Лечение и профилактика posleoperatsionnoyboli. Световният опит iperspektivy

Статията predstavlenobzor модерен вътрешната и външната литература за problemeprofilaktiki и лечение на постоперативна болка. Описан vysokoeffektivnyemetodiki постоперативна аналгезия - patsientomanalgeziya контролира и непрекъснато епидурална анестезия. Прегледът analiziruetsyaeffektivnost използвани като аналгетици различен lekarstvennyhsredstv. От значителен интерес е preduprezhdayuscheyanalgezii и методите за нейното изпълнение в операцията концепция. Смята се, че lechenieposleoperatsionnogo болка трябва да има multimodalnyyharakter, а ефективността му е до голяма степен obuslovlenaprofilaktikoy постоперативна болка.

В posledniegody значително увеличен интерес към проблема за следоперативни методи bolii за борба с нея, поради появата на sovremennyheffektivnyh методи на обезболяване и осъзнаване на ролята obezbolivaniyav адекватна следоперативна рехабилитация на пациенти, особено високо stepeneyriska. Адекватна постоперативна аналгезия е osnovnymusloviem програма активен постоперативна рехабилитация.

Samipya момента следоперативна болка са tolkovidimuyu на айсберг, като основната причина за patologicheskogoposleoperatsionnogo син dromokompleksa. Остра болка увеличава rigidnostmyshts гърдите и коремната стена, която води до snizheniyudyhatelnogo обем, витален капацитет, funktsionalnoyostatochnoy капацитет и алвеоларна вентилация. Etogoyavlyaetsya резултат на разпадането на алвеоли, хипоксемия, и понижено кръвно кислород (Liu и сътр., 1995). Трудност храчене на фона болка sindromanarushaet евакуация на бронхиален секрет, който помага atelektazirovaniyus последващото развитие на инфекция на белите дробове.

Болката е придружено от giperaktivnostyusimpaticheskoy нервна система, които клинично проявена от тахикардия, високо кръвно налягане и повишена периферна съдова soprotivleniya.Pomimo, симпатиковата активиране причинява posleoperatsionnuyugiperkoagulyatsiyu и следователно увеличава tromboobrazovaniya.Na на риска този фон при пациенти с висок риск, особено тези, които страдат nedostatochnostyukoronarnogo циркулация, вероятно остър uvelicheniyapotrebnosti инфаркт на потребност от кислород с развитието на остра infarktamiokarda (Брейвик, 1995). С развитието на исхемия, допълнително uvelichenieChSS и повишено кръвно налягане увеличава необходимостта от кислород и rasshiryayutzonu исхемия.

Активирането на вегетативната нервна болка sistemyna фон повишава тонуса на гладките мускули kishechnikaso намаляване перисталтична активност и posleoperatsionnogopareza развитие. Парентералното и епидурално администриране на морфин може usilivati ​​удължи този ефект, а епидурални анестетици vvedeniemestnyh улеснява резолюцията (де Leon-Casasola, 1993).

Интензивна болка е едно изпълнение izfaktorov kataboliches-он хормонално отговор на травма: натрий и задържане на вода с увеличение на секреция на ADH и aldostero-на, както и хипергликемия, дължащи се на хиперсекреция на кортизол и адреналин (Kehlet, 1989). Отрицателен азотен баланс в posleoperatsionnomkatabolicheskom увеличения период поради неактивност, otsutstviyaappetita и прекъсване на нормалния хранителен режим.

Невъзможността на ранно мобилизация patsientovna фон на неадекватна аналгезия увеличава риска от венозна тромбоза (Tuman et a1,1991). Няколко изследвания са показали, suschestvennoeuhudshenie имунния статус и повишена честота на септичен oslozhneniyperioperatsionno ия период с недостатъчно облекчаване на posleoperatsionnoyboli, особено при пациенти с висок риск (Yeager, 1988). Накрая, стимулиране на ноцицептивна болка-модулиране spinnogomozga системи може да доведе до разширяване на рецепторни полета и povysheniyuchuvstvitelnosti bolvosprinimayuschih нервни структури spinnogomozga. Резултатът е образуването posleoperatsionnyhneyropaticheskih хронични болкови синдроми, които се основават на промени vysheupomyanutyeplasticheskie CNS. По-специално, че е известно, че две трети от odnoydo пациенти с операция на гърдите, за дълго време страда от posttorakotomicheskihboley (Kalso и др, 1992). Честотата на тяхното развитие зависи от intensivnostiboli рано poslenar хитрини план и адекватно обезболяване по време на първия следоперативен седмицата. Постоянната болка sindromyposle други видове операции се развиват по-често, отколкото prinyatoschitat (Бел и Vindenes, 1994, Cousins.1994).

През 1990 г. Великобритания е provedenomasshtabnoe мултицентрово проучване състояние posleoperatsionnogoobezbolivaniya, резултатите са пагубни, защото адекватността на аналгезия, за субективна оценка на пациента, не надвишава 50% (Оуен и др, 1990). Въз основа на тези данни започна inEurope изследвания бум на mehanizmovposleoperatsionnoy болката на изследването, разработването на нови методи на обезболяване, optimizatsiiorganizatsionnyh подходи за лечението на пациенти в posleoperatsionnomperiode, намирането на нови и ефективни аналгетици. Значително постоперативна аналгезия povysheniekachestva blagodaryavnedreniyu възможно в клиничната практика такива високи техники като аналгезия на пациента контролирани (СПС) и продължителна епидурална-nayaanalgeziya (DEA). Техният успех се базира на оптимизиране на начина, по който vvedeniyaanalgetika, който е един от основните фактори, effektivnostiposleoperatsionnogo анестезия. Известно е, че времето rezorbtsiipreparata от мускулна тъкан и по-специално подкожно kletchatkivesma променливо. Освен това, в този метод naznacheniyaanalgetika му плазмена концентрация варира от pikovoydo subanalgeticheskoy, и ефективната доза е близка до тази kotorayavyzyvaet респираторна депресия (Hopf, Weitz, 1994). Методология CPA pozvolyaetpatsientu сам да си инжектира обезболяващо rukovodstvuyassubektivnym възприемане на болка. KPApredstavlyaet апаратура за автоматичен бутон задейства с микропроцесорно управление спринцовка, която е в ръцете на пациента. Predvaritelnomeditsinskim персонал, избрани програма CPA opredelyayuschayarazovuyu аналгетичен доза, скоростта на въвеждането му и минимална intervalvremeni между администрациите (отблокиране),. В повечето morfinavariruet болус доза от 0.5 до 2.5 мг, и минималната интервал techeniekotorogo пациент не може да се активира автоматично shprits- от 5 до 10 минути. Техниката CPA се основава на принципа на obratnoysvyazi. Оптимални плазмените нива как byopredelyaetsya аналгетик от страна на пациента в зависимост от нуждите си аналгезия. По този начин изравниха индивидуални фармакодинамичните характеристики farmakokinetiches различни индивидуални пациенти Кие действие preparatovu.

Сега се смята, че на базата на KPAna интравенозно морфин е показано в patsientovs нисък риск от сърдечно-белодробни усложнения, perenesshihhirurgicheskie интервенция изисква приложение на опиоидни аналгетици, като минимум в продължение на 2 постоперативни дни. В този metodikenuzhdayutsya от 10 до 30% от пациентите (Брайвик, 1995). В същото време, методът stolsovremenny на постоперативна аналгезия не е без sereznyhnedostatkov, които биха могли да доведат до жизненоважни усложнения. Prichinoynaibolee сериозни усложнения СРА (респираторна депресия, chrezmernayasedatsiya) аналгетик предозиране е свързан с автоматично пълнене oshibkamipri инфузия спринцовка инсталация neadekvatnogorezhima и оборудване неизправност. Рискът се увеличава с дишането vozniknoveniyadepressii режим приложение postoyannoyfonovoy вливане на малки дози опиоиден аналог до Getik dopolneniek пациент контролирано болус. Условия bezopasnostipatsienta включват мониториране на жизнените функции (pulsoksi метра, Capnometer), които заедно с vysokoystoimostyu устройства CPA прави този метод malodostupnymdlya най местни болници.

Следоперативна дълго epiduralnayaanalgeziya напълно доказана при пациенти с висок риск razvitiyaserdechno-белодробна усложнения след торакална, коремна, ортопедична операция. При прилагането на тази техника nuzhdayutsyaot 5 до 15% на хирургични пациенти (Брейвик, 1995). Освен това, DHEA е метод на избор за постоперативна аналгезия vtorakalnoy хирургия. Ефектът на аналгетик на DHEA може да бъде dostignutpri епидурално администриране помощ от следните лекарства:

Razlichnyemehanizmy действие на тези лекарства позволи ispolzovatkombinatsii техните малки дози за постигане sinergistiches-kogoanalgeticheskogo ефект. По-специално, счита се, че малките dozymestnyh анестетици улесняват свързване с опиоидните рецептори усилват ефектите на опиоиди за пресинаптичен калциев kanalyza чрез намаляване на проводимостта C влакна в дорзален корен vorotnoyzony (Tejwani, 1992). Тази комбинация е ефективен при пациенти lerantnyh на опиоидни аналгетици (Ready, Edwards, 1992) Започна най-често се комбинират ,125% bupivaka-ин или 0.2% ropivakains морфин, меперидин или фентанил. Доказано dozosberegayuschiyeffekt комбиниране на алфа2-ционни adrenopozitiv препарати и opioidov.V специално 150 мкг клонидин прилагат епидурално в udvaivayutprodolzhitelnost аналгетично действие 100 микрограма фентанил.

Хидрофилни опиоиди (морфин) приложение priepiduralnom analgeticheskogoeffekta развива бавно (20-90 минути), но значителна продължителност (DO-24 часа). Това се дължи на бавна дифузия на опиоидна chereztverduyu матер в цереброспиналната течност в черепната posleduyuschimrasprostraneniem с napravlenii.Takim начин epiduralnoevvedenie морфин при ниво на лумбалните може да осигури adekvatnuyuanalgeziyu дори и след операции на органите на гръдния кош. Prietom ефективна аналгетична доза е 1/5 sootvetstvuyuscheydozy когато се прилага интравенозно. Доказано, че posleoperatsionnogovosstanovleniya период (активиране пациент, нормализиране на апетит, прехвърля амбулаторна режим) е значително по-кратко при пациенти с posleoperatsionnoyEA (4.8 (0.2 дни) в сравнение с тези, интрамускулно vvodilsyamorfin "при поискване" (7,8 (0.6 дни) (Moore, 1990). Ispolzovanielipofilnyh опиоиди (фентанил) изисква инсталиране epiduralnogokatetera съответно сегментна ниво на увреждане.

DEA недостатъци са добре известни. Meneechem в 6% от пациентите в епидурално администриране на опиоиди nablyudayutsyatoshnota и сърбеж по кожата. Намалена нисш konechnosteyza мускулен тонус от мотор блокада каже не повече от 2% от пациентите в гръдни сегменти razmescheniikatetera на (Breivik.1995). В случаите kogdakonchik катетър е под L2, за да се постигне adekvatnoyanalgezii по-висока скорост на инфузия, в допълнение към по-голяма степен блокира нервните корени, че включва srazvitiem мускулна слабост долните крайници posleoperatsionnomperiode 40% от пациентите (Ниеми и др, 1995). Много рядко nablyudayutsyapriznaki менингеална тип дразнене асептичен менингит (0.07% съгласно Брейвик, 1995), независимо спирам posleudaleniya `епидурален катетър. Един от най-страшен oslozhneniyDEA е формирането на епидурален хематом с компресия spinnogomozga и развитие на параплегия. Фактори предразполагащи krazvitiyu това усложнение са: а) травматично punktsiyai катетеризация на епидурално пространство, и б) първоначалното narusheniyage mostaza-в) антикоагулация.

Все още няма консенсус за това дали последният фактор противопоказание за специалисти DEA.Bolshinstvo че е възможно да се използва този metodikiobezbolivaniya при пациенти с висок риск от сърдечно-белодробни усложнения, получаващи антикоагуланти. Желателно е да се установи kateterdo започне антикоагулантна терапия, tnoj не отстранява преди неговото прекратяване (Dawson, 1995). Внимателно проследяване на ред patsientamis svovremenno за идентифициране на симптомите на епидурална gematomy.Imeyutsya доказателства, че индуцира възпаление генезис на нови perifericheskihopioidnyh рецептори (Dickenson, 1994). Периферна vvedenieopioidov избягва проява на централното им pobochnyheffektov заедно с постигането на адекватно обезболяване usloviyahvospaleniya. Значителен интерес е в рамките vvedenieopioidov за аналгезия след артроскопски операции на колянната става (10-15 мг морфин разрежда до 50 мл fiziologicheskogorastvora). Качеството на аналгезия с по-висока, отколкото effektmestnyh анестетици, и най-важното, obezbolivaniesohranyaetsya по време на движение в ставата (Лион, 1995).

През последните години много uchastilosispolzovanie нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) като следоперативни аналгетици. Назначаване на НСПВС като rekomenduetsyaVOZ "първа стъпка" постоперативна аналгезия (Rummans, 1994). Възраждането на интерес в подготовката gruppyobyasnyaetsya добро познаване на механизмите на тяхното vozdeystviyana остра болка. Известно е, че тъканна травма придружено vysvobozhdeniemprostaglandi-ново ЛИЗАЦИЯ postganglionar симпатикови неврони, и вещество Р и други предизвикващи болка пептиди okonchaniyamipervichnyh аферентни неврони. В резултат на тяхното действие yavlyaetsyasensitizatsiya периферните ноцицептори за понижаване bolevyhporogov първичен хипералгезия и развитие в същата област povrezhdeniya.Vtorichnaya хипералгезията, която се развива в непокътнати okoloranevyhtkanyah е резултат от централната сенсибилизация neyronovzadnih рога на гръбначния мозък (ZRSM) с активирането на N-метил-О-аспартат (NMDA) рецепторен , появата на явлението "инфлация" aktivnostinotsitseptivnyh ZRSM неврони и разширяване на полета рецептор. Vtechenie много години смятат, че ефектът на НСПВС се дължи isklyuchitelnoih обратимо инхибиращ ефект върху периферната sintezprostaglandinov, т. Е. Инхибиране на периферна хипералгезия (Маккормак, Brune, 1991). Въпреки това, през последните desyatiletiyabyli получила уверения от централните механизми на действие NPVPi близо до него парацетамол, който не предостави vozdeystviyana периферна синтеза на простагландини. По-специално, беше показано, че инхибират НСПВС Thalamy кал отговор на ноцицептивна стимулация, предотвратяване на повишаване на концентрацията на простагландини spinnomozgovoyzhidkosti в отговор на активиране на NMDA-рецептори, инхибират хипералгезия razvitievtorichnoy (Маккормак, 1994). Назначаване на НСПВС в klinikedolzhno свързани с етиологията на постоперативна болка. Nailuchshiyanalgetichesky ефект на лекарства в тази група се наблюдава в стоматологията, ортопедията и след лапароскопска хирургия. Най притежават moschnymdeystviem atselizin (1 г три пъти дневно), диклофенак-Na (2 75-100mg веднъж дневно, пироксикам (10 мг 2-3 пъти на ден), достатъчна безопасност при краткосрочно приложение (OsipovaN. А. и сътр 1994, готов, Edwards, 1992). най-голям успех posleoperatsionnogoobezbolivaniya използване НСПВС са свързани с въвеждането на klinicheskuyupraktiku-кеторолак трометамин (30-50 мг 3 пъти на ден). смята се, че за аналогово-енергия ефект на лекарството priblizhaetsyak морфин. След кухинна операции ефективно съчетават nesteroidnyeprotivovospaliteln S лекарства с опиоидни аналгетици, chtopozvolyaet намаляват необходимостта от последната 20-30%. Показа sinergizmanalgeticheskogo действащи опиати и нестероидни противовъзпалителни средства (Kehlet, Dahl, 1993) .Most на тази група лекарства има дълъг полуживот, по този начин предотвратява бързото възстановяване на болка. EffektivnostNPVP увеличава от въвеждане в клиничната практика форми vnutrivennogovvedeniya (кеторолак, diklofe-NAK, propatsetamol). Те otlichayutsyabystrym развитие на обезболяващ ефект и значително proniknoveniemcherez gematoentsefaliches щеката пречка за изпълнението на централния mehanizmovdeystviya.

Странични ефекти, свързани с НСПВС tormozheniemsinteza простагландини (повишено кървене, ultserogennoevozdeystvie на стомашно-чревния тракт, нефрит, токсични ефекти) и проявяват главно с продължително naznachenii.Opisan случай седалищен мускул некроза на мястото на инжектиране на 75 мг от диклофенак-Na (Breivik.1995 ). Някои перспективи posleoperatsionnogoobezbolivaniya подобряване на качеството, свързана с употребата на наркотици, активен vpredelah NMDA-рецепторен комплекс, чиято роля в болка razvitiiposleoperatsionnogo споменато по-горе. наличен в клиника антагонист на NMDA-retseptorovyavlyaetsya кетамин Prakticheskiedinstvennym. Уникална черта на NMDA-рецепторно зависим yavlyaetsyavoltazh- магнезий (Mg 2+) блок рецептор kanalov.Pri нормална покой потенциал NMDA-канал блокиран от Mg2 + йони. активиране на канала се появява само в случая, когато membranakletki частично деполяризация активиране на други (He-NMDA) -peuenTopOBvozbuzhdayuschimi аминокиселини (Aspar-ацетат, глутамат), където izNMDA рецепторен канал се заличава Mg2 +. активирането на NMDA-retseptornogokanala води до постоянни промени в възбудимост го-ronalnoy spovrezhdeniem антиноцицептични инхибиторни неврони и повишена болка.

Един под-упойка кетамин dozahokazyvaet неконкурентен блокиране действие на NMDA-Реджеп-toryna различни нива на централната нервна система, особено на гръбначния мозък, таламуса, неокортекса, действащ като Mg 2+ йони. Като polozhitelnyyzaryad, той влиза в отворения йонния канал и блокиране (Eideet др, 1995). Това намалява интензивността на остра bolii предотвратява образуването на вторични хипералгезия. Infuziyaketamina при 0.2 мг / кг / мин в продължение на 24 часа след операцията, 0.1 мг / кг / мин в продължение на следващите 24 часа е почти напълно ustranyaetrazvitie вторичен хипералгезия (Parsons, 1997). следоперативен период Назначаване ketaminav може значително да намали potrebnostv Опио-ДАА и комбиниране на тях не може да се възстанови analgeticheskiypotentsial минало.

Подобни механизми определят analgeticheskiyeffekt магнезиев сулфат. Непрекъснатото вливане soskorostyu магнезиев сулфат, 2.5 мл / час значително намалява необходимостта от опиоиден posleoperatsionnomvvedenii и интензитета на болката самостоятелно. Смята се, че Mg2 + е включен в йонните канали на NMDA-рецептор и блокове ihvoltazh-зависим начин, ограничаване на йонен поток. Намаляване plazmennoykontsentratsii Md корелира с увеличаване на интензивността bolevyhoschuscheny, така периоперативна предупреждение gipomagniemiiigraet значителна роля за намаляване на интензитета на синдром posleoperatsionnogobolevogo (Tramer, 1996). Понастоящем е poisknovyh NMDA-рецепторни блокери, които са по selektivnostyudeystviya и съответно лишени от отрицателен (psihomimeti кал) свойства на кетамин. В този преглед, няма ostanavlivatsyana такива рутинни методи на постоперативна аналгезия като системно приложение на опиоидни антагонисти и агонисти nenarkoticheskihanalgetikov от търсенето пациент. Делът им в общите техники struktureprimenyaemyh аналгезия е достатъчно голям, добре известни недостатъци.

В обобщение, трябва да се отбележи, че оптималният метод на следоперативния obezboliva- Ния в nastoyascheevremya не. Всички тези техники, включително най-късно, заедно с определени предимства да имат сериозен nedostatkami.Osnovnym същия недостатък, по наше мнение, това е вторична по отношение на posleoperatsionnoyanalgezii развиват болка, в osnovekotorogo са пластмасови промени в функционалната система за aktivnostinotsitseptivnoy.

В тази връзка, значително клинично прилагане interespredstavlyaet preduprezhdayuscheyanalgezii на концепцията, която е сформирана през последното десетилетие (Woolf, Чонг, 1993). Трябва да се каже, че през 1913 г. DzhordzhVashington Крайл предполага, че intensivnostposleoperatsionnoy болка зависи от адекватността на strukturTsNS защита от хирургическа намеса. Той също така предложи хипотезата "anoci-асоциация"Съдържащо препоръки за постигане на пълна нечувствителност pripomoschi избор и комбинация от аналогово-енергия агенти. През 1924 г. g.Dzhon Lundy, първият ръководител на катедрата по анестезиология klinikiMeyo и автор на термина "балансирана анестезия", Podcherknulznachenie избор периоперативни упойващи dlyaposleduyuschego тактика на постоперативна болка. Osnovoypreduprezhdayuschey (на английски литература - предпочтително) analgeziiyavlyaetsya предотврати пластмасови промени в невронни aktivnostibol наблюдение структури на централната нервна система, в резултат на пълна блокада или maksimalnogoogranicheniya интензитет NE-rioperatsionnogo резултат ноцицептивен vhoda.Klinicheskim е да се предотврати развитието на синдром posleoperatsionnogobolevogo или максималното намаление той intensivnosti.Osnovnoe състояние - третиране дейности трябва да бъдат инициирани donachala хирургия, както за р РАЗВИТИЕ Ки-peralgeziikritichno за първични импулси на областта на нараняване достига zadnihrogov гръбначен мозък. В същото време, ако хиперплазията вече е разработена, тя не се нуждае "подкрепа" импулси на увредена тъкан (Torebjork сътр, 1992).

Целта на различните методи е да се предотврати хирургични процедури централни preduprezhdayuscheyanalgezii чувствителни ziruyuschegoeffekta поради ограничаването на предаване чрез първичен ноцицептивен notsitseptivnoyinformatsii пътя на affe tsentralnyebolprovodyaschie и-наем. Трябва да се обърне специално внимание за patsientams предоперативна болка. Предварителен (преди hirurgicheskogovmeshatelstva) ноцицептивна стимулация предизвиква фона sensitizatsiyuneyronov ZRSM, който е в основата на развитието на интензивно bolevogosindroma след операцията. Освен това, интензивни predoperatsionnyeboli (например, исхемично гангрена на крайниците), критичния праг bystreedostigaetsya сенсибилизация. Оптималната процедура позволява да се блокира напълно notsitsep-тивна вход на всеки интензитет, е продължителна епидурална аналгезия с ко vvedeniemmestnyh анестетици и морфин (5-8 мг / ден). Епидурална vvedenieopioidov ефективно предотвратява индуцираната ноцицептивни възбудимост stimulyatsieypovyshenie задните рога, необходимите времена дозата B10-малко подобни, когато се прилагат системно (Woolf, стена, 1986) .Pokazano че дори относително кратък (12-18 часа) преди операцията bezbolevoyperiod може значително да намали болката intensivnostposleduyuschih (Овечкин AM сътр 1996 Bach eta1,1988). Неадекватно предоперативна аналгезия не predotvraschaetperedachi носисептивна информация и значително намалява effektivnostpreduprezhdayuschey аналгезия.

Видео: Социална работа с деца с увреждания

Дори при липса predoperatsionnogobolevogo синдром целесъобразно епидурално 3-5 мг morfinaza 35-40 минути преди операцията, в случай че е komponentomanestezii епидурална. От епидемиологично номинирана prostranstvamorfin разпространява през твърдата мозъчна обвивка и vzaimodeystvuetneposredstvenno да опиатни рецептори гелообразни substantsiipodobno ендогенни опиоиди, блокиращи substantsiiR за освобождаване и за прекъсване на предаването на импулса на болка при първия releynoystantsii ниво. Освен това е показано, че опиати индуцират otkrytieK + канали, което води до мембранно хиперполяризация и понижено kaltsievyhpotokov (Brennum и сътр., 1994). Предварително епидурално vvedenieopioidov предотвратява индуцираната операционна travmoysensitizatsiyu notsitseptiv-правителствена ZRSM неврони (Woolf, `Chong, 1993).

Известно е, че явлението vzvinchivaniyaaktivnosti ноцицептивните неврони зависи от активирането на NMDA-PE-tseptorov.Sledovatelno, увреждане на централната сенсибилизация индуцирана тъкан, възпаление, исхемия и увреждане на нервите може да бъде predotvraschenablokadoy NMDA-рецептори (NA Osipov, 1998). Преди кожата razrezombolnoy трябва да получават интравенозно 25-30 мг Kalipsola zavisimostiot е избраният метод за интраоперативно анестезия. Кетамин tormozitrazvitie инфлацията явление, но не и основният отговор на neyronovZRSM но tsitseptivnuyu-стимулация, докато морфин отговор ugnetaetpervichny без това да повлияе на инфлацията (Брейвик, 1995).

Един от ключовите моменти preduprezhdayuscheyanalgezii е изборът на анестетик техника по време на operatsii.Na въз основа на съвременната клинична и експериментална issledovaniyustanovleno че обща анестезия, което премахва усещането за болка, neobespechivaet блокада преминаването на ноцициптивни импулси dazhena suprasegmental ниво, да не говорим за нивото на гръбнака (Osipova NA, 1998). Общата доза на PGI-oidnyh аналгетици vvedennyhv системната циркулация, не предоставя достатъчно блокада opiatnyhretseptorov задните рога на гръбначния мозък. Slaboanestezirovannyyspinnoy мозъка по време на операция е обект на силен bombardirovkepovrezhdayuschimi стимул, който предизвиква по-горе plasticheskieizmeneniya ЦНС. По този начин, степента на адекватност на анестезия segodnyaopredelyaetsya гръбначния качество защита мозък. Следователно regionarnayaane-Stiz пълна блокада на ноцицептивен аферент импулси специфично изпълнение и трябва да бъде задължително osnovnymkomponentom интраоперативно защита.

Когато интервенции на долния polovinetela предпочитани централната Е. Epiduralnayaili спинална анестезия невронална блокада, т.. Ние взехме sravnitelnoeissledovanie да се провери ефективността на двете техники, и takzhekombinirovannoy гръбначния-епидурална анестезия в profilaktikeposleoperatsionnogo болка. Оптималният ефект е dostignutpri помогне на гръбначния и гръбначния-епидурална анестезия (Овечкин. М. и др., 1999). Защо spinalnoyanestezii предотвратяване ефект е по-ясно изразено в сравнение с епидурален блок? Понастоящем ние доказахме, че да се предотврати интраоперативно giperaktivatsiineyronov ZRSM сензорна блокада трябва prostiratsyaot ниво Т5 до S5 (Шир и др, 1994, Liu и др, 1995). Vvedenie4 мл от 0.5% разтвор чрез междупрешленните гръбначния маркаин promezhutokL3-L4 15-20 минути позволява да се постигне необходимото protyazhennostiblokady. Намалена ин скорост осигурява по-голяма проекция raspredelenieanestetika еднакво над и под мястото на инжектиране. В епи-duralnoyanestezii катетър, разположен в лумбалните сегменти verhniyuroven блок Т рядко надвишава 10. Очевидно е, sensornoyblokady ниското ниво намалява ефективността на обезболяване за предупреждение.

Какво е kombinirovannoyspinalno епидурална техника предимство? Той преодолява nedostatkivysheupomyanutyh методи и съчетават своите силни страни - дълбоко sensomotornuyublokadu с широко разпространение сегментна достижим pripomoschi спинална анестезия, както и възможността за продължителна posleoperatsionnoyanalgezii от епидемиологични-рална блокади. Докоснете bombardirovkazadnih рога трае не само по време на работа, но и на protyazheniirannego следоперативния период. По този начин, за preduprezhdeniyatsentralnoy Sensoji tizatsii важно да блокира сетива naprotyazhenii броя на дните. Провалът на редица въвеждане на краткосрочни ING аналгетичен ianestetikov клинични проучвания spredoperatsionnym може да се обясни с игнориране факт chtotsentralnaya изострена чувствителност и "инфлация" може sformirovatsyai в следоперативния период. Разширен EA трябва osuschestvlyatsyanepreryvno в рамките на 5-6 дни от следоперативния период. Naiboleeperspektivno използване на съвременни локални анестетици dlitelnogodeystviya като минимална токсичен потенциал (ропивакаинова) при ниски концентрации (0.2%), за да се осигури адекватна sensornuyui минимално мотор блокада.

След операцията pomimoprofilaktiki вторични Ки-peralgezii поради tsentralnymimehanizmami, трябва да се обърне необходимото внимание на preduprezhdeniyuperifericheskoy giperal-gezii, което е основа massivnoevydelenie предизвикващи болка пептиди в следоперативния раната. Issledovaniyaneyrohimicheskih механизми на остра болка възможно да се установи chtotsentralnuyu роля в чувствителността на периферните нерви okonchaniyk ефекти на други болкови предаватели играе sintezaprostaglandinov увеличение, особено Е2. Тъй целесъобразно parenteralnoevvedenie нестероидни противовъзпалителни лекарства (diklofenak75 мг / ден), блокиране на циклооксигеназа ензими и намаляване intensivnosttkanevogo възпаление. Превантивна терапия с антибиотици tozhemozhet разглежда като един от компонентите kompleksapreduprezhdayuschey аналгезия.

1. Овечкин А. М, Gnezdilov A., Arlaza-Rova NM аналгезия и т.н. Внимание :. Realnayavozmozhnost предотвратяване на следоперативна болка sindroma.- Анести. и повторно animatol., 1996, № 4, стр. 35-39.

2. Овечкин А. М, Gnezdilov А. Кукушкин ML, Hmelkova ЕЙ Regionar Nye profilaktikaposleoperatsionnogo анестезия и болка в ортопедията-travmatologii.Bol и съвременни аспекти на регионалното аналгезия. - Резюмета. dokl.Mezhoblast. Научно-практическа конференция. Conf., Воронеж, 1999, p.28-29.

3. Osipov NA, Береснев VA Abuzarov острови G. R., и др. Нестероидните прото-възпалителни лекарства (Асиил-Zin) за постоперативна аналгезия и intensivnoyterapii. - анести. и reanimatol., 1994, № 4 s.41-45.

4. 
   
   
   

   Osipova NA Antinotsitseptivnyekomponenty обща анестезия и постоперативна analgezii.- анести. и reanimatol., 1998, № 5, стр. 11-15.

5. Bach S, Noreng M.F, Tjellden N.Phantom крайник болка в ампутация през първите 12 месеца followinglimb ампутация, след предоперативно лумбалните епидурално blockade.// Pain, 1988, V. 33, стр 297-301.

6. Bell R, Vindenes H. Pain afterbreast операция за намаляване. // Scand. Доц. Изследване на Pain 18thAnn.Meet.- 1994-Abstr. 33 не.

7. Брейвик H. Постоперативно painmanagement. // Bailliere`s Клинична анестезиология. - 1995-V.9.- P.403-585.

8. Brennum J., Petersen K.L, Horná. и др. Количествен сензорна проверка на епидурална аналгезия anaesthesiaand в човека: комбинация от морфин и bupivacaine.// Pain.-1994.-V.56.-P.327-337.

9. Cousins ​​М. Остри и postoperativepain. // В стена P.and Melzack R. (EDS). Учебник по Болка, 3dn, Филаделфия, Чърчил-Livingstone.- P.357-385.

10. Dawson P. Следоперативна epiduralanalgesia. // Curr. Anaesth. & Critical Care. - 1995.- V.6.- P.69-75.

11. де Leon-Casasola 0 KarabellaD, Lema М. Ефектите на епидурална бупивакаин-морфин andintravenous РСА морфин на червата функция и болка afterradical хистеректомия. // Anesth.Analg.- 1993.- V.76.- стр.73.

12. Дикенсън А.Н. Къде и Закона Как DoOpioids? // Proceed.of 7-ия Световен конгрес на Pain.Seattle, 1994. P.525-552.

13. Eide Р.К., Stubhaug A., Qye I.The NMDA-антагонист кетамин за профилактика и treatmentof остра и хронична следоперативна болка. // Bailliere`s Clin.Anaesthesiol.- 1995.- V.9.- N.3.-P.539-553.

14. Hopf Н., управление Weitz J. Postoperativepain. // Arch.Surg.-1994. -V. 129 (2) - П. 128-132.

15. Kalso E, K Perttunen, KaasinenS. Болка след гръдна хирургия. // Acta 1992 Anaesth.Scand.--V.36.- P.96-100.

16. Kehlet H., Дал J.B. Postoperativepain. // Световната J.Surg.-1993.- V.17.- P.215-219.

17. Kehlet H. постоперативна болка relief.// Регионално Anaesth.-1994.-V.19.- P.369-377.

18. Liu S, R Carpenter, Neal J. Epiduralanesthesia и аналгезия. Тяхната роля в следоперативен outcome.// Anesthesiology.- 1995-V.82.- стр 1474-1506.

    Видео: вертеброгенни болкови синдроми: интегриран подход за лечение

19. В Lyons, Лоън D. Flynn C.G. Etal. Вътреставно аналгезия за артроскопия meniscectomy.// Br.J.Anaesth.-1995.- v.75 (5) .- P.552-555.

20. Маккормак К, Brune К. Dissociationbetween на антиноцицептивни и противовъзпалителни ефекти ofthe нестероидни antinfammatory лекарства. // Drugs.- 1991-V.41.- P.533-547.

    Видео: Академия на глаукома. WGW-2011. Професор Егоров EA

21. Маккормак К. Нестероидните antiinflammatorydrugs и гръбначния ноцицептивен обработка. // болка. -1994. -V.59.-P.9-43.

22. Мур, окръг Колумбия Ролята на anesthesiologistin управление на постоперативна болка. // Reg.Anesth.- 1990.- V.15-P.223-231.

23. Niemi G, Haugtomt Н, Брейвик H.Postoperative облекчаване на болката с балансирани епидурално analgesiaon хирургични отделения. // Acta Anaesth. Scand. -1994.- V.39.-P.428.

24. Оуен H., Макмилан V. и RogowskiD. Следоперативният терапия болка: проучване на patients` expectationsand техния опит. // болка. -1990.- V.41.-P.303-309.

25. Parsons В. Развитие на therapeuticallysafe NMDA рецепторни антагонисти за лечение на chronicpain. // Книга на Abstr. II Congr. EFIC, Барселона, Испания, през 1997 година. - P.57-60.

26. Готов L.B., Edwards W.T. Managementof остра болка: практическо ръководство. // IASP публикации, Сиатъл, 1992.- 73 P.

27. Rummans Т. Nonopioids агенти fortreatment на остри и подостри болки. // Mayo Clinic Proceed.- 1994. V.69.P.481-490.

28. Шир Y, Раджа S, Франк С. effectof епидурална срещу упойка на постоперативни painand аналгетици при пациенти, подложени radicalprostatectomy. // Anesthesiology. -1994.- V.80.- стр.49.

29. Tejwani G, Ратан К, McDonaldJ. Роля на гръбначния опиоидните рецептори в antinociceptiveinteractions между интратекално морфин и bupivacaine.// Anesth.Analg.-1992.- V.74.- P.726-734.

30. Torebjork Н.Е., Lundberg L.E., Lamotte относителна влажност Централни промяна в процесите на mechanoreceptorinput в индуцирана с капсаицин сензорна хипералгезия при humans.// J.Physiol (Lond..) - 1992-V.448.- P.765

31. Tramer М, Schneider J, Marti R, Рифат К. Роля на магнезиев сулфат в следоперативен analgesia.// Anesthesiology. - 1996 г. -V.84.- P.340-347.

32. Tuman K, McCarthy R, март R.Effects на анестезия и аналгезия на коагулацията и outcomeafter основен съдова хирургия. // Anesth.Analg.-1991.- V.73.-P.696-704.

33. Улф С. Дж и П. Д. стена Морфин-sensitiveand морфин-нечувствителен действия за въвеждане на С-влакната на ratspinal кабел. // Neurosci. Lett.- 1986.V.64.- P.221-225.

34. Улф С. Дж и Chong M.S. Preemptiveanalgesia - лечение на постоперативна болка чрез предотвратяване theestablishment на централната сенсибилизация. // Anesth. Analg.-1993. - V.77.-P.1-18.

35. Yeager М, стъкло D, Neff R, тухла-JohnsenT. Епидурална анестезия и аналгезия при висок риск surgicalpatients. // Anesthesiology.- 1988.- V.73.- P.729-736.