Акушерство и ginekologiya- принципи на заболявания на хормонална заместителна терапия урогенитални

Estrogenny дефицит - установената и доказани mnogochislennymiissledovaniyami причина за урогенитални заболявания (РЕМ) в климактериума жени [1, 2].
Проблемът с лечението на PEM е спорно. Obsuzhdaetsyav главно въпрос на какъв вид терапия може да се счита optimalnym- системно или локално прилагане на естроген [1, 3-5]. на разположение на настоящото спора Suschestvuetneskolko причини. Osnovnayazaklyuchaetsya че лекари и редица учени обмислят ПОМ kakisklyuchitelno местен проблем при жени в постменопауза, се получава, когато е под estrogennoyaktivnosti изисква нивото образуван от ендогенни естрогени за стимулация на ендометриума пролиферация, което е около 50 нг / мл [1, 3, 5 ]. Освен това, dlitelnoevremya смята, че за разлика от естрадиол включени в sostavpreparatov за хормон заместваща терапия, има само специфичен vaginotropnymsvoystvom естриол. Е. Bergnik и сътр. [6] bylovyyavleno специфичното свързване на естриол в тъканите на вагината zhenschinv постменопаузални не се засича в матката. Това го прави predpochtitelnympreparatom за лечение на OAG. Последните изследвания са показали, че естриол и естрадиол са свързани със същия spetsificheskimretseptorom, тъй като не бяха намерени разлики във физическата и himicheskihsvoystvah естрогенен рецептор в вагината и матката. [7]
Въпреки mnogoletniyopyt използва естриол интерес за клиницисти, не само не изчезне, но също се увеличава, тъй като е prodemonstrirovanyego ефикасност в урогенитална атрофия и snizheniev няколко пъти консумацията на антибиотици при пациенти с starcheskogovozrasta разработване рецидивиращи инфекции mochepolovogotrakta [8, 9].
Най-широко primenyaemymiv Европа естрогенни компоненти в препарати, ispolzuemyhdlya хормон заместваща терапия (HRT) са 17Ь-естрадиол своя предшественик - естрадиол валерат. За орално primeneniiposlednego голямата част от него се абсорбира бързо и metaboliziruetsyav чревната лигавица и черния дроб prohozhdeniicherez фактори в черния дроб [10, 11]. Тъй като след поглъщане valeratabystro хидролизира естрадиол, дозата еквивалент на доза на естрадиол afarmakokinetika и ефекти от двете лекарства са идентични. Biologicheskayaaktivnost устната естрадиол, според същите автори, sostavlyaet5%.
Когато се комбинира с използването на естрадиол и естриол posledniyne дава значително биологичен ефект, не е usilivaeti не инхибира действието на естрадиол [10, 11], което им дава vozmozhnostprimenyat връзка с ПОМ, в комбинация с други klimaktericheskimirasstroystvami.
Локално primenenieestrogenov на UGR се счита за оптимално лечение на atroficheskihurogenitalnyh промени в структурите на урогениталния тракт. Effektestrogenov прилага локално, постигнато по два начина: lokalnoydiffuziey или вагинално абсорбция [5]. Когато местно diffuziiestrogeny в състояние да се разпространи извън влагалището в структурата nizhneytreti урологичен тракт, постигане на адекватни концентрации там, за да си взаимодействат с рецептори и предизвикват закономерен otvetnuyureaktsiyu в тези структури. Въпреки това, този механизъм се поставя под въпрос, евентуално във връзка с кръвообращението в urogenitalnogotrakta структури [12]. Въпреки това, силно вагинално абсорбция estrogenovpozvolyaet предполага, че локално прилагани естрогени absorbiruyutsyai урогенитални структури достигат кръвообращението чрез [5].
Локално primenyayutsyai ниско естрадиол доза (8 микрограма на ден) [13]. Изразено effektivnoststol ниски дози вагинално прилагат nedostatochnoyasna естрогени [14]. Въпреки това, многобройни проучвания са установили клинични chtodlya намаляване на интензивността на симптомите ПОМ dostatochnovsego 10-15% от оралната доза, приета [15]. Такова ниско естрадиол или естриол urovenvvodimogo изисква gestagenov.Krome кацане, за вагинално прилага ниска доза estrogennyhpreparatov има нито абсолютни нито относителни противопоказания [4, 14]. Въпреки това, липсата на системни ефекти прави neeffektivnymprimenenie тези съединения при profilaktikeosteoporoza и климактериум синдром, и сърдечно-съдови заболявания [14].
От 1991 nizkodozirovannyeestrogeny за вагинално приложение са били обявени в Швеция lekarstvennymipreparatami, на борсата и не изискват meditsinskogomonitornogo наблюдение. Многобройни проучвания са prodemonstrirovanaeffektivnost лечение с ниски дози на естроген атрофичен вагинит, атрофичен tsistouretrita инконтиненция и [8, 14].
Някои avtorypolagayut че локално приложение на естрогени tolkodlya ефективно лечение на атрофичен вагинит и tsistouretrita и preparatys системна експозиция nederzhaniimochi предпочитани са вярно при напрежение и задържи спешност инконтиненция, effektivnostizamestitelnoy мненията за хормон заместваща терапия (HRT) за истински стрес инконтиненция mochipri смесени. Въпреки това, анализ на данни литература показа, че все още не са големи, плацебо-контролирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано issledovaniya.Edinstvennoe issledovanieJ.Fante и др. [16] показа липса obektivnogouluchsheniya в 83 жени след менопауза с истински стрес инконтиненция mochipri след 3 месеца на системна ХЗТ, които, по наше мнение, не е достатъчно, тъй като цел увеличаването на ECM namitolko наблюдава след 6-месечно лечение.
Metabolizmaestrogenov стойност във влагалището и участието на специфични ензими prodolzhayutissledovatsya.
помисли систематични и локални препарати за хормонозаместваща терапия [3,5] за лечение на OAG odinakovoeffektivnymi и съгласно C.Sultana (1994), са важни за лечение на типи доза естроген, но не и начина на приложение.
Въпреки това, ако ролята на естрогени при лечението на симптоми postmenopauzalnoyurogenitalnoy атрофия днес няма съмнение [3, 17], ролята на прогестерон и андрогени при лечението на тези sostoyaniyschitaetsya недостатъчно проучени [5].
Избор набор намаляване прогестерон retseptorovestrogenov само в матката, не вагината или уретрата, че ogranichivaetprimenenie прогестогени без комбинация с естроген за лечение на OAG.
Ролята на андрогени vZGT при климактерични разстройства okonchatelnone досега проучени. Мненията клиницисти за този много противоречиви: някои автори смятат, че добавянето на андрогените в препаратите dlyaZGT няма интерес, а други [18] вярват chtoandrogeny жените са "ключ" за поддържане на жизнеността, когнитивни (познавателни) функция и либидото.
Андрогените в postmenopauzeprodutsiruyutsya капсулните международното клетки от строма и надбъбречните жлези. Androgenyyavlyayutsya основен източник на естроген при жените този vozrastnoygruppy. Има три клинично важна група на андрогени:
- predshestvenniki- дехидроепиандростерон (DHEA), дехидроепиандростерон-сулфат (DHEA-S), androstendion-
- Тестостеронът - андроген класически;
- mnogochislennyemetabolity тестостерон, които включват андростендион.
Андростендион, тестостерон, DHEA при жени и секретира от надбъбречните жлези и яйчниците, и DHEA-С изключително от надбъбречните жлези. В допълнение към производството на яйчниците и място nadpochechnikovtretim андроген е мастна тъкан [18].
Метаболизъм androgenovproiskhodit главно в черния дроб. В тъкан ниво mozhetmetabolizirovatsya тестостерон до естрадиол или излагане 5а-редуктаза превръща DHEA. Тестостеронът, се приема орално, bystrometaboliziruetsya и инактивира в черния дроб. egosostavlyaet полуживот от 10-20 минути. андрогени Екскрецията извършва бъбреците [18]. Във връзка с това масло се използва образува състав с бавно освобождаване или капсула.
Въпреки това, половината testosteronaplazmy образуван чрез превръщането на андростендион и DHEA периферните тъкани. Прицелните клетки transformiruetsyav тестостерон 5а-дихидротестостерон, който е активен метаболит.
В плазмата, само 1% е свободен тестостерон, 20% се свързва с албумин и 80% - от PSSG като ограничен капацитет на свързване, но vysokoyaffinnostyu на тестостерон. Биологично активни е тестостерон tolkosvobodny.
С възрастта urovenandrostendiona намалява леко, и DHEA-S нива umenshaetsyaso процент от 2% годишно и 80 години е само 20% от младите жени takovogou.
Изключителна е ефектът на андрогените върху kognitivnyefunktsii, влошава с възрастта. Това е особено вярно korotkoyi дългосрочната памет, както и способността за логическо мислене.
Въпреки ostaetsyavopros спорно дали това е пряк резултат от андрогени или естрогени rezultatomih реализация. Смята се, че жените в развиващите се депресивни симптоми postmenopauzes Андрогените, moduliruyasintez и обмен на бета-ендорфини, които помагат за подобряване на настроението iumensheniyu признаци на депресия.
С андрогени откриването retseptorovk на остеобласти свързва им положителен ефект костния метаболизъм, ремоделиране и образуване на кост.
Има dostatochnoekolichestvo работи в които е показано, че под влиянието на андрогени [19] подобрява трофични свойства на структурите на урогениталния тракт, на симптомите на атрофичен вагинит и tsistouretrita meneevyrazhennymi стане.
При някои жени, HRT nesmotryana контролира адекватно намаляване индекс Kupperman, дискомфорт в урогениталния тракт не е спрян. [2] В тази ситуация, както е показано от проучвания, използващи двойно-сляпо метод, добавяне на андроген положителен ефект върху полакиурия симптоми, никтурия, диспареуния и вагинална сухота, както и psihologicheskieproblemy, свързани с урогенитална атрофия.
При жените, независимо от положителното влияние на андрогените в климактерични разстройства съществува странични effektyterapii андрогените (метаболитен, козметично и психологическа) .Bolshe се отнася за всички възможни причини vozdeystvieandrogenov неблагоприятен липиден профил и атерогенезата koronarnyhartery вазодилатация.
Литературата, посветена на този въпрос, твърде противоречива. . Hichkok сътр (1993) съобщават отрицателен ефект на комбинацията от естроген metiltestosteronai на липопротеиновия метаболизъм - kontsentratsiiholesterina понижаване на липопротеин с висока плътност и аполипопротеин-1.Pozdnee Barrett-Connor и сътр. (1996), в сравнение липидните профили на липопротеини при жени в постменопауза, лекувани с комбинация от естроген метилтестостерон, с онези жени, които са получили само konyugirovannyeestrogeny.

Комбинацията на андрогените в естрогени kontsentratsiyuholesterina намаляват липопротеините с висока плътност почти 18%, докато конюгиран естроген увеличи kontsentratsiipriblizitelno със същия 18%.
Въпреки sochetanieestrogenov с андрогени не засяга други antiskleroticheskieeffekty естроген, без метаболизма на плазмените липопротеини, които включват потискане на рециклиране на липопротеин с ниска плътност коронарните артерии и поддържане на нормална съдово съпротивление [21, 22].
Poslednihlet изследвания са показали, че вредните ефекти на андрогените в кръвта nalipidny профил при жени в менопауза се свързва isklyuchitelnos перорално приложение на метилтестостерон. Парентералните форми androgenovne имат неблагоприятни ефекти върху липидните нива в плазмата [23].
При сравняване на плазмените sootnosheniylipidov постменопаузални жени, приемащи естрогени parenteralnotolko и естрогени в комбинация с андрогени в techenie2 години, не е имало разлика в нивата на общия холестерол, триглицериди, липопротеини с висока и ниска плътност.
Понастоящем голям интерес към показано ispolzovaniyuparenteralnyh форми, съдържащи комбинация от естествен естроген или degidroepiandrostendiona сулфат [24], предоставяща minimalnoeotritsatelnoe ефекти върху липидния профил, изразена polozhitelnoevozdeystvie за образуване на кости, депресия, умствени функции и структури на трофизъм урогениталния тракт. Etoblagopriyatnoe комбинация позволява широко използване parenteralnyeformy андрогени в урогенитални заболявания, sochetayuschihsyas други климактерични разстройства.
Ние открихме, че при жени с урогенитална атрофия в съчетание klimaktericheskimsindromom (79,4%), дислипопротеинемия (86,25%) и остеопороза (56.2%). При избора на вида на препарата за HRT, трябва да се считат тези фактори.
Ако urogenitalnyerasstroystva развиват при жени в менопауза изолация voprosmozhet решен в полза на местната прилагане на естроген. В sluchaesochetaniya симптоми на урогенитална атрофия с климактериум синдром, необходимостта за профилактика или лечение на сърдечно-съдови и остеопороза sosudistyhzabolevany проблем е решен в полза на sistemnoyZGT.
Според M.Notelovitz [3], D. Barlow и сътр. [25, 26] и G. Бакман [1], при 40-55% zhenschins атрофичен вагинит и tsistouretritom получаващи sistemnuyuZGT, отбеляза непълна изчезване на симптомите. В тези случаи, локална и системна ispolzuetsyasochetanie HRT, благоприятните yavlyaetsyanaznachenie препарати, съдържащи естрадиол като sostavlyayuschihpreparata за системни ефекти, и естриол - локално takkak комбинираното използване на техния биологичен ефект се засилва [11].
Назначаване система ХЗТ трябва да се съобразява obscheprinyatympravilam въз основа на абсолютни и относителни противопоказания.
Обобщавайки данните от литературата и резултатите от изследванията, механизмите на действие на естрогена на урогениталния traktamozhno структура, както следва:
- влагалищния епител пролиферация, увеличението sintezaglikogena, възстановяване на популации на лактобацили във вагиналния биотоп и възстановяване на киселина рН на вагинални съдържанието;
- подобряване krovosnabzheniyavlagalischnoy стена екстравазация и възстановяване на еластичността си, което води до изчезването на сухота, диспареуния, увеличаване seksualnoyaktivnosti-
- подобряване на притока на кръв към всички сегменти на уретрата, vosstanovlenieee мускулния тонус, качеството на колагеновите структури, proliferatsiyauroteliya, увеличаване на размера на слуз. Медииран ефект estrogenovproyavlyaetsya увеличаване интрауретаен налягане и umensheniemsimptomov истински стрес инконтиненция;
- нормализиране на детрузора съкратителната активност и на трофизъм putemuluchsheniya адреноцептор, което увеличава мехур sposobnostmochevogo отговори на ендогенен - адренергични stimulyatsiyu.Obladaya свойства калциев канал, инхибитори на естрогени sposobstvuyutsnizheniyu симптоми на свръхактивен пикочен мехур;
- подобряване на кръвообращението и контрактилната трофизъм aktivnostimyshts тазовото дъно колагенови структури, съдържащи svyazochnogoapparata таза, което също допринася за задържане на урина и вагинални стени и cystocele развитие prepyatstvuetopuscheniyu;

- естрогени vliyayutna активност на ефективни компоненти на Т-клетъчен lokalnogoimmuniteta които могат да бъдат един от факторите prepyatstvuyuschihrazvitiyu възходящ инфекция на пикочните пътища.
ХЗТ урогенитални заболявания preparatamikak могат да бъдат извършени със системата, и местно действие. Първите включват vsepreparaty съдържащ естрадиол, естрадиол валерат или konyugirovannyeestrogeny, андрогени, на втория - препарати, съдържащи естроген estriol- като селективна активност за urogenitalnogotrakta. Изборът на система или локална терапия хормон за лечението на OAG yavlyaetsyastrogo индивидуално и зависи от възрастта на пациента, dlitelnostipostmenopauzy водещи оплаквания и необходимостта за превенция и лечение на системни промени: менопауза синдром, остеопороза dislipoproteinemia. Изборът на лечение зависи от степента на сериозност на UGR.
Избор на лекарства за системна терапия osuschestvlyaetsyasleduyuschim начин:
- системна експозиция жени poslegisterektomii се извършва чрез използване на monoterapiinaturalnymi естрогени в циклична или непрекъснат режим oralnoili трансдермално (естрофем, proginova, CLIMAR, Divigel) -
- ако има intaktnoymatki използва комбинирана терапия с soderzhaschimiestrogeny и прогестини - двуфазни (Divina, femoston, klimonorma, Klima, tsikloproginova), трифазен - или trisekvens nepreryvnayakombinirovannaya терапия (ginodian депо, Livial, kliogest) -
Поради факта, chtoprimenenie както и две трифазен HRT vyzyvaetzakonomernuyu menstrualnopodobnoe реакция в повечето sluchaevoni прилага или менопауза или докато готов да отговори zhenschinapsihologicheski menstrualnopodobnoe реакция терапия naprovedenie.
Непрекъснато kombinirovannayaterapiya извършва препарати, съдържащи във всяка таблетка iestrogenny и прогестин компоненти, или препарати, okazyvayuschimiodnovremenno естрогенен гестагенно и андрогенна активност. Uchityvayanalichie рецептори в структурите на урогениталния тракт не tolkok естрогени, но и да прогестерон и андроген препарати vyboradlya лечение на урогенитални заболявания в постменопауза yavlyayutsyalivial (тиболон) и ginodiandepo, особено ефективен poslednegosvyazana също с андрогенен компонент - прастерон enantatomili DHEA.
Локално лечение се провежда в следните случаи:
- ако има izolirovannyhUGR-
- в присъствието на absolyutnyhprotivopokazany назначаването система ZGT-
- когато в primeneniisistemnoy лечение на симптоми атрофични вагинит и tsistouretritakupiruyutsya не изцяло, може би комбинация от двете система imestnoy terapii-
- при нежелание система patsientkiprinimat ZGT-
- първата покана към гинеколог-ендокринолог в povoduUGR на възраст над 65 години.
Когато се прилага локално, естриол и съответствие с правилата и intervalovlecheniya странични ефекти са почти отсъства.
Най-често използваният заявление dlyamestnogo естриол - "Овестин" свещи. В nekotoryhpatsientok с тежка атрофична кожа се променя naruzhnyhpolovyh органи, че е препоръчително да се използва крема "Овестин" с dopolnitelnymuvlazhnyayuschim ефект. В някои случаи, в началото на местния primeneniyaestriola (свещи, сметана) могат да влошат сърбеж и дискомфорт по време на vlagalische.V тази ситуация по-добро използване на естриол в хапче forme- "Овестин" (2 мг). В напреднала възраст (над 65 години) и жени със затлъстяване mestnoeispolzovanie подходящи форми може да бъде трудно poetomuvozmozhno намаляване на дозата от половината - до около 1 мг. Когато ispolzovaniilyuboy форма естриол лекарство се дава един път на ден. Sochetanierazlichnyh форми "Овестин" системна и локална употреба не се допуска.
По наше мнение, HRT в UGR назначен дълго време, почти за цял живот. Odnakovid лечение и начин на приложение варира techeniezhizni.
Ефективност lecheniyaUGR толкова по-висока, отколкото преди да го започна. Ранното прилагане на ХЗТ при превенцията UGRyavlyaetsya на тежки форми на PEM. Назначаването terapiipri умерена и тежка PEM трябва да urolog.Vybor селективни модулатори на нехормонални рецептори mochevogotrakta участие трябва да се основават на цялостна urodinamicheskogoissledovaniya.
Литература:
1. Бакман G. Maturitas. 1995- 22 (Suppl.): 1-5.
2. Samsioe G. Int J Fertil 1996- 41 (2): 136-41.
3. Notelovitz М. Maturitas 1995- 22: 31-3.
4. Ulmsten U. Maturitas 1995- 21: 163-9.
5. Alsina CJ. Maturitas 1996- 33: 51-7.
6. Bergnik EW, Kloosterboer HS, Ван дер Vies H.J Steroid Biochem 1997 20: 1057-60.
7. Payne DW, Katzenellenbogen JA. Endocrinology1980- 166: 1345-52.
8. Heimer GM, Eglund DE. Maturitas 1992- 14: 171-9.
9. Raz R., Stamm W. N Engl J Med 1993 329: 753-6.
10. Kaufman JM. Гур менопауза J 1997- 4: 14-22.
11. Кул H. Maturitas 1990- 12: 171-97.
12. Van Der почивка М, Garrone R. FASEB J 1991 5: 2814-23.
13. Nilsson К. Ed. Чрез Moprlis Notelovitz Proceedingof първия международен семинар на естринг 1993 11-7.
14. Samsioe G. менопауза мнение 1998- 3 (1): 9-17.
15. Smith P, Heimer G, Norgren А, Ulmsten U. GynecolObstet Invest 1990- 30: 127-30.
16. Fante JA, Kaschak DK и сътр. Клинична practiceguideline номер 2, актуализация, Rocville, Мериленд: Американското министерство ofHealth и човешките ресурси, Publie здравна служба, Агенция за healthCar политика и изследвания, 1996.
17. Smith P. Acta Obstet Gynecol Scand 1993 157: 1-26.
18. Planffe L, Cohen DP. Ню Йорк. - Springer-Verlag1994.
19. Купе J. Maturitas 1996- 23: 159-68.
20. Grodstein F, Stampfer MJ, Менсън JE. N EnglJMed 1996- 335: 453-61.
21. Вагнер JD, Clarkson TB, St. Clair RW, SchwenkeDC, Shively СА, Adams MR. JClin Инвест 1991- 88: 1995-2002.
22. Уилямс JK, Адамс MR, Klopfenstein HS. ArteriosclerThrombVasc 1996- 16: 1473-80.
23. Gambrell RD. Am Fam Лекар 1992- 4 (Suppl5): 87-96.
24. Mortola JF, Yeu SS. J Clin Endocrinol Metabol1990- 71: 696-704.
25. Barlow DH, Броки JA, Рийс CM. Br Med J 1991-Feb 2: 274-6.
26. Barlow DH, Samsioe G, Geelen MS. Maturitas1997- 27.

Споделяне в социалните мрежи:

сроден