Фондации rekonstruktivnoyplasticheskoy хирургия микрохирургия

1) Получаване на леглото получател,
2) образуване на клапата и прехвърля в региона на дефект,
3) налагане на съдови анастомози, ако е необходимо, и shovnervov.
4) затваряне на рана донор и краищата на клапата.

Безплатни тъкани за трансплантация изисква педантично hirurgicheskoytehniki. Внимателното хемостаза, внимателна обработка на съдовете.

Средната продължителност на операцията е трудно да се установи. Например, първата ни операция продължава 8-16 часа, понастоящем vremyaprodolzhitelnost тях варира от 2.5 до 6 часа. Чрез J.May Според сътр (1986), чрез използване на съвременни продължителност операция dostizheniyanesteziologii може да бъде 46,5chasov (цитиран от AE Belousov, 1988).

В идеалния случай, желателно е да се работи две хирургически групи, една група хирурзи и подготвя дефект retsipientnyesosudy разпределя други капака форми. В определени специфични sluchayahprihoditsya изпълнява етапите на работа последователност.

1.3.1. предоперативна

Пълен медицински преглед е необходимо chastyupredoperatsionnogo проучи всяка хирургична пациент. Тя osobennovazhno, ако приема, че е свободен от присаждане на тъкан, защото rezultatyvnimatelnogo проверка и анализ на хирургът може да бъде принуден да промени или метод реконструкция donorskuyuzonu. възрастта на пациента, не е само по себе си yavlyaetsyaprotivopokazaniem трансплантирането на присадката. Кой опитни хирурзи могат proizvestisvobodnuyu тъканни трансплантати достатъчно бързо, така че prodolzhitelnostanestezii не превишава четири часа. Все пак трябва да се забравя, че могат да възникнат проблеми, които изискват hoduoperatsii значително увеличение на vremenioperatsii, така че пациентите трябва да бъдат подготвени за възможно dlitelnoyanestezii. състояние съдове на пациента трябва да се оценяват преди operatsiey.Ochen важно да се знае състоянието на местната притока на кръв в областта на дефекта, podlezhaschegorekonstruktsii. Липсата на подходящ съд получател-TION е свободен да absolyutnymprotivopokazaniem трансплантирани тъкани. Поради това, внимателно nuzhnoobsledovat пациенти с периферна съдова болест. В такъв sluchayahmozhet е показано ангиография, Доплер. Основният принцип е, vseyhirurgii "Шиене здравата тъкан на здравата тъкан"Той също така Verneuil за микроваскуларният анастомоза. Вследствие на това, в случай на нараняване или infektsiineobhodimo да анастомози са наложени iliinfitsirovannoy далеч от увредената зона и добре очертана от баща. Такива ситуации често opredelyayutvybor мястото на донор, тъй като в тези случаи желаната дължина sosudistayanozhka. При липса на капака на стъбълце подходяща дължина mozhnoispolzovat autovenous вложка.

В случаите, изрично атеросклеротични съдови промени sleduetizbegat анастомоза в областта на атеросклеротична плака, и евентуално да се откаже ivoobsche операцията.

Видео: пластична и реконструктивна хирургия на гърдата при CSM

1.3.2. Ситуацията в операционната зала

Хирургическо без трансплантация изисква голямо търпение и vremeni.Opticheskoe увеличение подобрява зрителната острота на хирурга, но trebuetbolee координация на движенията.

Всеки човек се характеризира с нормалните физиологични движения на ръцете, kotoryeproyavlyayutsya тремор. Невъзможно е да се елиминира напълно труса, но му mozhnoumenshit. Това е много важно за микрохирургия, тъй като се изисква тремор трудно tochnyedvizheniya, като например дисекция или пришиване тъкан. Dlyaumensheniya тремор в продължение на 24 часа преди операцията трябва да се избягват upotrebleniyaalkogolya, кофеин, никотин, за предпочитане не подлага мускулно напрежение, нервна възбуда и стрес състояния (JW Reynyak, NH Loures, 1986). Подготовка за микрохирургия, хирургът трябва да бъде добре otdohnut.On не трябва да се движи, или да положи пациента на операционната маса, мускулите izbegayasilnogo рамо напрежение.

Важно е, че е била извършена операцията в приятелска и безплатен атмосфера. Voperatsionnoy трябва да бъде спокоен контролирани условия, без остри iligromkih звуци. В същото време, не е изключено звучи лесно muzyki.Rekomenduetsya периодично предприемат подходящи паузи.

Видео: Онлайн рецепция. Естетична реконструктивна хирургия на гърдата

В процеса на работа с плавателни съдове и нерви, хирурзи трябва да седят в удобни позиции с добро спирка за предмишниците и ръцете. (RS Akchurin 1978: B. O`Brien, 1977 AE Belousov, 1988).

1.3.3. анестезия

В момента има голям брой dlyaanestezii лекарства, много от които се отразяват на периферната циркулация.

Има много видове анестезия: общи, регионални и местни. Regionarnayaanesteziya удобно, когато на крайните операции. (YA Petrenko, 1981) Например, ефектът на епидурална симпатична вазодилатация chtosnizhaet сведе до минимум спазъм (Dubitski AE и сътр., 1981). В нашата практика ние chastoispolzuem комбинирана анестезия. Например, при пресаждането loskutashirochayshey мускулите на гърба на долните крайници, обща анестезия се извършва само dlyavzyatiya клапа и стъпка на операцията на стъпалото се извършва под епидурална anesteziey.Upravlyaemaya хипотония може да бъде полезно в определени етапи от операцията, но се прилага kaktolko анастомоза, налягането трябва да се нормализира до obespecheniyamaksimalnogo кръвоток пулсиращ през него.

Тя изисква мониториране на жизнените функции на тялото. Momentomanesteziologicheskogo много важно предимство е борбата с болката, защото болката може statprichinoy рефлекс спазъм на малките кръвоносни съдове в резултат на отделянето на адреналин. Osobennoneobhodimo се справят с болката в следоперативния период. Adekvatnoeispolzovanie лекарства, употребата на регионалните и местни анестезия донесе vetom период от голяма полза.

1.3.4. Телесната температура на пациента

По време на операцията, контрол на монитора е желана температура пациент. Voperatsionnoy трябва да бъде, доколкото е възможно, топлината. Трябва да aktivnosogrevat пациент. Някои лекари използват хирургическа маса. osnaschennyymatratsem с вода за отопление. Пациентът може да завия: течност vvodimyevnutrivenno трябва да бъде предварително загрята: всички течности за напояване promyvaniyai също трябва да се претоплят.

Поддържането на телесната температура е от жизненоважно значение за запазване на vloskute притока на кръв. Един прост присадка повдигане на кожата може да доведе до намаляване на неговата temperaturyna 10 ° С Дори много лек спад в температурата може да предизвика znachitelnoesnizhenie поток при висока температура легла същата редукция може pochtiprekratitsya.

1.3.5. подмяна на течности

Намаляване на обема на циркулиращата течност води до рефлекс на дразнене, дължащо suzheniyusosudov vazoretseptorov големи вени. Затова neobhodimopreduprezhdat и да се попълни всички изгубени течности преди reflektornoyvazokonstriktsii. За да се поддържа водния баланс трябва postoyannokontrolirovat централното венозно налягане и диуреза. Predpochtitelnagemodilyutsiya да се поддържа голям обем поток пулсиращо кръв (Gnezdilov Etal., 1989).

1.3.6. Получаване съдове за анастомоза

По време на залавянето на клапата се хранят своите кораби, са разпределени по отделно. Posletogo като клапа се премества в мястото на получател, се определя от единичен shvamitak че донор и реципиент съдове са без напрежение и в zhevremya без излишък дължина причинява огъване или обрат съдове. Nalozhenieanastomozov обикновено се извършва при увеличение от 5 до 20 пъти. Glavnoeuslovie, който трябва да се следва, е шев snepovrezhdennoy съдова интима. Чрез увеличаване 8-10 пъти тясно osmatrivayutprosvet съдове повредени краища отстраняват и се промива fiziologicheskimrastvorom допълнена с хепарин (10YU IU / мл на 250 мл физиологичен разтвор) за отстраняване направления на фибрин и кръвни клетки. Ochenberezhnogo съдове се нуждаят от лечение, пинсета могат да бъдат уловени само periadventitsialnuyutkan. Samu адвентицията не се отстранява и тъканта periadventitsialnuyu tschatelnosdvigayut и разчленени, така че да не пречи на анастомоза.

След като съдове на донор и реципиент са готови, те могат да се съберат с помощта на регулируеми двойни микроваскулар скоби. Провеждане на слоя sosudp игла cherezvse стена трябва да съвпада с неговата кривина да izbezhaniyaprorezyvaniya стена. Хемодинамично по-изгодно е анастомоза "приключи напълно", Тя е подходяща само за кораби със същия диаметър. Ако съдове imeyutneodinakovy диаметър, но с разлика от не повече от един фактор от 1.5-2, по-малките sosudneobhodimo режат косо под ъгъл. В други случаи се използва autovenoznuyuvstavku че да се намалят разликите в диаметър, или да наложи анастомоза "челна страна",

1.3.7. Микроваскуларни техника шев

Видео: Автор Александра видеоблог Tereshchenko. Пуск 7 (пластична хирургия)

За успешното изпълнение на микрохирургични процедури, хирургът трябва horoshovladet texnikoy съдова анастомоза. ръчен шев техника kotoruyurazrabotal и предложи френски хирург А. Карел, показва, марката не се е променила и до днес. В литературата има съобщения orazrabotkah постоянно нови варианти на механична шев на опитите безпроблемно soedineniyasosudov, но към днешна дата са получени най-добри резултати, когато vypolneniianastomoza ръчно.

За да направите съдове, хирургът трябва да ги види добре (O`Brayen, 1981). Eslihirurg изпитват трудности при прилагането на микроциркулацията анастомоза, на etoobychno свързана с труден достъп. За разлика от конвенционалната хирургия, микрохирургична техника не може да бъде обладан от assisgirovaniya в operatsionnoy.Osnovnye умения трябва да бъдат придобити в лабораторията. Бъдещето microsurgeon dolzhennauchitsya координират движенията си, като гледате микроскоп инструмент cherezoperatsionny при различни увеличения, както и шевове, minimalnotravmiruya тъкан.

група вени "от край до край", Първите две ставата прилага при 120 gradusovdrug друг, което позволява "навеждам" задната стена и намалява възможността за zahvatitee в шев (Cobbett, 1967). Първо предната стена се зашива, впоследствие perevorachivayutmikrososudisty скоба на 180 градуса и се зашива задната стена. В съд с naruzhnymdiametrom един милиметър обикновено се прилага 7-9 сутури (1O / O резба). Колкото по-diametrsosuda, толкова по-малко е необходимо шевове.

група вени "приключи до страна", Показания на този анастомоза подобие vosnovnom когато "изключване" кораб получател може да причини исхемия kznachitelnoy перфузия техните тъкани. Получател съд perezhimayutdvumya съдови скоби достатъчно за шиене донор sosudarasstoyanii изрязани в нея и съответстваща на страничните размери на дефекта. A.E.Belousov (1988) препоръчва за образуване на странична стена на predvaritelnoproshivat резба дефект съд в центъра на тази област. В контраст с анастомоза"от край до край"Първоначално зашива задната стена, а след това на лицевата страна, тъй като eeserediny. Когато възстановяването на кръвния поток се отстранява преди дисталните, проксимална Azat васкуларните скоби.

След реперфузия стягане се оценява 3-5minut анастомози. В това време, анастомоза могат или да приключи с гумена лента ръкавица (O'Brien, 1981, AE Belousov, 1988), или леко прокара тази област marlevymtamponom навлажнена с физиологичен разтвор. Обикновено по това време krovotechenieiz пропуски mezhshovnyh спира. Продължение onedostatochnom кървене казва броя на шевове в областта на анастомоза. Ако съдова качество anastomozyvypolneny, след започване на притока на кръв веднага наблюдава krovotochivostkraev клапа. Тромбоза всеки анастомоза до края на операцията винаги е свързано stehnicheskoy грешка, когато се стартира. Единственият начин е ustraneniyaoshibki ексцизия шев линия и подредени анастомоза.

Започнете анастомоза може да бъде и двете артерии и вени с. Nasheyklinike ние почти винаги започва с анастомозна вени. По този начин sokraschaetsyavremya вени притискащи скоби, намалява риска от увреждане на вероятността на интима iumenshaetsya на венозна тромбоза анастомоза. Ние описваме metodikunalozheniya възлова съдова шев, който се препоръчва nachinayuschimmikrohirurgam. Смята се, че непрекъснат шев води до стесняване на zonyanastomoza на лумена. С придобиването на опит статистически значими усложнения, свързани с използването на непрекъснат шев, което не сме виждали. Но nalozheniyaanastomozov време се намалява значително.

Внимание:

1. troboza опасност е най-голям в рамките на 20 минути след vosstanovleniyakrovotoka от onastomoziruemym съдове.
Този път, че трябва да изчакаме, nablyudayaza пулсации зашити артериите и вените на пълнене донор на кръв. За proverkiprohodimosti анастомоза може да бъде водещ край на кораба, за да смачка пинсети, внимателно vtorympintsetom "за мляко" кръв от съда и щипка долната си anastomoza.Esli сега се отстранява с пинсети водещи съд, тогава задоволително anastomozemozhno наблюдава бързо пълнене на кръвоносния съд.

2. бавен отговор, капилярни тъкани трансплантиран loskutasvidetelstvuet на посредствено кръвен поток, цианоза на предавания му ozatrudnenii венозен отток. Ако тези симптоми за korotkogovremeni не изчезват, че е необходимо да правя ресекция trombirovonny анастомоза го iperelozhit отново.

3. Неправилно анастомоза предотвратяване на тромбоза mikrososudovnelzya всякакъв начин, включително за употреба на антикоагуланти. Ако nastupiltromboz анастомоза, това показва, или брутен технически грешки prinalozhenii микроваскулар конци, или приток пречка или отлив kroviiz на инфлексия или усукване притискане на кръвоносните съдове им клапа тъкан.

4. Не се опитвайте да наложи съдови конци, особено в sosudydiametrom по-малко от 5 мм, хирургът, не са обучени в микрохирургия.

Основни грешки:

• Грешен избор на шевен материал
• Липсата на достъп и неадекватна мобилизация на плавателни съдове
• Прекалено захващане на ръба на съда, когато сутурата, което води до suzheniyuzony анастомоза
• Редки стави, което да доведе до изтичане на анастомоза
• Силен затягане възела, което води до съдови стени изригване
• Затягане кръстосан полимер съдове също води до шев и изригване suzheniyulinii анастомоза.

Той се среща в 2 случая в пластмасови реконструктивна микрохирургия vreinnervatsii нужда на трансплантирани тъкани:

• За възстановяване на чувствителността на автогенен
• За да възстановите двигателната функция peresazhivaemoymyshtsy.

За да бъде успешно трансплантирани тъкани реинервация-добрият ispolzovatintranevralny или периневрално конци.

Шевът на нервните снопове за главината, тъй като не предизвиква компресия. Nakazhdy омрежаеми лъч нерв достатъчно, за да наложи 1-2 шев.

Epineural конци могат да бъдат използвани за по-нататъшно подобряване на шев prochnostilinii или основно, с шев малък диаметър нерв.

Ако е необходимо да се вмъкне в autonervnoy reinnervatsiiperesazhivaemoy тъкан (това не е желателно), най-често използваната ikronozhnyynerv.

1.3.9. angiospasm

Един от най-трудните проблеми по време на микрохирургическо peresadkitkaney малка спазми на периферните съдове. Силен спазъм на кръвния поток води kostanovke - "не поток" - и може да доведе до смърт на клапата. Ние uzheupominali за важността на поддържането на стабилна баланс на водата, температура izhiznennyh функции на пациента. Използването на местни или регионални анестезия takzhepomogaet предотвратяване спазъм. Също така спомена, че е важно внимателно боравене ssosudami и тъкан автогенен. Ако спазъма дойде в mestepredpolagaemogo анастомоза някои автори смятат, че е възможно да се preodoletputem предпазлив дилатация на всички кораби. По този начин има временна paralichgladkoy съдов мускул, което предотвратява спазъм. Тази техника yavlyaetsyaspornym като разпоредба отричат, удостоверяващ, че сексът трябва да остане"непокътнат", Въпреки това, ако ние правим дилатация с гладки си пинсета, isdelat то доста внимателно, опасността от повреда на интимата, е малък.

Друга техника е спорен хидравличен дилатация - vvedeniegeparinizirovannoy кръвно налягане в артерия доставя клапата. Когато etomproiskhodit дилатация на васкулатурата в присадката. Разбира се, etaprotsedura не е задължително, но пластири получени по този начин, poslenalozheniya анастомоза и отстраняване на клипове пълни с кръв значително bystreeobychnogo.

Много важно клапа контрол на температурата за предотвратяване на спазъм. Dlyapromyvaniya и напояване podogretyerastvory да се използва само по време на операция. Дори прост топло клапа може да намали съдов спазъм. Priupornom спазъм прави използването на някои локални анестетици ispazmolitikov като папаверин разтвори shpy, praksilena. Zarubezhnyehirurgi все повече се използва верапамил хидрохлорид, като се прилагат пряко ksosudam.

Въпреки наличието на ефективни лекарства, спазъм luchshepredupredit предварително.

1.3.10. Следоперативният мониториране на пациентите

Следоперативният наблюдение трябва да бъде една и съща цел, kakoperatsionny мониторинг. Необходимо е да се поддържа температурата на тялото и balanszhidkostey. Изключително важно е да анестезия. Пациентът не трябва аларма ispytyvatchuvstvo, неразположение. Високото ниво на надзор и грижа zabolnym че да се постигне най-доброто в интензивното отделение, където bolnoydolzhen бъде през първите 24-48 часа. В допълнение към грижите за пациентите, а neobhodimotschatelno следите състоянието на автогенен. Хирург или придружител sestradolzhny непрекъснато наблюдава наличието на капилярна реакция. Vspetsializirovannyh офиси микрохирургия наблюдение на пациента се извършва и sostoyaniemautotransplantata спасителна бригада. За подозира trombozarterialnogo или венозни анастомози изисква авариен режим на работа -trombektomiya. Усложнения, произтичащи трябва да бъдат приведени в kratchayshiesroki докато все още се запазва жизнеспособността на клапата. Ако времето след отстраняване на васкуларните скоби клапа хирургия priperesadke всичко върви гладко, veroyatnostoslozhneny малък. Той се увеличава, когато nablyudalistrudnosti при прилагане на съдови анастомози време на операцията.

За непрекъснато наблюдение на няколко налични устройства предложи. Odnirabotayut на принципа на фотоплетизмография, други се основават на устройства Dopplera.Eti ефект, разбира се, много удобно, но тя не може да замени klinicheskihnablyudeny.

Много е важно да се обучават медицински сестри да се направи оценка на притока на кръв в loskutepo си температура, капилярна отговор, цвят и тургор.

Нормална реакция капиляри, цвят, тургор определят от issledovaniyaidentichnoy тъкан на противоположната страна.

Намаляването на капака на температура, в сравнение с температурата на тялото на пациента показва артериалната или венозна недостатъчност или и двете oslozhneniyavmeste. Цианоза на клапа на кожата, бързо капилярка отговор показват naneadekvatnost венозен отток и обратно заместник: бланширане, kapillyarnoyreaktsii забавяне - артериална недостатъчност.

Сви-мускулни улеите за да проверите sleduyuschimobrazom:

• След лесно убождане или щипка рамо върха пинсети - lokalnoesokraschenie мускулни влакна показва жизнеспособността на мускулна
• Внимателно надраскате голи върха на рамото на игла - нормално разпределение yavlyaetsyaskudnoe на артериалното кръвно

Видео: реконструктивна микрохирургия. Тигран V. Ghazaryan. хирург