Общите принципи на хирургично лечение за рани и травми на корема

Основният метод за лечение на рани и проникваща затворени коремни наранявания с увреждане на вътрешните органи по време на войната е да се извърши операция - лапаротомия. Що се отнася огнестрелни рани в корема операцията, наречена първичен хирургично лечение на коремни рани, и лапаротомия Това е единственият допълнителен достъп да се даде възможност да се изпълняват последователно на хирургични интервенции за увредените тъкани и органи по канала на раната. В операцията на мирновременни наранявания в много случаи е възможно да се използват лечебните videolaparoskopiyu. Технически възможности на този метод бързо прогресира, съответно, и се простират указания за използването му. Въпреки това, по време на битка използване videolaparoskopii е възможно само на етапа на предоставянето на специализирани помогне.

предоперативна подготовка Това зависи от общото състояние на ранените и естеството на нараняванията. за провеждане на инфузията преливане терапия изисква централен венозен катетър. Представляват основата за неговото интравенозна инфузия на кристалоидни и колоидни разтвори, при което преди операцията се въвеждат антибиотици с широк спектър. Продължителност предоперативно инфузионна терапия не трябва да надвишава 1,5-2 часа и продължава интензивно вътрешно кървене анти шокова терапия трябва да се прилага едновременно с операцията.

Лапаротомия извършва под обща анестезия с ендотрахеална мускулни релаксанти. коремен разрез трябва да осигури възможности за подробна проверка на всички части на корема. Стандартната и най-удобен е подход средната линия, тъй като позволява не само да се извърши пълен одит на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, но и да извършват всички етапи на хирургическа интервенция в пълен размер. Ако е необходимо, разрезът може да бъде удължен проксимално, дистално или напречни посоки. Fallen чрез ключалката на раната на големи обвивка на червата или червата бримки промиват с антисептичен разтвор. Ненакърнено намали червата в коремната кухина, ако това е необходимо за това разширяване рана в коремната стена. За да се предотврати изтичане на чревната съдържанието на стената на червата чревни рани са затворени еластичен zhomami с последващо зашиване. Променена уплътнение част на масло, за да се премахнат оперативно.

След отваряне на коремна операция се извършва в следната последователност: 1) идентифициране на източника на кървене с време или окончателно ostanovkoy- 2) систематичен преразглеждане на коремната polosti- 3) Намесата повреден organah- 4) интубация тънките и дебелите черва (за индикации) - 5) четка, източване на коремната кухина и ретроперитонеална пространство-6) stenki- коремна затваряне на рани 7) хирургична обработване входни и изходни рани.

Основният принцип на операция за коремни наранявания с увреждане на коремната кухина и ретроперитонеална пространство е по спиране на кървенето. Най-честите източници на кървене са повредени черен дроб, далак, мезентериална и други кръвоносни съдове, бъбреците, панкреаса. Ако значително количество кръв открива, отстраняването му в перитонеалната кухина с помощта на електрически помпи в стерилен контейнер, след спиране на кървене се извършва и след определянето на всички интраабдоминални лезии и оценка на тежестта на решение относно размера на операцията ранен състояние приет.

Желателно и на осъществимостта на прилагането реинфузионен (Обратно връщане проникнала извън кръв) определят от характера на повредата на кух орган, стойността загуба на кръв и размера на наличните запаси от регенериран кръв. В случай на повреда на кухи органи, бъбреците и уретера, по-благоприятно преливане svezhestabilizirovannoy eritrotsitsoderzhaschih кръв или неговите компоненти, но в отсъствието на притока на кръв и тежка загуба на кръв могат да бъдат автоложни реинфузионни антибиотици прикритие дори и в случай на рани от кухи органи. Противопоказание за реинфузия е масивна замърсяване поточно в коремната кухина на съдържание на кухи органи, хемолиза кръвта.

хемостаза големи коремни съдове (Абдоминалната аорта и долната вена кава, илиачните съдове, порталната вена, бъбречно-съдова, далак) изисква специални техники. След временна компресия на аортата е направен избор от хранопровода и васкуларна щипка наслагването или турникет за коремна отделя. За преглед на аортата и нейните клонове, extraperitoneal на лявата половина на дебелото черво, левия бъбрек и лявата уретера се дисекция париетална перитонеума при външния ръб на намаляващо и сигмоидния колон, а понякога далак. Тези органи са отлепен в медиална посока. Достъп до долната куха вена Extraperitoneal otdetam дясната половина на дебелото черво, десен бъбрек и дясна уретера се извършва чрез дисекция париеталната перитонеума по десния страничен канал. след това беля слепи, във възходящ ред и мобилизиране на чернодробна прегъването на дебелото черво, и се произвежда и mobilizaiiya дванадесетопръстника от Кохер, ако е необходимо.

След излагане на съдовете и да се спре времето на кървене (crossclamping над, стегнат тампонада, турникети и налагането на съдов скоби) притежава съдова шев (страна или кръгъл), И с голям недостатък - autovenous пластмаса. При липса на възможност за възстановяване на целостта на голям кръвоносен съд извършва неговото лигиране. Комплексът хирургически ситуации (развитие на терминал състояние в ранен значителни технически трудности) е позволено лигиране на долната куха вена в infrarenal раздел (под вливането на бъбречните вени), мезентериална артерия след освобождаване на червата първия клон, както и една от три основни източника на порталната вена (горната или долната мезентериалните, слезката вена).

Огнестрелни рани на коремната кухина са подложени на хирургично лечение, което е задължително и важен етап от операцията. Хирургично лечение на паренхимните органи включва отстраняване на чужди тела, детрит, кръвни съсиреци, ексцизия некротична тъкани. За да се спре кървенето рани и зашиване паренхимни органи използват убождане с игла нишките на резорбируем материал (Polysorb, Vicryl, хирургически конци).

Edge огнестрелни дефекти на кухи органи (стомах, черва) икономично изрязва и 0,5 см от ръба на раната. Индикация за жизнеспособността на кухо тяло стена е важно кървене от раната ръбове. Ако не направите това съпроводено с висока степен на неуспех на конци. Всички хематом, куха стена тела подлежат на задължително одит, за да се избегне проникване в лумена на щети. Зашиване на кухи органи и формирането на анастомози извършва с помощта на DIP стави. Първият ред се прилага през всички слоеве използват резорбируеми конци, а вторият - серозен-мускулната от не-абсорбиращ материал (prolene, полипропилен, найлон, полиестер).

Обем дезинфекциране черен дроб Това зависи от степента на увреждане. Методът може значително да намали интензивност кървене от чернодробно увреждане е временно (20 минути) затягащия hepatoduodenal сухожилие или турникет съдов клип. Повърхностно прекъсвания чернодробна зашива U-образна резорбируеми конци на материал с чернодробна включване верига навити върху стеблото по-голямата обвивка на червата (фиг. 1). при дълбок увреждане на органи се извършва атипична резекция. В този случай, необходимата дренаж на жлъчните пътища (cholecystostomy). Раздробяване контузия на дела, както и множество фрактури на двата лоба изисква лобектомия резекция или черен дроб. В критични ситуации, целта на хемостаза прилага здраво тампонада или gepatopeksiya - podshivanie черен дроб на диафрагмата (ако източникът на кървене са многократен разгражда по своя диафрагмална повърхност).

С лека контузия жлъчен мехур след дебридман извършва дефект и зашиване се извършва cholecystostomy. С обширни лезии показва холецистектомия, и увреждане на черния дроб при едновременна нужда дренаж choledoch пън през кистозна канал.

щета далак, обикновено е индикация за отстраняване на органа. Опитите да го запишете на етапи на лечението може да доведе до повторение на кървене.

Кървене от малки повърхностни рани панкреас диатермокоагулация спирания или шевове. В такива случаи е достатъчно да се отцеди кухина оменталните тръба, която се простира по протежение на долния ръб на жлезата от главата към опашката и се извежда ретроперитонеална под флексура на далака на дебелото черво на лявата страна на коремната стена (за тръби използва малък разрез на перитонеума на преходен пъти на флексура на далака на дебелото черво) ,

По-значителни щети жлеза или неспособност да се спре кървенето от рани панкреаса, проведени тампонада рани и marsupializatsiya - зашиване zhelulochno-дебелото черво кабели към краищата на хирургичната рана. Marsupializatsiya извършва, за да се даде възможност на последователни одита оментални по време на превръзки и поетапно премахване на огнища на некроза, неизбежно Получената в рани на панкреаса.

Когато пълни прекъсвания дисталните към горните мезентериалните съдове панкреаса проходни обикновено препоръчват ресекция увредените част от тялото или опашка жлеза. Въпреки това, тяCoy обем работа, особено с наранявания на други органи на корема, комбинираната естеството на нараняванията в масивна загуба на кръв често води до смърт. Една алтернатива е да се шевове кървене съдове, ако е възможно - и дисталния проксималната всички повредени Wirsung поток с подходяща канализация на оментални и marsupializatsiey. Въпреки неизбежността на пост-травматичен панкреатит, некроза иekvestrirovaniya Панкреас, формиращи панкреаса фистули, резултатите от лечението са по-благоприятни. Когато операциите за наранявания и нараняване на панкреаса винаги изпълняват инфилтрация parapancreatic влакна 0.25% разтвор на новокаин с antifermental лекарства (contrycal, gordoks, trasilol) и пълна интервенция nasogastrointestinal интубация и разтоварване cholecystostomy.

повърхностни рани бъбреци, непенетрантната в бъбречното легенче, като се зашива с резорбируеми конци. В дълбоки рани, особено в увредената бъбречна порта бъбречни съдови наранявания - показва нефректомия. Преди прилагането му, се уверете, че имате втори бъбрек. Когато раната бъбрек поле при липсата на сериозно увреждане на други органи, стабилно състояние на ранените и с достатъчно опит на хирурга може изпълнение опазването хирургия (резекция или полюс клин резекция), или допълнени nefropielo- pielostomiey.

В случай на повреда уретер зашиване извършва от двете страни (1/3 кръг) дефект или повредени ръбове резекция и анастомоза на уретера катетър (стент). С големи щети, както и невъзможността да се възстанови интегритет уретера се извършва, или отстраняване на централната края на уретера на коремната стена, или разтоварване nefropielo- или pielostomiya или нефректомия се извършва.

рани стомах Трябва да се пестеливо изрязан дефект стена да се вземат в напречна посока. Операция завършена задължителна дренаж стомашна сонда за целите на декомпресия в продължение на 3-5 дни. В редки случаи, големи щети на организма се извършва по ръбовете (нетипичен) резекция.

Раните на предната стена дванадесетопръстник зашива в напречна посока. За да се премахне увреждане на ретроперитонеална мобилизирането на дебелото черво се извършва чрез Kocher, отваряне на раната се зашива и ретроперитонеални пространство и дебелото черво епруветките се оттичат. В дебелото черво рани, свиване и деформация, изразено в червата от тяхното зашиване, избор операция е еднократна операция (Divertikulizatsii) чрез шиене и peritonization изхода на стомаха и заобиколи наслагването gastrojejunostomy (Фиг. 2, 3).

В случай на рани тънко черво прилага зашиване рани или ресекция черво. Затваряне евентуално в присъствието на един или повече рани, разположени на значително разстояние една от друга, когато техният размер е по-малко от полукръг черво. язва след рана изрязване икономически ръбове зашити в напречна посока ДИЛ шев (фиг. 4, 5). enterectomy показан за дефекти големи poluokruzhnosti- стена и смачкване наранявания с нарушена чревна жизнеспособност stenki- раздели и мезентериална тъкан в нарушение krovosnabzheniya- множество рани, разположени в ограничена област. група вени след тънките черва резекция е допустимо без перитонит и след резекция на тънкото черво, където опасност за живота ранени чрез формиране на висок риск от чревния фистула горе анастомозна течове стави. Метод проходимост (анастомоза край до край или наляво-надясно) се определя от избора на хирурга. Независимо от това, за хирурзи, които не са наистина практичен опит, за предпочитане едната страна към другата анастомоза, което рядко се придружава от провал на шевове. По отношение на дифузно перитонит в токсични или терминална фаза на анастомоза не е наслагват, и водеща и изходящите краища на тънките черва на коремната стена са показани под формата на фистули.

Най-важният елемент е операцията тънките черва интубация. Индикациите за нейното изпълнение са:

- множествена травма характер на червата,

- големи щети на мезентериума,

- значителни признаци на перитонит.

Предпочитание се дава на nasogastrointestinal интубация, ако то се осъществява не е възможно да се проведе чревна сонда чрез гастростомия, tsekostomu, ентерит.

зашиване на рани двоеточие допустимо само ако малките си размери (кръг с третия черво), липсата на масивен кръвоизлив, перитонит и тежко увреждане на други органи. В други случаи отстраняването се извършва или повредена част под формата на двуцевен неестествено ануса или резекция и образуването му от предния край на червата единична цев неестествено ануса (фиг. 6). В последния случай, разтоварващия край на червата е изключен от Hartmann, или показва на коремната стена във формата на дебелото фистула.

Когато навита свободен ръб, разположен интраперитонеално срезове от колона (в случай на съмнение, в края на зашиване или голям размер дефект рана - до половината от обиколката на червата) може да се извърши ekstraperitonizatsii черво част с зашити раната. експлоатация на оборудване е във временен извеждане коремен разрез в повредената линия на дебелото черво, която е хваната с Апоневрозното. Кожна рани свободно включване мехлеми превръзки. В случай на успешни следоперативни упражнения, в 8-10 дни, червата контур може да бъде потопен в коремната кухина, или просто прави зашиване раната на кожата. С развитието на несъстоятелност чревните конци образувани дебелото фистула.

С обширни рани на дясната половина на дебелото черво, извършени едностранно hemicolectomy: наслагване утайкаeotransverzoanastomoza Това е възможно само ако няма токсични или перитонит в крайната фаза и стабилна хемодинамиката, в други ситуации операция завършва извеждане илеостомия и зашиване (заглушаване) оставащото отдел на дебелото черво.

Хирургия на дебелото черво прекратява декомпресия чрез въвеждане през ректума дебелото сондата (в раната лявата половина на дебелото черво е държан за шев линия) или devulsii (Разтягане) ануса.

Малки рани интраперитонеално универсални ректум зашива, след това да сигмоидното дебело черво е наложено двуцевен неестествен ануса. правя ресекция нежизнеспособни обогатени площ и екскреция с обширни рани на ректума водещ края на червата на коремната стена във формата на единична цев неестествено ануса. Дрениращо края плътно зашива (Hartmann операция). Когато насложени навита extraperitoneal ректума двуцевен неестествен ануса да сигмоидния колон, след отклоняващата част на ректума се промива с антисептичен разтвор, перинеална Достъпът е отворена ishiorektalnoe пространство. Зашива рана отвор, сфинктера в чревната стена се възстановява и adrectal пространство се оттича.

Задължително елемент на операция за рани на корема е коремна промивка кухина достатъчно количество от разтвора (поне 6-8 литра).

Хирургия за проникване краища коремните вредата дренаж коремни твърди PVC тръби с диаметър 10-12 мм чрез отделни прорези (точкови отвори) на коремната стена. Един от канализацията винаги се определят в областта на таза, а останалите да бъдат доведени до мястото на повреда. Показания за напускане на тампони в областта на корема с коремни травми са изключително ограничени:

- несигурност по отношение на надеждността на хемостаза (запечатани тампонада)

- отстраняване непълна орган, или неспособност да се елиминира източник на перитонит (тампони задържани за целите на разделяне на процеса от свободната коремната кухина).

В някои случаи, останали в канализацията коремната кухина сервисът не само да се следи броя и характера на изпълнението от коремната кухина, но и да изпълнява следоперативен промивка коремната кухина. Неговото поведение показва къде в интраоперативно канализация не може напълно да се измие кръвта, жлъчни или чревни съдържанието на коремната кухина (например, ако зашиване на хирургическата рана продължава леко капилярен кървене), или когато хирургия извършва на фона на перитонит. В последния случай, съставът на течността за промиване включва антибиотици, антисептици, хепарин, antifermental наркотици. Фракционна промивка, извършвани (обикновено 4-6 пъти на ден) достатъчно количество течност (1000-1200 мл).

Операционна рана на коремната стена след лапаротомия слоеве зашива плътно. Ако е извършена лапаротомия в условия на перитонит изразена пареза на червата, както и, ако приема, че е повтаря пренастройване на коремната кухина, зашиване перитонеума и фасция не се прави само припокриват шевовете върху кожата.

При много тежки или терминал състояние ранен след спиране интраперитонеално кървене допълнителни хирургични мерки се суспендират и интензивна терапия до хемодинамична стабилизация (sistoticheskogo постигане на ниво на кръвното налягане най-малко 90-100 mm Hg). Ако се постигне това се провали, хирургически подход се основава на принципа на кондензирано лапаротомия програмируеми Relaparotomii ( «Контрол щети»). Обемът на сделките е намален времето (като включите), или окончателното спиране на кървенето и печат на повредения кух орган, за да се предотврати по-нататъшно просмукване на съдържанието (хардуер или ръчно един ред шев), след което кожата затворени с шевове (първият етап). Ранен поставя в интензивно отделение, където се извършва попълване кръвоизлив, вентилатор, корекция на ацидоза и нарушения на коагулацията. Продължителността на този (2) етап може да бъде от няколко часа до 2 дни. След корекция на основните показатели на хомеостазата извършва повтори операцията, която включва всички необходими мерки за окончателното премахване на щети (трета етап). В полеви условия първия и втория етап на частична обработка може да се извърши в болници, специалистите осигуряване хирургични грижи и трети етап - След евакуиране на пациенти в специализирани болници.

Най-често срещаният следоперативни усложнения в ранен в стомаха е перитонит. Типични причини за възникването му са диагностицирани кух органно увреждане, недостатъчност на чревни анастомози или заварки, канализация дефектен или посредствено дренаж на коремната кухина. Когато коремните огнестрелни рани с увреждане на кухите тела се извършва масивна напречно сечение микробно замърсяване на коремната кухина, и развитието на компенсаторни адаптивни процеси прекъснато поради специфичния механизъм на огнестрелна рана. Това условие определя характеристиките на перитонит с коремна огнестрелни рани (NA Ефименко).

Развитието на перитонит манифест влошаване на общото състояние на растежа на клиничните симптоми на интоксикация пареза на червата, влошаване лабораторни данни (левкоцитоза, хладно оръжие смяна). Силно информативен метод за диагностика на следоперативни усложнения е videolaparoskopiya. При идентифицирането на перитонит, направени спешно relaparotomy, по време на което елиминира източника, или почистват основно корема, извършва пълната си дренаж, интубация на тънкото и дебелото черво. Когато интензивни грижи перитонит извършват пълен набор от детоксикация мерки (форсирана диуреза, перитонеална промивка и червата, enterosorption, endolymphatic приложение на антибиотици, дренаж на гръдната канал). В някои случаи, след relaparotomy е необходимо за повторно sanations корема, когато има значително замърсяване на коремната кухина на чревната съдържанието на голям брой гноен-фибринозен ексудат. В такива случаи, след пренастройване коремните кожни конци само се наслагват върху ръба на laparotomic рани, които се отстраняват чрез повторно за отстраняване Relaparotomii.

Друга сериозна постоперативна усложнение на ранените в стомаха е рано лепило чревна обструкция, Това се случва обикновено 3-5 часа. Клиничната картина се характеризира с появата на обструкция спазми коремна болка, гадене, повръщане, подуване на корема, прекратяване на газове или изпражненията чревни съдържание, промяна на формата на корема (Val симптом). Допълнителни диагностични методи включват ултразвук и панорамна снимка на корема. Когато признаци на лепило чревна непроходимост в началото е консервативна терапия, инфузионна терапия, спазмолитици, отводняване и стомашна промивка, клизма, горещ компрес върху стомаха си, sacrospinal, но по-добре - епидурален блок в долната гръдна нивото на гръбначния стълб. Ако тези процедури не водят до желания ефект или toksikaiiya увеличава, relaparotomy извършва в която пречка е отстранена, което води до трудности при преминаване на чревни съдържание се извършва nasogastrointestinal интубация.

Внезапна намокряне превръзка на коремната стена след 5-7 дни след лапаротомия винаги трябва да предупредим възможно развитие eventration (Отлагане на коремните органи, през който продава разрез). Причините най-често eventration перитонит, гнойни рани и laparotomic техническа грешка в затварянето на коремната стена. Ранените се нуждаят от спешна хирургическа намеса. Под обща анестезия утаяват чревни бримки промиват антисептици намаляване на в перитонеалната кухина, тънките черва извършва интубация, изчеткване и коремна дренаж. За да се предотврати раната отново се зашива eventration през всички слоеве на матрак конци около корема наслагват широка защитна превръзка на кърпи или спално бельо.

за превенция постоперативна пневмония ранен след операция трябва да бъде в повдигнати легло с края на главата, се извършва систематично и респираторни гимнастика вибрационна масаж.

Gumanenko EK

Споделяне в социалните мрежи: