Onkologiya-

AV Бойко AV Chernichenko, SL Daryalova, IA Meshcheryakov, SA. Тер-Arutyunyants

ги MNIOI. PA Херцен Москва

източник RosOncoWeb.Ru

Използването на йонизиращо лъчение в клиниката се основава на razlichiyahv radiosensitivity на туморите и нормалните тъкани, наречени radioterapevticheskimintervalom. При излагане на йонизиращо лъчение с biologicheskieobekty алтернативни процеси: vosstanovlenie.Blagodarya основно увреждане и radiobiological изследвания показват, че при облъчване в тъканна култура степен лъч възстановяване povrezhdeniyai туморна и нормална тъкан еквивалент. Но situatsiyarezko промени при облъчване на тумора на пациента. Pervichnoepovrezhdenie е еквивалентна на, но не еквивалентна на vosstanovlenie.Normalnye тъкан поради постоянните неврохормонални отношения с радиация щети организъм-nositelemvosstanavlivayut по-бързо и напълно от opuholv принуди присъщ автономия. Използването на тези разлики и upravlyayaimi може да се постигне пълно унищожение на тумора, докато се поддържа normalnyetkani.

Нетрадиционен фракциониране доза ни изглежда един от: най-привлекателните начини за контрол radiochuvstvitelnostyu.Pri адекватно изберете опцията трошене доза без libodopolnitelnyh разходи може да се постигне значително увеличение на povrezhdeniyaopuholi докато защитава околните тъкани.

В обсъждането на проблема на неконвенционален концепция доза фракциониране sleduetopredelit "традиционен" лъчелечение режими в света еволюция на лъчева терапия довели до poyavleniyurazlichnyh, но стана "конвенционален" за тези stranrezhimov доза фракциониране. Така например, според Manchesterskoyshkoloy, радикален курс лъчетерапия се състои от 16 fraktsiyi държани в продължение на повече от 3 седмици, докато в САЩ 35-40 fraktsiypodvodyatsya на в рамките на 7-8 седмици. В случаите, в Русия radikalnogolecheniya счита конвенционален фракциониране odinraz 1.8-2 Gy на ден, 5 пъти на седмица, докато общата доза че opredelyayutsyamorfologicheskoy тумор структура и толерантност normalnyhtkaney разположена в зоната на облъчване (обикновено в рамките на 60-70Gr).

Доза-ограничаващи фактори в клиничната практика са liboostrye реакции радиация или забавено увреждане след радиална, които до голяма степен зависят от природата fraktsionirovaniya.Klinicheskie наблюдение на пациент, лекуван режими vtraditsionnyh позволяват връзка радиация онколог ustanovitozhidaemuyu между тежестта на остра и otsrochennyhreaktsy (с други думи, интензитетът остри реакции корелира вероятност за забавено увреждане на нормални тъкани) .po очевидно naib Лия важно следствие на режими netraditsionnogofraktsionirovaniya развитие на дозата, като множествена клинични доказателства, е фактът, че описаната по-горе се очаква щетите вероятност poyavleniyaluchevyh вече не е правилно: отложено effektybolee чувствителен към промените в един podvodimoyza фракция фокална доза, и остри реакции са по-чувствителни към kolebaniyamurovnya обща доза ,

По този начин, нормален толерантност тъкан се определя dozozavisimymiparametrami (обща доза, общата продължителност на лечението, единична доза на фракция, броят на фракции). последните две parametraopredelyayut натрупването на ниво на дозата. Интензитетът на остри реакции се развиват в епитела и други нормални тъкани, на чиято strukturuvhodyat стъбло, зрял и функционални клетки (например, костен мозък), отразява баланса между нивото на клетката gibelipod влиянието на йонизиращо лъчение и нивото на регенерация vyzhivshihstvolovyh клетки. Този баланс е преди всичко зависи от urovnyaakkumulyatsii на дозата. Тежестта на остри реакции също определя urovendozy доставени за фракция (по отношение на 1 Gy голям fraktsiiokazyvayut повече увреждане от малки).

След достигане на максималните остри реакции (например, изтичане или razvitievlazhnogo epiteliita мукозните) допълнително gibelstvolovyh клетки може да не доведе до увеличаване intensivnostiostryh реакции и се появява само в увеличаване на времето zazhivleniya.I само ако броят на преживелите стволови клетки ще населят тъкани dostatochnodlya, острите реакции могат да отидат luchevyepovrezhdeniya в (9).

Радиационно увреждане на тъканите развиващите характеризиращ medlennoysmenoy клетъчна популация, като soedinitelnayatkan и зрели паренхимните клетки на различни органи. Поради факта, че изчерпването на В-клетките на тъканите не са наблюдавани преди okonchaniyastandartnogo курс на лечение, в хода на последното regeneratsiyanevozmozhna. По този начин, за разлика от остри реакции на радиация, нивото на натрупване на общата доза и продължителността на лечението okazyvayutsuschestvennogo не оказва влияние върху тежестта на късни увреждания. В zhevremya, късно увреждане зависи главно от summarnoydozy дози на фракция, и интервалът между фракции Vsluchae особено когато фракции се сумират за кратък период от време.

По отношение на противотуморния ефект е по-ефективен nepreryvnyykurs облъчване. Все пак, това не винаги е възможно благодарение на реакциите на ostryhluchevyh развитие. В същото време стана известно, че хипоксия opuholevoytkani свързани с недостатъчна васкуларизация на последната, и след сумиране bylopredlozheno определена доза (критичен porazvitiyu остра радиация реакция) почивка в dlyareoksigenatsii лечение и възстановяване на нормалните тъкани. Neblagopriyatnymmomentom почивка се запазва zhiznesposobnostopuholevyh опасност повторно заселване клетки, така че, когато се използва разделена Kursanov наблюдава увеличение за лъчетерапия интервал. Pervoesoobschenie, че в сравнение с lecheniyarasscheplenny непрекъсната скорост дава по-лоши резултати в отсъствие korrektsiirazovoy централизиране и общата доза за компенсиране на почивка в лечение, публикувани милиона et Цимерман през 1975 г. (7). По-късно Budhinaet Al (1980) са изчислили, че е необходимо за kompensatsiipereryva доза е около 0.5 Gy на ден (3). В още pozdnemsoobschenii Overgaard сътр (1988) е прието: за chtobydostich еднакво радикал лечение, 3 седмици pereryvv ларингеален рак терапия изисква увеличаване на ROD 0.11-0.12 Gy (т.е. 0,5-0. 6 Gy на ден) (8). Показано е, че когато velichineROD 2 Gy фракции за намаляване на оцеляване клоногенен kletokza 3 седмици почивка между броя на клоногенни клетки udvaivaetsyav 4-6 пъти, с време на удвояване на приближаване 3,5-5 dnyam.Naibolee подробен анализ на еквивалент на доза, за процеса на регенерация фракционирано радиотерапия е произведен Witherset Al и Maciejewski сътр (13, 6). Проучванията показват, chtoposle различна продължителност на лечението изоставането fraktsionirovannomluchevom оцелял Клоногенните клетки се развиват nastolkovysokie темпове на възстановяване на популацията, че тяхното възнаграждение всяко лечение dopolnitelnyyden изисква печалба от около 0.6 Gy. Това velichinadozovogo еквивалент повторно заселване през радиотерапия blizkak тази, получена при анализа на степента на разделяне. Междувременно nemenee, когато разцепва курс на лечение поносимост се подобри, особено в случаите, когато остра радиация реакция prepyatstvuyutprovedeniyu непрекъснат курс.

В последствие сумата от пространството намалява до 10-14 дни t.k.repopulyatsiya клонови преживелите клетки започва в началото на третата седмица.

В тласък за развитието на "универсален модификатор" -netraditsionnyh режими на фракциониране - сервират данни poluchennyepri проучване специфичен радиочувстрвителносредство HBO. Дори и в 60-hgodov Показано е, че използването на големи фракции при условия, в luchevoyterapii НВО по-ефективно в сравнение с klassicheskimfraktsionirovaniem дори в контролните групи в (2) въздуха. Разбира се, тези данни да допринесат за развитието и утвърждаването на netraditsionnyhrezhimov фракциониране. Днес такива големи възможности kolichestvo.Vot някои от тях.

Gipofraktsionirovanie: прилага по-голям, от класически режим comparisonwith фракции (4-5 Gy), общият брой fraktsiyumensheno.

Hyperfractionation включва прилагането на малък в сравнение с "класически", Единична доза фокална (1-1.2 Gy), обобщавайки няколко пъти на ден. Общо fraktsiyuvelicheno.

Непрекъснато ускорено Хиперфракционираната hyperfractionation като опция: една малка част по-близо до класическата (1,5-2 Gy), но podvodyatsyaneskolko веднъж дневно, като по този начин намалява общото време на лечението.

Динамично фракциониране: дозата режим смачкване в kotorompodvedenie уголемени фракции заместници с класически fraktsionirovaniemlibo сумиране по-малки дози от 2 Gy веднъж на ден и т.н.

В основата на всички нетрадиционни схеми fraktsionirovaniyapolozhena информация за разликите в скоростта и пълнотата на vosstanovleniyaluchevyh щети в различни тумори и нормалните тъкани istepen им реоксигенирането.

Например, тумор характеризира с бърз темп на растеж, vysokimproliferativnym басейн, изразен radiosensitivity, trebuyutpodvedeniya уголемени единични дози. Един пример е пациентите metodlecheniya с рак на малките белодробни клетки (SCLC), razrabotannyyv тях MNIOI. PA Hertzen (1).

На това място на тумора разработени и изследван в sravnitelnomaspekte 7 техники неконвенционални дози фракциониране. Naiboleeeffektivnoy от тях е техника смачкване dozy.S флуоресцентна светлина на клетъчните кинетиката на тумор provodilosukrupnennymi облъчване дневни фракции от 3.6 Gy дневно в продължение на три раздробяващи portsiipo 1.2 Gy снабден с интервал 4-5 часа. Над 13 медицински dneySOD 46.8 Gy, 62 Gy еквивалент. От 537 пациенти polnayarezorbtsiya тумор локорегионален област е 53-56% protiv27% с класически фракциониране. От тях 23.6% с lokalizovannoyformoy оцелял след 5-годишен марка.

Методи за раздробяване на няколко дневни дози (klassicheskoyili разширен) на интервали от 4-6 часа е все shirokoeprimenenie. Поради бързо и по-пълно normalnyhtkaney за намаляване при използване на тази техника е възможно uvelicheniedozy в тумора с 10-15% без увеличаване на тъканите на опасност povrezhdeniyanormalnyh.

Горното е потвърдено в многобройни randomizirovannyhissledovaniyah водещи клиники по целия свят. Примери са neskolkorabot посветени на изследването на недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC).

В RTOG 83-11 изследване (II фаза) са изследвани режим hyperfractionation където сравнение различни нива на SOD (62 Gr Gr 64.8 69.6 74.4 Gy-Gy и 79.2 Gy), доставен фракции 1.2 Gy два пъти den.Naibolshaya оцеляване отбелязано в ODS 69.6 Gy. Poetomuv фаза III клинични проучвания изследвани fraktsionirovaniyas ODS 69.6 режим Gy (RTOG 88-08). В проучването са включени 490 bolnyhmestno-напреднал NSCLC, които са рандомизирани sleduyuschimobrazom: Група 1 - 1.2 Gy два пъти дневно до 69.6 Gy SOD група U2 - от 2g дневно до 60 Gy. Въпреки това, отдалечени rezultatyokazalis ниски от очакваните: средна преживяемост и 5 години prodolzhitelnostzhizni в групи е 12.2 месеца, 6 месеца и 11.4%, 5%, съответно ...

Fu XL и сътр. (1997) изследва hyperfractionation poskheme на режим 1.1 Gy 3 пъти дневно на интервали от 4 часа преди ODS 74.3 Gr.1-, 2- и 3- година преживяемост е 72%, 47% и 28% в gruppebolnyh, режима на приемане радиотерапия hyperfractionation, и 60%, 18% и 6% в групата с фракциониране класически доза (4) Ако тази "рязък" езофагит в групата проучване nablyudalisdostoverno по-често (87%) в сравнение с контролната група (44%). В същото време, без увеличение на честотата и тежестта pozdnihluchevyh усложнения.

В рандомизирано проучване Saunders NI сътр (563 пациенти) в сравнение две групи пациенти (10). Непрекъснато ускорено фракциониране (1.5 Gy 3 пъти на ден в продължение на 12 дни преди 54 Gy SOD) и SOD klassicheskayaluchevaya терапия до 66 Gy. Пациентите, лекувани в режим hyperfractionation, са имали значително подобрение в скоростта на 2-годишна преживяемост (29%) в сравнение със стандартен режим (20%). Документът не otmechenotakzhe все по-често напоследък щети радиация. В zhevremya в изследваната група бяха по-често тежка езофагит, chempri класически фракциониране (19% и 3%, съответно) и наблюдава hotyaoni предпочитане след лечението.

Друга насока на изследванията е методът differentsirovannogooblucheniya първични тумори в локорегионалните зона на принципа на"поле в"В който първичен тумор podvoditsyabolshaya доза от регионалните зони в същото количество vremeni.Uitterhoeve AL и сътр (2000) в EORTC 08912 tselyupovysheniya проучване с дози до 66 Gy се прибавят 0.75 Gy дневно (тласък - о) 0,1 и 2-годишно оцеляване е 53% и 40% при udovletvoritelnoyperenosimosti (12).

Sun LM и сътр (2000) допълнително обобщава дневно тумор lokalnok 0.7 Gy, което позволява, заедно с намаляване на общия vremenilecheniya, постигнат при 69,8% от туморни отговори comparisonwith 48.1% при използване на класически режим на фракциониране (11). King и сътр (1996) се използва, за да се ускори giperfraktsionirovaniyav комбиниран с увеличаване на фокусното доза 73.6 Gy (тласък) (5) Ако това средната преживяемост е 15,3 месеца до 18 сред patsientovNMRL подлага бронхоскопски контролния изследването на хистологично потвърден локално контрол е okolo71% при дългосрочното проследяване на 2 години.

Със самостоятелна лъчетерапия и комбинирани lecheniihorosho доказани различни изпълнения на динамичен fraktsionirovaniyadozy разработени MNIOI тях. PA Херцен. Те са по-ефективни от класическата фракциониране и монотонен сумирането ukrupnennyhfraktsy използване isoefficiency дози не само в ploskokletochnomi рак adenogennom (бял дроб, хранопровода, ректума, стомаха, ginekologicheskiyrak), но също така в сарком на меките тъкани.

Динамично фракциониране effektivnostoblucheniya значително увеличава поради нарастването на SOD без увеличаване радиални reaktsiynormalnyh тъкани.

По този начин, рак на стомаха, radiorezistentnayamodel традиционно се разглежда като злокачествени тумори, използването predoperatsionnogooblucheniya динамична схема фракциониране оставя uvelichit3 години оцеляване до 78% в сравнение с 47-55% лечение prihirurgicheskom или в комбинация с използването на концентрирана klassicheskogoi режим интензивно облъчване. Така 40% от пациентите маркиран лъч pathomorphosis III-IV степен.

Когато мека приложение тъкан саркоми в допълнение към operatsiiluchevoy терапия с използване на оригиналните схеми dinamicheskogofraktsionirovaniya намалява честотата на локален рецидив s40,5% до 18,7% с увеличаване на 5-годишно оцеляване от 56% до 65% .Otmecheno значително увеличение на степента на лъч pathomorphism (Ш IVstepen лъч pathomorphism 57% срещу 26%), и тези pokazatelikorrelirovali с местно процент рецидив (2% срещу 18%).

Днес, с национално и световно науката предлага да използва набор от опции за нетрадиционна доза фракциониране. Takoemnogoobrazie до известна степен се дължи на факта, че включването на reparatsiisubletalnyh и потенциално фатални последици в клетките населят, оксигенация и реоксигенирането, фази за насърчаване на клетъчния цикъл, т.е.. основните фактори за туморен отговор на радиация, за индивид предсказание в клиниката почти nevozmozhen.Poka имаме група характеристика за избор rezhimafraktsionirovaniya доза. Този подход, в повечето klinicheskihsituatsy на разумни указания идентифицира netraditsionnogofraktsionirovaniya предимства пред класическите.

Така, можем да заключим, че неконвенционални fraktsionirovaniedozy позволява едновременно алтернативно повлияе степен luchevogopovrezhdeniya тумор и нормални тъкани, като по този начин значително uluchshaetrezultaty радиация лечение при запазване на нормалното развитие tkaney.Perspektivy NED свързана с търсенето на по-близо korrelyatsiymezhdu начини на експозиция и биологични характеристики на тумора.

Литература:

1. AV Бойко, A. Kh Trachtenberg Радиационна и хирургични методи за лечение на пациенти с локализиран форма melkokletochnogoraka лесно. В книгата.: "рак на белия дроб".-M., 1992, s.141-150.

2. Daryalova SL Хипербарна кислородна терапия в Ray lecheniibolnyh злокачествени тумори. А глава в книгата.: "giperbaricheskayaoksigenatsiya", Москва, 1986.

3. Budhina М, Skrk J, Šmíd L, и др: туморни клетки repopulatingin интервала на разделена разбира лъчетерапия почивка. Stralentherapie156: 402, 1980

4. Fu XL, Jiang GL, Wang LJ, Qian Н, фу S, Yie М, Конг FM, ZhaoS Той SQ, Liu TF Хиперфракционирана ускорено радиация therapyfor недребноклетъчен рак на белия дроб: клинична фаза I / II процес. // IntJ Radiat Oncol Biol Phys- 39 (3): 545-52 1997

5. King SC, Acker JC, Kussin PS, и др. Висока доза hyperfractionatedaccelerated радиотерапия като се използва едновременно тласък за treatmentof недребноклетъчен рак на белия дроб: необичайно токсичност и обещаващи earlyresults. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996-36: 593-599.

6. Maciejewski В, Withers H, Taylor J и др: Доза fractionationand регенерация в радиотерапия за рак на устната cavityand орофаринкса: тумор доза-отговор и репопулация. Int J Biol RadiatOncol Phys 13:41, 1987

7. милиона RR, Zimmerman RC: Оценка на Университета на Floridasplit-степенно техника за различни главата и шията плоскоклетъчен cellcarcinomas. Cancer 35: 1533 1975

8. Overgaard J, Hjelm Hansen-М, Johansen L, и др: Comparisonof конвенционална и разделена разбира радиотерапия като първичен treatmentin карцином на ларинкса. Acta Oncol 27: 147, 1988

9. Питърс LJ, Анг KK, Thames HD: Ускорено фракциониране inthe радиация лечение на рак на главата и шията: Критичен comparisonof различни стратегии. Acta Oncol 27: 185, 1988

10. Saunders MI, Dische S, Barrett А, и др. Непрекъснато hyperfractionatedaccelerated радиотерапия (графика) в сравнение с конвенционален radiotherapyin недребноклетъчен белодробен рак: рандомизирано многоцентрово trial.CHART направляващ комитет. // Lancet. 1997-350: 161-165.

11. Sun LM, Люн ЮЗ, Уанг CJ, Чен HC, Fang FM, Хуанг ЕЙ, HsuHC, Йе SA, Хсюнг CY, Хуанг DT Едновременна тласък радиация therapyfor неизползваеми недребноклетъчен белодробен рак: предварителен ОТЧЕТ проспективно рандомизирано проучване. // Int J Radiat Oncol Biol Phys-47 (2): 413-8 2000

12. Uitterhoeve AL, Belderbos JS, Koolen MG, ван дер Ваарт PJ, Rodrigus PT, Benraadt J, Koning CC, Gonzalez Gonzalez D, BartelinkH Токсичност на висока доза радиотерапия комбинира с ежедневно cisplatinin рак на не-малките клетки на белия дроб: Резултати от EORTC 08912 phaseI / II изследване. Европейска организация за изследвания и лечение ofCancer. // Eur J Cancer- 36 (5): 592-600 2000

13. Withers RH, Taylor J, Maciejewski В: опасността от acceleratedtumor clonogen репопулация време на лъчетерапия. Acta Oncol 27: 131,1988