Към въпрос за прилагането на комбинирана гръбначния-epiduralnoyanestezii

През последните години се използва комбиниран гръбначния-епидурална анестезия (CSEA) по-[1-3] .Vpervye метода, описан в 1981 Brownridge. Той се опита да съчетае положителен kachestvai едновременно преодоляване на недостатъците на тези видове анестезия. Sleduyuschimetapom метод развитие е CSEA в odnosegmentarnom изпълнение, т.е. използването на епидемиологично-рална проводник като игла за гръбначния [5], и по-късно, разработен за този инструментариум obespechivshiyprostoe, надеждна и с по-малко усложнения vypolnenieKSEA.

Този документ представя резултатите от прилагането на odnosegmentarnomvariante CSEA.

Материали и методи

CSEA извършва при 111 пациенти на възраст от 34 до 82 операции letpri на органите на коремната кухина на долната половина и nizhnihkonechnostyah. анестетичен риск оценява I-III степен на klassifikatsiiASA, 2 пациенти имаха поливалентен алергия (включително UODN - лекарство непоносимост 21) и един подлага patsientkaranee 13 laparotomies.

Премедикация: опиати една нощ и инжектиране 30 Myndo операция наркотичен аналгетик (промедол 0.3-0.5 мг / кг), успокоително (seduksen 0.1-015 мг / кг), антихолинергично (atropindo 1 мг). CSEA се извършва както следва: след инфузия premedikatsiiprovodili до 1200 мл (10-15 мл / кг телесно тегло) kristalloidnyhi колоидни разтвори в съотношение 2: 1. В bolnogolezha позиция на страната на избрания interspinous междината (L3-L4 или L2-L3) пробит специално dvuhprosvetnoyigloy епидурално пространство (18G) тип Tuohy (произведен от набор "Б / Braun", Германия), zatemv неговите лумен инжектирани по-фини и дълго гръбначния игла (26G), щриховане с точки субарахноидален пространство. След получаване likvoravvodili лидокаин 2% разтвор (80 мг) и фентанил (до 100 микрограма) маркен или 0.5% разтвор (10-20 мг) и фентанил (до 100 мкг). Епидурална пространство след отстраняване spinalnoyigly kateterizovali в краниална посока (обикновено 3-5 см) .further тактика приложение на локални анестетици определя harakteromoperativnogo намеса. Изключване съзнание обикновено provodiliu пациенти, подложени на коремна приложение diazepamav доза 0.1-0.2 мг / кг / час. 102 пациенти операция, осъществявана в usloviyahsamostoyatelnogo дишане 9 - с помощта на вентилатор.

CSEA ефикасност се оценява чрез сравняване с епидурална анестезия проведени в 12 пациенти с aortodvubedrennom маневриране и икономическа оценка - в сравнение с ендотрахеална narkozom.Vse групи пациенти са подобни по възраст, едновременно патология. Оценка на централните хемодинамика проведени metodomtetrapolyarnoy rheovasography. Интраоперативен монитор nablyudenie- използване Virida апарат ("Hewlett Packard", САЩ), glubinamotornogo блок използва скала Bromazhe. Резултати obrabotanymetodom вариационни статистически с помощта на теста на Student.

Резултати и обсъждане

Анестезия след приложението в субарахноидален prostranstvolidokaina (80 мг) и фентанил (100 мкг) напредване cherez6,7 +/- 0.5 минути, и след прилагане на маркен (20 мг) и fentanilado (100 г) - чрез 8,4 +/- 1.0 минути, след това се прилага only2% разтвор на лидокаин в доза от 60 до 100 мг, първата vvedeniyai честотата на приложение зависи от предвидения обем operativnogovmeshatelstva, блокада и нивото стойности кръв davleniya.Tak на тазовите операции и долната половина bryushnoypolosti се инжектира 60-100 мг лидокаин 15-20 минути след Вен izheniyaanestezii и след това, обикновено на всеки 30 минути. Такива metodikaobespechivala упоени до ниво от 7 гръдната сегмент. Когато provedeniioperativnogo намеса на долните крайници лидокаин vvodiliv доза от 60-80 мг на всеки час аналгезия до ниво от 12 гръдния сегмент.

102 пациенти операция се провежда при условията samostoyatelnogodyhaniya с кислород инсуфлация (4 литра / минута). В един случай, тъй като загуба на кръв е направена tyazheloyintraoperatsionnoy спешно posleduyuschimprovedeniem интубация с ендотрахеална анестезия. В тази връзка, когато operatsiyahs висок риск от значителна загуба на кръв (aortodvubedrennoeshuntirovanie) CSEA извършва на фона на вентилацията. В 3 от случаите, които не са bylopriznakov на спинална анестезия и се извършват дейност по епидурална анестезия. Причини за неуспешна пункция subarahnoidalnogoprostranstva, вероятно свързани с paramedian raspolozheniemdistalnogo игла картата в епидуралната.

Таблица 1. Индикатори TG при пациенти с аорто-dvubedrennomshuntirovanii под CSEA (П = 16)

16 пациенти оперирани за Leriche синдром usloviyahKSEA, изследваните централни хемодинамика (CH) ipokazateley насищане с кислород.

CSEA развитие придружава от значително намаляване на общата perifericheskogosoprotivleniya съдове (OPSS) с 27% и 20% увеличение в обращение minutnogoobema (IOC) поради увеличаване на ударния обем (SV) от 15%. Тези промени - признаци на компенсаторна-адаптивна reaktsiiserdechno-съдовата система. Това потвърждава намаляването на инфаркт на кислород indeksapotrebleniya (IPKM) и отсъствие priznakovgipoksii миокарда по време на наблюдение на ЕКГ. Такава реакция е обикновено sohranyaetsyana всички етапи на операцията. Имайте предвид, че когато не възникне CSEA naetape наслагване клип към аортата и хипертония izmeneniyaTsG изразява в намаляване на притока на кръв в долните крайници. Posledneechasto придружен от масивна кръвозагуба и промени emkostisosudistogo легло. На този етап от операцията намалява minutnyyobem обращение (IOC) и ударния обем (SV) и obscheeperifericheskoe е увеличена съдова резистентност (SVR), в сравнение с предходния етап на интервенцията, но величината на тези не pokazateleydostoverno различава от оригинала.

След операцията UO значително увеличен с 13% до fonesnizheniya SVR на 23% и индекс на консумация на кислород на миокарда (IPKM) от 17%, поради намаляването на средната arterialnogodavleniya, достига нормални граници. Промени в ТФ при пациенти, които се експлоатират по CSEA и епидурална анестезия бяха еднопосочни параметри величина не се различават значително. Когато CSEA velichinyAD и пулсира по-стабилна. На положителна страна provedeniyaKSEA включва предоставянето на по-изразен ефект mioplegicheskogo: Дълбочина двигател блок съгласно Bromazhe 1,5 пъти по-високи, отколкото когато provedeniitolko епидурална. Този благоприятен usloviyadlya хирургия и голям комфорт patsientam.Velichina насищане с кислород на различни етапи aortodvubedrennogoshuntirovaniya izmenenyat значително (особено в групата с kombinirovannoymetodikoy), но абсолютната стойност остава в нормални граници (таблица. 2).

Динамика на насищане с кислород показва opredelennyeogranicheniya CSEA за използване при операции на горната otdelahbryushnoy кухина при спонтанно дишане. В същото vremyapri CSEA маркиран хемодинамична стабилност, особено в по-ниски операции крайниците (ако Ск adekvatnovospolnyaetsya) (Таблица. 3).

Икономическа оценка на анестезия показа, че разходите за ендотрахеална анестезия 3.4 razavyshe от CSEA (с хистеректомия) и 2.4 пъти по-висока за бедрената-podkolennomshuntirovanii.

усложнения CSEA

В един пациент имаше тежка хипотония, което изисква primeneniyavazopressorov. Не е имало един случай на синдром поява postpunktsionnogobolevogo. Това се дължи на действието на разпънка epiduralnogokatetera, увеличение на положителния налягането в епидурална prostranstveza от въвеждането и използването на малък диаметър местни анестетици spinalnyhigl.

Таблица 2. Степента на насищане при aortodvubedrennom байпас,%

Таблица 3. Централни хемодинамика в patsientovpri реконструктивни операции на бедрената-подколенен segmentearterialnogo легло с CSEA (П = 17)

По този начин, на предимствата на този метод са: бърза nastuplenieanestezii, висока надеждност, добра мускулна релаксация, vozmozhnostrasshireniya области на анестезия и епидурална употреба kateteradlya облекчение следоперативна болка, ниско опасност vozniknoveniyapostpunktsionnogo синдром, ниско процедура цена.

Недостатъците на метод (вариант odnosegmentarny) включват: ограничена област на приложение (работа при по-ниски konechnostyahi тазовите органи), нуждата от спешна употреба IVLpri технически усложнения по време на операцията.

литература

1. Gallanger EH, Минесота Seleznev, Babaljan GW. и др. Kombinirovannayaspinalno епидурална и епидурална анестезия по време на operatsiyahna съдове на долните крайници. Анести и reanimatol 1999- (5): 44-8.
2. Sticky AB Сокс IJ, Baskakov PM. Комбинирана гръбначния-epiduralnayaanesteziya като методът на избор за продължителни оперативна vmeshatelstvahna тазовите органи и пикочната система. Производството на CONF на IX Vserosnauchn "Актуални въпроси Анестезиология и реанимация".SPb, 1998: 93-4.
3. Kapoz DJ, Bainton БГ. Комбиниран гръбначния епидурална анестезия: нов спад обесване. Anaesth Analg 1996- 82: 426-7.
4. Brownridge P. епидурална и субарахноидален аналгезия за obstetricalsurgical анестезия. Британският вестник Анестезия 1990, 225-33.
5. Coates MB. Комбиниран suliarachnoid и епидурална techniaues.Anaesthesia, 1982 г., 37: 89-90.