Миелом: Лечение симптомите, прогноза етап на диагностициране, причини

епидемиология миелом

Миелом (множествена миелома, mielomatoz) се развива в резултат на неконтролирана пролиферация на моноклонални плазмени клетки на костен мозък. Проникване на тези клетки води до развитието на анемия и недостатъчност на костния мозък, и костната резорбция и поява на остеолитични лезии, генерализирано остеопороза и патологични фрактури. първоначалният комплект от клетки не винаги е възможно, но те могат да бъдат В-лимфоцити памет.

Причини за възникване на миелом

Причината за това е неясно заболяване.

Във Великобритания, честотата на миелом е 4 случая на 100 000 души население, но на хора над 80 години да достигне 30 случая на 100 000 души население. Тя е по-висока сред чернокожите и значително по-ниска, отколкото сред местните жители на Китай, Япония и други азиатски страни. Миелом рядко се появява при хора на възраст под 40 години, като средната възраст по време на диагнозата е 70 години.

Колан пролиферация на плазмени клетки може да бъде показано чрез следните характеристики:

• -венамоноклоналнагамопатия с неизвестен произход - външен вид, без признаци на парапротеини миелом;
• самотен плазмоцитом на кост или екстранодален;
• "Тлеене" или асимптоматичен миелом;
• системна амилоидоза;
• мултиплен миелом.

Парапротеинемия възможно и в някои лимфоми, особено в лимфен tazmotsitoidnoy (mikroglobulinemiya Waldenstrom), както и хронична лимфоцитна левкемия, лимфома клетки от маргинална зона и (рядко) в фоликуларен лимфом.

Плазмените клетки с миелом обикновено синтезират и секретират моноклонално протеин (М протеин, парапротеин). Това най-често е интактен имуноглобулин, но тя може да бъде имуноглобулин и с безплатна лека верига или само безплатна лека верига. Имуноглобулин G се секретира в 60% от случаите, LGA - 20%, свободен лека верига - 20%. Леките вериги могат да проникнат през гломерулната филтъра и ако възможността за повторно усвояване е изчерпан, те се появяват в урината. В редки случаи, клонални плазмени клетки синтезират моноклонално IgD, IgE, или IgM, или две моноклонално tooteina. От време на време има и опции nesinteziruyuschy и несекретиращ миелом. Въпреки това, поради появата на по-чувствителни методи за откриване на свободен лека верига е в състояние да покаже, че и в тези изпълнения секретирани миелома, макар и в малки количества, свободните леки вериги.

Симптоми и признаци на миелом

Проявите на заболяването, причинено от натрупването на плазмени клетки в костния мозък, индуцирането на костната резорбция и синтез парапротеин.

Костен мозък инфилтрация

Неопластични плазмени клетки инфилтрират костния мозък на скелета осовото и дългите кости. Последица от това проникване често анемия, проявяващо се с поставяне на диагнозата. В механизма на неговото развитие в игра ефекта на хронично заболяване, нарушена бъбречна функция, и инхибиране на хемопоетични функция на костния мозък, ако инфилтрацията на плазмени клетки, да достигне значителна степен. Въпреки това, тежка костномозъчна недостатъчност е по-често в края на етап миелом.

костна резорбция

Миелом води до патологични преструктуриране на костите, придружен от повишена остеокластната костна резорбция стимулирана от цитокини и потискане на остеобластната активност. Това води до унищожаване на литична кост и хиперкалцемия обикновено с нормална активността на алкалната фосфатаза. В патогенезата на остеокластната костна резорбция играе ролята на анормални сигнали между плазмените клетки и остеокласти ostaeoblastami медиирани от цитокини. По-специално, повишени нива на отрова / TO-лиганд синтезира миеломни клетки и стромални клетки мозък, придружени с потискане на секрецията на разтворим osteopetegrina насърчава остеокластната костна резорбция. Други цитокини, като IL-6, помагат за по-нататъшно повишаване на активността на остеокластите.

Видео: Видът и етапи на шизофрения. Разграждане и ремисия при шизофрения

Болка в костите, особено интензивно в областта на лумбалните прешлени - най-честият симптом при работа с пациенти миелом на лекар. Има патологични фрактури на дългите кости проксималните, ребра, гръдната кост и гръбначния компресия фрактури. Повишена костна резорбция води до хиперкалцемия и свързаните с нея симптоми: жажда, полиурия, гадене, запек, сънливост и дори кома. На конвенционални рентгенографии разкрива типични промени: остеопороза, остеолитични лезии (често снимки на черепа).

секреция на парапротеин

Натрупване на М протеин в плазмата може да причини повишаване на вискозитета на кръвта и по този начин сънливост, объркване, дори кома. ретинопатия се характеризира с разширяване на вените на ретината и неправилна vazokonstriktsiey- възможно огнища на кръвоизлив и papilledema за синдром висок вискозитет. Особено вероятно увеличение на вискозитета на кръвта на хиперсекреция парапротеин класове LGA и LGM, въпреки че този ефект е присъщ и при високи нива на секреция IgG. Bence Jones протеин, полагане в бъбречните тубули, в резултат на бъбречна недостатъчност (тръбна нефропатия).

Фактори, които допринасят за развитието на бъбречна недостатъчност, също да включват следното:

• хиперкалцемия и дехидратация:
• амилоидно отлагане;
• инфекция.

Парапротеинемия обикновено е съпроводено immunoparezom, което увеличава риска от инфекциозни усложнения. В несекретиращ миелом само изпълнение имунологично нарушение може да бъде immunoparez че понякога става причина за погрешна диагноза.

други знаци

ПЛАЗМОЦИТОМ често е възможно да се палпира, те могат също да предизвика ефекта на формирането на съраунд. Най-често за компресиране на гръбначния мозък, тя се третира като спешен медицински случай по неврология и се счита за индикация за спешна лъчетерапия или извършване на хирургична декомпресия. Амилоидоза може да предизвика макроглосия. бъбречна недостатъчност, периферна невропатия, и сърдечна недостатъчност.

Много рядко костно заболяване се проявява остеосклероза, и този вариант на заболяването често е придружено от прогресивно периферна невропатия. Комбинацията от склеротични промени в костите и невропатия са включени в структурата на POEMS синдром, в които неограничена пролиферация на плазмени клетки се комбинират със следните промени:

• сензорно полиневропатия;
• organomegapiey (главно хепатомегалия);
• ендокринопатия (диабет, аменорея, гинекомастия);
• секреция на М-протеин;
• кожни лезии (главно хиперпигментация).

диагностика на миелом

Диагностични дейности включват следните проучвания.

• Клиничен анализ на кръвта.
• Определяне на СУЕ, плазмен вискозитет.

Определяне на съдържанието на карбамид и електролити в кръвта, калций и албумин.

• Зонално и immunofiksatsionny електрофореза на серумни протеини и нощ.
• Количествено определяне на непокътнатите Парапротеинът и безплатен леки вериги в серума да се премахнат светли заболяване вериги и несекретиращ миелом.
• Определяне на съдържанието на Р2-микроглобулин.
• Вдишване и биопсия на костен мозък.
• кост изследвания.

Класически диагностичен триада състои от костен мозък инфилтрация от плазмени клетки yunoklonapnymi, остеолитични лезии в костни рентгенографии и парапротеинемия присъствие или Bence Jones белтък в урината. Диагностична стойност не е всяко увеличение на броя на клонови плазмени клетки в костния мозък и не всяко съдържание парапротеин ако има клинични признаци mielomatoznogo болни органи и кости. Разпределение на плазмени клетки е неравномерно, но често повече от 30% (обикновено в присъствието на морфологични изменения).

Цитогенетични аномалии, най-често свързани с хромозоми 13 и 14 лежат в анеуплоидността, обикновено откриват по тяхната изследване чрез флуоресцентна хибридизация на място, въпреки че това не е необходимо за диагностика. Миеломни клетки експресират антигените CD38 и синдекан-1 (CD138).

Други често срещани симптоми на миелом са такива, че:

• повишена скорост на утаяване на еритроцитите и "монети колони";
• нормоцитна анемия;
• панцитопения;
• бъбречните функции.

Приблизително 30% от пациентите по време на диагностициране на хиперкалцемия е налице, но активността на алкална фосфатаза в серума е нормално и сцинтиграфия костната резорбция лезии отсъстват. албумин в кръвния серум може да бъде ниска.

диференциална диагноза

• Диференциална диагноза включва главно моноклонална гамопатия с неизвестен произход, която се дефинира като присъствието на серум парапротеин по-малко от 30 г / л, количеството на клонални плазмени клетки в костния мозък по-малко от 10% и никакви признаци mielomatoznogo заболелите органи и тъкани (хиперкалцемия, костна резорбция, бъбречна недостатъчност , анемия, амилоидоза, рецидивиращи бактериални инфекции). -Венамоноклоналнагамопатия с неизвестен произход се срещна 20 пъти по-често, отколкото миелом, обикновено при по-възрастните хора, особено от 3% от хората над 80 години да разкрие парапротеин. Честотата на прогресия при миелом, този синдром е около 1% годишно.
• В асимптоматични или "тлеене" номер миелом на клонални плазмени клетки в костния мозък е повече от 10%, парапротеин серумна концентрация е повече от 30 г / л, но признаците mielomatoznogo заболелите органи и тъкани отсъства. Тази форма на миелом се характеризира с стабилен поток и относително висока продължителност на живота на пациентите.
• В левкемия на плазмени клетки количество на плазмени клетки в кръвта надвишава 20%. Този симптом може да се появи в началото на заболяването, както и в по-късните етапи, и обикновено не изчезва по време на терапията.
• Самотен плазмоцитом се проявява под формата на единична костна лезия с нормална картина на костния мозък. В 60% от пациентите разкрие парапротеин, обикновено в ниски титри. Най-често страдат от аксиалния скелет, особено на гръбнака и основата на черепа. Въпреки нормална морфологична картина на костния мозък, резултатите от изследвания, използващи ЯМР показват, че 25% от пациентите на интензивността на сигнала от костния мозък в началото на заболяването е различна от нормалната. Чувствителността на тумори на лъчева терапия, но две трети от пациентите в бъдещото развитие на миелом.
• Екстрамедуларното плазмоцитом - рядък плазма клетъчни тумори на меките тъкани, най-често локализиран в горните дихателни пътища на врата и главата ниво (особено често страдат назофаринкса, параназалните синуси и сливиците). костен мозък картина и в този случай, нормално, и повечето пациенти с парапротеин отсъства. Чувствителността на тумори с лъчева терапия. Множествена миелома се проявява по-често в сравнение с плазмоцитом на костите, приблизително 30% от пациентите.

лечение миелома

Ако не се лекува миелома, обикновено няколко месеца по-късно дойде смъртта, той обикновено причиняват инфекциозни усложнения и бъбречна недостатъчност. Тя често се предшества от мъчителна болка в костите, които са трудни за лечение. Лечение в началото на заболяването включва следните дейности.

• Ефективно облекчаване на болката, което често изисква назначаване на опиоидни аналгетици, както и координационни центрове на облъчване е особено интензивна и продължителна болка.
• Попълване течен обем и енергичен корекция giperkaptsiemii използване бифосфонати. Понякога в тежка бъбречна недостатъчност прибягват до хемодиализа и за бързо коригиране на вискозитета на кръвта замества плазма. За да се изясни възможностите за ранно обменна трансфузия на кръвната плазма при пациенти с бъбречна недостатъчност понастоящем провежда проучване качества.

химиотерапия

Recovery е рядкост.

Пациентите трябва да бъдат включени в клинични проучвания, сега такъв тест (миелом IX) се провежда във Великобритания.

Палиативни грижи, насочени към облекчаване на симптомите и намаляване парапротеинемия.

При възрастни пациенти и пациенти, които не могат да бъдат определени с висока доза химиотерапия, са ограничени до палиативно химиотерапия. Като част от изследването на миелом IX изследване на ефективността на ниска доза himioterpii схеми мелфалан + преднизон и tsikpofosfamid плюс дексаметазон плюс талидомид (CTD схема). Терапия е извършено в 3-6 курсове до достигане на плато (най-изразено намаление на парапротеин). След това пациентите са избрани на случаен принцип в две групи, едната от които са получили поддържаща терапия с талидомид, а от друга - не.

Ако не можете да лекува пациент в клинично изпитване, обикновено се предписва в такива случаи стандартната мелфалан терапия в доза от 4 мг / м²/ Ден орално в продължение на 4 дни в месеца. В една алтернативна схема, се прилага ежеседмично циклофосфамид вътре или дексаметазон. Средната преживяемост на 18-24 месеца.

Млади пациенти с по-добро функционално изпълнение предписано полихимиотерапия съдържащи мелфалан 200 мг / м². пациентите от изследването миелом IX произволно разделени на две групи: едната, получаващи лечение по схемата C-VAD (циклофосфамид, винкристин, адриамицин и дексаметазон), а другият - по STO схема. Терапия продължава, докато съдържанието на стабилизиране парапротеин (плато фаза). След мобилизира стволовите клетки в кръвта и циклофосфамид цел филграстим (гранулоцит колония стимулиращ фактор, човешки рекомбинантен). След лечение с високи дози мелфалан reinfuziruyut стволови клетки, за да позволи на костния мозък да се възстановят в продължение на 10-14 дни. химиотерапия с висока доза след схема VAD химиотерапия увеличава честотата на пълна ремисия в около 20% и увеличава средната преживяемост до 5 години. Като част от това изследване и изясняване на ролята на талидомид поддържаща терапия след висока доза химиотерапия и ролята на алогенна трансплантация с леко подготовка преди трансплантацията. Изследователски възможности са ограничени поради малкия брой пациенти, които може да се извърши такова лечение, и трудността за избор на подходящи донори.

Има доказателства в подкрепа на двойна висока доза (или двойно автоложна трансплантация на стволови клетки) или лечение melfapanom melfapanom и общо облъчване на тялото. Въпреки това, не е ясно оптималното време за изпълнение на втората трансплантация, както и, в допълнение, никой не може да отстъпка негативната физическо и kihologicheskoe действието на две трансплантации.

Назначаване на IFN алфа, очевидно удължава 1lato фаза. Въпреки това, той има малък ефект върху продължителността на живота на около 3 месеца, особено когато значителни странични ефекти и значително влошаване на качеството на живот на пациентите.

Лечението на пристъпите и по-нататъшно развитие на миелом

Нови лекарства за палиативно лечение на напреднала болест. Thalidomide при назначаването на вътрешната страна има значителен ефект в една трета от пациентите, въпреки че малка част от пациентите причинява неприемливи странични ефекти като сънливост, запек, периферна невропатия. Дневната доза е 50-200 мг. New протеазомен инхибитор бортезомиб (Velcade) също е ефективен при една трета от пациентите, които са били предварително лекувани с други лекарства. Едно скорошно рандомизирано проучване доказва chylo предимство бортезомиб лечение преди лечението с дексаметазон високи дози при пациенти с рецидивирал миелом. Една година след края на лечението са все още живи 80% от пациентите, които са получили бортезомиб, а само 66% от свободното приемната дексаметазон.

симптоматично лечение

Всички пациенти миеломни трябва да получат живот лечение с бифосфонати, намалява болката в костите, превенция на прогресирането на лезии, за да се забави появата на патологична костна фрактура. Обикновено се предписва klodronat1 "вътре дълго. Памидронат (памидронат Medac) и zolendronat - по-мощни лекарства, те се прилагат под формата на месечна интравенозна инфузия.

Важно е да се ефективно облекчаване на болката. Аналгетици, ако е възможно, да определят интериора. Изборът на лекарства зависи от интензивността на болката от конвенционален парацетамол на високи дози морфин продължително действие. НСПВС дестинация трябва да се избягва, поради тяхното нефротоксичност.

Координационно излагане показано с неподатлива болка в костите, както и налягането на тумора на жизненоважни органи като гръбначния мозък. Когато фрактури необходимо остеосинтеза atologicheskih последвани от радиотерапия. Ако остеолитична лезия в дълга кост значително увеличава риска от патологична фрактура, е препоръчително да се извърши превантивен остеосинтеза.

Обещаващи резултати са получени с наскоро разработен хирургически kyphoplasty позволява изправяне прешлен компресия фрактура на място от цимент инжектиране.

За да се намали необходимостта от трансфузия прилагат епоетин бета (еритропоетин). Реагира на лечението с този медикамент е отбелязано в 70% от случаите. Във Великобритания, приложението му е ограничено поради високите разходи.

прогноза миелом

В него се определят от редица фактори, които прогнозираха оцеляване на пациенти миелом. Най-предсказуем система въз основа на съдържанието ₂-микроглобулин и албумин в серума, е приет като международната система за стадиране на миелом.