Мултиплен миелом: за лекуване, Steen, етап, прогноза, симптоми, диагностика, каузи

Диагнозата се основава на откриването на М протеин (понякога в урината, никога - в кръвния серум) и специфични костни лезии, протеинурия леки вериги, прекомерно количество на плазмени клетки в костния мозък. Специфично лечение включва традиционен химиотерапия в комбинация с бортезомиб, леналидомид, талидомид, кортикостероиди, мелфалан (висока доза), се извършва в последваща автоложна трансплантация на периферни кръвни стволови клетки.

Разпространението на множествен миелом е 2-4 дела / 100 000 жители. Съотношението мъже-жени от 1,6: 1, като средната възраст - 65 години. Етиологията на заболяването е неизвестна, въпреки че счита за част от хромозома и генетични фактори, радиация, химикали.

Патофизиологията на мултиплен миелом

М протеин, произведен от злокачествени плазмени клетки се отнася до IgG в 55% от пациентите с IgA - 20% patsientov- независимо от имуноглобулина в 40% от случаите там Bence Jones протеинурия в които се намират в урината свободни моноклонални леки вериги, или А. В 15-20% от пациентите, плазмени клетки секретират само Bence-Jones протеин. Около 1% от случаите, свързани с миелом IgD.

Характеризира се с развитието на остеопороза или дифузно вид отделен остеолитични

лезии, обикновено в таза, череп, прешлени, ребра. Тези лезии са причинени чрез заместване на нормалната костна тъкан нараства plazmotsitarnoy тумор, както и влиянието на цитокини, които се секретират от злокачествени плазмени клетки, те причиняват активиране на остеокласти и остеобласти потискане. Остеолитични лезии обикновено са няколко, в редки случаи водят до единични интрамедуларни маси. Значителна загуба на костна маса може да бъде съпроводено от хиперкалцемия. Vnekostnye самотен плазмоцитом са редки, но могат да се появят във всички видове тъкани, особено в горните дихателни пътища.

Бъбречна недостатъчност при много пациенти може вече да присъстват при диагностика или развиват в хода на болестта, това усложнение може да има няколко причини, главната роля се играе от отлагането на депозити на леки вериги в дисталните тубули и наличието на хиперкалциемия. Често развиват анемия, причинена от бъбречно заболяване или потискане на еритропоезата чрез туморни клетки.

При някои пациенти, има повишена чувствителност към бактериални инфекции. В резултат на прилагането на нови методи за лечение увеличава честотата на вирусни инфекции, по-специално на херпес. Средно амилоидоза се появява при 10% от пациенти с миелом, често се случва това усложнение при пациенти с протеинурия Bence-Jones А-тип.

Проявите на множествена миелома могат да бъдат променливи.

Симптоми и признаци на множествена миелома

Най-честите прояви са устойчиви костна болка (особено в гърба или гръдния кош). Въпреки това, в повечето случаи диагнозата се основава на резултатите от конвенционални лабораторни тестове, които откриват увеличаване на общото ниво на протеин в кръвта или наличието на протеинурия. Характеризира се с патологични фрактури, компресия на гръбначния мозък може да се дължи на разрушаване на прешлените с развитието на параплегия. Трябва да се отбележи, че наличието на анемия може да бъде преобладаващата или единствената причина за диагностика търсене. В малък брой от случаите се наблюдава прояви, характерни за синдром на хипервискозитет. Типичните симптоми са периферна невропатия, синдром на карпалния тунел, необичайно кървене, симптоми на хиперкалцемия (например, полидипсия). Тя може също да се развие бъбречна недостатъчност. Лимфаденопатия и хепатоспленомегалия са рядкост.

Диагностика на мултиплен миелом

трябва да се подозира, мултиплен миелом при пациенти на възраст над 40 години, с наличието на постоянна болка в костите с неизвестна етиология (особено през нощта или в покой), както и други типичните симптоми, необясними лабораторни нарушения. Лабораторна диагностика включва извършване на стандартни изследвания на кръвта, протеин електрофореза, рентгенови лъчи.

стандартните кръвни тестове са дъб, определяне на нивото на СУЕ, биохимичен анализ. Анемия присъства в 80% от пациентите, обикновено има нормоцитна-нормохромна характер и различна формация "рула". Често се наблюдава увеличение на нивото на урея, серумния креатинин, LDH, пикочна киселина. Понякога анион разлика се намалява. Хиперкалцемия в момента на диагностициране присъства в 10% от пациентите.

Серум електрофореза показва присъствието на М протеин в приблизително 80-90% от пациентите. Останалите 10-20% от пациентите обикновено присъстват само безплатно моноклонални леки вериги или МПО. В такива случаи, присъствието на М-протеин е почти винаги е възможно да се определи по време на протеин в урината електрофореза. Провеждане immunofiksatsionnogo електрофореза дава възможност за идентифициране на клас на имуноглобулина към която М протеин. Използването на този метод често може да открие леки протеинови вериги, ако имуноелектрофорезите серум дава фалшиво отрицателни резултати. Така immunofiksatsionny електрофореза трябва да се извърши в присъствието на значително клинично съмнение за множествена миелома, дори когато отрицателен резултат на изследванията на стандартен серум. Анализ на структурата на леки вериги с определяне на съотношение, и А-вериги позволява да се провери диагнозата. Освен това, анализ на структурата на леки вериги може да се проведе за мониторинг на ефективността на лечението и получаване прогностична информация. Ако диагнозата е потвърден или има изключително висока клинична вероятност спрямо серум ₂-mikroglobulina- съдържанието му често се повишава нивото на албумин, от друга страна, може да бъде намалена. Налице е нова международна класификация, която използва тези показатели (ниво на серумен албумин и ₂-микроглобулин) за определянето на тежестта на заболяването и прогнозата.

Изработено рентгеново изследване на костите, които в 80% от случаите разкрива присъствието на щамповани литични лезии или дифузна остеопороза. Радионуклид кост сканира обикновено uninformative. MRI предоставя по-подробна картина, тя се извършва в присъствието на локална болка или неврологични симптоми.

Също извършва аспирация биопсия, биопсия проба за наличие на плазмени клетки намира дифузно или skopleniy- диагностицирани миелом определят с >10% клетки от този тип. Въпреки това, костния мозък може да бъде местен характер, така че в някои проби, получени от пациенти с миелом, може да се намери <10% плазматических клеток. При хромосомном исследовании костного мозга можно обнаружить специфические кариотипические аномалии плазматических клеток, наличие которых ассоциировано с различиями в продолжительности жизни пациента.

При липса на М-протеин в серум диагностициране на миелом се основава на откриването на протеинурия Bence-Jones >300 мг / 24 часа, остеолитични лезии (в отсъствието на надеждни данни на метастазите на злокачествен тумор или присъствието на грануломатозни заболявания), присъстващи в плазмени клетки в костния мозък, разположени дифузно или в клъстери.

Прогноза на мултиплен миелом

Заболяването е прогресивно и нелечимо, но през последните години средната преживяемост е увеличил и надхвърли 5 години, в резултат на успех в терапията. С неблагоприятни прогностични фактори включват ниско ниво на серумен албумин и високо ниво p2-микроглобулин. При пациенти с бъбречна недостатъчност, рефрактерни на лечение, прогноза е лошо.

Тъй като мултиплен миелом е потенциално фатално заболяване, е полезно да се обсъди възможността за палиативно лечение, който трябва да включва не само лекарите, тя трябва да включва членове на семейството и приятелите на пациента. Необходимо е да се обсъдят въпроси, като например назначаването на настойник (които ще бъдат включително и да взимаш важни решения за медицинска), използването на сонда за изкуствено подхранване, аналгезия.

Лечение на мултиплен миелом

• В присъствието на заболяването получават химиотерапия симптоми.
• Thalidomide, бортезомиб, леналидомид в комбинация с кортикостероиди и / или химиотерапия.
• Възможна поддържащо лечение.
• Възможна трансплантация на стволови клетки.
• Възможна лъчева терапия.
• Лечение на усложнения (анемия, хиперкалцемия, бъбречна недостатъчност, инфекции, костни лезии).

През последното десетилетие в лечението на миелом е постигнала значителен напредък. Целта на лечението е дългосрочно оцеляване. При пациенти със симптоматична курс на лечение се цели унищожаването на злокачествени клетки и корекция на усложнения. При пациенти с безсимптомна, могат да се възползват от лечение не е на разположение, така че обикновено не се извършва, преди развитието на клиничните прояви и усложнения. Въпреки това, пациенти, които имат значителни симптоми на литични лезии или загуба на кост (остеопения или остеопороза) трябва да получават месечна инфузия на памидронат или золедронова киселина, за да се намали риска от усложнения от костите.

Лечение насочени към унищожаване на злокачествените клетки. Доскоро традиционната химиотерапия включва само устно мелфалан и преднизон под формата на 4-6-седмични курсове с месечна оценка на отговора на лечението. Съгласно настоящото изследване, наблюдаваните резултати подобрено лечение, когато се добави към терапия с бортезомиб или талидомид. Други химиотерапевтични агенти, включително алкилиране (циклофосфамид, доксорубицин, новата си analogliposomalny пегилиран доксорубицин), също са по-ефективни в комбинация с бортезомиб и талидомид. В много случаи, ефективното приемане на бортезомиб, талидомид или леналидомид в комбинация с кортикостероиди и / или химиотерапевтични агенти.

Отговор се оценява въз основа като например намаляване на М-протеин в кръвния серум и урина, увеличаване на броя на червените кръвни клетки, подобряващи бъбречна функция (при пациенти с данни на бъбречна недостатъчност).

Автоложна трансплантация на стволови клетки, методът е ефективен за стабилен курс на заболяване или присъствието на отговора на лечението след първите няколко цикъла на терапия. При извършване на алогенна трансплантация на стволови клетки след nonmyeloablative режим (ниска доза циклофосфамид и флударабин) или лъчева терапия в ниски дози при някои пациенти може да се постигне преживяемост без заболяване в продължение на 5-10 години. Въпреки това, алогенна трансплантация на стволови клетки остава експериментален метод поради високата заболеваемостта и смъртността, свързани с реакцията на "присадка срещу гостоприемник".

комбинация от бортезомиб и талидомид може да се използва при пациенти с рецидивираща или рефрактерна ток миелом (или нов аналог леналидомид) в комбинация с химиотерапевтични лекарства или кортикостероиди. Тези лекарства обикновено се комбинират с други ефективни средства, не е бил използван в конкретен пациент. Въпреки това, пациенти с дългосрочна ремисия може да отговорят на повторни курсове на лечение, подобно на това, което е довело до ремисия.

Опитите се правят за поддържаща терапия на кацане, не съдържащ химиотерапевтични лекарства, като се основава на interferone-, използването на която удължава ремисия, но не оказва влияние върху преживяемостта, в допълнение, този метод на лечение се свързва с изразени странични ефекти. Ако има отговор на режима на базата на кортикостероиди, кортикостероиди ефективно изолирани като поддържаща terapii.Takzhe талидомид може да се използва като поддържаща терапия. В момента провежда изследвания върху използването на поддържаща терапия с бортезомиб и леналидомид при пациенти с по-рано да отговаря само на тези лекарства или комбинирана терапия.

Лечение на усложнения. В допълнение към директно цитотоксичен ефект върху злокачествена клетъчна терапия трябва да бъдат насочени към лечението на усложнения като анемия, хиперкалцемия, бъбречна недостатъчност, инфекция, костно заболяване.

Анемията може да бъде успешно лекувани чрез прилагане на рекомбинантен еритропоетин (ME 40 000 N / K 1 пъти седмично) при пациенти с неадекватен отговор към химиотерапия. Ако анемия придружени от тежки сърдечносъдови или системни симптоми трябва червените кръвни клетки трансфузия. Ако признаците на хипервискозност показва използването на плазмафереза.

Хиперкалцемия успешно лекувани чрез прилагане на салуреза и I / бифосфонати, в някои случаи може да изисква прилагане на преднизолон. В повечето случаи необходимостта от назначаване на алопуринол отсъства. Въпреки това, използването му е показано на високо ниво на пикочна киселина в кръвния серум, голям размер на тумора, висок риск от синдром на туморен лизис.

Рискът от бъбречната функция може да бъде намалено чрез използване на достатъчно количество течност.

Инфекциозни усложнения са най-вероятно на фона на неутропения, предизвикана от химиотерапия. Пациентите, лекувани с нови лекарства за борба с миелома, инфекции са по-чести, причинена от вируса на херпес зостер в. При определяне на бактериална инфекция целеви antibiotikoterapiya- въпреки профилактична употреба на антибиотици обикновено не се препоръчва. Профилактичната антивирусна терапия може да бъде посочено, когато като някои лекарства. IVIg профилактично може да намали риска от инфекция, обаче, този метод се използва предимно при пациенти с повтарящи се инфекции на пациентите. За профилактика и пневмококова имунизация е показано с противогрипна ваксина.

Скелетни лезии изискват голям мащаб поддържаща терапия. За да се предотврати по-нататъшно костна загуба пациент трябва да поддържа мобилност и предприемат допълнителни калциеви добавки и витамин D. За облекчаване на костна болка аналгетици и може да се използва в дози палиативни лъчетерапия (18-24 Gy). Въпреки това, радиотерапия може да намали поносимостта установен цитотоксични дози от лекарства, за да се вземат в рамките на системна химиотерапия. В повечето случаи, особено в присъствието на литични костни лезии, остеопороза или остеопения генерализирана необходимо месечно прилагане в / бифосфонати (памидронат или золедронова киселина). Бифосфонатите полезни при лечението на скелетни усложнения, те намаляват болки в костите може да има антитуморна активност.