Неозаглавен документ

нефробластом

Нефробластом (Wilms тумор) yavlyaetsyaodnim на най-често срещаните злокачествени тумори в детска възраст.

Тумор на Вилмс (RH) sostavlyaetprimerno 20-25% от всички ракови заболявания при деца. RH obnaruzhivayutu деца от всички възрасти, но по-често - от 2 до 5 години. коефициент на откриване на овена зависи от пола на детето. Също така, не е имало разлика в честотата на лезии pravoyi левия бъбрек. В 4-5% от случаите на OM е двустранно. В 1-2% от децата с OB obnaruzhivayutotyagoschennuyu наследственост на заболяването. Ако едностранно OB roditeleybyla, рискът от OM при деца е около 2%. LookLikeThis вероятността от своите братя и сестри.

Много рядко се случва, OM при възрастни: 0,9% от всички пациенти с бъбречни тумори.

етиология

През последните години, постигната znachitelnyeuspehi в изучаването на причините за RH. Установено е, че RH свързан narusheniemembriogeneza бъбреците. Ключовата роля и патогенеза на OB възлага на генетични заболявания.

За развитието на OB отговорен narusheniyav няколко гена - WT1, Wt2 и WT3. Първият от тях е идентифициран през 1989 г., WT1 ген. Той се намира в хромозома 11p13, и е отговорен за формирането на spetsificheskihbelkov участва в регулирането на първичния нефрона. Обикновено produktygena WT1 действа като регулатор на развитието на бъбреците и за подтискане на opuholevogorosta.

Освен WT1 ген на хромозома идентифицирани 11r13byl Wt2 ген на хромозома 16q - WT3 ген. Предложи narusheniya1r, 7 монети, 17p, 19р.

В допълнение към идентифицираните нарушения в opredelennyhgenah, през последните години важна роля в развитието на ОВ целеви дисрегулация fetalnyhmitogenov, по-специално, повишена експресия на гена на инсулин faktorarosta 2. Патологични активиране на този фактор се открива в половина issledovannyhobraztsov агенти.

Ролята на генетични фактори в razvitiiOV потвърждава също често си комбинация с други малформации Organova системи. Установено е, че мутации в гена WT1 са не само RH, но takzheproyavlyayutsya различни аномалии на урогенитални органи, aniridia (vrozhdennymotsutstviem ириса), вродена hemihypertrophy, синдром Bekvitta-Videmanna.Pri тези аномалии се препоръчва да се извърши скрининг ултразвук issledovaniepochek всеки 3 месеца. до 7-годишна възраст.

класификация

Най-голямата клинична класификация znachenieimeyut OB на стадия на заболяването и хистологичен структура.

Класификация на ОВ стадия на заболяването.

Етап I - Тумор rasprostranyaetsyaza не извън бъбреците. капсула Kidney непокътнати. Бъбречните синусите съдове не intaktny.Metastazov.

Етап II - тумор rasprostranyaetsyaza The отвъд бъбреците, но остава мобилен, способността да се премахне напълно opuholisohranena. Може да бъде:

1. Кълняемостта на тумора в бъбреците skvozkapsulu надбъбречната мазнини или малка туморна инвазия бъбречна синус.

2. Проникване opuholevyetromby или бъбречни съдове.

Етап III - допълнение stadiiII атрибути могат да бъдат:

1. метастази в лимфните бъбреците uzlahvorota, parakavalnyh или пара-аортна лимфни възли.

2. Разпространение на перитонеална disseminatsiyaopuholi.

Етап IV - Определена nalichiemotdalennyh метастази в белите дробове, черния дроб, костите, мозъка.

Етап V - Тумор засяга двата бъбрека (двустранно туморни).

Хистологична класификация OVpo използва множество хистологични признаци разделя на ОВ blagopriyatnyyi с лоша прогноза. Съответно изолира OB с благоприятен хистология (BG) и се екстрахира с неблагоприятен хистология (NBG). Това разделение се основава на chuvstvitelnostiopuholevyh клетки за терапия.

Две характеристика konfiguratsiiNBG маркира.

Анапластичен, harakterizuyuschayasyakrayne изразен полиморфизъм и клетъчна атипия или фокална diffuznogoharaktera.

Sarcomatous към който otnosyatsyasvetlokletochnaya саркома и злокачествени бъбрек рабдоиден тумор на бъбреците. Inogdasarkomatoznye тумори секретират от като ОМ изпълнения и като независим formynovoobrazovany.

Точна диагноза OB трябва vklyuchatkak тумор етап и хистологично характеризиране novoobrazovaniya.Naprimer, диагнозата може да бъде, както следва: ОМ, етап II, благоприятен етап gistologiyaili II, неблагоприятното хистология.

симптоматика

Клиничната картина зависи otstadii заболяване RH, наличие на метастази, както и възрастта на пациента.

В ранните етапи на klinicheskieproyavleniya тумора на заболяването оскъдни и често се изразява в слабост, неразположение, загуба на тегло, намален апетит, периодични субфебрилна температура, лека анемия, повишена СУЕ.

В по-късните етапи най spetsificheskimpriznakom OB е осезаем коремна маса лезия. Понякога vyyavlyaetsyamateryu или лекар по време на нормални проверки на детето, без да има никакви оплаквания да се чувстват добре. На палпация тумора често плътна и гладка, по-малко неравен. Туморът може да бъде фиксиран към околните структури и не smeschatsyapri палпация.

Болката не е типично за RH, otmechayutsyaobychno при деца с голям тумор. причини болка или натиск са okruzhayuschieorgany или туморна инвазия в диафрагмата, черния дроб или ретроперитонеална мазнина.

Хематурия не е чест simptomomOV. Бруто хематурия се среща в около 10-12% от децата с ОМ. Mikrogematuriyanablyudaetsya по-често.

Леко повишаване на кръвното налягане otmechaliu 60% от пациентите. Така систоличното налягане обикновено в диапазон 110-140mm Hg и диастоличното - 90-100 mm Hg.

ОМ хематогенно метастаза осъществява чрез lymphogenous. Най-често местоположението на метастази - бял дроб, zatempechen, мозъка, костите, срещу бъбрек.

диагностика

Ако подозирате, че RH neobhodimoprovesti цялостен преглед с помощта на рентгенови лъчи, радионуклид, ултразвук и други методи.

Yavlyaetsyaspetsifichnym отделителната урография за идентифициране на метода RH, но не винаги е достатъчно информационен диагноза на космически заема лезии pridifferentsialnoy излъчвана от бъбреците, extrarenal, например, надбъбречна невробластома и малък размер.

Бъбреци ултразвук разкрива obemnoetkanevoe формация в бъбреците, направете диференциална диагноза с kistoznymiobrazovanyami.

Компютърна томография bryushnoypolosti и ретроперитонеален пространство е едно от най-точните методи vyyavleniyaOV, за оценка на състоянието на регионалните лимфни възли и околните itkaney органи.

Бъбречна ангиография ispolzuetsyapri неспособност да потвърди OM други методи.

Сандъкът на рентгенографии icherepa работят за откриване на белодробни метастази и костите на черепа.

Venokavagrafiya използва dlyavyyavleniya покълване тумор в долната вена кава и определяне на позицията nizhneypoloy вена на тумора.

Skeletaprimenyaetsya сканиране радиоизотоп за откриване на метастази в костите RH.

За откриване на метастази pecheniispolzuyut ултразвук на черния дроб и сканиране радиоизотоп.

Един от начините за увеличаване effektivnostiranney диагностика OB е да се намерят специфични маркери за тумор. Naiboleeperspektivnym представени определение тъкан полипептид spetsificheskogoantigena (TPSA) е маркер активност серум тумор. Ubolnyh с OB си ниво се е увеличил значително в сравнение с пациентите с бъбречни dobrokachestvennyminovoobrazovaniyami и здрави. Съдържанието на TPSA в серума на пациенти с OVsnizhaetsya време на лечението.

Много обещаващ и predstavlyayuschimne само теоретичен интерес е използването на генетично prognosticheskihmarkerov RH - 1 пени, 16q, р53.

OVneobhodimo диференциална диагноза прекарват върху обикновена киста, хидронефроза, поликистоза, trombozompochechnoy вени бъбречни. Най-големите трудности в предоперативна период е differentsialnayadiagnostika RH с други тумори на бъбреците, като dobrokachestvennyefetalnaya мезодермален хамартоми angiomyolipoma и злокачествени аденокарцином.

лечение

избор RH третиране въз основа на етап оценка на болест, хистологични характеристики на структурата на тумора, молекулни маркери и възрастта на детето.

Основните принципи на лечение с интегриран лечение OVyavlyayutsya (хирургия, химиотерапия и лъчетерапия), използването на най-RBN по-агресивно лечение, intensivnostiterapii зависимост от възрастта на детето.

Хирургично лечение е osnovnymmetodom лечение на пациенти с ОВ. В едностранен тумор операция на избор sluzhittransperitonealnaya нефректомия, когато двустранно - двустранно резекция на здравословен vpredelah тъкан, управлявана хистологично изследване. Nalichieotdalennyh метастази не е противопоказание за резекция на първичния ochagaOV.

Лъчетерапия се използва като dopolneniek хирургично лечение в предоперативна и posleoperatsionnomperiodah. RH е относително към облъчване на тумора.

Следоперативният лъчетерапия provoditsyav следоперативен период при всички пациенти с OM в етапи II, III и IV, добре takzhedetyam с етап съм по-стар от 2 години. Доза лъчетерапия силно zavisitot възраст на детето.

Химиотерапията е важен komponentomkombinirovannogo лечение на пациенти с ОМ и се използва на всички етапи на болестта.

Основната трудност при provedeniihimioterapii, свързани със спазването на баланса между постигането на високо effektivnostilecheniya и поносимостта на детето, особено малките деца или novorozhdennym.Dozy на химиотерапия за деца под 12 месеца трябва да бъде намалена NA50% в сравнение с конвенционалните.

Терапевтични мерки на RH zavisimostiot етап и възрастта на пациента.

етап

благоприятен хистология

неблагоприятна хистология

стъпка I

1. Възраст по-малко от 24 месеца. massaopuholi или по-малко от 550грама само нефректомия. След това в рамките на 2 години на всеки 3 месеца. преглед: рентгеново, ултразвуково изследване на коремната кухина и ретроперитонеална пространство.

2. Възраст на повече от 24 месеца. massaopuholi или повече от 550 грама: нефректомия, след химиотерапия в продължение на 18 седмици - винкристин, дактиномицин импулс терапия.

Или дифузна anaplaziya.Nefrektomiya химиотерапия в продължение на 18 седмици - винкристин и пулс терапия с дактиномицин.

Ясно сарком. Нефректомия, след радиотерапия, химиотерапия в продължение на 24 седмици - винкристин, доксорубицин, етопозид, циклофосфамид, Месна.

Рабдоиден тумор на бъбрека. Нефректомия, последвана от радиотерапия, химиотерапия в рамките на 24 седмици - карбоплатин, етопозид, месна, циклофосфамид.

стъпка II

Нефректомия, химиотерапия techenie18 седмици - винкристин и пулс терапия с дактиномицин.

Focal анаплазия. Нефректомия, последвана от радиотерапия, химиотерапия в продължение на 24 седмици - винкристин. Дифузната anaplaziyaNefrektomiya след радиотерапия, химиотерапия в продължение на 24 седмици - винкристин, доксорубицин, етопозид, циклофосфамид, Месна. Ясно сарком pochki.Nefrektomiya след лъчетерапия, химиотерапия в продължение на 24 седмици - винкристин, доксорубицин, етопозид, циклофосфамид, месна. Рабдоиден тумор на бъбрека. Нефректомия, последвана от радиотерапия, химиотерапия в продължение на 24 седмици - карбоплатин, етопозид, циклофосфамид, Месна.

стъпка III

Нефректомия, последвана от радиотерапия, химиотерапия в продължение на 24 седмици - винкристин, доксорубицин, дактиномицин импулс терапия.

Focal анаплазия. Нефректомия, последвана от радиотерапия, химиотерапия в продължение на 24 седмици - винкристин, доксорубицин, дактиномицин импулс терапия. Дифузната анаплазия. Нефректомия, след радиотерапия, химиотерапия в продължение на 24 седмици - винкристин, доксорубицин, етопозид, циклофосфамид, Месна. Ясно сарком. Нефректомия, след радиотерапия himioterapiyav за 24 седмици - винкристин, доксорубицин, етопозид, циклофосфамид, mesna.Rabdoidnaya бъбречни тумори. Нефректомия, последвана от радиотерапия, химиотерапия techenie24 седмици - карбоплатин, етопозид, циклофосфамид, Месна.

стъпка IV

Нефректомия, след радиотерапия (W часа местно радиотерапия в присъствието на далечни метастази ..) за 24 седмици himioterapiyav - винкристин, доксорубицин, дактиномицин импулс терапия.

Focal анаплазия. Нефректомия, след радиотерапия (включително местен радиотерапия в присъствието на далечни метастази), химиотерапия в продължение на 24 седмици - винкристин, доксорубицин, пулс терапия daktinomitsinom.Diffuznaya анаплазия. Нефректомия, след радиотерапия (включително местен radioterapiyapri присъствие на далечни метастази), химиотерапия в продължение на 24 седмици - винкристин, доксорубицин, етопозид, циклофосфамид, Месна. Ясно клетъчна саркома pochki.Nefrektomiya след радиотерапия (включително облъчване в присъствието на местно otdalennyhmetastazov), химиотерапия в продължение на 24 седмици - винкристин, доксорубицин, етопозид, циклофосфамид, Месна. Рабдоиден тумор на бъбрека. Нефректомия, последвана от радиотерапия, химиотерапия в продължение на 24 седмици - винкристин, карбоплатин, етопозид, циклофосфамид, Месна.

За по-големи количества от тумор ilipri значително своята кълняемост в долната куха вена на етапи III - IV rekomenduetsyapredoperatsionnaya химиотерапия с винкристин и дактиномицин, а ако не techenii2 седмици се наблюдава намаляване на размера на тумора, а след това проведе radioterapiya.Nefrektomiyu ви препоръчва да не по-късно от шест седмици от началото на predoperatsionnoyterapii. Следоперативният терапия не се различава от този на sootvetstvuyuscheystadii заболяване.

Още 10 - преди 12 години, лечението deteys двустранно OB (стъпка V) нефректомия започна на страната на най-голямата porazheniyas последваща резекция противоположна на бъбреците. Въпреки това, поради големия политика на veroyatnostirazvitiya лечение на бъбречна недостатъчност е ревизиран. Sovremennayastrategiya двустранно третиране RH е насочена към най-високите възможни sohranenietkaney бъбреците. Във връзка с това се препоръчва следните пациенти тактика sdvustoronnimi RH: произведена двустранно биопсия на тумора и parakavalnyhlimfaticheskih възли за определяне на стадия на тумора и gistologicheskogostroeniya след това извършва предоперативна химиотерапия три-лекарство (винкристин, дактиномицин и доксорубицин), след което произвежда един етап бъбреците dvustoronnyayarezektsiya отстраняване на тумор максималната възможна pochechnoytkani съхранение. Интензитет постоперативна химиотерапия и радиотерапия ефективност зависи otstepeni първоначална химиотерапия с по-агресивни rezhimterapii предписани на пациенти с неблагоприятни хистология на тумора, който obnaruzhivaetsyaprimerno 10% от пациентите с двустранно RH.

Пациенти с рецидивирал OM provodyatagressivnuyu химиотерапия, хирургия и лъчетерапия.

Един възможен подход към lecheniyubolnyh с повтарящ се OM е използването на високи дози химиотерапия iprimenenie комбинации на нови лекарства. Ефективността kombinatsiiifosfamida, месна и етопозид, цисплатин и етопозид. Назначаване изключително agressivnoyhimioterapii води до хематологични странични ефекти, и следователно takimbolnym изпълняват автоложна трансплантация на костен мозък.

Прогнозата за пациенти с OB зависи otmnogih фактори, но най-важни са интензивността на лечението, етапа на заболяването и хистологично характеризирането на тумор.

В благоприятно хистология JVI провежда адекватно лечение на 4-годишно оцеляване без заболяване и dostatochnovysoka е приблизително 90%.

OVposle риск от повтаряне на лечението - 14 - 20%. Преживяемостта две години при пациенти с retsidivamiOV не надвишава 43%.