Подходът за лечение на пациенти с травма

През 2006 г. 175,000 смъртни случая от нараняванията са докладвани в Съединените щати, за Vb, в резултат на инциденти. Когато умишлено нараняване приблизително 60% от смъртните случаи са в резултат на самонараняване. Отделно от смъртните случаи, причинени от наранявания са близо 40 милиона посещения в спешното отделение.

Пациенти с тежки, но не са много тежки наранявания, е показано лечение в специализирани травма центрове и болници, които са специално обучени служители, както и протоколи за лечение, които предоставят незабавно на грижи за пациенти в критично състояние. Критериите за това решение (или се нуждаят от транспорт до тези съоръжения) се определят от състояние, но като цяло, регулирани от препоръките на Американския колеж по хирургия на Комитета нараняване.

Много травматични увреждания, лекувани в други раздели на ръководството.

причини

Съществува голямо разнообразие от наранявания, повечето от които могат да бъдат разделени в тъпи и проникване. Blunt травма, причинена от сила ефекти (например, шок, дръпване, сблъсък с обекта, спад, мотор недостатъчност, експлозия). Проникване наранявания на кожата, характеризираща се с нарушение на целостта на остри предмети (ножове, счупено стъкло) или снаряд (например куршум експлозия фрагменти).

Други видове увреждания включват термични и химически изгаряния, отравяне с токсични вещества, когато са инхалирани, поглъщане / поглъщат и radoatsionnye нараняване.

патофизиология

Всички травми са по дефиниция да доведат до увреждане на пряк тъкан и естеството и степента зависи от локализацията, механизма и intesivnost травматичен експозицията. Причината за повечето смъртни случаи, дължащи се на увреждане е пряка щета за основни органи тъкани.

Пациенти, които оцеляват първоначалната травма могат да се развият косвени (вторични) ефекти. Скъсване на кръвоносните съдове причини кървене, което може да бъде външно (видима), или вътрешен орган не надхвърля ограниченията както в контузия или хематом, или тече свободно в различни телесни кухини (например, перитонеалната кухина, гръдни клетки). Незначително кървене (кръв по-малко от 10%) се понася добре от повечето пациенти. Големи количества от загуба на кръв предизвиква прогресивно намаляване на кръвното налягане и притока на кръв към тялото (шок), което води до клетъчна дисфункция, органна недостатъчност и дори смърт. Хеморагичен шок причинява смърт в рамките на много кратък период от време (в рамките на няколко часа) и полиорганна недостатъчност, в резултат на продължително шок причинява смърт в дългосрочни периоди (в рамките на първите 14 дни). В началото на периода посттравматичен допълнителна причина за смърт може да бъде съединените инфекция поради нарушение на нормални анатомични бариери и дисфункция на имунната система.

Оценка и лечение

• A, B, C, D, E, оценка и стабилизиране на дихателните пътища, дишането, кръвообращението, нарушена функция (статус на неврологично) и стрипинг / контрол на околната среда.
• След стабилизиране на състоянието ранени се извършва пълен / задълбочена проверка.
• Широко се използва CT изображения и други техники.

В този раздел се обсъжда главно лечение в спешното отделение, отколкото предоставянето на спешна медицинска помощ на мястото на нараняване. Оценка на състоянието и лечението се провежда в момент, като се започне със системи, които представляват най-голямата заплаха за живота, когато те са повредени. Фатална грешка може да се увеличи вниманието към сериозен, но не са много тежки наранявания (например открита фрактура на долния крайник, пръст ампутация). Полезно мнемоничен съкращението А, В, С, D, Е. всички организми системи бързо изследвани за откриване на сериозни нарушения (първично изпитване) - по-подробен преглед (второ изследване) се извършва след стабилизиране на пациента.

дихателните пътища. Потенциално дихателните пътища може да застраши кръвни съсиреци, зъби или чужди тела в частта за устата glotki- мека тъкан слабост и езика на нарушение на съзнанието (например, травма на главата, удар, отравяне) - оток или хематом поради травма права врата. Такива заболявания на дихателните пътища се виждат ясно, когато се гледа от устата или shei- ако пациентът казва, че е доказателство, че дихателните пътища са проходими.

Видео: Затлъстяването на лечение в ЕМС: прегледи на пациенти

С помощта на засмукване или ръчно отстраняват кръв и чужди тела. Пациенти с нарушено съзнание с тежка травма на орофаринкса, в който на дихателните пътища е под съмнение, изискват ендотрахеална интубация преди извършване intubatsiya- обикновено предписват мускулни релаксанти и успокоителни. Ако пациентът изисква механична вентилация (AV) и не може да изпълнява ендотрахеална интубация (например, поради оток на дихателните пътища, причинени от термично увреждане) или е противопоказано (например, поради тежки лицево-челюстна травма), показан krikotireotomiya. Забележка: при проверка или извършване на манипулации върху дихателните пътища на пациента изисква обездвижване на шийните прешлени (например, твърда яка, или от обездвижване техника), при условие че няма изключени маточната нараняване на гръбначния стълб по време на инспекцията, образна диагностика, като се използват устройства, или комбинация от двата метода.

дъх. Адекватна вентилация заплашва смущения на дихателния център (обикновено черепномозъчна травма, интоксикация или критична степен на шок) или гърдите увреждания (например, пневмоторакс и хемоторакс, множествени фрактури ребра, бял дроб контузии).

Обикновено adevatny въздух се проверява чрез преслушване. Напрежението пневмоторакс може да доведе до изместване на трахеята в посока, обратна на локализацията на увреждането, както и отслабването на дишане на преслушване, а понякога и подуване на вените на врата. гръдния кош е напълно изложена на разкрие увеличение му в обем. Извършва гърдите палпация за откриване на ребрата фрактури и подкожен емфизем (а понякога и единственият признак на пневмоторакс).

За да изпълните декомпресия пневмоторакс thoracostomy. Пневмоторакс трябва да се изключи, преди да започнете вентилация с положително налягане, което може значително да увеличи пневмоторакс. За отделяне на предполагаемо напрежение пневмоторакс (размер на иглата 14 се въвежда във втората междуребрие в midclavicular линия за стабилизиране на състоянието на пациента, ако оттичането на гърдите не може да бъде изпълнена веднага. В светлината на лоша вентилация продукция endotraheal-Ing интубация и механична вентилация.

Видео: перипротезна фрактури на бедрената кост. Съвременни подходи за лечение

циркулация. Значително външни кръвоизливи може да възникне в случай на повреда на големи кръвоносни съдове, винаги е очевидно. Животозастрашаващи вътрешни кръвоизливи често е по-малко очевиден. Обем на екстравазация на кръв може да се натрупват в една от кухините или орган тъкан: гърдите, корема, таза и меките тъкани на бедрената кост (например, тазовите костни фрактури и бедрената).

Оценка на сърдечната честота и кръвното налягане, да откриват признаци на шок (например, тахипнея, тъмна кожа, прекомерно изпотяване, нарушено съзнание). Подуване, коремна напрежение, нестабилност на таза, хип деформация възникнат често ако вътрешно кървене в тези области достатъчно изобилие, които могат да бъдат животозастрашаващи.

Видео: 01-Финч Poleyko AN-диференцирани лечение на сколиоза

Външно кървене се контролира от директен натиск. С две големи венозни катетри (№14 или №16) започват добавяне на 0.9% натриев хлорид или разтвор на Ringer при laktata- признаци на хиповолемия шок или бързо въведени 2.1 литра (20 мл / кг за деца). По-късно, допълнителна течност се въвежда и, ако е подходящо, кръвни компоненти, както е посочено. Интраабдоминален кървене могат да изискват незабавно лапаротомия. Пациенти с масивно кървене в плевралната кухина могат да изискват спешни торакотомия и може autotransfu-Зия кръв събрана чрез дренажната тръба.

прекъсване на. Неврологичната функция се оценява чрез присъствието на сериозен недостиг на мозъка и гръбначния мозък активност. Glasgow Coma Scale (GCS, виж таблица. 331-2, за кърмачета и по-големи деца), зеницата реакция на светлина се използва като скринингов тест на тежка интракраниално нараняване. Като скринингов тест тежко увреждане на гръбначния мозък е локомоторната активност равенството и чувствителността на всеки крайник. Шийните прешлени се напипва за откриване на мускулното напрежение, напрежение и стабилизира трудно яка, докато, докато islyucheno увреждане на шийните прешлени. След внимателно стабилизиране на ръцете, главата и шията на жертвата е обърната настрани, което позволява палпация на гръдни и лумбалните прешлени на разглеждането на гърба и ректално туширане. По време на ректално изследване проверка мускулен тонус (понижен тонус показва възможно нараняване на гръбначния мозък), състояние на простатата (разположен високо желязо предполага нараняване уретрата) и наличието на кръв. В САЩ, по-голямата част от жертвите са доставени машини "извънредно положение", фиксиран върху дълъг и труден за гладене, която улеснява транспортирането и да го стабилизира в случай на евентуална фрактура на гръбначния стълб. Ако проверката установи наличие на увреждане на гръбначния, пациентът се отстранява от панела, тъй като това неудобно да лежи, и декубитални рани могат да се появят в рамките на часове, в резултат на натиск.

Пациенти с тежки мозъчни травми (GCS <9) требуются эндотрахеальная интубация, осмотр нейрохирурга и лечение для предупреждения вторичного поражения головного мозга (например, осмотические диуретики, иногда гипервентиляция для больных с признаками угрозы образования грыжи).

Отстраняване / контрол на околната среда. За да сте сигурни, че всички вреди, е бил пропуснат, пациентът е напълно лишен (нарязани облекла) и изследва цялото тяло за признаци на латентна щети. Пациентът трябва да се държат топло (използвайки топли одеала, само топла течност, използвана за vnutrevenno инфузия), за да се предотврати развитието на хипотермия.

последваща проверка. След идентифициране на непосредствените животозастрашаващи състояния и последващо стабилизиране на пациента се извършва по-обстойна проверка, медицински исторически данни, дадени. Ако контакт с пациента е ограничено, доволен "прост" история на заболяването, съдържаща важна информация:

• Алергични реакции:
• медикаменти;
• има заболяване;
• последното хранене;
• травма.

След като пациентът е напълно лишен извършва подробен преглед от главата до върха paltsev- разгледа всички дупки и по-близък области учебни инспектирани по време на първоначалния преглед. Всички мека тъкан проверява за повреда и подуване, палпира за чувствителност, оценка на обхвата на движение в ставите (ако няма счупване или деформация).

И рязко спиране ранени пациент обикновено поставя канюла на пикочния мехур, като се уверите, че няма признаци на увреждане на пикочния канал (например, кръв от уретрата, натъртвания в перинеума, високо разположен на простатата).

Отворени рани покрити със стерилни кърпи, но тяхната обработка и последващо третиране отлага до пълна оценка и лечение на по-сериозни щети. Идентифициране и веднага елиминира тежки клинично очевидни навяхвания с тежка деформация или невроваскуларни нарушения. Очевидните или предполагаеми фрактури splinted да се извърши пълна оценка на тежки наранявания и радиография.

изследване. Визуализацията е в основата на научните изследвания е лабораторни изследвания са предимно допълващи се. Пациенти с проникваща травма, като правило, имат по-ограничени лезии, което дава възможност за ограничаване на визуализацията очевидно участват отдел или отдели. Когато тъп травма, особено когато се експресира видно забавяне (например, тежка капка път транс съобразени травма), всяка част tela- vizulizatsiya в този случай може да се повреди по-широко приложение. Такива пациенти обикновено изпълняват рентгенография на гръден кош, шийните прешлени и таза. Изключение е, когато пациентът контакти и спокойни, напълно отсъстват признаци или симптоми, предполагащи увреждане на тези области, и няма разсейващи нараняване (например, фрактура на бедрената кост), което може да отвлече вниманието от оплакванията на всяка друга повреда. Тези проучвания са насочени към идентифициране на опасни за живота наранявания, които могат да бъдат клинично не е ясно.

Рентгенография на гръдния кош помага идентифицира празнина на дихателните пътища, белодробно увреждане и пневмоторакс подозира гръдната аорта се разкъса (например, за подобряване на медиастинума сянка).

Пациенти с тежка множествена травма за предпочитане да се извършват CT в гърдите, корема и таза, гръбнака, главата, или, важното е, че комбинацията от тези изследвания в рентгенови лъчи.

Идентификация на травма в рамките на корема е важно. Ултразвуково изследване на леглото на (FAST изследването: фокусира върху оценката на използване сонография травматични наранявания) се използва по-често, особено в нестабилна bolnyh- ултразвук е чувствителен метод за откриване на значителни количества интраперитонеално кръв, които изискват незабавно лапаротомия. Ако пациентът е стабилен, СТ има предимства: по-голяма точност визуализация ретроперитонеални структури и костен обем и понякога източник на кървене. В нестабилни пациенти, които не могат да се извършват в леглото ултразвук може да се прилага diagnostichekuyu перитонеална аспирация чрез въвеждане през коремната стена в коремната кухина на катетъра към Перито nealnogo диализа. Ако повече от 10 мл кръв пълнене е показана аварийно лапаротомия.

CT на мозъка обикновено се извършва при пациенти с променено ниво на съзнание или огнищни неврологични симптоми и при пациенти с продължително отсъствие на съзнанието (някои клиницисти смятат, че пациенти с преходна загуба на съзнание, които са напълно активни и нямат неврологични симптоми, не се нуждаят от КТ). По-общо казано vizulizatsiyu извършва при деца на възраст под 2 години, с скалпа хематом при пациенти в напреднала възраст, пациенти, приемащи антикоагуланти и алкохолици.

Аортната вреда, трябва да се приеме, при пациенти с тежка гръдна травма, или наличие на симптоми: недостиг на сърдечната честота, кръвното налягане асиметричен исхемия данни, насочващи табели на гърдите рентгенови снимки kletki тези пациенти може да се нуждаят от КТ ангиография или други изследвания, за да се визуализира на аортата. Всички пациенти със съмнение изразена тъп травма работят гърдите ЕКГ за диагностика на инфаркт на миокарда и наблюдение за откриване на аритмии. При пациенти с ЕКГ промени определят кръв сърдечна markerov- понякога тя показва ехокардиография.

Стандартни рентгенографии, извършени по подозрения счупвания и изкълчвания на ставите. Други образни техники се използват за специфични указания (например, ангиография за dianostiki и понякога съдова емболизация povrezhdeniy- RT за по-добро изображение на гръбначния стълб, таза или сложни вътреставни фрактури).

Видео: Клиника "Kivach" Професионално за здравето: Plazmoterapiya при лечението на фуги

Лабораторни тестове са полезни при определяне артериална кръвни газове (GAK) в присъствието на PO₂, РСО₂ osnovaniy- дефицит и урината за наличие krovi- CBC за изходните показатели за наблюдение на текущо кървене, както и определяне на кръвна група и нейната съвместимост със случая на необходимостта от трансфузия на кръв. Квалификация перфузия (плазма лактат, база дефицит на GAK при пациенти с централна вена катетаризирани, централен венозен насищане О₂) Може да помогне откриване на ранни признаци на шок или частично освобождаване от шок. Други механично целеви изследване (например, електролити и други биохимични параметри hemostasiogram) могат да се използват рядко в съответствие с историята на данни (например, бъбречна недостатъчност, използването на диуретици) .Toksikologichesky скрининг (съдържание на алкохол в кръвта на уринна проба за наличие на лекарства) се извършва честотни резултатите от тези проучвания рядко влияние върху естеството на лечението, но тя може да помогне да се установи факта на злоупотреба, довело до нараняването, което ще предотврати нараняване иск следващата.