Pharmacology сравнителен монотерапия ефективност меропенем и комбинация с режим цефтазидим амикацин емпирично лечение на трансплантация на костен мозък
GA Klyasova, VG Савченко, LS Любимов, LP Менделеев EN Parovichnikova, TV Tolkachev, NA Петров BV Zingerman, JJ Gudilina
Съдържание
Хематология Research Center, Москва
Модерен vysokodoznayahimioterapiya носи висок риск от усложнения razvitiyainfektsionnyh, по време на която може да bytfatalnym Емпиричната антибиотична терапия vperiod критичен неутропения не е започнало навреме, pripervyh признак на инфекция. В тези случаи naznachayutantibiotiki широк спектър и най комбинация chastoispolzuemoy е sochetanietsefalosporinov III аминогликозиди поколение. Takayakombinatsiya антибиотици sinergidnymdeystviem характеризират срещу грам-отрицателни бактерии imenshey вероятност за появата на резистентност. Odnakoprimenenie аминогликозидни - съдържащи не режимиlishenonedostatkov. Недостатъкът ispolzovaniyakombinatsii аминогликозиди с бета-лактами yavlyaetsyabolshaya честота на токсични ефекти (хипокалемия, увреждане на бъбреците, черния дроб) neobhodimostprovedeniya мониторинг концентрации аминогликозидни vkrovi, и най-важното е, че е едновременно токсичност високо riskrazvitiya, особено priispolzovanii средства с подобни странични ефекти, например, амфотерицин в, циклоспорин А, ацикловир, ванкомицин, целта на което не е необичайно, особено при трансплантация на костен мозък Ozga. Veroyatnostrazvitiya токсични усложнения и nezhelatelnyhvzaimodeystvy между mozhetbyt използваните лекарства при лечението на инфекции се намалява един антибиотик с голяма активност otnosheniigramotritsatelnyh в бактерии, включително sinegnoynoypalochki, както и по отношение на grampolozhitelnyhbaktery. В етиологичната структура infektsionnyhoslozhneny неутропения grampolozhitelnyhbaktery дела се падат 60-70%. Etimtrebovaniyam съответства карбапенеми - имипенем / циластатин imeropenem - антибиотици, с най-широк spektromantibakterialnoy активност [1, 2]. В назначаване etihpreparatov намалена нужда dopolnitelnomprisoedinenii други антибактериални агенти.Таблица пациенти 1.Harakteristika включени vissledovanie
особеност | меропенем | Цефтазидим + Амикацин |
| брой пациенти | 22 | 20 |
| Броят на случаите | 23 | 20 |
| Възраст, средната (диапазон) | 31 (16-43) | 36 (15-50) |
| Пол: Мъжки | 9 | 13 |
| жени | 13 | 7 |
| Нозологични formazabolevaniya: | ||
| hronicheskiymieloleykoz | 13 | 12 |
| megakaryoblastoma | 5 | 2 |
| остра mieloidnyyleykoz | 3 | 3 |
| остра limfoidnyyleykoz | ; | 1 |
| лимфосаркома | 1 | 1 |
| рак molochnoyzhelezy | ; | 1 |
| Autologichnayatransplantatsiya | ||
| Костен мозък / кръв stvolovyhkletok | 11 (2/9) | 11 (4/7) |
| Алогенна transplantatsiyakostnogo мозък | 12 | 9 |
| Неутропения (левкоцити< 1 . 109/л) | 22/23 | 20/20 |
| Продължителността на неутропения цяло, средната (диапазон) | 13 (6-108) | 15,5 (7-41) |
| Neytropeniipri Продължителност на антибиотично лечение, средната (обхват) | 8 (5-13) | 11,5 (3-26) |
| Броят на левкоцитите prinaznachenii антибиотици | 0,2 (0.1-1.1) | 0,3 (0,1-3,5) |
| Броят на антибиотично лечение левкоцити priokonchanii | 1,3 (0,7-6,3) | 1.3 (0.8-2.6) |
| Селективна dekontaminatsiyakishechnika: | 21/23 | 20/20 |
| ципрофлоксацин | 19/21 | 17/20 |
| Триметоприм / сулфаметоксазол | 1/21 | 2/20 |
| полимиксин В | 1/21 | ; |
| офлоксацин | ; | 1/20 |
| Protivogribkovayaprofilaktika: | 23/23 | 19/20 |
| флуконазол | 23 | 20 |
| амфотерицин В | ; | 1 |
| Protivovirusnayaprofilaktika: | 3/23 | 2/20 |
| ацикловир | 3 | 2 |
| Централна venoznyykateter | 23 | 20 |
Таблица 2.Osnovaniya към антибиотици
| индикатор | меропенем | Цефтазидим + Амикацин |
| neyasnogogeneza треска | 19 (83%) | 14 (70%) |
| стоматит | 14 (61%) | 11 (55%) |
| Стоматит + nekroticheskayaenteropatiya | 2 (9%) | 2 (10%) |
| Mikrobiologicheskidokazannaya инфекция | 1 (4%) | 2 (10%) |
| Проникни oblastipromezhnosti | ; | 1 |
| mochevyvodyaschihputey инфекция | ; | 1 |
| бактериемия | 1 | ; |
| Клинично dokazannayainfektsiya (пневмония) | 3 (13%) | 4 (20%) |
Таблица 3. Резултати от лечението
индикатор | меропенем | Цефтазидим + Амикацин |
| Cure (I етап антибиотици) | 15/23 (65%) | 10/20 (50%) |
| Нормализиране temperaturycherez 72 часа | 10/23 (43,5%) | 4/20 (20%) |
| Модификация лечение vtechenie първите 72 часа | 2/23 (9%) | 5/20 (25%) |
| Лечебната smodifikatsiyami | 8/23 (35%) | 10/20 (50%) |
| + ванкомицин | 5/23 (22%) | 4/20 (20%) |
| +ампицилин / сулбактам | ; | 3/20 (15%) |
| един seffektom | 2/5 * | 1/7 * |
| +амфотерицин В | 6/23 (26%) | 9/20 (45%) |
| повтори naznachenieantibiotikov | 2/23 (9%) | 4/20 (20%) |
| дни ** | 24.35 | 8, 15, 21,32 |
| * В други sluchayahpotrebovalos свързващи амфотерицин В. ** С лечение momentaokonchaniya. | ||
Таблица лечение 4.Rezultaty в зависимост от вида на мозъка transplantatsiikostnogo
индикатор | меропенем | Цефтазидим + Амикацин |
| автоложна | п = 11 | п = 11 |
| Cure (I етап антибиотици) | 6/11 (55%) | 5/11 (45%) |
| Нормализиране temperaturycherez 72 часа | 2/11 (18%) | 1/11 (9%) |
| Лечебната smodifikatsiyami | 5/11 (45%) | 6/11 (55%) |
| + ванкомицин | 3/11 (27%) | 4/11 (36%) |
| един seffektom | 1/3 | 1/4 |
| +амфотерицин В | 4/11 (36%) | 5/11 (45%) |
| повтори naznachenieantibiotikov | 1/11 (9%) | 1/11 (9%) |
| алогенна | п = 12 | п = 9 |
| Cure (I етап антибиотици) | 9/12 (75%) | 5/9 (56%) |
| Нормализиране temperaturycherez 72 часа | 8/12 (67%) | 3/9 (33%) |
| Лечебната smodifikatsiyami | 3/12 (25%) | 4/9 (44%) |
| + ванкомицин | 2/12 (25%) | 3/9 (33%) |
| един seffektom | 1/2 | 0/3 |
| +amfoteritsinV | 2/12 (17%) | 4/9 (44%) |
| повтори naznachenieantibiotikov | 1/12 (8%) | 3/9 (33%) |
Effektivnostmeropenema монотерапия, bolshomchisle изследван в контролирани проучвания е 48-56% [2-5]. Въпреки това, тези проучвания ohvatyvaliili практически ограничен (до 15%) на броя на пациентите с костен мозък posletransplantatsii [5]. Целта на проучването nastoyaschegorandomizirovannogo - оцени effektivnostprimeneniya меропенем в сравнение с kombinatsieytseftazidima и амикацин в най-тежко gruppypatsientov - след алогенна трансплантация на iautologichnogo kostnogomozga.
Материали imetody Vissledovanie включени пациенти, подложени на алогенна или автоложна provedenatransplantatsiya kostnogomozga (или стволови клетки).
Всички пациенти подложени selektivnuyudekontaminatsiyu черва, главно ципрофлоксацин 250 мг два пъти дневно, орално, първата dnyarezhima кондициониране (високо himioterapiipered трансплантация на костен мозък), докато momentavosstanovleniya на кръвни левкоцити (1,0 prileykotsitah анулиране ·- 109/ L). За предотвратяване на гъбични infektsiiispolzovali флуконазол 200 мг на ден, еднократно, орално или венозно, с naznacheniiantibiotikov дозата се увеличава до 400 мг. Flukonazolnaznachali също от ден климатик изключени в намаляването на кръвни левкоцити (> 1.0 ·-109/ L), анулирането на всички антибактериални лекарства.
Показания knaznacheniyu антибиотици (цефтазидим samikatsinom или меропенем) са: температура над 38 Nalichieneytropenii ° С, и - брой на левкоцити, по-малки от 1.0·-109 или висока вероятност от тях намаляване в рамките на 48 часа след лечение с антибиотици. Когато randomizatsiibolnye включени в или монотерапия група - preparatmeropenem (Мерон) при доза от 2 грама на всеки 8 часа интравенозно, или в комбинирана терапия група - цефтазидим (Fortum) 2 грама на всеки 8 ч и амикацин 500 мг на всеки 8 часа интравенозно.
Фиг.1. Общата продължителност на лечението на инфекциозни oslozhneniypri трансплантация на костен мозък.
Фиг. 2. Продължителност lecheniyainfektsionnyh усложнения от трансплантация allogennogokostnogo мозъка.
Фиг. 3. Продължителност lecheniyainfektsionnyh мозък за трансплантации усложнения autologichnogokostnogo.
Фиг. 4. Ден normalizatsiitemperatury при лечението на инфекциозните усложнения на костен мозък posletransplantatsii.
Критериите считат prekrascheniyaterapii: нормална температура за 5dney- отсъствие огнище infektsii chislaleykotsitov увеличи повече от 0,8 ·- 109/ L, две анализи потвърждават krovi.Minimalnaya продължителност на лечението е поне 6dney.
Bolnympered всички са включени в плана на клиничното изпитване, hodevypolneniya него (през ден) и в края issledovaliobschy и биохимичен анализ krovi- 2 пъти седмично -Общ изследване на урината. Бактериологични изследвания bylisleduyuschimi: дневно прилагане на антибиотици - посев kroviiz и вена на централен венозен катетър vkolichestve 10 мл, урина култура, засяване с лигавицата polostirta. Микробиологичните изследвания се повтарят prisohranenii, повтаряща се треска или vyyavleniimikroorganizmov в култури. За 3-7 дни преди vysokodoznoyhimioterapii, преди трансплантация, и след това по време techenievsego хоспитализация (posletransplantatsii) извършени в динамиката на контрол на устната лигавица posevyso 1 път на седмица и изпражнения nadisbakterioz 1 на всеки 10-14 дни. Изследвания nadisbakterioz повтаря в случай на диария.
Инфекция protsessklassifitsirovali като: 1) микробно dokazannayainfektsiya (откриване на микроорганизми от кръв огнище infektsiiili) - 2) е клинично доказана инфекция (nalichieochaga инфекция, но където микроорганизмите са неоткрити) - 3) треска с неизвестен произход (nalichietolko повишени температури без фокус на инфекция).
Анализът се извършва klinicheskoyeffektivnosti антибиотици poslenachala след 72 часа и след лечението, бактериологични - vkontse лечение. Лечението се счита за 1) лечение без модификации - priispolzovanii инфекция регресия антибиотици само I etapa- 2) izlechenies модификации - регресия инфекция с антибиотични лекарства prisoedineniiinyh I степен (I етап антибиотици не се анулират), показващи препарати се добавят към лечението и времето (дни) на присъединяването им към-3) на цялостната ефективност - включени bezmodifikatsy лек и лек с modifikatsiyami- 4) otsutstvieeffekta - смърт на пациента поради продължителна консервация infektsionnogooslozhneniya- LiH oradki или влошаване, че е необходимо дестинация други antibakterialnyhpreparatov (антибиотици I фаза отменен). Provodilsyaanaliz ранна смъртност - смъртни случаи в тази techenie72 часа след лечение с антибиотици.
Статистическа обработка dannyhprovodili всички пациенти, включени в анализа на статистическа значимост методи issledovanie.Dlya ispolzovalimatematicheskie (т-тест). Анализ effektivnostiispolzovaniya антибиотици в интервала от време (Timд до събитие) оценява непараметричен метод, описан от Kaplan-Meier и сравнение се извършва при pomoschitestov logrank, Mantel-Haenszel iWilcoxon-Gehan.
Rezultatyi дискусия Пациентите. През периода soktyabrya 1997 до май 2000 г., проведен analizeffektivnosti antibakterialnyhpreparatov заявление проучен при пациенти, които са лекувани votdelenii левкемия и трансплантация на костен мозък mozgaGematologicheskogo Science Center. Meropenemomprovodili лечение в 23 случаи в 22 пациенти, kombinatsieytseftazidima амикацин терапия - 20 пациенти. Analizeffektivnosti и токсичност на антимикробната preparatovproveden във всички случаи. Пациентите, включени в проучването са представени в таблица. 1. Като цяло група са идентични в priznakam.Imelis включени само разликите в разпределението на пациентите по пол: в групата на пациентите, лекувани с меропенем, preobladalizhenschiny (13 жени и 9 мъже), докато lecheniitseftazidimom с амикацин - мъже (13 мъже, 7zhenschin). С изключение на един случай (повтаря primeneniemeropenema), антибиотично лечение се провежда в periodkriticheskoy неутропения. По този начин, и на средния брой leykotsitovpri назначаване меропенем е 0.2 ·- 109, цефтазидим с амикацин - 0,3·- 109/ L. Въпреки, че групите са идентични vklyuchennympriznakam да се отбележи, че средната dlitelnostikriticheskoy неутропения е по-голяма при lecheniitseftazidimom с амикацин и се записва като vperiod антибиотици (11.5 дни срещу 8), и при анализа, тъй като общата продължителност на неутропения (15.5 dneyprotiv 13, съответно) , Може неутропения bylaindutsirovana използване цефтазидим като dannyysimptom дължи на страничните ефекти, които mogutvoznikat време на лечение с цефалоспорини.
Индикация за antibiotikovchasche всичко имаше треска с неизвестен произход: 70% bolnyhpri цефтазидим лечение с амикацин, 83% - priterapii меропенем (Таблица 2.). Въпреки bolshinstvabolnyh (93% с цефтазидим терапия с амикацин и u84% - при лечение на меропенем) треска комбиниран styazhelym мукозит и в някои изследвания dannyeproyavleniya отнасят до клинично доказана инфекция [2] Ако мукозит в почти всички случаи на орално Streptococcus rtavysevalsya zelenyaschy , Най-вероятно imennopovrezhdennaya устната лигавица е vhodnymivorotami за инфекция може стрептококова. Tembolee, че пациентите са изложени на риск за razvitiyustreptokokkovoy инфекция: имаше тежък мукозит получени флуорохинолони за превенция.
Фактът, че povrezhdennayaslizistaya устната кухина могат да бъдат въведени vorotamiinfektsii потвърди проучвания molekulyarnomutipirovaniyu на бактерии. Zelenyaschegostreptokokka ДНК типизиране на щамове, изолирани от кръвта на пациенти, както и по-горе uetih пациенти с устната лигавица показва ihidentichnost [6].
Честотата на потвърдено микробиологично infektsiisostavila 10% при пациенти, лекувани с цефтазидим samikatsinom и 4% - меропенем. Когато mikrobiologicheskomissledovanii съдържание инфилтрат открива в oblastipromezhnosti Enterococcus SPP, Урината култура - S.epidermidis, Кръв -drozhzhevye гъбички от рода Candida, във връзка с S.epidermidis (Klinicheskisoprovozhdalos до температура 400С втрисане). Klinicheskidokazannaya инфекция бе представен в pnevmoniyami- 1sluchae, в групата на пациентите, получаващи цефтазидим samikatsinom, както в кръвни култури ikandidemiya разкриха от първия ден на треска.
Клинична ефикасност.Лечение използват само антибиотици I etapa- меропенем или цефтазидим с амикацин - 65i е 50%, съответно (Таблица 3). Нито един от пациентите не са umerv през първите 72 часа от прилагането preparatov.Normalizatsiya температура в рамките на 72 chantibakterialnoy терапия често се наблюдава при lecheniimeropenemom от използване kombinatsiiantibiotikov, и възлиза на 43,5% и 20 допълнение sootvetstvenno.Bolee, необходимостта от допълнително антибактериално prisoedineniikak така и противогъбично preparatovv през първите 72 часа от лечението протокол chaschevoznikala при пациенти, лекувани с цефтазидим samikatsinom и фиксирани в 5 (25%) от 20 пациенти, както на tovremya Лече SRI меропенем в 2 (9%) от 23sluchaev. В бъдеще също до комбинация на цефтазидим samikatsinom често прикрепен bolsheyaktivnostyu антибиотици срещу грам-положителни бактерии (ванкомицин, ампицилин / сулбактам) и protivogribkovyypreparat амфотерицин В.
Причината за prisoedineniyavankomitsina, ампицилин / сулбактам или амфотерицин Vbyli постоянна температура - в 2 случая lecheniimeropenemom в 7 - амикацин, цефтазидим с покачване на температурата на фон антибактериална terapii- в 2 случая при лечението на меропенем (1 -grampolozhitelnaya инфекция 1 - gerpesvirusnayainfektsiya) - повтарящи температура - в 4 случая в gruppebolnyh третира с меропенем, 3 - samikatsinom цефтазидим. Ванкомицин се прибавя към меропенем в 5sluchayah, но не dostichlish температура нормализиране в 2 пациенти, останалата изисква dopolnitelnoenaznachenie амфотерицин В. В групата на пациентите, лекувани с цефтазидим, амикацин, ефект otprisoedineniya ампицилин / сулбактам или vankomitsinabyl наблюдава само в 1 от 7 пациенти.
Вирусните инфекции (херпес), записани един случай във всяка група.
Medianadopolnitelnogo свързващи антибиотици iamfoteritsina в леко забавено gruppebolnyh третира с меропенем, и е на 5 дни (диапазон 2 до 12 дни), докато в lecheniitseftazidimom - 4 дни (границите от 2 до 13).
Честотата е 2 dobavleniyaamfoteritsina6% и 45% priprimenenii меропенем и цефтазидим + амикацин.
Proanalizirovanaeffektivnost зависимост от infektsionnogoprotsessa на природата. При температура от неизвестен произход лечение tolkomeropenemom е ефективна в 52% от случаите (12 от 23), съединяващи в групата на ванкомицин - 4.5% (1 iz23) Амфотерицин В - 26% (6 от 23) в gruppesravneniya - ефектът чрез третиране с цефтазидим amikatsinomzaregistrirovan в 40% (8 от 20 пациенти), в prisoedinenieamfoteritsina е ефективна в 30% (6 от 20). Primikrobiologicheski доказана инфекция bylodostignuto лечение добавяне meropenemu- vgruppe ванкомицин с пациентите, лекувани с цефтазидим, амикацин, priprisoedinenii в един случай на ванкомицин (enterokokkovayainfektsiya) в другата - Амфотерицин В Pripnevmonii (клинично доказана инфекция) непотърсени връзка kmeropenemu други антибиотици, докато при лечението на цефтазидим samikatsinom лечение постига в тези препарати 2bolnyh и 2 пациенти се прибавя амфотерицин В.
Резултати lecheniyameropenemom и цефтазидим с амикацин зависимост otvida трансплантация са показани в таблица. 4. Naiboleevyrazhennye разлики открити по време на костен мозък allogennoytransplantatsii. Сред тези patsientovchastota излекувани използване антибиотици само когато стъпка bylavyshe и меропенем терапия е 75%, докато vremyakak комбинация от цефтазидим с амикацин е успешно u56% от пациентите. Нормализиране температура за pervyh72 часа меропенем фиксирана в 67% от пациентите в контролната група (цефтазидим + амикацин) U33% от пациентите (р = 0,14). В prisoedineniyaamfoteritsina необходимост стана повече от 2 пъти по-prilechenii цефтазидим с амикацин от меропенем, isostavila 33% и 17% съответно.
Otlichiyapo получи надежден продължителност на лечението меропенем сравнение skombinatsiey цефтазидим с амикацин (фиг. 1). Medianaobschey продължителност на лечението е 10 дни (diapazonot 7 до 13 дни) при лечението на меропенем, 14 дни (диапазон 6 до 26 дни) - цефтазидим samikatsinom- с алогенна костно mozga- 9.5 дни (диапазон от 7 до 13 дни) и 15.5 дни (диапазон от 10 до 20 дни) за всяка izgrupp съответно, значителни разлики (р < 0,005- рис. 2)- приаутологичной трансплантации костного мозга - 8 дней(диапазон от 8 до 12 дней) и 11 дней (диапазон от 6 до26 дней), отличия достоверны по одному признаку (p <0,02- рис. 3).
Ден температура е записан преди нормализиране prilechenii меропенем, медианата на 3 дни (diapazonot 2 до 6 дни), при цефтазидим терапия с амикацин -5 дни с интервал от 2 до 13 дни (фиг. 4).
Cure (obschayaeffektivnost) като при използване само antibiotikovI етап, и с модификациите са zafiksirovanovo всички случаи в групата на пациентите poluchavshihmeropenem и цефтазидим с амикацин.
Всички sluchayahmikrobiologicheski доказано dostignutaeradikatsiya инфекция микроорганизми.
Повторно antibiotikovpotrebovalos при 2 пациенти, получаващи lecheniemeropenemom. В един от случаите е имало рецидив на neyasnogogeneza треска извън периода на неутропения, възникващи в 24 denposle края на лечение с антибиотици. Povtornoenaznachenie меропенем доведе до излекуване, а dlitelnostlecheniya беше 8 дни. Udrugogo пациент рецидив треска са възникнали в 35-та denposle края на лечението и меропенем е obuslovlenrazvitiem стоматит на фона на дългосрочно (в рамките на 108dney) неутропения. От метронидазол sochetaniis ампицилин / сулбактам е ефективна.
В групата от пациенти, получаващи цефтазидим с амикацин, отново povyshenietemperatury записва в 4 пациенти: 2 случая -infektsiya пикочните пътища (8 и 21-ия дни posleotmeny антибиотици), 2 - пневмония. Един bolnayapogibla.
Токсичност. В групата пациенти poluchavshihmeropenem са отбелязани токсични симптоми в 4 (17%) пациенти iz23 диария (1 случай), повишен билирубин (2), повишаване на креатинина време на лечение с амфотерицин В (1) ниво .Povyshenie билирубин е незначителна в odnomsluchae 9 28 микромола / л, в друг - от 24 до 41mkmol / л, с кратка продължителност, по-нататък otmechenosamostoyatelnoe редукция.
Когато лечението с цефтазидим amikatsinomchastota токсични ефекти са значително по-висока vbolshey често се проявява като едновременно токсичност isostavila 60% (12 от 20 пациенти). Проявите bylisleduyuschie: повишаване на креатинина - 3 пациенти, повишени нива на трансаминаза - Y 4, хипокалемия - Y 4, диария - Y 2 (в случая 1 открити токсин Cl. труден), Повръщане - диария при 1. При перорално приложение на ванкомицин povyshenieurovnya креатинин, хипокалиемия са свързани с vvedeniemamoteritsina B (съпътстващо токсичност) - в тези sluchayahdozu амфотерицин В намалени или удължени promezhutkimezhdu администрации. В един случай, когато устойчиви povysheniiurovnya креатинин, амикацин е отменен, в случаите, vsehostalnyh промени изисква антибактериален lecheniyane.
Смъртността. По време на lecheniyaantibiotikami 1 месец след okonchaniyaantibakterialnoy терапия - нито един от пациентите е починал.
След 38 дни icherez 60 дни след третирането antibiotikamiumerlo 2 пациенти в групата, получаващи цефтазидим samikatsinom- 45 дни - 1 gruppepatsientov пациент се третира с меропенем. В един случай prichinasmerti - пневмония, най-вероятно вирусен etiologiina фон неконтролирано заболяване "transplantatprotiv домакин"- в другата - стомашно kishechnoekrovotechenie и неконтролирано заболяването"реакция на присадката срещу приемателя"В третата -pnevmoniya на фона на неконтролирано заболяване"реакция на присадката срещу приемателя",
По този начин, меропенем provedennomissledovanii пациенти монотерапия при най tyazheloygruppy - получатели на костен мозък в periodkriticheskoy неутропения е ефективни sopostavimoypo излекуване резултати с комбинация dvumyaantibiotikami на - цефтазидим с амикацин и 65i е 50%, съответно. Продължителност на лечението meropenemombyla по-малко в сравнение с комбинацията от цефтазидим samikatsinom, значителни разлики.
Трябва да се отбележи, че когато възниква необходимостта terapiimeropenemom prisoedineniyavankomitsina по-малко, и това се обяснява като shirokimspektrom антимикробната активност на лекарството, така imenshey честота на развитие на резистентност към него бактерии [1]. Необходимостта за присъединяване takzhechasche амфотерицин В се наблюдава при пациенти, получаващи lechenietseftazidimom с амикацин, и се дължи на bolshimchislom антибиотици, използвани в тази група.
Токсичност prilechenii меропенем е значително по-ниска от prilechenii два антибиотика. Повечето sluchaevtoksicheskie прояви на цефтазидим терапия samikatsinom имали sochetannoytoksichnosti характер.
литература
1.Hurst М, агнешко Н. меропенем наркотици. 2000 59 (3): 653-80.
2.Cometta А, Glauser М. Empiricantibiotic монотерапия с карбапенеми в febrileneutropenia: отзив. J Chemother 1996- 8: 375-81.
3. Меропенем картинен на Leuven, Лондон и Nijmegen и сътр. Equivalentefficacies на меропенем и цефтазидим empiricalmonotheraпг offebrile пациенти с неутропения J Antimicrob Chemother1995- 36: 185-200.
4. Cometta А, дебелокюна Т, Gaya Н. и др. Монотерапия withmeropenem срещу комбинирана терапия с ceftazidimeplus амикацин като емпирично лечение на треска ingranulocytopenic паtients с cancer.Antimicrob Agents Chemother 1996- 1108-15.
5. Vandercam В, GerainJ, Humblet Y, и др. Meropenem срещу цефтазидим asempirical монотерапия за фебрилни неутропения cancerpatients. Ан Hemat 2000- 79 (3): 152-157.
6. Carratala J, GudiolF. Промяна епидемиология на бактериална инфекция пациенти inneutropenic с рак. В книгата: SupportiveCare в Рак Patients- Ед. M.Karthaus, A.Ganser.Karger, 2000- 1-10.
GA Klyasova, VG Савченко, LS Любимов, LP Менделеев EN Parovichnikova, TV Tolkachev, NA Петров BV Zingerman, JJ Gudilina
Хематология Research Center, Москва
Модерен vysokodoznayahimioterapiya носи висок риск от усложнения razvitiyainfektsionnyh, по време на която може да bytfatalnym Емпиричната антибиотична терапия vperiod критичен неутропения не е започнало навреме, pripervyh признак на инфекция. В тези случаи naznachayutantibiotiki широк спектър и най комбинация chastoispolzuemoy е sochetanietsefalosporinov III аминогликозиди поколение. Takayakombinatsiya антибиотици sinergidnymdeystviem характеризират срещу грам-отрицателни бактерии imenshey вероятност за появата на резистентност. Odnakoprimenenie аминогликозидни - съдържащи не режимиlishenonedostatkov. Недостатъкът ispolzovaniyakombinatsii аминогликозиди с бета-лактами yavlyaetsyabolshaya честота на токсични ефекти (хипокалемия, увреждане на бъбреците, черния дроб) neobhodimostprovedeniya мониторинг концентрации аминогликозидни vkrovi, и най-важното е, че е едновременно токсичност високо riskrazvitiya, особено priispolzovanii средства с подобни странични ефекти, например, амфотерицин в, циклоспорин А, ацикловир, ванкомицин, целта на което не е необичайно, особено при трансплантация на костен мозък Ozga. Veroyatnostrazvitiya токсични усложнения и nezhelatelnyhvzaimodeystvy между mozhetbyt използваните лекарства при лечението на инфекции се намалява един антибиотик с голяма активност otnosheniigramotritsatelnyh в бактерии, включително sinegnoynoypalochki, както и по отношение на grampolozhitelnyhbaktery. В етиологичната структура infektsionnyhoslozhneny неутропения grampolozhitelnyhbaktery дела се падат 60-70%. Etimtrebovaniyam съответства карбапенеми - имипенем / циластатин imeropenem - антибиотици, с най-широк spektromantibakterialnoy активност [1, 2]. В назначаване etihpreparatov намалена нужда dopolnitelnomprisoedinenii други антибактериални агенти.Таблица пациенти 1.Harakteristika включени vissledovanie
особеност
меропенем
Цефтазидим + Амикацин
брой пациенти22
20
Броят на случаите23
20
Възраст, средната (диапазон)31 (16-43)
36 (15-50)
Пол: Мъжки9
13
жени13
7
Нозологични formazabolevaniya: hronicheskiymieloleykoz13
12
megakaryoblastoma5
2
остра mieloidnyyleykoz3
3
остра limfoidnyyleykoz;
1
лимфосаркома1
1
рак molochnoyzhelezy;
1
Autologichnayatransplantatsiya Костен мозък / кръв stvolovyhkletok11 (2/9)
11 (4/7)
Алогенна transplantatsiyakostnogo мозък12
9
Неутропения (левкоцити< 1 . 109/л)22/23
20/20
Продължителността на неутропения цяло, средната (диапазон)13 (6-108)
15,5 (7-41)
Neytropeniipri Продължителност на антибиотично лечение, средната (обхват)8 (5-13)
11,5 (3-26)
Броят на левкоцитите prinaznachenii антибиотици0,2 (0.1-1.1)
0,3 (0,1-3,5)
Броят на антибиотично лечение левкоцити priokonchanii1,3 (0,7-6,3)
1.3 (0.8-2.6)
Селективна dekontaminatsiyakishechnika:21/23
20/20
ципрофлоксацин19/21
17/20
Триметоприм / сулфаметоксазол1/21
2/20
полимиксин В1/21
;
офлоксацин;
1/20
Protivogribkovayaprofilaktika:23/23
19/20
флуконазол23
20
амфотерицин В;
1
Protivovirusnayaprofilaktika:3/23
2/20
ацикловир3
2
Централна venoznyykateter23
20
Таблица 2.Osnovaniya към антибиотици
| индикатор | меропенем | Цефтазидим + Амикацин |
| neyasnogogeneza треска | 19 (83%) | 14 (70%) |
| стоматит | 14 (61%) | 11 (55%) |
| Стоматит + nekroticheskayaenteropatiya | 2 (9%) | 2 (10%) |
| Mikrobiologicheskidokazannaya инфекция | 1 (4%) | 2 (10%) |
| Проникни oblastipromezhnosti | ; | 1 |
| mochevyvodyaschihputey инфекция | ; | 1 |
| бактериемия | 1 | ; |
| Клинично dokazannayainfektsiya (пневмония) | 3 (13%) | 4 (20%) |
Таблица 3. Резултати от лечението
индикатор | меропенем | Цефтазидим + Амикацин |
| Cure (I етап антибиотици) | 15/23 (65%) | 10/20 (50%) |
| Нормализиране temperaturycherez 72 часа | 10/23 (43,5%) | 4/20 (20%) |
| Модификация лечение vtechenie първите 72 часа | 2/23 (9%) | 5/20 (25%) |
| Лечебната smodifikatsiyami | 8/23 (35%) | 10/20 (50%) |
| + ванкомицин | 5/23 (22%) | 4/20 (20%) |
| +ампицилин / сулбактам | ; | 3/20 (15%) |
| един seffektom | 2/5 * | 1/7 * |
| +амфотерицин В | 6/23 (26%) | 9/20 (45%) |
| повтори naznachenieantibiotikov | 2/23 (9%) | 4/20 (20%) |
| дни ** | 24.35 | 8, 15, 21,32 |
| * В други sluchayahpotrebovalos свързващи амфотерицин В. ** С лечение momentaokonchaniya. | ||
Таблица лечение 4.Rezultaty в зависимост от вида на мозъка transplantatsiikostnogo
индикатор | меропенем | Цефтазидим + Амикацин |
| автоложна | п = 11 | п = 11 |
| Cure (I етап антибиотици) | 6/11 (55%) | 5/11 (45%) |
| Нормализиране temperaturycherez 72 часа | 2/11 (18%) | 1/11 (9%) |
| Лечебната smodifikatsiyami | 5/11 (45%) | 6/11 (55%) |
| + ванкомицин | 3/11 (27%) | 4/11 (36%) |
| един seffektom | 1/3 | 1/4 |
| +амфотерицин В | 4/11 (36%) | 5/11 (45%) |
| повтори naznachenieantibiotikov | 1/11 (9%) | 1/11 (9%) |
| алогенна | п = 12 | п = 9 |
| Cure (I етап антибиотици) | 9/12 (75%) | 5/9 (56%) |
| Нормализиране temperaturycherez 72 часа | 8/12 (67%) | 3/9 (33%) |
| Лечебната smodifikatsiyami | 3/12 (25%) | 4/9 (44%) |
| + ванкомицин | 2/12 (25%) | 3/9 (33%) |
| един seffektom | 1/2 | 0/3 |
| +amfoteritsinV | 2/12 (17%) | 4/9 (44%) |
| повтори naznachenieantibiotikov | 1/12 (8%) | 3/9 (33%) |
Effektivnostmeropenema монотерапия, bolshomchisle изследван в контролирани проучвания е 48-56% [2-5]. Въпреки това, тези проучвания ohvatyvaliili практически ограничен (до 15%) на броя на пациентите с костен мозък posletransplantatsii [5]. Целта на проучването nastoyaschegorandomizirovannogo - оцени effektivnostprimeneniya меропенем в сравнение с kombinatsieytseftazidima и амикацин в най-тежко gruppypatsientov - след алогенна трансплантация на iautologichnogo kostnogomozga.
Материали imetody Vissledovanie включени пациенти, подложени на алогенна или автоложна provedenatransplantatsiya kostnogomozga (или стволови клетки).
Всички пациенти подложени selektivnuyudekontaminatsiyu черва, главно ципрофлоксацин 250 мг два пъти дневно, орално, първата dnyarezhima кондициониране (високо himioterapiipered трансплантация на костен мозък), докато momentavosstanovleniya на кръвни левкоцити (1,0 prileykotsitah анулиране ·- 109/ L). За предотвратяване на гъбични infektsiiispolzovali флуконазол 200 мг на ден, еднократно, орално или венозно, с naznacheniiantibiotikov дозата се увеличава до 400 мг. Flukonazolnaznachali също от ден климатик изключени в намаляването на кръвни левкоцити (> 1.0 ·-109/ L), анулирането на всички антибактериални лекарства.
Показания knaznacheniyu антибиотици (цефтазидим samikatsinom или меропенем) са: температура над 38 Nalichieneytropenii ° С, и - брой на левкоцити, по-малки от 1.0·-109 или висока вероятност от тях намаляване в рамките на 48 часа след лечение с антибиотици. Когато randomizatsiibolnye включени в или монотерапия група - preparatmeropenem (Мерон) при доза от 2 грама на всеки 8 часа интравенозно, или в комбинирана терапия група - цефтазидим (Fortum) 2 грама на всеки 8 ч и амикацин 500 мг на всеки 8 часа интравенозно.
Фиг.1. Общата продължителност на лечението на инфекциозни oslozhneniypri трансплантация на костен мозък.
Фиг. 2. Продължителност lecheniyainfektsionnyh усложнения от трансплантация allogennogokostnogo мозъка.
Фиг. 3. Продължителност lecheniyainfektsionnyh мозък за трансплантации усложнения autologichnogokostnogo.
Фиг. 4. Ден normalizatsiitemperatury при лечението на инфекциозните усложнения на костен мозък posletransplantatsii.
Критериите считат prekrascheniyaterapii: нормална температура за 5dney- отсъствие огнище infektsii chislaleykotsitov увеличи повече от 0,8 ·- 109/ L, две анализи потвърждават krovi.Minimalnaya продължителност на лечението е поне 6dney.
Bolnympered всички са включени в плана на клиничното изпитване, hodevypolneniya него (през ден) и в края issledovaliobschy и биохимичен анализ krovi- 2 пъти седмично -Общ изследване на урината. Бактериологични изследвания bylisleduyuschimi: дневно прилагане на антибиотици - посев kroviiz и вена на централен венозен катетър vkolichestve 10 мл, урина култура, засяване с лигавицата polostirta. Микробиологичните изследвания се повтарят prisohranenii, повтаряща се треска или vyyavleniimikroorganizmov в култури. За 3-7 дни преди vysokodoznoyhimioterapii, преди трансплантация, и след това по време techenievsego хоспитализация (posletransplantatsii) извършени в динамиката на контрол на устната лигавица posevyso 1 път на седмица и изпражнения nadisbakterioz 1 на всеки 10-14 дни. Изследвания nadisbakterioz повтаря в случай на диария.
Инфекция protsessklassifitsirovali като: 1) микробно dokazannayainfektsiya (откриване на микроорганизми от кръв огнище infektsiiili) - 2) е клинично доказана инфекция (nalichieochaga инфекция, но където микроорганизмите са неоткрити) - 3) треска с неизвестен произход (nalichietolko повишени температури без фокус на инфекция).
Анализът се извършва klinicheskoyeffektivnosti антибиотици poslenachala след 72 часа и след лечението, бактериологични - vkontse лечение. Лечението се счита за 1) лечение без модификации - priispolzovanii инфекция регресия антибиотици само I etapa- 2) izlechenies модификации - регресия инфекция с антибиотични лекарства prisoedineniiinyh I степен (I етап антибиотици не се анулират), показващи препарати се добавят към лечението и времето (дни) на присъединяването им към-3) на цялостната ефективност - включени bezmodifikatsy лек и лек с modifikatsiyami- 4) otsutstvieeffekta - смърт на пациента поради продължителна консервация infektsionnogooslozhneniya- LiH oradki или влошаване, че е необходимо дестинация други antibakterialnyhpreparatov (антибиотици I фаза отменен). Provodilsyaanaliz ранна смъртност - смъртни случаи в тази techenie72 часа след лечение с антибиотици.
Статистическа обработка dannyhprovodili всички пациенти, включени в анализа на статистическа значимост методи issledovanie.Dlya ispolzovalimatematicheskie (т-тест). Анализ effektivnostiispolzovaniya антибиотици в интервала от време (Timд до събитие) оценява непараметричен метод, описан от Kaplan-Meier и сравнение се извършва при pomoschitestov logrank, Mantel-Haenszel iWilcoxon-Gehan.
Rezultatyi дискусия Пациентите. През периода soktyabrya 1997 до май 2000 г., проведен analizeffektivnosti antibakterialnyhpreparatov заявление проучен при пациенти
Антибиотици в стоматологията- Цефалоспорини
- Имипенем (imirenem). N-formimidoiltienamitsin или (5S, 6R) -3 - [[2- (formimidoilaminoetil) тио] -6…
- Някои нитрофуранови производни имат антимикробна активност и се използват в медицинската практика…
- Цефалоспорини, пеницилини като, се отнасят до anibiotikam бета-лактам, но въз основа на тяхната…
- Cefpirarnide Sodium; Cefpirome (cefpirom) цефалоспорин на поколение антибиотик четвърти. химичната…
- Антибиотиците от тази група (неомицин, monomitsin, канамицин, гентамицин, тобрамицин, и т.н.) имат…
- Инфекции на пикочните пътища
- Голям Медицински Енциклопедия IC nevronet. наркотици
- Голям Медицински Енциклопедия IC nevronet. наркотици
- Цефалоспорини IV поколение Pharmacology текущата стойност
- Използване Pharmacology при пациенти с нарушена чернодробна функция
- Pharmacology цефепим: сравнителна оценка на ефикасността ин витро срещу клинични изолати на…
Фармакология антимикробни избор на различни патогени- Фармакология
Onkologiya-
Хирургия е мястото на аминогликозиди при лечението на септични заболявания и усложнения при спешна…- Хирургическо проблеми на оптимизация на антибактериална терапия vnutribolnichnogosepsisa
Терапия, антибиотично лечение на вътреболнична пневмония- Сребърен преодолява бактериална резистентност
Аминогликозидни лекарства, антибиотици: прилагане, странични ефекти