Непосредствените резултати от оперативно лечение на рак на хранопровода ахалазия

Сред 170-те пациенти, които наблюдаваме операция се извършва в 75 души. (44.1 + 3.8%). Пациенти с преобладава III и IV AP етап (32 души. 42,7 + 5,7%) имаха етап II с 11 пациенти (14.6 + 0.2%). Пациенти с първа степен AP хирургично лечение не е бил приложен.

Различни хирургически подходи използват (Табл. 15). Повечето пациенти са оперирани videolaparoscopic -50 лица (66.7 + 5.4%). Преди въвеждането в практиката на нашата клиника videoendoscopic технологии операции, извършвани традиционните подходи - 4 пациенти (5,3 ± 0,3%) е бил използван торакотомия, 21 (28,0 + 5,2%) - лапаротомия. От 1997 г. всички пациенти с AP експлоатират videolaparoscopic нас. Независимо от достъпа извършва чрез Geller ezofagokardiomiotomiya с ezofagofundoplikatsiey на Дор за затваряне на дефект в мускулната стена на хранопровода и създаване на механизъм antireflux.

Таблица 15. Приложни хирургически подходи с AP

Променено ни videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya от Гелър да ezofagofundoplikatsiey дор се извършва по следния начин. Анестезия - Обща, в комбинация с механична вентилация.

Позицията на пациента на операционната маса, когато се прилага анестезия и монтаж laparoportov - хоризонтално на гърба. След изображения корема на преминаването на пациент в повдигната позиция с края на главата на операционната маса при 20-25 градуса inaklonomnapravyybok 25-30 градуса. Тази позиция позволява да се премине на вътрешните органи, както и да увеличи размера на пространството, в района на операцията. Екипът на операционната състои от 4 души. В дясно на пациента е операционната хирурга и сестрата на скраб, наляво -2 асистент.

Наляво и надясно на ръководителя на оперативната stolanahodyatsya dvavideomonitora - този в зрителното поле на операционната хирург на, а другата за асистенти. (Фиг. 8).

Фигура 8. подредбата на веригата на хирургическия екип (обяснение в текста)

За формулировка 5 се използва laparoportov точки (фиг. 9). 1 точка директно над пъпа в разреза където пристанището е настроена на 10 мм за endovideokamery. 2- vmezogastrii точка midclavicular линия надясно за 10 mm троакар, през които основният манипулиране извършва на сърдечна отдела и долната част на стомаха, на коремната хранопровода. Местоположение на тази точка е индивидуално и зависи от анатомичните характеристики - местоположението на сухожилие кръг на черния дроб и левия лоб на черния дроб.

Фигура монтажни точки 9. laparoportov при извършване videolaparoscopic ezofagokardiomiotomii от Geller пред gemiezofagofundoplikatsiey от Дор (обяснение в текста)

Точка 3- съгласно процеса мечовидния, който е настроен на 5 mm laparoport чернодробна прибиращо устройство. 4- точка 2-3 см под крайбрежната арката наляво midclavicular линия, въведени от 5 mm троакара за дисектьор, аспиратор-иригатор, държач за игла, а също и за определяне на контролиране дренаж след операцията. Точка 5- bokovoyoblasti оставени корема на аксиларна линия laparoporta предната до 5 mm, през който сцепление извършва стомашна скоба Bebkokka.

Споменатите вмъкване сайт laparoportov - периферно равноотстоящи режима, предвиден инструменти по отношение на областта на хирургия и липсата на механични средства за взаимодействие в коремната кухина. Операторът използва в своите работни инструменти, монтирани в точки 2 и 3, първи асистент в точки 3 и 4, втората Асистента -1 и 5.

След установяване на първия laparoporta създаден pnevmokarboksiperitoneum поддържане на налягането при 12-14 мм живачен стълб. Операцията започна с обиколка на корема, за да се изключи съпътстваща коремна патология, оценка на индивидуалните анатомични характеристики и изпълнения на други laparoportov. След това се изолира предната повърхност на хранопровода корема и региона на гастроезофагеалната връзка. За тази наслояване е извършено на стомаха париетален мобилизация малка кривина, като се започне по-горе по-горните клони на един. стомаха Sinistra, която е перпендикулярна на него.

Тогава той разчленени езофагеална-диафрагмална сухожилие в хранопровода-стомаха кръстовището към ъгъла клон блок (в левия край на хранопровода). Освен езофагеален-диафрагмен лигамент от левия край на диафрагмата хранопровода дисекция и след това по диафрагмата до десния край на хранопровода (фиг. 10, 13). По този начин се извършва мобилизация само на предната повърхност на хранопровода и гастроезофагеалната връзка, без да се нарушава анатомични отношения на хранопровода и стомаха в ъгъла на Си и лигаментно структури между стомаха дъното и далак, тя се запазва в първоначалното си положение, което впоследствие допринася за създаването на сцепление при зашиване нарязани мускулна хранопровода. Тези манипулации са извършени с помощта на ултразвукова хармоничен скалпел «Ultrasision» или endosurgical кука.

Фигура 10. Схема ezofagokardiomiotomii:
1- мобилизация зона хранопровода, гастро възел и стомаха,
2- езофагеален лигавица, miotomny пролапси през разреза,
3- стомашно слезката връзки
4 - phrenicolienal връзки
5- слезката и бъбреците и далака, панкреаса връзки

Фигура 11. Схема ezofagokardiomiotomii: 1- езофагеален лигавица, пролапси чрез miotomny сечение 2- дъното на стомаха подгъв левия ръб на miotomnogo на разрез

Фигура 12. Фиксиране на филмови операции - мобилизирани област езофагеална-стомаха кръстовище. Означения: 1 - коремна хранопровода, 2 - фундуса на стомаха, 3 - хиатална

участък от повърхността на предната част на хранопровода и стомаха на хранопровода-кръстовище разпределени така, че повърхността им не са мазнини (фиг. 12). Дължината на стесняване на хранопровода сегмент се определя визуално. Ако prestenoticheskoe разширяване на хранопровода се намира над нивото на диафрагмата, извършва сагитален й дисекция за изолиране на хранопровода поне 1,5-2 см над стеснението.

На дебелина сонда, endosurgical кука, в режим на рязане, в предната част на полукръг хранопровода средната линия на предната надлъжната myotomy извършва над стесняване на хранопровода сегмент.

1,5-2 см над него и дистално към зоната на интимна шев субмукозата и мускулната обвивка кардия на стомаха, което съответства на хранопровода, на стомаха възел, който представлява един мускул на кардия на затварящ механизъм, заедно с мускулите долната трета на хранопровода (фиг. 13). При извършване myotomy важна техническа гледна точка е пълен пресечната точка на кръгови мускулни влакна.

Фигура филм операции 13. Фиксиране - извършват ezofagokardiomiotomiya. Означения: 1 - ляв край на дисекция мускулна хранопровода, 2 - езофагеален лигавица

Мукоза и субмукозно слой от левия край на хранопровода от обвивката на мускул otseparovyvalsya V по периферията на хранопровода (Фигура 14), след което лигавицата започваше да маневрира между около дивергентната ръбове мускулна слой (фиг. 15).

Фигура 14. Клон левия край мускулна дисекция от хранопровод лигавица V на обиколката. Означения: 1 - левия край на дисекция мускулна хранопровода, 2 - десния край на дисекция мускулна хранопровода, 3 - езофагеален лигавица, в prolapsing miotomny разрез 4 - отделяне от лигавица обвивка мускул използване endosurgical кука

Фигура 15. Freeze филм операции - извършват ezofagokardiomiotomii крайната форма. Означения: 1 - левия край на дисекция мускулна хранопровода, 2 - езофагеален лигавица, в prolapsing miotomny раздел 3 - десния край на дисекция мускулна хранопровода

Получаване на споменатия значително увеличава диаметъра на хранопровода и предотвратява последващото затваряне на ръбове разчленени обвивка мускул. Този ефект се усилва чрез издърпване на левия ръб на дисекция мускулна хранопровода чрез зашиване на стомаха дъно, което до известна степен остава фиксирана за сметка на запазване на анатомични отношения в ъгъл Хис и далака, което е малко изместен от присъствието на лигаментно апарат със заобикалящата органи.

Освен това, предната стена на стомаха е фиксиран без напрежение на подходящите шевове край разчленени обвивка мускул. За тази непрекъснат шев на дъното на дъното на стомаха зашива към левия ръб на прорез стена на хранопровода и след това надолу по десния край на разреза. Притежателят на конец игла се нанася чрез неабсорбиращи шев в атравматична игла (фиг. 16).

Фигура 16. Freeze филм хирургия - зашиване фундуса към десния край на miotomnogo раздел. Означения: 1 - десния край на дисекция мускулна хранопровода, стомаха фундус 2-

На ден 2, всички пациенти изпълнени референтния рентгенова снимка, за да се избегне нарушаване на целостта на хранопровода стената, ochem съди по липсата на ивици контрастно средство за езофагеална верига. Тези усложнения не са намерили един пациент. След това пациентите да започнат да се хранят в съответствие с строга диета - в продължение на 25 дни след операцията отнеме само течна храна, sisklyucheniem остра, студена и топла храна. От 6 дни, диетата включва баница храна. Пациентите са уволнени за 7-9 дни след операцията.

След videolaparoscopic kardiomiotomii с фундопликация Дор интраоперативни усложнения при 4 пациенти (8.0 ± 0.4%). При извършване на ezofagokardiomiotomii използване endokryuchka те са имали перфорация на хранопровода лигавица. Диаметърът на перфорираните дупки е не повече от 3,2 мм. Усложнения възникват при пациенти с езофагеален стена изтъняване остър AP в III - IV етап. лигавицата дефект зашит шев абсорбиращ наслагване интракорпорална шев (Vicryl 3-0 на кръгова игла). В началния етап на развитие на endosurgical техники в един случай (2.0 + 0.2%) изисква достъп превръщане (лапаротомия) поради технически трудности при прилагането на интракорпорална шев. Когато на проходите от обществен myotomy подобно усложнение имали 4,0 ± 0,4% от пациентите.

При сравняване на честотата и естеството на следоперативни усложнения (Таблица. 16), е установено, че след гръдни достъп всички пациенти развиват пневмония. Местните са наблюдавани усложнения в областта на хирургическа намеса, поради една добра визуализация на зоната на операцията. След операциите на лапаротомия усложнения настъпили по-рядко, отколкото след Гръдна. Въпреки това, един от пациентите, дължащи се на перфорация на хранопровода, разработен емпием с фатален изход. След videolaparoscopic гръдни и не е имало смъртни случаи операции. След videolaparoscopic kardiomiotomii усложнения в ранния следоперативен период не е било.

Таблица 16. Ранните следоперативни усложнения и смъртност при пациенти с operirorovannyh традиционен достъп

В един пациент след него изписване от болницата настъпили 10 дни след videolaparoscopic ezofagokardiomiotomii от Хелър с Дор ezofagofundoplikatsiey на езофагеална перфорация. Ето това наблюдение. На средна възраст на пациентите призна с оплаквания от затруднено преминаването на хранопровода твърдо, пастообразни и течни храни, болки в гърдите по време на хранене, регургитация на храна се появява периодично. Когато флуороскопия - хранопровода съдържа слуз в голямо количество, лумена се разширява до 7.0 cm дистално хранопровода конично стеснени до 0,1 см, ясно контури .. стомаха газ балон отсъства. EFGDS - езофагеални лигавица бледорозов цвят. В кухината на мътна течност, следи от храна. Отдалеченият хранопровода е леко разширен. Cardia плътно затворен, е задоволително. Диагностицирани с ахалазия на хранопровода етап III.

Videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya извършва от Гелър да ezofagofundoplikatsiey Дор. По време на операцията е имало перфорация на хранопровода лигавица, която е пришита от един шев. На 3-тия ден след операцията, пациентът държи референция рентгенография - хранопровода разширен до около 5 см в диаметър, за плътен кардията задоволително бариев окачване, устойчив на хранопровода изпразване. Контрастни ивици на хранопровода контур не. На 8-ия ден на пациента е бил изписан в задоволително състояние. На 10-ия ден след употребата на груба, твърда храна на пациента развита силна болка в горната част на корема.

Хоспитализирани, при проверка диагностицира езофагеална перфорация. Извършва лапаротомия, хранопровода шевове перфорирани отвори, изчеткване и коремна дренаж. Гастростомия. Проведено комбиниран антибактериална терапия. Състоянието на пациента се стабилизира, но в епигастриума региона оформен тръбен езофагеална фистула, която се е затворен. 4 месеца извършват extraperitoneal гастростомия затваряне. Пациентът започна да яде храна за всяка консистенция, което не се получава дисфагия.

Функционирането на свободен достъп е 93.9 + 1.9 минути, докато прилагането на множествен достъп с videolaparoscopic повече - 108.2 + 3.5 минути, P<0,05. Последние три года отмечена тенденция к уменьшению продолжительности видеолапароскопической кардиомиотомии по Геллер с передней фундопликацией по Дор до 100,8+3,2 минут.

При изтощени пациенти в стадий IV AP предоперативна ентерално хранене, проведено от назогастрална сонда за коригиране на хранителен дефицит. Това са наблюденията.

Пациентите в напреднала възраст, записани в тежко състояние, с оплаквания от AFAQ, регургитация на храна яде в непроменен вид, усещане за натиск в гърдите след хранене.

Фигура 17. XRD диаграма на хранопровода етап AP IV на пациента. A - преди операцията, B - след 12 месеца след операцията (обяснение в текста)

Загуба на тегло 8 кг в последните 6 месеца. Трудност преминаване хранителни бележки за около 5 години. 2 седмици преди приемане в болница настъпили aphagia. назогастрална сонда е била инсталирана, за да се осигури ентерално хранене. За това се извършва EFGDS, през който стомаха през канала за биопсия проведе твърд проводник, на която е инсталиран назогастрална сонда. Проведено смесен ентерално и парентерално хранене, инфузионна терапия. хранопровода значително удължен рентгеново изследване в целия до 9 см. Тя съдържа голямо количество течност и слуз. лигавица облекчение в този контекст не е открит. Перисталтическа вълни не се проследяват.

Барий кардия преминава през порции, при което кардия нитроглицерин отпуска. Гастроезофагеален рефлукс и хиатална херния са идентифицирани (фиг. 17а). FEGDS хранопровода -prosvet до 3-4 см, в лумена на масата храна. Сърдечна пулп изрази, са затворени, когато сила се провежда fiberscope през него с трудност. Биопсия - слуз, некротични масови фрагменти на стратифицирана плоскоклетъчен епител с остри възпалителни явления и erozirovaniem. Езофагеален манометрия (Фигура 18) -. Базовата тон на хранопровода 0-2 мм живачен стълб, през периода на изследване не е имало езофагеален свиване дори глътка. Диагностицирани с ахалазия на хранопровода етап IV.

По време на проучването, проведено двустранно лобарен диагностициран аспирационна пневмония, която се изисква допълнителна обработка - детоксикация терапия, комбинация от лечение с антибиотици.

На фона на лечение състоянието на пациента се подобри значително - до увеличаване на телесното тегло, признаци на пневмония решени. След стабилизиране, извършва videolaparoscopic предния надлъжен ezofagokardiomiotomiya от Geller, пред gemiezofagofundoplikatsiya от Дор.

След операцията пациентът за 5 дни в отделението за интензивно лечение, поради едновременното инфаркт дистрофия, застойна сърдечна недостатъчност, тежка хипотония. Коригирането на съпътстващи заболявания.

Фигура 18. AP манометрия пациент етап IV преди операцията (обяснение в текста)

Храненето се извършва чрез назогастрална сонда. След стабилизиране на пациента преместени в общо отделение. В следоперативния период от 6 часа назогастрална сонда се отстранява. След което пациентът започна да яде каша храна, ефекти на дисфагия не е бил. Пациентът е изписан в добро състояние. В последващ преглед на една година не се оплакваше, дисфагия не беше. Според рентгенова (Фигура 176.) - включва хранопровода малко слуз gipotonichen, контури точно, в долната трета схема конфигуриран деформация поради fundoplikatsionnoy маншета. в кардия проходимост свободни, хранопровода лумена до 5,0 см. евакуационно на агента разлика в стомаха не е възпрепятствано.

Според резултатите FEGDS езофагеална лигавица розово, езофагеални лумен разширени, няма храна на празен стомах. CARDIA свободно задоволително за fibrogastroscopy 9.8 mm в диаметър.

Ето един пример за лечение на пациенти с етап IV AP храна запушване. Пациентът е бил на средна възраст, е приет с оплаквания от пълно запушване на хранопровода за храна на всяка последователност, която се развива постепенно, vtechenie 3 дни. От историята разбрахме, че първите признаци на затруднено преминаване на храната през хранопровода са били преди 5 години. След това пациентът бе разгледано, диагностициран с AP, посоката за специализирано лечение отказа поради леки симптоми.

Пациентът бе приет в болница в къщата на отдел оториноларингология с диагноза рак на хранопровода чуждо тяло: хранителна запушване. Рентгенография се изпълнява хранопровод - хранопровода драстично разшири до 9.0 cm езофагеална Vprosvete неравномерно потъмняване гранулиран структура .. Заключение: Рентгенова снимка на храна блокиране (Фигура 19).. Опит за измиване не е ефективен хранопровода. На следващия ден, пациентът е прехвърлен в нашата болница. На допускане на пациента normosthenic тялото, правилното хранене, BMI 21.4 кг / м2. Когато се гледа отпред на контур издатината врата намира под нивото на щитовидния хрущял на югуларната вдлъбнатината на гръдната кост, с ширина около 7 cm (разширен хранопровода).

За лаборатория хипопротеинемия данни - плазма общия протеин 59,4 гр / л. Когато EFGDS апарат може да влезе само в областта на прехода фарингеалната-езофагеална - хранопровода беше препълнена маса храна. По време на проучването, пациентът разработен laringobronhospazma атака, остра дихателна недостатъчност, изискващ интензивни грижи. След подобряване на хранопровода промивка проведено чрез сонда с дебелина, която се отделя при около 3 литра на храна. изпълнявани FEGDS, по време на който се проведе в стомаха не можеше - езофагеални лумен значително разширени по цялото тяло, мазен сиво-розово с едно докосване на фибрин в болус кардията.

Един опит за отстраняване на измиване струя чуждо тяло чрез fibrogastroskopii за биопсия канал и биопсия форцепс провалили. Изработен твърда езофагоскопия esophagogastroscopy, в който успя да отстрани от кардия парчета храна с помощта на ендоскопска аспиратор-иригатор, след което той е бил инсталиран назогастрална сонда. Като се вземат предвид данните от анамнезата, диагноза: стадий IV езофагеална Ахалазия. Храни запушване. Хранителен дефицит мек.

След стабилизиране, на 7-ия ден, след като е направено допускане videolaparoscopic ezofagokardiomiotomiya от Гелър, ezofagofundoplikatsiya от Дор.

В следоперативния период протича без усложнения. На 3-тия ден, образувана флуороскопия хранопровод - хранопровода съдържа слуз в големи количества, за тяхното почистване на 6.0 см, навременна евакуация случва струя, малки количества. При освобождаване след 9 дни пациентът яде каша храна. дисфагия явления отсъстват.

Фигура 19. XRD диаграма на хранопровода хирургия пациент до пациент, диагностициран с етап IV AP, обструкция на храна (обяснение в текста)

Пациентът, изследван в една година - хранени без ограничения, по-рядко се отбележи, чувство на тежест в гърдите след хранене с твърда храна. Рентгеново изследване - хранопровода удължен до 4,0 см в лумена на натрупването на хранопровода париетален слуз .. CARDIA функции задоволително.

Евакуация на хранопровода не е възпрепятствано. Ежедневно intraesophageal мониторинг рН - без патологични промени.

Ендоскопия и езофагеална манометрия не са изпълнени поради изразена мога да понасям рефлекс.

VI Oskretkov, DV Balatsky, АА Guryanov

Споделяне в социалните мрежи:

сроден