Нодуларна гуша на щитовидната жлеза: лечение, симптоми, признаци, причини

Диагностика на нодуларна гуша

В нашата страна в САЩ - са широко достъпни и евтини метод за научни изследвания, въпреки че не винаги е добро за пациента. Под претекст за проверка на щитовидната жлеза често са предписани от лекар или посока на искането на пациента изпълнява ненужни изследвания, в който откриваните незначителни клинични констатации.

Също така, често изследване на структурата жлеза (САЩ) замества определянето на неговата функция (серумен TSH), и който е желателно да се извърши с оплакванията на пациентите, които могат да се дължат на нарушение на панкреатичната функция.

Установяването на формиране на диаметър и повече от 1 см е индикация за определяне на TSH. При откриване на явна или субклиничен хипертиреоидизъм допълнителен етап в изследването ще сцинтиграфия жлеза. Ако възелът е "гореща" (активно натрупване на радиофармацевтика в околните тъкани на гърдата), разглеждане на цитологично не се изисква, т.е.. Да. "Горещи" възли casuistically рядко рак. Тактиката Бъдещи вече ще се срещнат в лечението на пациенти с хиперфункция възел. С нормални или повишени нива на TSH в следващата фаза на проучването - провеждане на фина игла биопсия под ехографски контрол.

Много от пациентите се наблюдават в продължение на години и се третират за "нодуларна гуша". Трябва да се отбележи, че терминът "нодуларна гушата" означава само, че пациентът е открита възлови образование в щитовидната жлеза. Тази концепция не е диагноза, но това е една от причините да бъдат изследвани върху пациента и да определи необходимостта от оперативно лечение, или липсата на такава. Показания за правилното лечение на нодуларна гуша възниква всякога. Възелът може да бъде pseudoknot образуване на AIT, подобно на фоликулите rakom- ясно, че стратегията в тези болести е абсолютно различно.

клинични практики и насоки на tireodologicheskoy асоциация Американската медицинска асоциация предвиждат по-диференциран подход, базиран не само от размера на възела, но и на своите ултразвукови характеристики.

сезиране на пациента към хирург или онколог ендокринна без цитологични диагноза.

Много често ендокринолог насочва пациента към открива възел на справка за образуване на онколог или endosurgery (не е посоката на пробиване сайтове, които могат да бъдат носени от тези експерти). Въпреки това, по-голямата част (около 80%) нодули цитология е колоидна гуша, такива пациенти не е необходимо да се консултирате с онколог, и те се нуждаят от endosurgery рядко (ако декомпенсирана функционална единица автономия, компресия на органите на шията или козметични дефекти). се изисква задачата на ендокринолог, и консултации на специализирани хирургически специалисти (endosurgery и онкологични) за тези пациенти, които вече са инсталирани на цитологично диагнозата, която служи за индикация за операция - Посока на цитология. Ако ние говорим за пациента с хипертиреоидизъм, а след това да се вземе решение за резултатите от операциите са необходими сцинтиграфия.

Удовлетвореност uninformative резултати пункция или непрофесионално цитологични констатации ( "атипични клетки не са намерени")

За съжаление, доста често след цитология лекар получава описание на лекарството без цитологични констатации, като например "клъстер в подготовката на колоидно, фоликуларен клетки, голи ядра." Фрази като "данни за рак не е" или "анормални клетки не са намерени" доказателство за липса на квалификация на цитология и са от малко помощ в установяването на клиничната диагноза. На практика, получаването на такива описания трябва или да насочи лекарството да се консултира друг cytologist или многократен пункция (FNA).

В повечето страни, тя се възползвали от системата за класификация на Bethesda (Bethesda System) цитология Пун-Ktati на щитовидната жлеза. Тази система включва шест възможни варианти цитологично заключение:

1. Незадоволителна / nondiagnostic резултат (недостатъчно количество клетъчен материал, технически грешки по време на прибиране на реколтата, и т.н.). Тя изисква нееднократно пункция под ултразвуков контрол.
2. Доброкачествените възли (колоид гуша, подостри и хроничен автоимунен тиреоидит, и други не-туморни промени в щитовидната тъкан). Този резултат е в основата на динамичния контрол.
3. Атипия с неопределено значение или фоликуларен образуване на неопределена значимост (цитологично картина, която не е ясно доброкачествена или подозрителен за рак). Най-редките цитологично заключение. Риска от злокачествено заболяване с такива възли е 5-15%, след получаване на такъв резултат може да бъде решено за наблюдение повтаря ОТО или хирургична интервенция.
4. Фоликулярен неоплазия (или да го подозира) - база за hemithyroidectomy или тиреоидектомия.
5. Подозрението на тумор - основа за оперативно лечение.
6. TC - основа за оперативно лечение.

На заличаване, а (много голям) сайт за многостранна гуша.

Многосайтово гуша често срещана грешка - един на мястото на убождане (обикновено избран е най-големият образование). Това е погрешно тактика, т. За. Възли могат да имат различна клетъчна структура. Рискът от рак на щитовидната жлеза е почти същото при пациент с мултинодуларна гуша или един възел. Например, ако една възлова точка в непосредствена близост до колоиден фоликуларен тумор, на мястото на инжектиране на колоиден водят до това, което може да се предава фоликуларен рак. Особено важно размер пункция на 1 см или повече възли с подозрение за ултразвукова рак характеристики. Ако няма такива функции, да предположим вариант пункция най-достъпни и / или по-големите църкви, както и наблюдение на други лица в динамиката.

Определяне на нивото на тироглобулин като "туморен маркер" в нодуларна гуша

Лекарите често дават препоръки относно определянето на откриването на TG ниво на възли в жлезата. В този случай, се счита като туморни маркери и подмяна TAB. Такова тълкуване на този показател не е наред. Серумните нива на триглицериди могат да бъдат повишени в повечето щитовидната патологии, особено в присъствието на гуша. Тази цифра не е чувствителен или специфичен маркер на рак на щитовидната жлеза, следователно измерването не се препоръчва, когато желязото се открива възли. По този начин, откриване на повишени нива на пациенти TG преживявал нещо неразумно акцент върху "потвърждаване на Онкология" и рискува да бъде подложени на операция, без достатъчно доказателства. В случай на нормални нива на TG-често правят погрешно заключение възел доброкачествен, въпреки че такова заключение може да се направи само въз основа на цитология. Досега доказателствата за определяне на TG-скоро тесен - това е основната биохимичен маркер, който се използва за откриване на евентуални рецидиви при пациенти, подложени на радикално лечение на добре диференциран рак на щитовидната жлеза. Този въпрос ще бъде допълнително обсъден по-долу.

Напротив, най-рано 2009, американски експерти разглеждат въпроса за определяне на нивото на базалните калцитонин в първичното идентификация на нодуларно гуша, тъй като значително увеличение на този индекс (100 пг / мл и по-горе) е високо специфичен и чувствителен метод за откриване на медуларен карцином на щитовидната жлеза.

Лечение на нодуларна гуша

Медикаментозно лечение вместо мониторинг

Трябва да се каже, че отново лекарства често се предписва, дори и при липса на цитологично диагноза. Ако при възел TAB колоидно идентифицирани в различна степен при нормална пролиферация Струма TTG и няма признаци за компресия органи на шията, това означава, че операцията е необходимо пациента. Много лекари и пациенти възприемат това като извинение, за целите на медицинско лечение. В момента няма доказателства, че всяко медицинско облъчване е ефективен в случай на колоидни възли. естествената еволюция колоиден възел приблизително 1/3 от потенциални клиенти си към спонтанно намаление, около 1/3 възела за дълго време не се увеличават, а други растат бавно. ендокринолог проблема на диагноза колоид гуша включени наблюдение. Ултразвукът се изисква, за да се определи възможно бърз растеж възел. В този случай може да се приеме отрицателен пункция резултати, т. Е. тумор, погрешно за колоид гуша (това се случва при около 5% от всички информационни биопсии). Въпреки това, във всички тези случаи, назначаването на ненужна лекарствена терапия е не само неефективно, но и изпълнен с потенциалните рискове за пациента.

калиев йодид Цел

йодна профилактика се използва в райони с недостиг на йод, за да се предотврати развитието на колоидно гуша (индивидуално йодна профилактика - за деца и бременни жени, масата - използването на йодирана сол - за всички останали). Цел на калиев йодид за "лечение" колоид гуша - тактика погрешни. Ако пациентът вече има колоидни възли назначаване йодид няма да повлияе на техния размер, обаче, може да провокира декомпенсация на функционална автономност на възлите с развитието на ясно изразена хипертиреоидизъм. Това е особено важно при пациенти в напреднала възраст с нодуларна гуша.

назначаване на тироксин

За дълго време на практика дестинация, подтискащи дози тироксин за да се намали размера на колоидни възли. Тези големи проучвания показват, че само 17-25% от колоидни компоненти се редуцират (най-малко половината) за принудителна терапия с тироксин. Много лекари продължават да предписват тироксин за лечение на колоидно гуша днес.

В интерес на истината трябва да се отбележи, че в нашата страна тироксин принудителна терапия за лечение на колоидни възли се случва често в пословично неефективни дози, т.е.. Е. Това не е принудителна терапия (постигане на ниски стойности на TSH, когато ниво vysokonormalnom на свободния Т4) и дълъг прием на 25 или дори 12.5 мкг тироксин е еквивалентно прилагане плацебо.

Използването на добавки или подобни средства (Endocrinol крем Endonorm, йод-активни) за лечение на колоидни възли

За съжаление, освен ако самостоятелно различни кремове и биологично активна добавка (БАС), целта на тези агенти и често идва от ендокринолог.

Често лекарите предписват тези лекарства, а не защото вярват в тяхната ефективност и в отговор на искането на пациента: "Ако имам заболяването е открито, то трябва да се лекува." Но такава позиция е неправилно поради няколко причини:

• Етични съображения (ако лекарят не знае какво лечение е неефективно, тя не трябва да го скрие от пациента).
• Провеждане ненужно лечение и ненужно изследване в динамика служи като финансова тежест за пациента и ненужна тежест за системата на здравеопазването.
• Концепцията за липсата на активна тактика и прост динамичен наблюдението през последното десетилетие се прилага по-постоянно място при условията, които не причиняват очевидна вреда на пациента и може да регресира спонтанно (в този случай ефективна и безопасна лечения често отсъстват). Въпреки това, в този случай, пациентът трябва да се обясни, че състоянието му - обща и доброкачествена проблем или може да бъде един инструмент правило откритие. В назначаване на лечение, на пациентите възприема открити той се променя като сериозно заболяване, което значително намалява качеството на живот. В този компенсаторна реакция често е самостоятелно прекратяване на лечението, възприемането на спонтанна регресия на проявленията на заболяването (например, намаляване на възел) в резултат на прилагане на методите на алтернативната медицина, "народни средства за защита", което намалява доверие в медицината като цяло.

Насочване на хирургично лечение с нормалната функция на простатата

сезиране на пациента с цитологично диагностика на колоидна гуша хирургия с нормално ниво на TSH е оправдано само в два случая: пациентът има симптоми на компресия на органи врата или дали е налице очевидно козметичен дефект, който пациентът желае да се премахнат. В повечето случаи, колоидни гуша показания за хирургическа намеса не е, и поради това не се изисква по посока към ендокринна хирургия. В противен случай, се увеличават шансовете, че пациентът ще се подложи на операция, в която не е необходимо.

размер възел като критерий за хирургия

Преди това са препоръки, които включват като индикации за хирургично лечение размер възел с колоид гуша. Тъй като "рязане точка" се препоръчва от различни номера. 2 cm, след това с 3 см, обаче, доказателства за осъществимост на този подход (.. Т.е. за прогноза подобряване на данните за тези пациенти) са получили, а сега възел размер не се уточнява индикации за операция. Ясно е, че големи обекти могат да доведат до свиване на органите на шията, но при липса на усложнения от хирургично лечение на колоидни възли поради специфичния им размер, в съответствие със съвременните идеи, се счита, тактика объркат.

В декомпенсирано самостоятелност или в тиреотоксична аденом се получава интензивно натрупване на радиофармацевтика в единичната издатина (възли) и потискане на останалите получаването захващане тъкан жлеза. Когато DTZ ще се разпространи значително повишение на улавяне на радиофармацевтик, а разрушителна тиреотоксикоза - еднаквото му намаляване. В случай, че сцинтиграфия не е на разположение, помощ при диференциалната диагноза ще определи нивото на AT да rhTSH.

В този случай, ако диагностициране на болест на Грейвс, с асоциираните нодуларна гуша е пункция сайтове (обърнете внимание, че някои проучвания са намерени по-висока честота на рак на щитовидната жлеза на фона DTG). Смята се, че наличието на възли в DTZ е абсолютна индикация за оперативно лечение, но с разпространението на игла биопсия настоящото становище е да се признае, остаряла. Ако резултатите от пункция диагностицирани колоидна гуша, или става дума за т.нар pseudoknot, основните пречки пред опитите на консервативно лечение DTZ не. Ако решението за радикално лечение, алтернативата на хирургическа намеса в този случай служи като RIT. Ще подчертая още веднъж, че ние говорим за ясна цитологично диагностика, формулирани в съответствие с препоръките.

Видео: възпаление на щитовидната жлеза

Лечение на добре диференциран рак на щитовидната жлеза

Провеждане hemithyroidectomy

Е рак на щитовидната жлеза, за щастие, има много добра прогноза. Въпреки това, неспазване на препоръките за размера на операцията, която може да се влоши прогнозата. Към днешна дата повечето клинични насоки, наречени extrafascial тиреоидна хирургия на избор за всеки размер на тумора. Въпреки това, широко разпространена в местния практиката на т.нар орган съхраняваща операция, която не само не позволява да се използват съвременни системи за управление на пациента, но също така и да се влоши степента на преживяемост на пациенти, особено тези с големи тумори. Въпросът за ограничаване на експлоатацията трябва да се реши заедно с пациента, който трябва да предоставят информация за "минусите" на такова решение: невъзможността на следоперативни радиоактивна диагностика и RIT, както и използването на биохимичен скрининг на възможно прогресия на заболяването чрез определяне на TG.

Хирургическата интервенция по време на бременност, забрана за носенето на бременност

Трябва да се отбележи, че холдинг ултразвук на щитовидната жлеза при бременни оправдано само ако има индикации за образна диагностика. Извършване ултразвуков скрининг, в допълнение към определянето на TSH и свободен Т4 в 1-ви триместър на бременността не е оправдано и се счита за грешка. Въпросът цитология по време на бременност е двусмислен: провеждане TAB не представляват никакъв риск за бременността, и трябва да се извършва по общи указания за всички бременни жени в държавната euthyrosis и хипотиреоидизъм. При бременни жени с ниски нива на TSH, които продължават да съществуват след първи триместър, се препоръчва да се отложи спецификацията на диагнозата до приключване на бременност и кърмене, когато тя ще бъде възможно да се извърши сканиране на щитовидната жлеза.

В ситуация, в която една бременна жена е намерена рак на щитовидната жлеза или се подозира злокачествено заболяване според TAB доста често срещана грешка е окончателно препоръка за прекратяване на бременност и непосредствена хирургичното лечение. Е рак на щитовидната жлеза не е индикация за прекъсване на бременност е желателно, ако е необходимо операция може да се извърши в П-ри триместър на бременността, но до 24 седмици. бременността, за да се намали рискът от спонтанен аборт.

Неправилното следоперативен лечение на пациенти

Трябва да се отбележи, че има две коренно различни ситуации, в които може да бъде пациент след оперативно лечение на добре диференциран рак на щитовидната жлеза и да гледам си лекар: това състояние или след тиреоидектомия или след не-радикално лечение. Налице е ясна алгоритъм за проследяване на пациентите, радикалната операция при добре диференциран рак на щитовидната жлеза, която не се прилага след междинната сума резекция и hemithyroidectomy.

Хормонална терапия вместо потискащо

Супресивно лечение намалява риска от рецидив и подобрява прогнозата. Руски и международни препоръки предполагат назначаване на принудителна терапия за всички пациенти от групите на среден и висок риск, все още не са доказали постигането на клинична ремисия, и пациенти с нисък риск, се препоръчва да се поддържа в рамките на TSH nizkonormalnyh. За съжаление, много от пациентите получават заместителна терапия, когато е посочен за терапия потискащо, а в някои случаи са subcompensated или декомпенсирана хипотиреоидизъм.

Неуспехът да се постигне целевите стойности на TSH принудителна терапия с

При определяне потискащо терапия с тироксин доза титрира до постигане на целевите стойности на TSH. Често срещана грешка - невъзможността за достигане стойностите на целевата TSH (поддържане на TSH nizkonormalnyh ограничения), които в действителност не се счита за принудителна терапия.

Липса скрининг (тиреоглобулин техни антитела), определянето на тироглобулин и техни антитела, само на основна терапия с тироксин

В арсенал от ендокринолог има високо чувствителен метод за ранна диагностика на възможно устойчивост на рак или метастази при пациенти радикално оперирани за рак на щитовидната жлеза, - мониторинг на серумните нива на триглицеридите.

За да се определи нивото на TG да се използва само много чувствителен задание това възможно разлика в измерванията на един и същ пациент се препоръчва да се използва същия метод за измерване на Tg. за измерване на нивото на триглицеридите в серума се препоръчва на всеки 6-12 месеца. Специфичната алгоритъм на наблюдение зависи от групата на риск, към която принадлежи на пациента. Тестът е само на фона на принудителна терапия на настоящите препоръки се счита, тактика погрешно като надеждно преценяват липсата на устойчивост на заболяването, ние можем само при определянето на TG в високо ниво на ендогенна TSH или стимулиране с рекомбинантен TSH (т. Е. След анулиране 4 hnedelnoy тироксин Tirogena или след прилагане).

Друга възможна грешка - само определение на серум TG и липсата на информация за наличието на AT него. Тъй като наличието на кръв в АТ да TG може да изкриви резултатите от изследването на хормона, тяхното количествено непременно проведе заедно с измерване TG.

Липсата на видимо ниво на TG и AT за миналото му стимулация ни позволява да се говори за пълна ремисия на заболяването в случай на пациенти от ниските и средните riska- пациенти от високорисковите групи продължават да се случват в рамките на 3-5 години след получаване на резултата.

Определяне на нивата на тиреоглобулин при пациенти след не-радикална хирургия

Анализ тази ситуация не се счита за грешка, обаче, към интерпретацията на резултатите трябва да се подхожда много внимателно. Ясно е, че присъствието в тялото на тъкан на щитовидната жлеза TG в серума се определя. Като "рязане точка" и стандарти за концентрация на триглицериди в такива случаи не е предназначена да предупреди лекаря условията на възможно повтаряне при тези пациенти имат високи стойности TG или значително увеличение на Tg, когато се гледа в динамика.

Невежеството от функциите на диагностика и постоперативна лечение на пациенти с карцином на щитовидната жлеза

Мозъчния карцином е коренно различна от VDRSCHZH в етиологията на хода на заболяването и прогнозата. За щастие, медуларен карцином е много по-редки силно диференцирани възможности, но поради тази причина, че много ендокринолози, цитология и ендокринни хирурзи са много по-малко познания за особеностите на това заболяване. Така че, в нодуларна гуша трябва да се определи нивото на базалната калцитонин в серума. Digital 100+ пг / мл почти потвърждава диагнозата на медуларен карцином. Използване тест калциев глюконат за определяне на нивото на стимулираната калцитонин увеличава чувствителността на метода. В случай на медуларен карцином TAB не винаги се предоставя точна информация за диагнозата (цитология диагностициран медуларен рак при тези пациенти се намира точно една трета от всички случаи), и следователно трябва да се ориентира към нивото на калцитонин. При пациенти с медуларен карцином на минималния обем на хирургическа интервенция следва да бъде общо тиреоидектомия с централната дисекция лимфен възел, се извършва в специализиран център. Преди операцията, не забравяйте да изключване на феохромоцитом и хиперпаратиреоидизъм. След операция radioydterapiya диагностични или научни изследвания с йод не е показан, и тироксин заместителна терапия се предписва (но не потискащо) доза. Всички пациенти с потвърдена диагноза за медуларен рак генетични тестове, за да търсите трябва да се извършва мутации в RET протоонкогена.