Операция на корема сепсис: съвременен поглед върху nestareyuschuyuproblemu.

Въведение

Изследване на етиология и патогенеза, нашите дълги klinicheskiyopyt ни позволяват да формулираме особено при коремни сепсис (AC) (Таблица. 1).

Таблица 1

Характеристики на коремната сепсис при хирургични пациенти:
- или наличието на множествена огнища на остатъчен infektsii
- бързото въвеждане на ендогенен механизъм транслокация mikroorganizmovi toksinov-
- бързото развитие на инфекциозно-токсичен шок и poliorgannoynedostatochnosti-
- поли-микробна infektsiya-
- високо letalnost-
- необходимостта от стриктно спазване на 3 основните принципи на терапия (хирургически адекватна канализация оптимизиран antimikrobnayaterapiya стандартизиран коригиращи интензивно лечение)

В тази статия, ние ще се съсредоточи върху основните въпроси hirurgicheskoytaktiki и антимикробна терапия.

1. Принципи за хирургично лечение

Достатъчно е трудно и неясно е въпрос на избор optimalnoylechebnoy, и най-вече на тактиката хирургически. принцип лечение radikalnogooperativnogo се основава на пълна, подходяща и началото likvidatsiiili разграничаване всички първични, вторични и potentsialnyhistochnikov (огнища) ендогенен интоксикация като микробен, дисметаболичен същия характер [2]. В следващата стъпка operativnogolecheniya извършване перитонеална промивка и канализация коремна polostiobespechivaet, но не във всички случаи е достатъчно dekontaminatsionnyyi детоксикация ефект [18]. Лечение и остатъчен profilaktikarekurrentnogo интраабдоминална инфекция постига obosnovannymvyborom един или повече методи: lavazhaantiseptikami в перитонеалната течност, или фракционирано режим има програмируеми (ориентир) проверка и пренастройване коремна polosti- laparostomy [11,14].

В тази връзка, по-голямо внимание е отделено aktivnymmetodam оперативно лечение на AS през последните години. По този начин, програмируеми sanatsionnyei диагностичен или relaparotomii laparostomy, omentobursostomiisochetayutsya задължително с различни методи декомпресия, детоксикация и обеззаразяване на стомашно-чревния тракт (GIT) [5,6]. В съвременните условия на метода на възстановяване или programmiruemyhrelaparotomy necrosectomy, е доста effektivnymsredstvom елиминиране на дифузен перитонит и некротизиращ панкреатит, може да предотврати развитието на септичен distantnyhoslozhneny само с правилното определяне на показания. Mnogoletniyopyt факултет хирургична клиника и Медицински университет lecheniyabolnyh с коремна сепсис перитонит pozvolyaetdat отговор на серия от тактически въпроси. Показания programmiruemymsanatsionnym Relaparotomii трябва да се основава на разбирането на polozhitelnyhi негативните аспекти на този метод и обективна оценка за tyazhestisostoyaniya на пациента. Предимства и недостатъци на programmiruemyhsanatsionnyh лапаротомия (от гледна точка както на хирурга и "intensivists") Са показани в таблица. 2.

По отношение на обективирането на оценяване на тежестта на състоянието на пациента, нашият клиничен опит показва необходимостта obyazatelnogoispolzovaniya система за точкуване. Предпочитаме naiboleeprostoy от тях - опростена система за оценка, предложен J.R.LeGall и др. през 1983 г. и наречен СЕПП авторите [12]. Чрез nashimdannym, прогнозна стойност за neblagopriyatnogoiskhoda за оценка СЕПП Вероятност когато много висока.

Показания програмируем възстановяване Relaparotomii, omentobursostomiyampri коремна сепсис могат да бъдат формулирани sleduyuschimobrazom:

1. Обща гнил, фекална перитонит признаци anaerobnogoinfitsirovaniya.

2. нерешен в първият източник операция AC.

3. Съмнително жизнеспособност на червата част.

4. Следоперативни перитонит.

5. некротична форма на панкреатична некроза и pankreatogennogoperitonita.

6. СЕПП - 20-25 точки.

Таблица 2

Програмируеми Подобрена канализация relaparotomy

предимства:
- пълна реорганизация на polosti- коремна
- навременна диагностика и корекция на интраабдоминални усложнения;
- активен дренаж възможност коремната кухина;

недостатъци:
- неблагоприятни системни ефекти на повторни интервенции (подвеждащо броя на повторно развитие синдром "медиатор буря" и toksicheskogoshoka) -
- повтаря травма на коремната стена и коремна polosti-
- продължителна интубация (храносмилателния тракт, трахеята, пикочните пътища) с vysokimriskom на нозокомиална пневмония и uroinfektsii-
- дълго IVL-
- необходимостта от дългосрочна катетеризация на съдове с високо riskomrazvitiya "катетър инфекция" и ангиогенна sepsisa-
- висок риск за интра-абдоминална кървене и образование kishechnyhsvischey-
- продължителен престой в отделение за интензивно лечение и в болницата.

Нашата клиничен опит и публикувани данни позволяват да се kzaklyucheniyu че АС при тежка полиорганна nedostatochnostis поражение повече от 3 системи и органи метод програмируеми sanatsiyi коремна одити губи своите предимства tselikomsohranyaya съществени недостатъци [5-8].

Изглежда обаче, че резултатите при лечението на програмируеми sanatsionnyhrelaparotomy говорители могат да бъдат подобрени, като просто soblyudeniiopredelennyh указания (Таблица. 3).

таблица 3

Начини за подобряване на резултатите от отстраняване relaparotomiypri програмируем AC при пациенти с перитонит

- Оптимизация на показанията на базата на оценка на тежестта bolnyhi състоянието за предсказване на използване на точковата система (APACHE II, СЕПП).

- Оптималният избор на устройства и laparostomicheskogo intervalamezhdu повтори спасявания.

- Динамични обективира органи за оценяване на bryushnoypolosti и честота на перитонит.

Видео: Rana: съвременен поглед върху патогенезата и лечението

- Комбинация от операция с рационално antimikrobnoyterapiey (системно и селективен обеззаразяване на храносмилателния тракт).

- Ефективно ентерално и екстракорпорална детоксикация.

- Потискане tsitokinogeneza.

- Оптимизация на кислород транспорт и метаболитен подкрепа.

2. профилактика и лечение на синдром на чревна недостатъчност

Синдром на чревна недостатъчност в AS е не само vazhnymkomponentom, но основният фактор в патогенезата OPA. Освен това, увредена бариерна функция на стомашно-чревния тракт при синдром на чревна условия nedostatochnostisozdaet за условно неконтролирано транслокация patogennyhmikroorganizmov и техните процеси и поддържане септичен protsessadazhe достатъчно ефективна рехабилитация други лезии infektsii.Kishechnaya недостатъчност, всъщност става "двигател"AU tanatogenesis като анатомични и fiziologicheskoytselostnosti гастроинтестинални увреждания е включена в порочен кръг на метаболитен стрес sindromai дълбоко инхибиране на чревни механизми protivoinfektsionnoyzaschity.

Ето защо за предотвратяване и коригиране на чревната синдром nedostatochnostiyavlyaetsya основна посока на АС терапия.

В клиниката по хирургия SMU проектиран strategicheskienapravleniya лечение на този синдром (раздел. 4).

ТАБЛИЦА 4

Начини за лечение на синдром на чревна недостатъчност

Поддържането на нормално microecology GI:
- Селективна обеззаразяване ZHKT-
- оптимална системна антибиотична терапия.

Корекция на функцията на храносмилателния тракт:
- дренаж ZHKT-
- enterosorbtsiya-
- ранно ентерално хранене (и физическите възможности);
- kishechnika- възстановяване мотор
- заявление enteroprotektorov (соматостатин).

Корекция на синдром метаболитен дистрес

Оптимизация на кислород транспорт и микроциркулацията

От особено значение е отстраняването на по-голям vnutrikishechnogodavleniya свързана с патологично поглъщането на обема на критичните prosvetekishechnoy тръба на течности и газове. В takoysituatsii активен дренаж стомашно цели udaleniyakishechnogo активно съдържание, чрез което се осигурява intestinalnoydekompressii на ефекта [6]. Намалена интраколонно налягане obespechivaetvosstanovlenie циркулационни процеси в чревната стена и normalizatsiyuego двигателя, бариера и метаболитна функция [3].

Предвид доказателствата за патогенезата на синдром на функционална nedostatochnostiZhKT АС с максимална тежест на разстройства на тънките черва, напълно показани е преференциално дренаж vseytonkoy проксималния дебелото черво или нейните отдели.

Трябва да се отбележи, че в момента няма консенсус в otnosheniivybora метод за източване на тънките черва. По този начин, най-предпочитано hirurgovotdaet частен метод, когато сондата се провежда vkishechnik antegrade. В този случай, недостатъците на метода са: ниска ефективност поради необходимостта да се отцеди postoyannoyaktivnoy аспирация от сондата срещу градиента на налягане, за предпочитане razvitiedyhatelnyh нарушения при хора и сенилна pozhilogovozrasta, развитието дислокация сонда аспирация dyhatelnyeputi [3,6].

Отворени методи дренажни [6] (чрез стомашно-, ентеро-, appendiks-, tsekostomy) не са загубили своето практическа стойност в nashidni, но са с ограничена употреба поради bolshogochisla усложнения (кора стома, образуване на фистула с чревната razvitiemvodno и електролит и метаболитни нарушения) , Ще бъде оценено, че продължителната употреба или nazointestinalny nazogastralnogodrenirovaniya води до инфекция на покриващи части ZhKTi трахеобронхиални дърво, които заедно с хоризонтално положение dlitelnymvynuzhdennym prodolzhennoyIVL пациента и е причина за постепенното нарастване на броя vnutribolnichnyhgnoyno септични усложнения в АС.

От особено значение за предотвратяване и лечение на чревни синдром AU nedostatochnostipri има своевременно задача синтетична соматостатинова (stilamin / Ares-Serono / или Sandostatin / Sandoz Pharma /). Issledovaniyaprovedennye в различни центрове, както и в клиниката (V.S.Savelevi и сътр., 1996) [5], се предполага, че лекарството не е tolkoeffektivnym при лечение на панкреатит, стомашно-чревни фистули krovotecheniyi, но pischevaritelnoysistemy системата enteroprotektorom и адаптоген. Място на соматостатин при лечението на AS се определя от неговите osnovnymifarmakodinamicheskimi свойства, които включват:
1.podavlenie пепсин и киселинна секреция на стомаха (profilaktikastress-язви) -
2.podavlenie секреторна функция на панкреаса (profilaktikapankreonekroza) -
3.podavlenie освобождаване на стомашно тъкан gormonov-
4.snizhenie налягане в порталната вена sisteme-
5.blokada tsitokinogeneza.

Не е в състояние да живеят по друг синдром на чревна недостатъчност aspektahlecheniya, стрес, че egouspeh невъзможно без адекватно метаболитен подкрепа и optimalnogotransporta кислород - и двете интегрирани и спланхниковата.

3. антибиотична терапия

Антибиотична терапия в AS присъщо zherol играе като хемостаза в хеморагичен шок. Разбира се, анти-микробни агенти не влияят на функционирането на възпалителния отговор и mehanizmysistemnoy "експлозивен mediatoza", Zadachaantibakterialnoy терапия - etiotropic посока blokiruyuscheesistemny възпалителна каскада на ниво на екзогенен mikrobnyhmediatorov. Ето защо антибиотик неефективно terapiyav 2 пъти повишена смъртност при AS [7,16].

Както се вижда от изследвания, проведени в нашата клиника, neadekvatnayaantibakterialnaya терапия има голям фармако-ekonomicheskoeznachenie - увеличаване на разходите за лечение на наркомании до 89%, както и общите разходи за болнично лечение се увеличава повече от na30%.

Антибиотична терапия могат да бъдат ефективни vsledstvierazlichnyh обстоятелства.

Видео: 24-25 юни 2015

След анализ на причините за антибиотична терапия недостатъчност, ги myrubrifitsirovali както следва:

1. Антибиотици нямат ефект върху патогени.

II. Лош бионаличност на наркотици в огнища на инфекция микроорганизми разпространение места.

III. Страната на развитие и токсичните ефекти в primeneniiantimikrobnyh фондове.

В група 1 на причините за неуспехите От особено значение е фактът, че антибиотици често се предписват без оглед на задължителните polimikrobnoyetiologii говорители с участието на аеробни и анаеробни бактерии, с акцент върху nekorrektnyedannye бактериологични изследвания, свързани с този феномен chisles култура на съпротива. Big роля igraeti промените приоритета патогени при лечение на AS и razvitieantibiotikorezistentnosti по време на лечението. Подходящ podcherknutklinicheskuyu значение ентерококовите суперинфекция на фонова терапия pervonachalnoeffektivnoy AC аминогликозиди, цефалоспорини, флуорохинолони.

По отношение на развитието на резистентност, нашите изследвания pokazalirazlichnuyu честота на това явление по време на лечението с пеницилини, цефалоспорини, imipinema, флуорохинолони и аминогликозиди: dlyapolusinteticheskih пеницилини е 9.2% - поколение tsefalosporinovII-III - 8,6% - imipinema - 4.7% - ципрофлоксацин - 11,8% -aminoglikozidov поколение III - 13,4%.

Неуспехът на лечението може да бъде свързана с включване endogennogomehanizma транслокацията на бактерии и развитието на алтернативни ochagovinfektsii, например нозокомиална пневмония при пациенти с peritonitom.Eto обстоятелство Първо, разширяване и промяна спектър prioritetnyhvozbuditeley септичен процес, и второ, ефектът на огнища на инфекция в dostavkuantibiotikov , Установено е, че фракционните penetratsiyaantibakterialnyh лекарства в различни анатомични места suschestvennootlichaetsya, и това води до значително намаляване на ефективното bakteritsidnoykontsentratsii мястото на инфекция [17].

Група II причини за неуспехите, причинени от недостатъчна biodostupnostyupreparatov източник на инфекция. Това може да се дължи на:
1) неправилен начин на приложение на лекарството и да ги изключат kineticheskihsvoystv-
2) промяна на фармакокинетиката под влиянието на флуидна терапия, принуден синдром диуреза "капилярна пропускливост", Primeneniyaekstrakorporalnoy detoksikatsii-
3) с дефицит на транспортни протеини (албумин) -
4) нарушение системен и регионално притока на кръв, особено vochagi infektsii
5) образуване на защитен "капани" за микроби (агрегати microthrombuses, протеинови депозити).

Последното обстоятелство е играла водеща роля в появата на foneAS ангиогенен огнища на инфекция, която е устойчива на продължаващата antibakterialnoyterapii.

Накрая, повреди III група, свързани с токсични ефекти на антибиотици смесване полиорганна недостатъчност характеристика AS.K съжаление, всички имат антибактериални лекарства в една степен iliinoy изразени странични ефекти и organotoksichnostyu.Ni една клинична ситуация създава повече проблеми, когато vyboremaksimalno максимално ефективен и токсични antibakterialnoyterapii отколкото е случаят в хирургично, по-специално, abdominalnomsepsise.

Какво да се прави? Какви са начините и средствата за оптимизиране antibakterialnoyterapii високоговорители? Основни принципи доста добра идея, литературата и са известни на специалистите. Тук бихме искали да predstavitmaterial натрупани в нашата болница през последните години. В tablitse5 очертани основните начини за оптимизиране на антибактериални terapiiAS.

Таблица 5

Начини за оптимизиране на антибактериална терапия на коремната сепсис

- Насочени избор на лекарства даден поли-микробна процес etiologiipatologicheskogo.

- Dynamic микробиологичен контрол (mikrobiologicheskiymonitoring).

- Спазването на принципите на фармакокинетичен терапия.

- Комбинацията с системно приложение на антибиотици и селективни dekontaminatsieyZhKT локално приложение микробициди.

- Корекция на системни разстройства на хомеостазата (главно - transportakisloroda и метаболизъм).

- Детоксикация (включително ентерално) и tsitokinogeneza на блокада.

Целите се основават на ясна predstavleniio поли-микробна AS, обективна оценка на тежестта на sostoyaniyabolnogo и дълбоко познаване на микробиологията, farmakokineticheskihi токсичните характеристики на предписаните лекарства. Така sleduetuchityvat че AC хирургични пациенти в повечето sluchaevtrebuet продължителни (често до 3-4 седмици) антибиотична терапия, която изисква най-малко 2-3-кратна промяна rezhimanaznacheniya лекарства, т.е. спестяване на две trehstupenchatogorezerva. "Златният стандарт" за антимикробно лечение AU osobennopri средно тегло на пациента (APACHE II - не повече 20ballov, СЕПП - 24), е използването на аминогликозид с бета laktamnymantibiotikom и анти-анаеробно средство.

В тази ситуация е, както се вижда от нашето проучване, той е комбинация с висока производителност на тобрамицин (nebtsina) tsefalosporinaII поколение - tsefamandola и метронидазол. "блокиране" vesspektr агенти на интраабдоминални инфекции, комбинацията се използват в рамките на 6-10 дни, доведе, според нашите данни, kvyzdorovleniyu 82% от случаите и клинично подобрение - В 11% от случаите. Когато това е 1.7 пъти (в сравнение с контролната група) намалена честота на инфекция на рана и нито един случай на otmechenoni нозокомиална пневмония. Posledneeobstoyatelstvo ние обясни добра пропускливост tobramitsinav белодробната тъкан и Трахеобронхиалните секрети (коефициент на pronitsaemostitobramitsina 0.65 - много по-висока, отколкото много други антибиотици), което е добра защита срещу нозокомиална infitsirovaniyalegkih.

За съжаление, този стандарт антибиотична комбинация (тобрамицин цефамандол + + метронидазол) не може да бъде всичко на SSS ispolzovanvo случаи. По-конкретно, какво да се прави, когато vozniknoveniivnutribryushnoy бедствие в следоперативния период (nesostoyatelnostanastomoza, панкреаса, ITSH intestinogennogo произход), а дори и след терапията с аминогликозиди или фон? Какво да правите, когато състояние (бъбречна недостатъчност) на пациента не позволява да се определи nefrotoksichnyeaminoglikozidy без мониторинг на наркотици? Какво става, ако в програмата за лечение bolnogoabsolyutno трябва да се даде възможност на селективна деконтаминация на храносмилателния тракт, което е съставна част на тобрамицин? Какво да правите, когато sostoyaniebolnogo толкова тежки, че всеки допълнителен лекарства включително и с антибиотична комбинация може usugubitpoliorgannoe щети, както и необходимостта да се справи polipragmaziistanovitsya "фиксиран идея" фармакотерапевтични търсения?

В тези случаи се препоръчва да се прибегне до използването карбапенеми antibiotikovgruppy, и като лекарство на избор -

9. T.Egger, A.Cratwohl, A.Tichelli и сътр. Сравнение на fluconazolewith орални полиени за предотвратяване на гъбични инфекции в neutropenicpatients. // Подкрепа Грижа рака. -1995. -3. -p. 139-146.

10. H.Giamarellow. Клиничният опит с четвъртото generationcephalosporins. // J. Chemotherapy, 1996 -v. 8 (Suppl. 2). -p.91-104.

11. G.N.Farthmann, U.Schoffel. Принципи и limitanions ofmanagement на вътрешнокоремни инфекции. // Световната J. Surg. -1990.-14 (2). -p. 210-217.

12. I.R.La Gall. Окачествяването на инфекции в критично care.// HOST, -. 1992 -№7. -p. 2-5.

13. D.H. Ливингстън. Управление на хирургическа withmultiple пациент повреда в системата на органи. // Am. J. Surg. -1993. -165 (2asuppl). -p. 88-138.

14. A.B.Nathens, O.D.Rotstein. Терапевтични възможности в peritonitis.// Surg. Clin. Северна. Am. -1994. -74 (3). -p. 677-692.

15. J.N.Phillipott-Howard и сътр. Рандомизирани сравнение на oralfluconazole спрямо перорални полиени за профилактика на fungalinfection при пациенти с риск от неутропения. // J. Antimicrob.Chemotherapy. -1993. -V. 31. -p. 973-984.

16. J.W.Shands. Емпирично антибиотична терапия на коремните sepsisand сериозни периоперативни инфекции. // Surg. Clin. Северна. Am.-1993. -73 (2). - стр. 291-306.

17. K.E.Uncrtl, F-P.Lenhart, H.Forst, K.Peter. Системната antibiotictreatment на вътреболнична пневмония. // Int. Care Med. -1992. -v.18 (Suppl. 1). -P.28-34.

18. D.H.Wittman. Интраабдоминални инфекции. Nl., Базел., Хонг Конг. - 1991 -р. 84.