Стабилна стенокардия: за лечение, диагностика, симптоми, класификация, знаци

В основата на синдрома на ангина е преходна исхемия на миокарда, инфаркт на миокарда без. По принцип ангина се случи на фона на физически или емоционален стрес и са в състояние на покой или след сублингвално нитроглицерин.

Причините за стабилна ангина

ангина, свързани с повишена инфаркт потребност от кислород, произтичащи на височината на товара, и невъзможността да се осигури достатъчно количество кислород, поради наличието на ограничения в коронарните артерии. Стесняването на коронарните артерии, в повечето случаи, свързани с атеросклероза, но може да се дължи на спазъм или емболия. Остра тромбоза на коронарната артерия може да бъде причина за ангина пекторис - в случай на частично или временно запушване, но в повечето случаи води до развитието на инфаркт на миокарда. Та като търсенето на инфаркт на кислород се определя до голяма степен от фактори като сърдечната честота, систолично напрежение левокамерната стена и контрактилната капацитет, ангина предимно разработени и тествани само с товар.

В допълнение към физическата активност, състояния като хипертония, аортна стеноза, също увеличаване на натоварването на миокарда и могат да бъдат причина за синдрома на ангина. В присъствието на тези състояния се наблюдава намаление на миокардна перфузия поради увеличаване на теглото и поява на миокарден диастолна дисфункция придружава от намаляване на коронарна перфузия на миокарда по време на диастола.

Намалена доставката на кислород към миокарда е типичен за такива състояния като анемия и хипоксия, които могат да инициират и засилват ангина.

Патофизиологията на стабилна ангина

С стабилна ангина връзка между увеличение ниво натоварване инфаркт потребност от кислород и прага на миокардна исхемия относително предсказуема. Установено е, че повечето от пациентите страдат пристъпи на стенокардия в сутрешните часове, когато има увеличение на съдовия тонус. Освен това, в условия на увредена ендотелната функция се променя реактивността на коронарните артерии на обичайните стимули. Известно е, че ефектът на катехоламини в исхемична болест на сърцето води до вазоконстрикция, въпреки че обикновено маркиран съдоразширяващо действие.

В случай на миокардна исхемия настъпва понижаване на кръвното рН в коронарния синус, K йони излизане в извънклетъчното пространство, лактат натрупване, записани ЕКГ промени, има намаление в LV контрактилитет. Точният механизъм, отговорен за появата на чувства диспнея време на ангина атака не е известна, може да има стойност стимулиране на нервните окончания на метаболити, образувани по време на хипоксия.

Симптоми и признаци на стабилна стенокардия

Клиничните прояви на ангина пекторис, характеризиращи се с изключителна променливост. Има оплаквания от тревожност, неясно усещане в гърдите, която, обаче, може бързо да се превърнат в силно парене болка в прекордиална региона. Ангина рядко се характеризира с пациенти като болка. В повечето случаи пациентите се оплакват от чувство на дискомфорт зад гръдната кост, и установяването на тези усещания също може да варира. Дискомфорт може да излъчват на лявото рамо и разпространят в лявата ръка към пръстите. Това може да доведе до болки в гърба, в гърлото, челюстта и зъбите, за да се разпространи по вътрешната повърхност на дясната ръка. Понякога е посочено дискомфорт локализирани в горната част на корема. Характерно е, необичайно усещане в стабилна ангина никога локализирана над ушите и под пъпа.

В някои от пациентите имат атипична ангина клиника (подуване, газове, диспепсия), което е свързано с храносмилателни смущения. Оригване и повръщане може да доведе до изчезването на или намалението в клиниката. За други пациенти, характеризираща се с появата на недостиг на въздух, който се появява в резултат на внезапно преходно повишаване на лявата вентрикуларна налягане пълнене в отговор на неговото исхемия. Много често пациентите оплаквания се характеризират с несигурност, неяснота, и е много трудно да се разграничат диспнея, стенокардия, или комбинация от тези клинични прояви.

В интериктиалния период, а дори и срещу сегашното атаката на ангина данни физическа проверка може да бъде нормално. Може да предизвика разделяне на втория сърдечен звука чрез увеличаване на продължителността на камерната систола по време на нападението. По-голямата част от пациентите намери четвърти сърцето звукът е по-малко вероятно появата на третия тон.

Когато атака на ангина характерен вид ангина болка при ходене срещу вятъра. Тежестта на ангина обикновено се класифицира в зависимост от нивото на физическа активност, която провокира ангина атака.

Честотата на атаки може да се увеличи бързо (кресчендо) и фатално или, обратно, да се намали до пълното изчезване на атаки с добро развитие на обезпечение притока на кръв към исхемична миокард карта.

Нощните пристъпи на стенокардия се случват на фона на промените в дишането. Стенокардна атаки през нощта могат да бъдат проява на левокамерна недостатъчност, което е равно на нощните атаки на задух. В легнало положение има увеличение в венозно връщане, което води до инфаркт на разтягане и увеличение в напрежение.

нестабилна стенокардия

Тъй като упражнение толерантност е относително постоянна за всеки пациент, всякакви промени в характера на пристъпите от ангина трябва да се разглеждат като възможност клинични прояви на нестабилна стенокардия.

Класификация на нестабилна ангина се основава на тежестта на клиничните прояви и условията за възникването му. Също така, се вземат предвид появата на нестабилна стенокардия при лечението на ангина. С развитието на нестабилна стенокардия в последните 48 часа при пациенти без предразполагащи фактори екстракардиална за стратификация на риска на пациенти с използване на тропонин. С отрицателен тест за тропонин, по-добра прогноза, отколкото на положителното.

Диагноза стабилна ангина

• Клиника.
• ЕКГ.
• Стрес тест (стрес ехокардиография или радионуклид изображения методи исхемия).
• Коронарна ангиография в случай на тежки клинични прояви или положителен тест стрес.

Трябва да мислим за HC в случай на типичния дискомфорт зад гръдната кост, която се провокира от физически упражнения и в покой се осъществява. В случай, каза дискомфорт продължава повече от 20 минути или се появява в покой, и се придружава от загуба на съзнание трябва да се подозира или епизоди на сърдечна недостатъчност остър коронарен синдром.

ЕКГ

ЕКГ се показва в случай на типични клинични прояви -pristupov дискомфорт зад гръдната кост под товар. Защото сам стенокарден пристъп е спрян, е трудно да се регистрират директно ЕКГ по време на нападението, освен при извършване на стрес-тест. Когато ЕКГ на височината на ангина атака може да разкрие обратими исхемични промени: несходни отклонение Т вълната относителните ORS комплекс вектор, намаляване на височината на зъба R, разстройства и вътре вентрикуларната проводимост, аритмии (обикновено камерни екстрасистоли).

стрес тест

По-специфични тестове за диагностика, са стрес-тест ЕКГ запис (тест упражнение за всяка отделна сделка мили или велосипед) или някоя от изобразителни техники (ехокардиография, радионуклид проучване) и коронарография.

Неинвазивни изследвания, проведени на първо място.

Ако пациентът има нормална почивка ЕКГ се записва и пациентът е в състояние да извършва изпитвания на натоварване, посочени представление натоварване. Чувствителността на метода е еднаква за жени, но по-ниска специфичност, особено при жените най-малко 55-годишна възраст (по-малко от 70%). При пациенти с тест отрицателен товар атипична клиника обикновено изключва ангина и коронарна болест. Положителният тест е основа за по-нататъшни изследвания.

Ако са налице промени на изходното ЕКГ в покой е висока вероятност за фалшиви положителни резултати от тест стрес ЕКГ, така че при тези пациенти е показано изпълнение на стрес-тест с образни техники. образни техники позволяват да се направи оценка на контрактилната функция на лявата камера в покой и в отговор на физически упражнения, за да се идентифицират области от исхемия, инфаркт на миокарда и жизнеспособни миокарда. Стрес ехокардиография, в допълнение, дава възможност за диагностициране на митрална регургитация, свързани с исхемична дисфункция на папиларните мускули.

ангиография

Първият CG е показан за определяне на местоположението на коронарните артерии. Тази информация е необходима, за да планират тактика срещу инфаркт реваскуларизация (CABG или 4KB). KG необходимо също така да се получи информация за коронарна леглото в случай на труда експертиза и даване на препоръки за промени в начина на живот (спиране на работа, заетостта в професионалния спорт). Стесняване на коронарните артерии се разглеждат като физиологично значително намаляване на артериалното лумена с повече от 70%. Наличието на стесняване на коронарните артерии корелира с клиничната ангина, но тези закони не се прилагат за спазъм и тромбоза на коронарните артерии.

Интраваскуларно ултразвук предоставя информация за структурата на коронарните артерии. За тази цел, ултразвуковия датчик се поставя вътре в кухината на коронарна артерия през ангиография. Това проучване предоставя повече информация за състоянието на коронарните артерии в сравнение с други техники. Извършване на вътресъдова ултразвук е показан за получаване на информация за структурата на атеросклеротични плаки, както и в случая на не-клинични и ангиографски данни. Използването на тази техника при изпълнение на 4KB оптимизира имплантиране на стент.

визуализация

Корелация между индекса на калций (1 до 100) и рискът от коронарни събития. Въпреки това, не се наблюдава връзка между калциев оценка и необходимостта от извършване на CABG или 4KB като калциев натрупване не е маркер за значително стесняване на коронарните артерии. Въз основа на тези данни, Американската сърдечна асоциация препоръчва извършването на CT само за ограничена група от пациенти, както и в комбинация с анализа на клиничната и медицинска история да се направи оценка на риска от смърт или без смъртен изход. Тази група включва асимптоматични пациенти с риск от междинно съединение скалата Framingham от 10 до 20%, а пациенти с клинично заболяване на коронарната артерия и съмнителни резултати от изпитването на стрес.

Multidetector спираловидна CT има редица предимства пред конвенционалните CT, тя може да помогне да се оцени правилно свиване на коронарна вена. Проучването не е инвазивен, е с висока чувствителност и специфичност в оценката на стесняване на коронарните леглото, оценка ефективността на стентове и присадки, анатомията на венозната система на сърцето, както и с помощта на общ анализ на възможно количество калцирани плака и некалцирана в коронарна вена. В отрицателната страна на изследването включва висока доза на йонизиращо лъчение, както и невъзможността да се извърши изследване на сърдечната честота на 65 минути, ритъмни нарушения на бременността. В допълнение, за извършване на изследванията са необходими, пациентът може да побере дъха си за 15-20 секунди 3-4 пъти по време на проучването.

Индикациите за извършване на КТ ангиография на коронарните артерии са пациенти без клинични прояви на пациентите коронарна болест на сърцето високи сърдечносъдови рискови с типична или атипична клиника и резултатите неясни стрес тест, ако не може да извърши натоварването преди основен екстракардиална хирургия. В допълнение, това проучване показва трудностите, с инвазивна коронарография - ако това е невъзможно да селективно катетър разкарвам или коронарна артерия.

• високорискови пациенти, които нямат никакви симптоми, или пациенти с типична или атипична ангина, в който тества за физическа активност показват неубедителни резултати, а не могат да преминат тестовете за упражнения, или които изискват по-подробно хирургия от сърцето
• Пациентите, които имат инвазивен коронарография не успя да установи позицията на главната коронарна артерия или присадка. Магнитен резонанс е метод на избор за оценка на различни заболявания на сърцето и големите съдове. В CHD MRI може да се използва в няколко режима, който позволява: за визуализиране на коронарните артерии стенози, оценка на кръвния поток през коронарните артерии, инфаркт на перфузия и обмяната на веществата, както и за определяне на жизнеспособността на миокарда след инфаркт на миокарда.

Показания за сърдечна MRI днес са оценката на структурни и функционални параметри на сърцето, инфаркт на определянето на жизнеспособност и евентуално диагностика.

Видео: Хипертонията е лечим - ангина симптомите

Прогнозиране на стабилна ангина

Основните нежелани Резултатите от коронарна болест на сърцето са нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда и внезапна сърдечна смърт. Смъртността през годината е около 1.4% за пациенти със стабилна ангина, липсата на инфаркт на миокарда, нормална ЕКГ в покой и нормално кръвно налягане. Смъртността е около 7.5% в случай на систоличното кръвно налягане, около 8,4% с ЕКГ промени, и 12% от едновременното присъствие на тези фактори.

Лечение на стабилна стенокардия

• Влияние на рисковите фактори (непушачи, кръвното налягане, холестерол).
• Антитромбоцитни средства (аспирин и клопидогрел).
• Бета-блокерите.
• Нитроглицерин и блокери на калциевите канали за контрол на симптоми.
• Инфаркт на реваскуларизация, ако симптомите персистират, независимо от медикаменти.
• АСЕ инхибитори и статините.

Необходимостта да се постигне максимален ефект от променливите рискови фактори.

Лекарства за лечение на заболяване на коронарната артерия

Основната цел на лечението е на спиране на симптомите на заболяването, предотвратяване или намаляване на исхемия на миокарда, както и предотвратяване на коронарни събития. В случай на нападение anginoznoego най-ефективно лечение е сублингвален нитроглицерин.

За профилактика на исхемични събития при всички пациенти, диагностицирани с исхемична болест на сърцето, както и с висок риск от развитие на коронарно сърдечно заболяване показва разпределението на антитромбоцитни средства за ежедневно администриране. Също така, повечето пациенти се прилагат на R-блокери, освен противопоказания или на лошата поносимост.

Антитромбоцитните лекарства инхибират агрегацията на тромбоцитите.

реваскуларизация

Инфаркт на реваскуларизация (4KB или CABG) се извършва в запазването на ангина синдром на фона на лекарствено лечение, намаляване на качеството на живот. Можете да избирате между 4KB и CABG се основава на анатомията на коронарните лезии, на опита на хирурга и медицински център, както и, в частност, за предпочитания на пациента.

4KB работи в случай на едно- или дву-съдови коронарни лезии с подходящ морфология лезия. Стесняването на коронарните артерии голяма степен, както и с участието на съдови бифуркации намали вероятността за успешното прилагане на 4KB. Въпреки това, през последните години се наблюдава значително развитие на технологиите 4KB, което позволява намеса и сложната морфология на коронарните артерии лезии.

CABG е високо ефективен при някои групи пациенти с ангина пекторис. Идеалният кандидат за тази операция е болен от тежка ангина и коронарна лезия местно или страдащи от диабет. Около 85% от пациентите съобщават за изчезването или значително облекчаване на ангина симптоми. При извършване на тест за натоварване показва положителна корелация между увеличаването на преносимост и работоспособността зарежда шънт. Въпреки това, стрес толерантност може да бъде високо в случай на затваряне на заобикаля.

Извършване CABG намалена смъртност. Въпреки това, при пациенти с лека до умерена ангина или treharterialnym лезия със запазена съкратителната функция LZHAKSH тя има само малък ефект върху смъртността. При пациенти с един кораб заболяване на коронарната артерия, не се наблюдава разлика в смъртността между двете групи на лечение с лекарства, коронарно артериален байпас и 4KB, единственото изключение е подгрупа на пациенти с проксималния LAD лезия - те реваскуларизация е свързано с намалена смъртност.

вариантна ангина

Вариант ангина - ангина атака е причинена от спазъм на епикардиални коронарните артерии.

Повечето пациенти, страдащи от ангина вариант са фиксирани стесняване проксимална към един или повече коронарните артерии. Спазъм типично настъпва в рамките на 1 cm проксималния или дисталния на стеноза фиксиран.

Симптомът на вариантна ангина обикновено се характеризира с появата на ангина атака самостоятелно, често през нощта. Припадъци се проявяват най-често в определено време.

Диагноза вариантна ангина, определен в случай на ЕКГ ST елевация. За да се потвърди диагнозата използване на тест с ергоновин или ацетилхолин, което предизвика спазъм на коронарните артерии, регистрирано на ЕКГ. Друго потвърждение на диагнозата е да се регистрирате обратим спазъм на коронарните артерии при изпълнение на коронарография.

Средният процент на 5-годишна преживяемост е 89-97%, а рискът от смърт е по-висока в подгрупата от пациенти с фиксирана стеноза на коронарните артерии атероматозни промени във фонов режим и динамична обструкция поради спазъм - вариантна ангина. Обикновено сублингвален нитроглицерин причинява обхващайки с вариантна ангина. Калциеви антагонисти могат ефективно да спрат атаките развитие. Теоретично назначаване блокери могат да предизвикат спазъм на коронарните артерии, поради повишеното стимулиране на алфа-адренергичните рецептори, но тази връзка не е доказано клинично. Обикновено за лечение на ангина вариант използване дилтиазем забавено освобождаване в доза 120-540 мг веднъж дневно, верапамил забавено освобождаване 120-480 мг веднъж на ден (доза трябва да се намали при пациенти с чернодробна и бъбречна дисфункция) или амлодипин доза от 15-20 мг ден за ден (намаляване на дозата при възрастни пациенти и пациенти с чернодробна дисфункция). Ако симптомите продължават, вероятно амиодарон.

синдром X

Синдром X се нарича микроваскуларни сърдечна дисфункция или спазъм на коронарните артерии на малък диаметър, които са отговорни за симптомите на стенокардия (микроваскуларна ангина).

Някои групи от пациенти с типични клинични признаци на ангина, където атаки са в покой или в отговор на нитроглицерин, имат нормални коронарни артерии. Причината за ангина при някои пациенти може да бъде спазъм на интрамиокардиално сегменти на коронарните артерии. За други пациенти, характеризиращ се с микроваскуларни дисфункция отдели интрамиокардиално коронарните артерии, които се проявяват в отсъствието на вазодилатация в отговор упражнява или други стресови влияние. Освен това е възможно да се увеличи чувствителността на сърдечни стимули за болка. Прогнозата е добро състояние. При повечето пациенти терапия (3-блокери води до изчезването на клиниката.

Silent миокардна исхемия

Пациенти, страдащи от исхемична болест на сърцето (и често диабет) могат да имат миокардна исхемия без никакви клинични прояви. В тази група от пациенти с миокардна исхемия проверява чрез ЕКГ промени по време на ежедневно наблюдение. В допълнение, радионуклиди проучвания може да потвърди наличието на асимптоматични исхемия на миокарда по време на физическо или емоционален стрес. Silent миокардна исхемия и класически ангина могат да съществуват заедно в същия пациент, които се явяват в различни времена през деня. Прогнозата за тези пациенти се определя от тежестта на заболяване на коронарната артерия (дефиниран когато CT).