Травматично увреждане на мозъка при децата. вътречерепен кръвоизлив

За разлика от НР, вътречерепен хематом (ICH) не са често усложнение на Ти Би Ай, обаче, те са причината за смъртта на децата с травма първоначално съвместими с живота. С навременна диагностика и предоставянето на адекватна помощ на деца с ICH може да се върне към нормалния живот.

Той отдава специално значение на този контингент от жертвите.

Преди да обсъдим всеки тип вътречерепни хематоми подходящи за разпределяне на техните общи характеристики.

Основните от тях са следните:

- причина за вътречерепен хематоми при деца може да бъде дори минимално механично напрежение върху главата на бебето;

- деца на възраст под една година, преобладаващи субдурален хематом натрупвания (, hygroma, хеморагичен излив), и след това основната важност са епидурален хематом;

- В повечето случаи при децата в ранните етапи на неговото формиране, вътречерепни хематоми имат класически неврологични симптоми и тяхната диагноза е възможно само чрез своевременното използване на техники неврообразна диагностика (метод на избор са CT и CS);

- най-обещаващите в предклинични диагноза на вътречерепно хематоми и оценка на тяхното развитие е CSS, осигурява диагностичен скрининг и наблюдение на структурните промени в черепната кухина;

- при липса на класическата неврологично модел, за да се навременна диагностика на интракраниални хематоми при деца CT е целесъобразно да се извърши в присъствието на един или няколко характеристики, изброени по-долу: факта на значително механично действие (например, една капка от голяма височина), увеличаване на степента на нарушение на съзнанието, интензивно или увеличаване на главата болка, повръщане повтаря, фрактура на черепа или конвулсивно pripadki- разшири тези показания при деца с вродени аномалии на мозъка, изразен GI rotsefaliey, особено след операции likvoroshuntirutoschih и съсирване разстройства;

- Почти всички пост-травматичен хематом може да доведе до вторична мозъчно увреждане, поради което винаги трябва да се счита за откриването на детето ICH хирургично отстраняване като опция най-вероятно лечение;

- лоша прогноза е свързана най-вече с факта, че диагнозата на вътречерепен хематоми е ненавременна и хирургично лечение се извършва на фона на състоянието на декомпенсация на детето;

- вътречерепен хематом може да се формира със забавено, дори и след няколко седмици след TBI, така че, когато е необходимо необичаен ток посттравматичен период, за да кандидатствам отново неврообразна диагностика техники (см, CT);

- 10-12 дни след TBI вътречерепен хематом не може да се визуализира чрез CT (наречен "izodensnye хематом");

- малък вътречерепен хематом може да отзвучи спонтанно след 2-4 седмици, това беше в основата на тактиката за развитие на консервативно лечение на натъртвания, но тя може да се използва само в болници, където по всяко време можете да се държат спешно CSS и / или CT изследванията и неврохирургия. Тази стратегия е възможно само при липса на клинични прояви хематом.

В зависимост от клинични и морфологични характеристики на вътречерепни хематоми са разделени на остра, подостра и хронична.

Остра включват тези, които са клинично проявена в рамките на първите два дни след нараняване и / или се характеризира с плътна текстура (навивания на кръвта). Подостра наречен хематоми, първите неврологични прояви, които се срещат в период от 2 дни до 2 седмици след нараняване на главата, и те са морфологично кухина напълни с течност променя кръв (лизират кръвните съсиреци) на.

След две седмици, тя започва да се оформя около хематом капсула, което е знак за наличието на хронично хематом.

Появата на техники неврообразна диагностика и възможност за предварителна клинична диагноза на хематом на първия план за разделянето им остра, подостра и хронична поставя не времето на клиниката, както и съгласуваността на хематома и наличието на капсулата. Оценка на увеличение се определя от клиничните прояви на източника на кървене (артериална или венозна), естеството на съдово увреждане (скъсване или разкъсване), оформен хематом локализация и характеристики, свързани промени интракраниални (травматични или фон).

Видео: вътречерепно налягане (лекарски съвет на YouTube)

Тези факти показват, че един от най-важните принципи neuropaediatrics трябва да бъде "предпазливи gematomnaya" клиницист.

Опасен погрешно схващане е надявал възможност за предсрочно клинична диагноза на вътречерепен хематоми само въз основа на оценка на клиничните прояви. техники приоритетни Awareness неврообразна диагностика бързо ще идентифицират хематома, и по този начин се елиминира възможността за "абсурдно neyrotravmatologicheskoy внезапна смърт" ( "и каза, че е починал" синдром).

субарахноидален кръвоизлив

Субарахноидален кръвоизлив (SAH) със субдурален хематоми и epiduralnymi нагоре секция 852 в отделението по травматология "Международната статистическа класификация на болестите, 10-та ревизия (1996).

Въпреки това, в най-новите насоки, посветени на мозъчна травма при деца, този вид патология не се счита.

В същото време, това е най-често срещаният тип на травматично вътречерепен кръвоизлив, и следователно, ние вярваме, че е подходящо да се разгледа отделно конкретните им деца. Непосредствената източник на този вид кръвоизлив е съдово увреждане или pial повърхност на кортикални съдове на мозъка (прекъснат, ерозионното или Измервателен-deznogo характер в тежки вазомоторни нарушения).

Разграничаване дифузна и местно ВАС.

Видео: субарахноидален кръвоизлив

Последно обикновено се намира в коровите мозъчни травми или може да запълни един от мозъчните цистерните на, образувайки така наречената субарахноидален хематом. В повечето случаи, има дифузно SAH и кръв постепенно запълва цялото пространство и цереброспиналната течност на мозъчни базалните цистерни на.

Кръв и неговите продукти от разпада доведат до развитието на асептичен менингит, мозъчен съдов спазъм, и преходни смущения резорбция CSF. Честотата на CAA е в пряка зависимост от тежестта на TBI.

В най-младите възрастови групи SAH обикновено се свързва с фрактури на черепа и мозъка наранявания.

За по-големи деца, характеризиращ се с комбинацията на НР с центровете на мозъчни наранявания и появата на типична клинична картина.

Тя включва менингеална синдром, по-голяма или по-малка степен и се смесва с фокална мозъчна симптоми и вегетативни нарушения. Децата се оплакват от силно главоболие, има периодичен безпокойство с дезориентация, многократно повръщане.

Има генерализирано, фокусно рядко, припадъци. Обикновено веднага след Ти Би Ай и нарастването на фотофобия, затруднено движение на очните ябълки, болка и дискомфорт в тях, хиперестезия, схванат врат, симптом Kernig възможни патологични рефлекси.

При проверка на мускулния тонус на врата трябва да е наясно за възможността от рак на маточната шийка вертебрални фрактури. Симптомите на менингит обикновено растат в продължение на няколко дни след травмата, има хипертермия. Последно трае 7-14 дни и е в резултат на дразнене на терморегулаторна център на кръвта и неговите продукти от разпада.

С значителен CAA CT и MRI може да открие повишена плътност на изображението и базалните цистерни Sylvian междина (фиг. 27-9). US-убедителни не съществуват симптоми на SAH.

Най-надеждният метод за диагностициране на SAH е лумбална пункция.

Въпреки това, той трябва да извършва само след изключване на вътречерепни хематоми и знаци изрази мозъчен оток. Трябва да се помни, че провеждане на диагностичен пункция в условия не разкри интракраниален хематом или високо вътречерепно налягане може да доведе до мозъка yatrogenngh размествания.

Фиг. 27-9. CT изображение на масивен субарахноидален кръвоизлив (момче на 12-годишна възраст). Аксиални филийки. Вижда модел с висока плътност на мозъка бразди и interhemispheric пукнатина.

Рискът от дислокация нарушения малко зависи от количеството на извлечената течност и чрез postdural пункция дефект черупки в periduralnte и параспинални меките тъкани може да изтече значително количество CSF. Освен това, когато малка CAA лумбална пункция, проведена в първите дни след нараняване, не може да се открие наличието на кръв в CSF.

SAH е знак боядисани в кръвта цереброспинална течност, която протича нормално налягане. Интензитетът на кръвоизлив съди по броя на червените кръвни клетки в CSF. Има 3 градуса ГВА - (. Над 100000 еритроцити в 1 мкл CSF) леко (. Не повече от 10,000 еритроцити в 1 мкл CSF), умерено (. От 10 000 до 100 000 еритроцити в CSF аз л) и тежка ГВА. С продължаващото кръвоизлив в проекта на ОСР намери свежи и модифицирани еритроцитите.

Основната цел на терапевтични интервенции в SAH - спиране на кървенето, изчеткване CSF и профилактика на усложнения.

Деца с диагноза SAH предписана почивка строг легло, чиято продължителност зависи от състоянието на детето (средно около 10-14 дни).

Един от основните начини за интензивна рехабилитация CSF - се повтаря лумбални пункции с развъждане модифициран CSF, който осигурява канализация след 7-10 дни (природен реорганизация настъпва след 2-3 седмици.).

Със значителен NAO лумбална пункция повтаря на всеки два дни (преди реорганизацията на алкохол), а налягането на алкохол не се опитват да се намали под нормата. След многократно лумбални пункции образува микроперфорацията менингите, чрез които оттичането на CSF от продуктите на разпадане, която насърчава по-рано и коригирането намаляване на ICP. Както пречистване CSF клинични симптоми регресират. Обикновено подобрение настъпва при 3-5 дни с последващо състояние нормализиране на 2-3 седмици (с благоприятен разбира).

Когато масивна CAA препоръчва по-интензивна рехабилитация методи CSF (например продължително външно отводняване CSF).

Значително или повтарящи SAH води до дисфункция на субарахноидално въси, и образуването на giporezorbtsii poettravmaticheskoy хидроцефалия.

епидурален хематом

Епидурален хематом (EDH) съставляват 24% от всички наранявания на главата, са най-често срещаният тип на синини при деца.

EDG имат свои собствени характеристики и трябва да бъдат взети под внимание при избора на оптимална диагностика и лечение политика. Причината за кървене при EDD са повредени менингеалните артериалните стени на венозни синуси, рядко diploeticheskih вени.

Най-EDG възникне след "не-тежка" нараняване на главата. В малки деца, те често се комбинира с черепен хематом, който може да достигне големи размери, достигайки при кърмачета до 180-200 мл. В тези случаи, водещи симптоми са анемия и хеморагичен шок.

Класическа за MG с "лека разлика" се намира в по-малко от 10% от децата.

Предполага се, че MG ако възникне в случаите, когато едно дете след сравнително не-тежка Ти Би Ай не се наблюдава значително подобрение след 24-48 часа след нараняване. Ако състоянието на детето се влошава и той kraniogramme има признаци на фрактура на черепа, вероятността за EDG става много висока.

Най-характеристика на присъствието EDG на линейни фрактури пресичащи се канали средната менингеална артерия или венозни синуси, рядко фрактура в проекцията на тези структури.

Единствената възможност предклинични диагнозата MG е ​​използването на CM-скрининг. С нарастване на използването на компютърна клинични прояви често осигурява навременна диагноза EDD (преди признаци на мозъчна дислокация) (фиг. 27-10).

Фиг. 27-10. CT изображение epiduralyyuy остър хематом в десния темпорален региона, придружени с мозъчен оток (момче на възраст 13 години). Разкрити площ с висока плътност във формата на леща двойно изпъкнали и дифузно стесняване вътречерепното пространство, съдържащ цереброспинална течност.

Размери EDD може да бъде повишена в рамките на 1 до 2 дни, но ако се открие в първия ден и не е възможно да обективно оценяване на динамични структурни промени в интракраниално (например, чрез повторно CT или US-мониторинг), то тогава е целесъобразно да се отстрани хематом спешно използването на традиционни краниотомия.

Използвани osteoplastic краниотомия да формира като свободен кост клапа и клапата на крака на надкостницата.

След отстраняване на хематом TMO зашива към периоста на ръбовете на костния дефект и в централната част на капака на кост (2-3 сутури). Използването на костна присадка върху крака на изпълнението на периоста изисква особено внимателни, хемостаза като продължаващата висока кост васкуларизация присадка поради надкостница увеличава риска от повторна EDD.

След отстраняване на EDG е необходимо да се изключва възможността за субдурален натрупване на течност (хематом, hygroma). Деца TMO прозрачни, така че субдурален хематом често е възможно да се премахне TMO време на инспекцията. По-малко съмнение е необходимо да се преразгледа субдурален пространство след малък разрез на твърдата мозъчна обвивка. При използване на intraope-диета CSS спецификацията диагностика по време на работа се осигурява неинвазивен метод.

Ако детето е в експлоатация до кома или по време на интервенция огнища открита масивна мозъчна травма, операция е желателно да завърши внедряването на сензора за запис на вътречерепното налягане.

хирургични резултати са добри в този случай, ако операцията е извършена преди началото на кома. Смъртността при неусложнена EDD трябва да подхожда нула.

За съжаление, забавено диагностициране и EDD комбинация с други тежки наранявания доведе до доста висока обща смъртност, което е около 10%.

От особено значение са EDD задната ямка.

Те се срещат при деца е рядко, но заемат водещо място в структурата на травматични увреждания на задната ямка съдържание.

Почти винаги причината за тях е местен травма на тилната област. Тези деца имат 80% открита фрактура на тилната кост, обикновено преминават венозни синуси и се разпространява към голямото тилово отверстие. кървене източник в повечето случаи е повреден синус (венозна кървене), така хематом натрупва относително бавно. Обикновено е едностранен и може да се разпространява супратенториален (subsupratentorialnye gamatomy).

Клиничната картина е нетипична, но най-често се наблюдава, за да се задържи в продължение на няколко дни след травмата от тилен постоянно главоболие, повръщане, разстройство възможно koordinatornye. Най-важният критерий е клиничен бързо (понякога катастрофалното) влошаването на състоянието на детето, след период на относително благоденствие, с продължителност няколко дни.

Голямото значение при диагностицирането на EDD задната ямка има CSS-скрининг и стайна температура.

Въпреки субакутен EDD възможност izodensny характер хематом, която се разкрива само в средните CT характеристики (деформация и дислокация IV-тата камера).

С увеличаване на неврологични разстройства, се изисква хирургично лечение за всички пациенти, дори и с малък хематоми в задната ямка. Операцията е насочена към отстраняване на хематом или намаляване на вътречерепното налягане (външна вентрикуларна дренаж, имплантиране Ommaya резервоар).

Поради риска от въздушна емболия (особено в изостаналите фрактури в областта на синусите), позиция на детето на операционната маса "Заседанието" следва да се прилага само в изключителни случаи.

Краниотомия планиране следва да вземе предвид позицията на венозните синуси.

В зависимост от местоположението на хематом се прилага средната линия или paramedian разрез на меките тъкани и по-малък размер резекция тилната краниотомия. Когато депресия фрактури на основните венозни синуси разселени в кухината на костния фрагмент черепа трябва да бъдат отстранени само след заобикалящата дура матер е изложено в широки граници. В случай на прекомерно кървене от синуса трябва бързо да промените позицията на масата за повдигната позиция на главата на пациента, като се има предвид, че колкото по главата, по-голям е рискът от въздушна емболия.

задната ямка EDH винаги да представлява риск за живота на пациента, и поради това следва, когато е възможно, да се идентифицира възможно най-рано, но дори и в широко разпространеното използване на компютърна томография, според повечето автори, това рядко е възможно. Основна перспектива ранна диагностика очевидно да бъде свързана с US-скрининг.

Когато EDD може да предизвика неврологични разстройства след достатъчно дълъг период от време след травмата (12 дни).

Истинската честотата на подостра и хронична MG при деца не е известен. Според различни автори, тя варира от изключително редки случаи до 10%. Тези хематоми открити при деца, които, поради липса на доказателства в остър период на травма, CT извършват само в случай на забавени неврологични разстройства.

Субдурален хематом и hygroma

Субдурален хематом натрупвания включват субдурален, субдурален hygroma субдурален и смесени клъстери.

Анатомични и физиологични причини и механизми на образуване на тези видове клъстери са различни от тези на бебета и описани подробно по-горе (вж. Раздел "раждане нараняване на главата").

субдурален хематом (SDG) детектиран в 8% от децата с тежка травматично увреждане на мозъка.

източникът на кървене обикновено са мостови вени, така че обемът на хематом се увеличава относително бавно, постепенно има достатъчно тежка компресия и изместване на мозъка, може да има припадъци, двигателни разстройства и нарушения на съзнанието. Един от най-вероятните причини за поява на синини - повтаряща кървене в неговата кухина. SDG функции при децата е тенденцията на тях да се разпространява в пространството и interhemispheric над двете полукълба.

Клиничната картина е често нетипичен, основните му компоненти е липсата на подобрение или влошаване на състоянието на детето. За съжаление, това диференциално диагностичен знак е опасно, защото влошаването често е драматичен.

За подозира LDH спешно необходима CSS и / или CT, следван от краниотомия.

След отстраняване на мозъка на хематом постепенно се изправи. LDH може да се комбинира с други сериозни наранявания вътречерепен, така че хирургичната евакуация на хематома е само част от един цялостен комплекс на лечение, че основната цел на което е борбата с мозъчен оток и повишено вътречерепно налягане.

Subduralnye hygroma predstvalyaet на субдурален натрупване на CSF и имат много общо с субдурален хематоми (фиг. 27-11). Те възникват поради очевидни празнина arahnoidalnoy обвивка, най-често в базалните цистерни.

Субдурален смесени клъстери характеризира с присъствието в субдурален пространство променя кръвта и CSF. Те възникват при травма, придружен от увреждане на мембраната субарахноидално и вените в латерално региона (мостови вените и субарахноидално въси). В субдурален пространство очертава като CSF и венозна кръв.

Когато Hygroma субдурален или смесени клъстери клинични прояви обикновено меки, отколкото когато хематоми и общите принципи за диагностика за трите вида субдурален идентични клъстери. При лечението от първостепенно значение са пункция техники (chrezshovnye, chrezrodnichkovye, perosseous пункция). Понякога трябва да се прибегне до множество пробиви, а в някои случаи да се заобиколят операции (субдурален-перитонеална разкарвам клапан системи с ниско налягане).

Фиг. 27-11. MRI изображение (аксиална томография T2-)

При някои деца, клиничните прояви на субдурален натрупвания се появяват след значителен период от време, след като Ти Би Ай (седмици месеца).

Често наблюдавани кърмачета субдурален течност натрупване на различни цветове (ksantohromnaya, кървава), разположени върху двете мозъчни полукълба посадъчен в interhemispheric празнина и съдържащи увеличено количество клетки и протеини.

Тези деца, в повечето случаи, не могат да разкриват наличието на историята травма и поради техния произход, често не се актуализира. В литературата, тези клъстери се наричат ​​"субдурален излив" и тяхната етиология все още е в процес на обсъждане.

Сред най-вероятните причини се наричат ​​postvospalitelnye нарушения на съдовата пропускливост на менингите и промяната на интракраниални обемни битове (kraniotserebralnaya диспропорция). ОМТ стойност в случай на subduralnogo излив при кърмачета очевидно силно преувеличени.

При хронични субдурален акумулации деца раздразнителен, повръщане наблюдава, makrokraniya, дългосрочно опазване на голяма фонтанела и сравнително голям размер от него.

Доста често тези деца имат припадъци. Специфични характеристики като, например, хидроцефалия (стагнация в дъното на стомаха, симптом на залязващото слънце, никакви значителни издути фонтанела скалпа вени и т.н.), по принцип не се случи.

Obektivizatcija вътречерепен структурно състояние се постига чрез използване на CS, CT и MRI. Обикновено открива двустранно външен натрупване на течност, което е различно от разширеното субарахноидалното пространство (фиг. 27-12). Въпреки това, често има проблеми, дори с неврообразна диагностика данни като субдурален натрупвания възпрепятстващи отлив на CSF, може да доведе до едновременно разширения субарахноидални пространства разположени дистално област компресия.

Фиг. 27-12. CT изображение двустранно повтарящ субдурален натрупване на течности със значително маса ефект (момиче на 6 месеца). В повтарящи пробиви субдурален получава хеморагичен оцветена течност.

Идентифициране на кърмачета хронична субдурален натрупване, придружено от клинични симптоми и / или увеличаване на размера си е индикация за хирургично лечение.

Основната цел на операцията - премахване на течността за отстраняване на повишено вътречерепно налягане, възстановяване на природните kraniotserebralnyh отношения и нормализиране на гръбначно-мозъчна течност, хемодинамика. В момента краниотомия при лечението на тази категория деца е само исторически интерес.

Опитът на много неврохирурзи показва, че многократно се субдурален пункция често водят до изчезването на субдурален натрупвания. Декатиране се извършва на 3 см странично на разреза в голяма фонтанела (chrezrodnichkovaya субдурален пункция) или чрез коронарна шев (chrezshovnaya субдурален пункция). течност изтичане трябва да бъде спонтанно, депресии преди фонтанела, но това не трябва да показва повече от 25 мл от всяка страна. В повечето случаи, е необходимо да се проведе множество пункция с повторни изследвания CT.

Друг общ метод е достатъчно затворен външен субдурален дренаж. Въпреки това, недостатъците на метода са пункция риск от повтарящ се кръвоизлив, както и значителни колебания в вътречерепно налягане по време на евакуацията достатъчно голям обем на клъстера.

Дългосрочна външно отводняване, дори и в създаването на достатъчно дълъг подкожен тунел катетър, е изпълнен с развитието на инфекциозни усложнения, и го прави изключително трудно pnevmotssfalii грижи за бебето.

В момента методът на избор е плъзгащи системи субдурален-перитонеална ниско налягане.

Освен това, байпас еднопосочен е в сила за двустранно задръстванията. При нормална тургор на мозъка, тя е напълно изправи след 2-3 месеца. Ако има атрофия или преди това са били наложени камерна шънт, а след това се справи с натрупването на трудно. Това изисква по-дълъг байпас. Където налягането отваряне на субдурален на шънт трябва да бъде по-ниска от камерно.

вътремозъчен кръвоизлив

травматичен вътремозъчен кръвоизлив децата са много по-редки от субарахноидален кръвоизлив, субдурален или епи.

Техният размер може да варира от малки, разпръснати кръвоизливи на големи съсиреци кръв. Малки кръвоизливи се наричат ​​точка или pstehialnymi. Кръвоизлив, чийто обем е по-голям от 5 мл, обикновено по-нататък вътремозъчен хематом. Възможна интрацеребрален кръвоизлив тип хеморагичен импрегниране. Те са разположени в райони с мозъчно увреждане, често в коровите дивизии, образувайки доста обширни области от мозъка, кръв imbibirovannye {Хеморагични контузии на мозъка).

Трябва да изберете няколко най-вероятните механизми на интрацеребрален кръвоизлив характеризира с определена последователност на първични и вторични наранявания:

• повърхностно увреждане на мозъка кортикална първичен кръвоизлив нараняване съда с простиращ се по същество в областта на мозъка на повърхността;

• повърхностно увреждане на мозъка, хеморагична некроза и импрегниране, освобождаването на вазоактивни вещества, местни нарушения авторегулация, локално hyperperfusion в области с нарушена съдово съпротивление, вторични (забавено) кръвоизлив, включващи главно повърхност на мозъка;

• комплекс въртеливо движение на различните слоеве на мозъка, разликата в основата съдове, интрацеребрален хематом, простираща се главно в дълбоките части на мозъка;

• комплекс въртеливо движение на различните слоеве на мозъка моментната разтягане или частично увреждане на основни кръвоносни съдове, съдов спазъм, локално исхемия, локално постисхемично hyperperfusion в дефектен съдовата стена, кръвоизлив в исхемия зона с преференциално пролиферация на хематом в дълбоките участъци на мозъка.

Ако повредата е големи вени, венозни синуси, или пресоване на, с изключение на хематоми могат да възникнат тромбоза и венозни синуси, придружени от увеличение на венозна хипертензия.

Клиничните прояви на интрацеребрален кръвоизлив обикновено маскирани от други свързани с травматични увреждания (например, инфаркти, хематоми обвивка и др.). В случаите, когато детето не е предназначението диагнозата (не е знак на почит към подобряване или влошаване на забавените бележките), винаги трябва да се изключат вътремозъчен хематом.

База диагностика - Echo например CSS-скрининг, CT / MRI (Фигура 27-13, 27-14, 27-15.).

Интрацеребрален хематом намира най-вече в предната или темпоралната части. Дълбоко в себе мозъчни хематоми по принцип са по-малко опасни от големи части от хеморагичен нараняване, тъй като те по-малко вероятно да доведе до разместване на мозъка или нарушават отлив на КЧС.

Най-малко спонтанно интрацеребрален кръвоизлив се резорбира в рамките на 2 3 седмици, така че неговото лечение е предимно консервативни и насочено към облекчаване на мозъчен едем. Когато хеморагични контузии доста висок риск от припадъци, което оправдава назначаването на профилактично антиконвулсивна терапия в острата фаза и след това, в рамките на три месеца след нараняването.

Понякога е необходимо повече време за лечение.

Използването на CS-мониторинг или повторете CT / MRI изследвания позволява да се обективира ефективността на консервативно лечение и навременна промяна на политиката на лечението, като се използва операцията.

Трябва да се подчертае Спешни и планираните индикации за операция в тази група деца. Спешни операции се извършват на адрес:

а) голям интрацеребрален хематом;

б) средният размер на интрацеребрален хематом при комбинация с богат огнища на мозъка контузия на челната и / или временната локализацията;

в) големи изолирани огнища на хеморагичен контузия на мозъка, придружено от бързо, значително и медицински устойчиви увеличение на интракраниална хипертония. В последния случай, целта на операцията за отстраняване на нежизнеспособни мозъчната тъкан, което допринася за по-голяма ефективност на допълнително медикаментозно лечение на интракраниална хипертония.

Планирани интервенции се извършват с минимум стабилни неврологични разстройства достатъчно голям интрацеребрален хематом, което не намалява или бавно увеличаване на обема. Кръвонасядането могат да бъдат изтрити, когато краниотомия мозайка или пънк-път през дупката на Пион брус.

Два фактора позволяват да се даде предимство на краниотомия: местоположение повърхност на хематом и присъствието на сателитна смачкване камера да бъдат отстранени. Chrezpunktsionnoe отстраняване хематом показано на местоположението му в интериора или функционално значими области на мозъка.

На сравнително малка дълбочина хематоми stereotaksichsskuyu препоръчително да се използва за навигация и ендоскопска техника. Важна стъпка в операция за вътремозъчен хематоми е intraopsratsionnaya CSS, която определя точното ориентация, минимално инвазивна достъп до хематома и оценка на пълнотата на неговото премахване. Преди операцията е необходимо да се подготви за евентуален преливане.

Фиг. 27-13. CT izobrazhenis голям остър вътремозъчен хематом в десния предния дял (момче на 3 месеца). Разкрити следи от пробив на кръв в дясната странична и трети вентрикули на мозъка (A) тампонада пакет четвърта камера кръв (B).

Фиг. 27-14. MRI изображение (аксиална томография T2-) остър хематом използва лявото полукълбо на малкия мозък (момче на 12-годишна възраст). Разкрити висок интензитет на сигнала в хематом на полето район, признаци тампонада пакет четвърта камера кръв.

Фиг. 27-15. Сравнителни възможности на ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография, за диагнозата на остър хематом vnutrimozgichoy lsvy тилната област (момчето на 12 години). A - aksialnayaPP-томография. Б - аксиален T2-томография. Б - CT в аксиална равнина.

ЯМР-изображение в режим на ЕП, не е ясна разлика в интензитета на сигнала на хематом и съседни области на мозъка. MRI T2-добре визуализира зона на патологични промени, но е от интензитета на сигнала не се различава от ОСР. КТ се оказа най-информативни, разкриващи характерните признаци на интрацеребрално хематоми (наличие на патологична зона с висока плътност).

При констатиране на дете вътремозъчен хематом не трябва да забравяме за възможността за проникване травма, входящият отвор е понякога не е лесно да се намери.

При пациенти с рецидив вътремозъчен хематом и липсата на убедителна медицинска история на травма на главата е необходимо да се провежда мозъчна ангиография, за да се изключи по-мозъчна аневризма. Оптимално време на изпълнението му - след стабилизиране на състоянието на детето.

Разсрочено хематом

Един от проблемите на детето neurotraumatology са така наречените забавено вътречерепен хематом.

Те не са открити на компютърна томография, извършвани в ранните етапи след нараняване.

Въпреки това, многократно използване на техники неврообразна диагностика, която се проведе във връзка с влошаването на състоянието на детето е в състояние да открие характерните признаци на вътречерепен хематом. Тъй като състоянието на декомпенсация при деца може да бъде бързо (синдроми "внезапно влошаване" и "внезапна смърт"), такъв хематом е сериозна заплаха за живота на резултатите от пациентите iletalnye може да се наблюдава дори и в болници с денонощно способността на CT. Може да се забави, тъй като епи и субдурален и интрацаребрални хематоми.

Времето на образуването им - от няколко дни до няколко седмици.

Механизъм на възникване на забавени хематоми не е напълно ясно. Най-вероятно, те са оформени с намаляване vnutricherepnogodavleniya (спонтанен или на фона на лечение), и кървене от увредените вени, първоначално сгъстен околните структури. Разсрочено хематом може да се появи и в случаите на намаляване на вътречерепното налягане след хирургична декомпресия на черепа. Така хематом може да се намери дори контралатерално по отношение на операцията.

Отложени хематоми обикновено се появяват в тежка травма на главата, когато е особено трудно да се оцени динамиката на неврологичния статус на детето. В тези случаи, особено значение е наблюдението на вътречерепен държавни (EOS и ICP). Отрицателните динамиката наблюдавани параметри, е показател за спешна повторение CT.

Трябва да се помни за възможността за образуването на разсрочено EDG, което може да се появи и в така наречените "Non-тежка" травма на главата.

Такива техники хематом неврообразна диагностика не се откриват при приемане. Само преразглеждане на детето 3-4 дни след нараняване, ако времето позволява да се идентифицира този вид патология, с помощта на една забележителност в САЩ скрининг или CT / MRI. Клинично манифест забавено хематом или отсъствие на очакваното подобрение на прогресивно влошаване на състоянието на детето след кратък период, характеризиращ се със стабилен курс.

Сериозни трудности, свързани с забавени хематоми при деца, използвани за хематоми открити в първоначалната оценка.

Ако имат, след период на подобрение, отново бране на неврологично заболяване обикновено се свързва с повтарящи клиницисти изтрит преди хематом и reoperation се извършва с одита на дистанционното хематом област. Въпреки това, такъв одит, осъществен в случаи на забавено хематом други сайтове може значително да повлияе прогноза.

Ето защо, преди преразглеждането на дистанционно хематом на легло винаги е необходимо да се визуализира вътречерепен държавата.

Неинвазивни и инвазивни процедури минимално

Традиционни хирургични методи за лечение на вътречерепни хематоми се характеризират със значителна травма.

Той се прилага доста широк краниотомия, извършва диагностика аспирация мозък и субективно контрол на качеството се извършва чрез манипулиране. В планирането на неврохирургия такива класически методи не се прилагат. През последните години нова секция по неврохирургия, която се нарича "минимално инвазивна неврохирургия" (MIN). Основната му функция е да се избере най-добрия (индивидуално) хирургически подход, който обезпечава минимална хирургична травма във всеки отделен случай.

Травма хирургия е намалена чрез използването на нови технологии в различни етапи на операцията.

Точно преди операция ориентация (СТ и / или MRI) позволява използването на минимално адекватен разрез на кожата и краниотомия. Използването на интраоперативно CSS предоставя точна топографска информация вътречерепен общо състояние на етапа на търсене и контрол на пълнотата на отстраняване на ненормално обект (FF-FF-навигация и наблюдение). Stereotactic, ендоскопски и microneurosurgical техники гарантират минимална инвазивност на хирургични процедури.

Използване на техники MIN съобщават на Комисията основните перспективите за развитие на детската неврохирургия.

Въпреки това, най-големи трудности възникват, когато се опитват да приложат тези модерни техники в спешна неврохирургия. Те се определят главно от нужда часовник операция CT апарати и използването на доста сложни и скъпи системи за измервателни уреди за пространствения навигация. Въвеждането на САЩ и диагностика на травматични вътречерепни травми при децата, както и разработването на прости и универсални системи за навигация се създадат условия за широко използване на минимално инвазивни техники в neyrotravmato-логия при деца.

Дългосрочна опитът е показал, че някои вътречерепен хематом могат да изчезнат сами по себе си, без никакви последствия, което е основа за разработването и прилагането на консервативно лечение на вътречерепен хематоми при деца.

методи неврообразна диагностика позволяват да се използва тази тактика в малък, внимателно избрана група пациенти.

Заявление консервативно лечение на вътречерепни хематоми може да се прилага само в болниците, с възможност за динамична оценка вътречерепен структурно състояние (DC-наблюдение, повтаряща CT) и наблюдение неврохирург, който има опит в прилагането на тази технология. Основната опасност се крие във възможността за внезапно влошаване на състоянието на детето със сериозни нарушения на жизнените функции.

Три групи от пациенти, трябва да се правят, че са кандидати за консервативно лечение.

Първа група - деца с изолиран малък EDD (не повече от 15 мм в диаметър и 40 мл в обема), хоспитализирани в болница във времето най-малко 24 часа след TBI, които нямат или минимално изразено главоболие, неврологични симптоми и офсетов формации средната линия.

Такава хематом обикновено се открива като "случайни находки" с CM или CT. В присъствието на линейна фрактура на черепа преминаване на леглото на средната менингеална артерия или венозни синуси, и няма възможност за извършване на САЩ-контролира от консервативно лечение, разбира се, трябва да бъдат изоставени. Изключение от тази група са EDD в задната черепна ямка, или въз основа на средната черепна ямка. В тези и други случаи, EDG идентифицирани по-рано от 24 часа след нараняването, незабавно се отстраняват.

Втората група се състои от деца с "малък" EDG идентифицирани по-късно от 24 часа след травмата, и неврологични прояви са или отсъства или е посочено тяхното развитие ясно обратно.

Третата група включва деца с интрацаребрални хематоми малък размер, с ум добре запазен дете, минимални неврологични заболявания и стабилна вътречерепен общо състояние.

С въвеждането на CSS стана възможно диагностика на интракраниални хематоми, които се случват в началото на безсимптомно или с минимални нетипични функции (например, клиника сътресение). Тези хематоми-рано са били обикновено неразпознати, тъй като не е имало индикации за CT.

Предпоставка внимателно очакване отсъства или не експресира, и неврологични прояви стабилност, малък обем и не хематоми съгласно невроизобразяване (CM, СТ или MRI) характеристики на средния мозък компресия.

В интензивното отделение такива деца трябва да бъдат старателно динамично наблюдение с регистрационните монитор основните параметри на състоянието на жизнените функции, повтори изследванията и US-неврологичен преглед.

Тяхната основна цел - да се оцени динамиката на структурно и функционално състояние на мозъка. Следващите версии на клиничното състояние и развитието на стратегии за лечение. С увеличаване на пациентите Mass Effect трябва да прекарате класически краниотомия премахване на хематом по конвенционален начин.

В такива случаи вътречерепен мониторинг на CSS статут дава възможност за откриване на промени в вътречерепен доведе до развитие на клинична декомпенсация. Когато кли-Нико-сонографско динамичен изпълнение се характеризира с постепенно изтъняване и хематом намаляване обема възможно продължение на консервативното лечение. В случаите, когато след появата на признаци на американските-втечни хематоми (ехо хематом с ярки рефлекс "граница печалба"), не е намален обем себе си, хематом да бъдат отстранени.

Но в тези случаи, можете да избегнете травматичен смесица краниотомия, като се използва минимално инвазивни техники за отстраняване на течното съдържание на хематоми - пространствения и ендоскопска хирургия, пункция външно отводняване или продължителен дренаж сформирана през subgalsalnuyu кухина (в "subgalealny джоба").

При използване на тактика konservativnogolecheniya в САЩ мониторинг трябва да се извършва, както следва: първи ден - на всеки три часа, на втория ден - след 6 часа и три дни - в 12 часа, а впоследствие 1 пъти на ден, преди резорбция на хематоми и решение по метода на заличаването му (ендоскопска операция, монтаж subgalealnogo дренаж и т.н.).

Фиг. 27-16, 27-17 и 27-18 показва резултатите от ендоскопска отстраняване на вътречерепен хематоми при деца.

Възможността за едновременно отстраняване на засиленото двустранно субдурален хематом на двете мустаци отвори (фиг. 27-18). По-рано тази дете беше поставен ventriculoperitoneal шънт във връзка с тежко бързо прогресираща хидроцефалия. След 2 години на детето претърпя строшена главата, което доведе до увеличаване на симптоми на повишено вътречерепно налягане.

CT показа признаци на обширна двустранно субдурален хематом (фиг. 27-16A). След ендоскопска хирургия той възстановява интракраниално общо състояние на съществуващата преди настъпване на хематоми.

Въпреки значителния остатъчен ventrikulodilyatatsiyu, клиничните прояви на това дете са минимални.

Разбира се, изборът на тактиката на лечение на вътречерепен хематоми при деца зависи от опита на хирурга и желанието му да се ограничи хирургическа агресия.

От психологическа гледна точка, е по-лесно да се отстрани хематома от дълго, за да го гледате, без да бъдат сигурни, погрешно, че в края на краищата, той ще трябва да се отстраняват незабавно. Въпреки това, способността да се избегне операция или травма, за да се сведе до минимум, разбира се, не оправдава използването на бременната управление.

Фиг. 27-17. Остра вътремозъчен хематом в temporoparietal региона отдясно едно момче на 11 години. А - RT преди операцията. Б - CT chrezfrszsvogo след ендоскопска отстраняване на хематом.

Фиг. 27-18. Двустранна субдурален хематом, момчето 4 години. А - RT преди операцията. Б - CT след едновременно отстраняване chrezfrezevogo ендоскопска на хематом. Обяснението в текста.