Osobennostianesteziologicheskogo осигуряване лапароскопски процедури Udet.

През последните години, лапароскопия като metodlecheniya различни хирургически патология, тя става все по-популярен в Bol mire.Prezhde само заради ниската заболеваемост от този вид сделки, диагностичните възможности широки и определяне тактика dalneyshegohirurgicheskogo лечение, намаляване на риска от лепило заболявания и horoshihkosmeticheskih разходи rezultatov.Snizhaetsya лечение се дължи основно на sokrascheniyasrokov болничен престой и намаляване на нуждите posleoperatsionnyhanalgetikah.

Особеността на упойка obespecheniyalaparoskopy определя преди всичко от наличието на пневмоперитонеум.

Известно е, че газ се въвежда в bryushnuyupolost равномерно увеличава налягането в него. Един от резултатите на този naiboleeznachimyh yavlyaetsyavozmozhnoe компресия на вена кава и аортата дори, raspolozhennyhretroperitonealno. Външен компресия и долната вена podvzdoshnoyven при налягане в Br. кухина 14 mm Hg при възрастни води до "депресор" кръв към периферията, което води до значително (до 20% от базовата линия) намаляване на венозно връщане към сърцето. В налягане пряка корелация surovnem Bro. кухина и са индикатори за изтичане popochechnym вени. Когато налягането на 20-25 мм живачен стълб, ispolzuemomvo гинекология възрастен, намалява бъбречния кръвоток, klubochkovoyfiltratsii, тръбна абсорбция може да доведе до povrezhdeniyupochechnoy паренхим. По отношение на относителна хиповолемия stimuliruetsyavyrabotka антидиуретичен хормон.

Промените в harakterizuyutsyaglavnym артериалната система за увеличаване на системното съдово soprotivleniya.Vsledstvie механична компресия артериална stvolovbr. кухина рефлекс вазоконстриктор действие zapuskaemogosnizheniem венозно връщане и сърдечния дебит, както и поради активирането на вазоактивни вещества (КА адаптиране на системата ренин-ангиотензин) води до намаляване на бъбречната притока на кръв, системното съдово съпротивление по време на лапароскопска vmeshatelstvahmozhet увеличение NA50%. Клинично го vyrazhaetsyav увеличение на систоличното и диастоличното кръвно налягане, появата на жилки на кожата.

Не трябва да се забравя ситуация telapatsienta на операционната маса. Следва да се отбележи, че позицията на Фаулър (с повдигнат край на главата) ispolzuemoepri операции върху горната част на корема, насърчава повече промени sereznyhgemodinamicheskih защото с него на влиянието на високо intraabdominalnogodavleniya присъединява гравитационното влияние върху vozvratkrovi в сърце с логичното развитие на венозна конгестия в периферията на значително намаляване на натоварването, така и сърдечния дебит.

Позицията на Trendelenburg (и opuschennymgolovnym край) необходими за операции на долния етаж bryushnoypolosti напротив, е за предпочитане да се поддържа правилното стойности serdechnogovybrosa защото Това допринася за нормализиране на венозна връщането и по този начин увеличава обема на кръвта в централните условията на пневмоперитонеум.

В резултат на всички по-горе serdechnoymyshtse трябва да работят в условия на повишена пост и umenshennoyprednagruzki. С достатъчно ниво на активност kompensatornyhmehanizmov възможно увеличаване на сърдечния дебит в основната сметка на развитие на тахикардия. Въпреки това, priprodolzhitelnosti пневмоперитонеум над 15-20 минути при възрастни, или ако пациентът е компрометирана CAS, SW proiskhoditsnizhenie успоредно повишаване на налягането в Br. кухина. Dannayasituatsiya води до понижаване на кръвното kislorodtransportnoyfunktsii, нарушаване на микроциркулацията на органи и тъкани, атаки и създава предпоставки за развитие на тахикардия и аритмия в момента се лекуват трудно razlichnyhvidov

Не по-малко значително е vozdeystvievysokogo коремна налягане и функция respiratornogoapparata. Всички автори посочват опасността от laparoskopicheskihoperatsy на фона на спонтанен dyhaniya.Eto е така, защото диафрагмата се ограничава chtopodvizhnost високото си положение. Vrezultate намалена еластичност на белодробната тъкан и има макро mikroatelektazy белодробни секции funktsionalnayaostatochnaya намаляват капацитета на белите дробове, и има вентилация-perfuzionnyenarusheniya прогресира, повишава белодробен байпас, хипоксемия, razvivaetsyagipoventilyatsiya, хиперкапния и респираторна ацидоза.

Трябва да се отбележи, че giperkapniiobuslovleno на развитие не само чрез промяна на обмен газ в белите дробове в rezultatepovysheniya интраабдоминална налягане по време на лапароскопска манипулация, но също адсорбция на въглероден диоксид от коремната кухина. CO2 е много разтворим в кръвта, bystrodiffundiruet през перитонеума. Броят на получаването му от krovzavisit както интраперитонеално натиск и намеса от dlitelnostioperativnogo. газова абсорбция в кръвта при nalozheniipnevmoperitoneuma използване uvelicheniikontsentratsii CO2 се усеща във въглероден диоксид в края на издишване (ETSO2) partsialnogodavleniya въглероден диоксид в артериалната кръв (PaCO2), urovnyaproduktsii Light CO2 (VCO2), в razvitiiatsidoza. Тези нарушения, които са респираторна в природата, може да доведе до rasshireniyuperifericheskih кораби, способни дори повече промени, свързани с usugubitgemodinamicheskie пневмоперитонеум. В допълнение, ние не трябва да забравяме за razvivayuschihsyaizvrascheniyah клетъчния метаболизъм, включително и тъканното дишане, както и върху провокира ацидозата стимулиране симпатичен-adrenalovoysistemy, затваряне на порочния кръг на патологични ефекти на пневмоперитонеум.

Трябва да се отбележи, че patsientovdetskogo възраст може да се очаква по-бърза и мащабна postupleniyaSO2 в кръвта с изразени промени съответната parametrov.Nelzya забравяме, че площта на всмукване повърхност на перитонеума о към единица телесна маса на деца в 2 пъти по-висока от тази на възрастните vzroslyh.Po literaturyu данни хиперкапния и респираторна ацидоза разработване obychnone по-рано от 15 минути след uglerodav инсуфлация диоксид BR. кухина, докато при деца, такива промени voznikayutprakticheski веднага след налагането на пневмоперитонеум.

Някои автори отбелязват povyshennoevydelenie светлина въглероден диоксид през първите 30-180 минути след отстраняване на пневмоперитонеум .Това се дължи на факта, че 20-40% от СО2 адсорбирания остава в пациента след отстраняване на газ от коремната кухина се движи постепенно от тъканите в кръвта. Това sozdayutpredposylki условия razvitiyaotsrochennogo ацидоза, а в някои случаи води до резултати kletalnym vposleoperatsionnom период.

Въпреки това разнообразие otritsatelnyheffektov въглероден диоксид, се предпочита да се nagnetaniyav коремната кухина по време на лапароскопия. За съжаление, така че логично в usloviyahoperatsionnoy използване на кислород или въздух към sozdaniyapnevmoperitoneuma е напълно невъзможно, защото vzryvoopasnostetih газове напълно възпрепятствани употреба elektrokaogulyatorov и електрожен.

Многократните опити да се използват с азотен оксид toyzhe цел, без експлозив, svidetelstvuyuto възможност за използване на този газ. Въпреки това, разпръскване izbryushnoy кухина, N2O nepredskazuemymobrazom izmenyaettechenie анестезия. Освен това, този газ е в състояние nakaplivatsyavo всички физически или патологични кухини на тялото, пълна с въздух, драматично увеличаване на налягането в него.

хелий Той се оказа твърде сложно за автомобилния транспорт.

Сега се счита за основа на патофизиологичен izmeneniyzhiznennyh функции на тялото по време на лапароскопската манипулация, ние трябва да се отчете специфичната манипулирането на тези усложнения.

На първо място, опасността aspiratsiis регургитация и последващото развитие на тежка пневмония. За разлика от traditsionnyhhirurgicheskih интервенции, особено риска от пасивно изтичане не zheludochnogosoderzhimogo голям в началото, при предизвикване на анестезия, а дори и при инжектирането на газ в перитонеалната кухина. Действие povyshennogodavleniya равномерно разпределени към всички органи на Bro. н. За тази prisoedineniik mioplegii на стомашно съдържимо в хранопровода ivoznikaet смаже възможността тя да се влива в орофаринкса и трахеята. И ако си спомняте, че нивото на стомаха bazisnoysekretsii възрастен е primerno50 мл на час, става ясно, че концепцията за "празен стомах" неподходящ дори за рутинна известно, че се хранят на пациента. По този начин, нито odinbolnoy когато лапароскопия е в безопасност от dannogooslozhneniya.

Второ, синдром малък serdechnogovybrosa, което е свързано с компресия на вена кава и аортата, и появата на pereraspredeleniemkrovi относителна хиповолемия.

Трето, обмен на газ аномалии, obuslovlennyevysokim постоянна диафрагма и адсорбцията на въглероден диоксид от br.p.

Четвърто, възможността за поява и такива случаи са описани обширно подкожно емфизем, който inogdakupiruetsya независимо, без да се изисква специално внимание. По-сложно е пневмомедиастинум на situatsiyapri развитие (което се открива в vsegdapri езофагеална-zheludochnogoperehoda и дори може да предизвика сърдечна тампонада) или пневмоторакс. Dannyhoslozhneny често предизвиква разместване на хирургични инструменти или белодробна баротравма или проникване на газ от коремната polostipo анатомични или патологично дефект отвор.

Един от най-опасните, застрашаващи letalnymiskhodom усложненията от лапароскопска хирургия е gazovayaemboliya. CO2 се абсорбира бързо през перитонеума и vsasyvaetsyav висцерални съдове. Тъй като това е много разтворим в кръвта, потокът на малко количество в кръвния поток преминава bezvidimyh усложнения. Лапароскопията често създаден масивна usloviyadlya absorbtsiiuglekislogo газ kotorayavedet да емболия CO2. На първо място, такова състояние yavlyaetsyasnizhenny спланхниковата кръв поток, който се наблюдава, когато vysokomvnutribryushnom налягане ilipri изразена обобщение кръв (периферна вазоконстрикция) .Poyavlenie хирургична травма Получената прозяване венозна sosudovsozdaet идеални условия за проникване в кръвта ruslouzhe твърди, неразтворени газови мехурчета. Външен вид на patsientavnezapnyh цианоза, аритмия, внезапно спадане на кръвното налягане, сърдечни шумове, значително увеличение на ЕТСО2, т.е. kartinyrazvitiya дясната сърдечна недостатъчност с legochnoygipertenzii и хипоксемия, с голяма увереност, свидетели на наличието на газ емболия и изисква незабавно отстраняване на pnevmoperitoneumai intensivnyhmeropriyaty, първият от които са понижаването на главата kontsaoperatsionnogo маса, масивна инфузионна терапия и reanimatsionnyykompleks.

Като следствие от нарушения splanhnicheskogokrovotoka, преразпределение на кръвта и нарушения на централната gemodinamikivozmozhno нарушена бъбречна функция с рязък спад на диурезата.

След операцията naiboleeznachimym на специфични усложнения се забави respiratornyyatsidoz. Той дължи произход разтворен въглероден диоксид, за да се отстрани от тъкани, които са необходими няколко часа. Imennodlya коригира това narusheniyastol важно yavlyaetsyabystreyshee adekvatnogodyhaniya спонтанно възстановяване. Osobennoeto вярно при деца, тъй като дори стандартна доза narkoticheskihanalgetikov те могат да причини дълготрайни пациенти депресия dyhaniya.Nekotorym, особено след продължителна laparoskopicheskihvmeshatelstv показано Vspomogatelnayaventilyatsiya или удължено изкуствен белодробен под контрол кръв газ.

Така наречените "frenikus синдром" poyavlyayuschiysyav постоперативна свързан също с висока интраабдоминална davleniem.Rezkie диафрагма изместване при създаването и отстраняване пневмоперитонеум, интраоперативно високо положение диафрагма dostatochnogrubomu водят до стимулиране на диафрагмен нерв. В резултат на това, пациентите Postoperati stradayutot болка над-и подключични райони, където в znachitelnoystepeni, затруднено дишане, причина за безпокойство. В случаите, Детска клиника vstrechayutsyaedinichnye frenikus синдром се дължи главно на факта, chtohirurgi използва значително по-малко в рамките на корема налягане, отколкото при работа с възрастни.

От всички по-горе става ясно, че laparoskopicheskiemanipulyatsii, въпреки малкия хирургична травма, изискват пациентът да се включат много kompensatornyhmehanizmov, която при определени условия може да отиде vpatologicheskie.

За да се гарантира безопасността на пациента по време на laparoskopiineobhodimo спазвам следните правила.

Пациента, iduschiyna планиран лапароскопия трябва да бъде внимателно историята obsledovan.Sboru платени много внимание. Ако има patologiizhiznenno важни органи се назначават допълнителни консултации изследвания. Необходимо е да има данни за функционирането на белодробни системи FID, за да може да се оцени тяхната kompensatornyevozmozhnosti- операции koagulogrammu.Nakanune предназначени проучване schelochnogosostoyaniya киселина и кръвни газове.

пациент с авариенхирургична патология винаги се отнася до povyshennogoriska група. Смята се, че този пациент е винаги пълен стомах (независимо от информацията за времето на последното хранене). Dlyapredotvrascheniya аспирация и нараняване на коремната стена в vremyalaparoskopii мерки neobhodimoprinyat до неговото предоперативна изпразване. Преди nachalanarkoza GB skoregirovana хиповолемия. Няма значение, че е причинена hirurgicheskoypatologiey, кървене или дълъг период гладен mnogokratnoyrvotoy, треска, както и възможността да ходят история tahipnoe.Po в детайли. Когато nalichiityazhelyh функционални нарушения ZHVO на лапароскопска vmeshatelstvaneobhodimo отказват, защото в тази ситуация, рискът за няколко poryadkovvyshe от лапаротомия.

Видео: В онлайн ноември провежда уникална операция

· Vsembolnym трябва да се осигури адекватна анестезия,включително превантивно. Стрес отговор на болка sposobnaesche влоши интраоперативни ситуацията. В premedikatsiyudolzhny включени не само традиционните holinoblokatory и sedativnyepreparaty, но, може би, наркотични аналгетици. В posledneevremya има статии за използване на местната polozhitelnomeffekte anestetikovdlya интраперитонеално напояване donachala хирургично поле в края на манипулация.

· Obyazatelnymyavlyaetsya изявление по време на стомаха хирургия сонда и катетърв пикочния мехур. Това не само подобрява operatsionnogopolya визуализация на хирурзите за намаляване на риска от аспирация и нараняване zheludkai балон, но също така предоставя още една възможност да се контролира най-голямата adekvatnostanestezii диуреза.

· Neobhodimoobespechit надежден достъп до съдовата леглото, тъй като известно е, че това ще отнеме значителна подкрепа инфузия, не govoryauzhe ситуации на евентуални наранявания на голяма газова емболия съдова стъбло.

· Laparoskopiidolzhny извършва само при ендотрахеална narkozoms вентилатор в режим на хипервентилация. Намира литературата разстройства, свързани с адсорбция на въглероден диоксид от br.p. може korrigirovatuvelicheniem минути обем вентилация от 30% или повече. Isklyucheniesostavlyayut диагностична лапароскопия при възрастни с sohrannoyfunktsiey дишане и циркулация на най bolee20 минути.

Видео: Modern опит за рехабилитация на болни от рак по време на операции на опорно-двигателния апарат

· Izplana прави narkozaneobhodimo изключат азотен оксид и по време на дълги операциихалотан.

· Vkompleks необходимо мониторинг Следните параметри трябва да включват:

1. vbr.p. налягане като основен патогенен фактор.

2. Tschatelnyykontrol и корекция на вентилационни параметри, както е необходимо.

3. Gemodinamicheskiepokazateli. Сърдечната честота и кръвното налягане са минимално необходимите monitoringa.K За ​​съжаление, тези цифри не винаги може да се даде пълна и obektivnuyuinformatsiyu за състоянието на хемодинамиката по време на лапароскопия. Zhelatelnymbyl да следи PP и ST.

4. киселина-osnovnoesostoyanie и кръвни газове.

5. Размерът на диуреза.

6. ETSO2, SaO2.

Когато лапароскопска хирургия osoboneobhodima съгласуваност Екшън хирурзи и anesteziologov.Esli хемодинамични параметри показват, че organizmpatsienta не може да отговори адекватно на по условия nalozhennympnevmoperitoneumom трябва поне да се намали vnutribryushnoedavlenie. Ако има усложнения, трябва първо да snyatpnevmoperitoneum.

В заключение, бих искал още веднъж да подчертая, че безспорните предимства на лапароскопската техника не е yavlyayutsyaabsolyutnym процедура посочване knaznacheniyu imennoetoy. По никакъв начин не трябва да забравяме, че често anesteziologicheskiyrisk при тези манипулации значително надвишава риска от експлоатация.