Допълнителна антикоагулант и антитромбоцитна терапия при инфаркт на миокарда

Видео: проф Obrezan AG: текущи препоръки през 2012 г. за диагностика и лечение на предсърдно мъждене

Независими и допълнителен благоприятен ефект на аспирина Описнад нас.

Таблица 1.6

Не е известно дали аспирин насърчава фибринолиза, предотвратяване на повторна оклузия или ограничаване на микроваскуларни ефекти на активиране на тромбоцитите. При проучвания късно реоклузия ацетилсалицилова киселина е по-ефективен в превенцията на следващите клинични прояви, отколкото в подкрепа на коронарна артерия проходимост. Първо, пациентът трябва първо да дъвчат доза 150-325 мг (не се прилага ацетилсалицилова киселина в херметичната!), След това се прилага по-ниска дневна доза (125-175 мг) орално. Ако орално приложение е невъзможно, ацетилсалицилова киселина може да бъде интравенозно (250 мг). В случай на непоносимост показано клопидогрел. Когато се комбинира с аспирин, клопидогрел последната доза може да бъде 75-100 мг.

Тромбоцитната агрегация и адхезия на ацетилсалициловата киселина се инхибира само частично напредък е постигнат чрез разработването на инхибитори на тромбоцитната гликопротеин рецептор IIb / IIIa, които блокират крайния етап на тромбоцитната агрегация и адхезия към ендотелиума на повредени части. Ангиографски изследвания показват способността на тези препарати, заедно с дозата на половина и намалена доза фибринолитици хепарин подобряване на коронарния кръвен поток като пълните фибринолитици дозата, но с пълна тъканна реперфузия. Използването на тези лекарства в две големи проучвания не намалява смъртността в рамките на 30 дни, а броят на вътречерепно кървене, но намалява броя на инфарктите рецидиви. Също така сред тяхното прилагане отбележи nemozgovyh увеличение на размера на кървене (главно спонтанно), особено при пациенти в напреднала възраст. Поради това не се препоръча рутинна употреба на намалени дози от фибринолитични агенти заедно с absiksimabom или други парентерални инхибитори IIb / IIIa тромбоцитите гликопротеин рецептор. Освен това оценката на възможни благоприятни ефекти на такава комбинирана терапия при пациенти отделните подгрупи, например при пациенти с висок риск или планирано извършване РТСА.

През последните години, ние потвърдихме предварително изразено теорията, че фибринолитично средство (предимно стрептокиназа) притежава вътрешен прокоагулационната активност поради активиране на освобождаването на тромбин, световен увреждане ендотелен с развитието на неговата функция. Наблюдавано е, че системното TLB стрептокиназа тромбин активност увеличава 3 пъти и произвежда protrombinogennye отмествания в каликреин-кинин система. Това води до необходимостта за адювантна терапия, която може да се компенсира postfibrino-литична разпръскване тромбин активност.

Ефективността на хепарин е проучена в много изследвания по време на или след фибринолиза, особено във връзка с тъканен плазминогенен активатор.

Таблица 1.7

Хепарин не подобрява резултатите от лизис на съсирека фибринолитици болус приложение на дори големи дози (до 300 IU / кг), съгласно ангиография не води до увеличаване на честотата на спонтанна отваряне на коронарна артерия. Въпреки това, проходимостта на коронарна артерия чрез часове и дни след тромболитична терапия, тъканен плазминогенен активатор, докато по-добро използване на интравенозно хепарин. Продължителното интравенозно приложение на хепарин не възпрепятства повторното запушване след успешното коронарна фибринолизата, потвърдено от ангиография. За да обобщим по-горе факти, можем да заключим, че, без да притежава свой собствен tromborazrushayuschey дейност, хепарин (поне при контролирана интравенозна инфузия) притежава превантивни свойства срещу коронарна повторна тромбоза, особено през системата за съсирване на смени просъсирващ, фибринолиза причинил. По време на интравенозното приложение изисква внимателно наблюдение индикатор Хепарин АРТТ (което не трябва да надвишава 70, тъй като изключително високите му стойности са свързани с по-голяма вероятност за смърт, повторен инфаркт и кръвоизлив).

Трябва да се отбележи, че в повечето проучвания за използването на интравенозно хепарин при пациенти в острата фаза на MI средни АРТТ не достигне целевите стойности за първите 48 часа на заболяването, с които може да се асоциира с определен брой отрицателни резултати, получени в горните изследвания. Въпреки липсата на преки доказателства за клинично "рикошет" синдром със значително рязко прекратяване на хепарин при пациенти с остър инфаркт на миокарда, теоретична основа за режим на лечение с постепенно намаляване на дозата на лекарството (и възможно преминаването към подкожна инжекция) все още е доста убедително. По този начин, инфузия на хепарин след фибринолитична терапия може да бъде спряна след 48 часа и преминете към подкожно или конвенционален хепарин с ниско молекулно тегло. Удължаване на интравенозно хепарин терапия може да бъде свързано с развитието на специфични усложнения - "geparinindutsiruemoy" тромбоцитопения и увеличаване на броя на кръвоизливи, които трябва да бъдат взети под внимание. Причината за приемане на такава тактика може да бъде дълъг устойчиви исхемия (особено при липса на възможност за извършване на механична или повторно фармакологична реперфузия).

Ниска молекулно тегло хепарин - субфракция на стандартен хепарин с молекулно тегло от около 4500 Да (нефракциониран хепарин молекулно тегло 12 000-15 000 Da). Той се характеризира с редица теоретични предимства пред стандартен хепарин. Сред тях - най-добрата превенция на ново поколение тромбин в резултат на по-голяма степен на потискане фактор Ха, най-добрият проспективно фармакокинетичен профил, минимални свързващи протеини, по-малко активиране на тромбоцитите, по-ниската честота на тромбоцитопения, няма нужда АРТТ контрол.

Нискомолекулни хепарини разглежда в по-големи проучвания при пациенти с остри коронарни синдроми без ST-елевация, но едва наскоро са започнали да се проучи тяхната употреба в комбинация с фибринолитични агенти в остър миокарден инфаркт. Earlier'd искал да провери клиничните изследвания позволяват да се предположи, че хепарин с ниско молекулно тегло в сравнение с нефракциониран хепарин може да намали риска от повтарящи исхемия и образуването на кръвни съсиреци в камерите, въпреки че поради по-голямата честота на кървене.

През последните три ангиографски изследвания на използването на еноксапарин натрий или натриев далтепарин се свързва с тенденция за намаляване на риска от реоклузия и / или по-продължителен infarktobuslovivshego задържане проходимост съд. Съгласието-3, първата голяма проучване с нискомолекулен хепарин на фона TNK-ТАП, еноксапарин натрий (30 мг интравенозна болус инжекция и 1 мг / кг подкожно на всеки 12 часа) в продължение на 7 дни, намалява риска от повторен инфаркт в болнична или извънболнична рефрактерна исхемия сравнение хепарин. Така изследването не повишава наблюдаваната честота на вътречерепен кръвоизлив (с изключение на леко увеличение на броя nemozgovyh кървене в сравнение с хепарин). Тенденцията към намаляване на смъртността на 30 дни, свидетелства в полза на еноксапарин натрий, въпреки че за 1 година проследяване не беше установена разлика в смъртността между двете групи пациенти, получаващи нефракциониран и ниско молекулно тегло хепарини.

проучване съгласие-3 PLUS (2002) доболнична задача еноксапарин натрий придружено от значително увеличение на риска от вътречерепно кървене в сравнение с хепарин при пациенти на възраст &GE-75 години. Резултатите екстракт TIMI-25 показва, че еноксапарин натрий, назначен като адювантна терапия при пациенти с остър инфаркт на миокарда и повишение на ST сегмента, получаващи реперфузия терапия, след 48 часа доведе до намаляване на скоростта на MI рецидив с 36% от случаите на спешна реваскуларизация с 22% в сравнение с нефракциониран хепарин инфузионна терапия. След един месец след започване на лечението тези съотношения се поддържат, докато намаляването на 30-дневен смъртност в групата на еноксапарин натрий е само тенденция.

В допълнение, лечение или с еноксапарин натрий се свързва със значително (50%) нарастване на честотата на сериозно кървене от 30-ия ден от лечението, което със сигурност трябва да се вземат предвид при избора антикоагулант и режим на лечение при пациенти с остър инфаркт на миокарда и висок риск от кървене. В това изследване е използвана преди това тестван при пациенти с остър схема МИ приложение: 30 мг еноксапарин натрий интравенозен болус в началото на тромболитична терапия, последвано от подкожно инжектиране на 1 мг / кг телесно тегло (максимум 100 мг) на всеки 12 часа в продължение на 5 дни ,

Съществено допълнение към схемата на съответното намаляване на дозата от 25% терапия, и елиминиране на интравенозен болус при пациенти на възраст над 75 години, като по този начин се избягва увеличаването на честотата на вътречерепен кръвоизлив по време на лечението с или еноксапарин натрий. Предвид убедителни доказателства за полза от използването на по-горе лечение схеми еноксапарин натрий, може да се препоръчва за употреба при лечение на остър миокарден инфаркт. Въпреки това, изглежда уместно модификация при пациенти с висок риск от кървене (особено при пациенти с обостряне на гастрит и пептична язва на стомаха заболяване) с намаляване на дози от 25% и с изключение на интравенозен болус. С цел да се намали рискът от кръвоизлив при тези пациенти оправдано включването на съпътстваща терапия с инхибитори на протонната помпа (омепразол, ланзопразол, и т.н.).

В предишни изследвания, в допълнение към фибринолитичното използва директни инхибитори на тромбина - бивалирудин, лепирудин, аргатробан, ефегатран. Тези лекарства подобряване на коронарната артерия проходимост и намалена честота на кървене в сравнение с хепарин. Въпреки това, две мащабни проучвания за използването на хирудин срещу фибринолитично лечение не дава ясни клинични предимства пред хепарин. проучване HERO-2 бивалирудин в комбинация със стрептокиназа не намалява смъртността в продължение на 30 дни в сравнение с използването на хепарин интравенозно. Когато се прилагат интравенозно, бивалирудин в продължение на 48 часа повторен инфаркт случаи по-малко отбелязани, но не значително увеличаване на броя на не-церебрално кървене. Препоръчителни дози хепарин са показани в таблица. 1.8.

Що се отнася до проблема с антикоагулантна терапия при пациенти с ACS трябва да се отбележи, че е налице нова група лекарства през последните години, което е свързано с надежди за оптимизиране на лечението на тези пациенти. Тези селективни инхибитори на фактор Ха, химичната структура представлява пентазахарид последователност, която е активна срещу споменатите фактор част хепарин молекула. Проведено голям рандомизирано проучване МИКЕЛАНДЖЕЛО: OASIS 5, която включва повече от 20 хиляди пациенти с ACS без ST елевация ..

В това проучване пентазахарид фондапарин натрий 2,5 мг един път на ден беше толкова ефективен, колкото еноксапарин натрий в предотвратяване на смърт, нефатален MI, или рефракторна исхемия по време на 9 дни след записване. Но прилагането на пентазахарид 17% намаление в 30-дневен смъртност от 11% - 6-месечен смъртност и 47% - голяма честота на хеморагични усложнения. Освен това, при прилагането на пентазахарида значително намалена честота на тромбоцитопения geparinindutsiruemoy. бяха получени Микеланджело първите резултати: OASIS 6, в който повече от 12 хиляди пациенти с остър инфаркт на миокарда и ST елевация ..

Това изследване показва, че пентазахарида, се прилага в доза от 2.5 мг един път на ден в ден 9 на остър инфаркт на миокарда, оставя се да се намали честотата на повторен инфаркт и смърт от ден 30 с 18% при пациенти, които не се подлагат на спешна ангиопластика и честота на кървене по време на прилагане е дори малко по-ниска, отколкото в контролната група от пациенти, лекувани с нефракциониран хепарин. Според пилотни проучвания при пациенти с остър инфаркт на миокарда и ST елевация на фона на приложение алтеплаза пентазахарид сравнение с нефракциониран хепарин интравенозно доведе до по-ниска честота на реоклузия и реваскуларизация през първата седмица на заболяването.

MI Lutai, AN Пархоменко, VA Шумаков, IK Sledzevskaya "Коронарната болест на сърцето"

Споделяне в социалните мрежи:

сроден