Терапия, кървене от горния стомашно-чревния тракт

етиология

Основните причини за кървене на горния стомашно-чревен тракт и тяхната относителна честота, показани в Таблица 1.

Най-честата причина за кървене от горния стомашно-чревния тракт са ерозивен и язвени заболявания на стомаха и дванадесетопръстника. Рискови фактори на кървене са по-напреднала възраст на пациентите (над 65 години), както и използването на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Например, получаването на тези лекарства в комбинация с анамнеза за пептична язва увеличава риска от кървене от горния стомашно-чревния тракт в сравнение с общата популация е 17 пъти.

Отделна група от кървене варици на хранопровода и стомаха. Обикновено те се наблюдават при пациенти с цироза на черния дроб, но може да възникне и в други заболявания, свързани с портална хипертония (по-специално, тромбоза на портала или слезката вена). Те допринасят за развитието на високо налягане в системата на порталната вена, големи размери от варици, тяхната erozirovanie (със съпътстващо езофагит), изразено намаление на чернодробната функция, продължава злоупотреба с алкохол.

В редки причина за кървене от горния стомашно-чревния тракт може да действа angiodysplasia на съдовете на стомаха и червата (Болест на Osler-Weber-Rendu) аортна руптура на аневризма (Обикновено в дванадесетопръстника) туберкулоза и Стомашните сифилис, poliadenomatozny хипертрофична гастрит (Болест Menetries) чуждо тяло на стомаха, панкреас (Virsungorragiya) увреждане на жлъчните пътища или недостига съдова чернодробни структури (Hematobilia) Нарушения на кръвосъсирването (Например, фулминантен чернодробна недостатъчност, тромбоцитопенична състояние в остра левкемия), и други.

клиника

Основните клинични признаци на кървене от горните чревни (преки симптоми) са повръщане кръв (хематемеза) и черен бави стол (мелена) (Таблица. 2).

повръщане на кръв обозначена общо с позиция значителна загуба на кръв в обем (500 мл) и, като правило, е винаги придружено от мелена. Артериалната езофагеален кървене се характеризира с повръщане с смес от кръв непроменена. Кървене от варици на хранопровода, често е обилно и се проявява с повръщане с кръв, тъмен цвят череша. Когато стомашен кървене в резултат на взаимодействието на хемоглобин със солна киселина и образуване на хлорид хематин повръщане имат формата "кафе земята". Въпреки това, в тежка hypochlorhydria, както и в случаите, когато стомашен кървене е обилно, повръщане остават непроменени смес от кръв.

мелена често придружени с повръщане на кръв, но може да възникне и без него. Melena е характеристика на кървене язва на дванадесетопръстника, но често се открива при по-висока разположен източник на кървене, особено ако тя е достатъчно дълго. В повечето случаи, мелена открива не по-рано, отколкото след 8 часа след започване на хеморагия, обемът на кръвоизлив на 50-80 мл вече може да бъде достатъчно за възникването му. С по-малко обилно кървене, както и забавяне на преминаването на чревни съдържание кал придобива черен цвят, но е декорирана.

Когато тъмния цвят на стола трябва да се има предвид възможността psevdomeleny тази, наблюдавана при получаване на добавки, съдържащи желязо, бисмут, активен въглен, както и яденето на боровинки и касис.

В бързо (по-малко от 8 часа) съдържанието на транзитно преминаване през червата и загубата на над 100 мл кървене от горния GI тракт, кръвта може да се докаже с освобождаването на червените кръвни изпражнения (Gematoheziya), който се счита за по-характерно от кървене от стомашно-чревния тракт по-ниска. Приблизително 5% от пациенти с пептична язва gematoheziya може да бъде само клиничен симптом на язва кървене.

K общи симптоми (косвено) признаци на кървене от горната част на храносмилателния тракт включват обща слабост, замайване, чувство на шум в ушите и затъмнение, задух, сърцебиене. В някои случаи косвени признаци на стомашно-чревно кървене може да предхождат появата на мелена и повръщане с кръв, или в челните редици на клиничната картина. Ако изборът на червени кръвни в изпражненията поради кървене от долния храносмилателен тракт, а след това косвени признаци (сърдечен ритъм, световъртеж, слабост, и др.) Се срещат след gematohezii, не предхожда появата му.

Оценка на тежестта

За остротата на стомашно-чревно кървене в първите часове на неговото развитие може да се съди от степента на спад на кръвното налягане, тежестта на тахикардия, Недостигът на обема на циркулиращата кръв (Ск). Трябва да се помни, че намаляването на хемоглобин поради хемодилуция, започва да разкрие само няколко часа след появата на кървене. Оценката на BCC дефицит спомага за дефиниране индекс шок (SHI) при метод Algovera (определено като отношение на честотата на пулса на величината на систоличното налягане) (Таблица. 3).

В зависимост от степента на загуба на кръв и размера на дефицита Ск възстановени 3 степени на тежест на остро стомашно-чревно кървене (раздел. 4).

Диагноза и диференциална диагноза

При диагностицирането на кървене от горния GI тракт и изясняване причини помогне внимателно история на заболяването, например, откриване на присъствието в миналото пептична язва, нестероидни лекарства или антикоагуланти, злоупотреба с алкохол (синдром Mallory-Weiss) откриване на разполага характеристика на цироза (асцит, палмарно еритема, хепато и спленомегалия, гинекомастия), или други заболявания (телангиектазии на кожата и лигавиците на синдром на Osier-Weber-Rendu).

Разглеждането на пациенти със съмнение за стомашно-чревно кървене се извършва динамичен контрол на лабораторните показатели (ниво на хемоглобин, хематокрит, еритроцити и тромбоцити, протромбиново, фибриноген, време и т.н. кървене)., Се изисква да определи на кръвна група и Rh фактор проведено сложна инструментална проверка, има за цел да се установи източникът на кървене.

Ако повръщане кръвта на пациента и мелена, извършва главно езофагогастродуоденоскопия, който следва да бъде възможно за спешни повиквания, тъй като навременността се установи източникът на кървене често зависи прогноза за болния. Предварителна обработка с назогастрална потвърждава наличието на кръв в стомашното съдържание. Трябва да се има предвид, че липсата на кръв в стомашен промивка не изключва възможността за стомашно-чревно кървене (например, локализиране на източника на кървене в дисталния дванадесетопръстника).

Ендоскопия позволява да се провери източник на кървене от горния стомашно-чревния тракт в 70% от случаите. В зависимост от ендоскопски констатации при пациенти с пептична язва отделя активен и задържано стомашно-чревно кървене (Таблица. 5). На свой ред, активно кървене може да се прояви като мастилено-струен ендоскопски артериална кървене (така наречения тип Форест la), кървене с бавно освобождаване на кръв (тип Форест Ib), кървене с бавно освобождаване на кръв от съседния тромба. Това характеризиращ се проведе кървене ендоскопски откриване на тромб или повърхностни кръвни съсиреци в язва база с видима без кървене видима част на кръвоносния съд (тип Форест II). В някои случаи (Форест тип III) с ендоскопия разкрива ерозивен и улцерозен лезии вече без признаци на кървене се проведе (Фиг. 1-5).

Ендоскопски промени ни позволяват да се прецени риска от ранна рецидивиращи кръвоизливи (раздел. 6).

Ако не може да бъде идентифициран ендоскопия кървене източник, използван ангиография и сцинтиграфия в състояние да открие, например, в присъствие angiodysplasia.

лечение

Общите принципи на лечение на пациенти с остър кръвоизлив на горния стомашно-чревен предполагат незабавна хоспитализация на пациента за операция, най-бързото възстановяване Ск чрез спиране интравенозен катетър и последващо масивна флуидна терапия провеждане хемостатично терапия, употребата на прясно замразена плазма и тромбоцити в присъствието на нарушения в кръвосъсирването.

Общи принципи

консервативно лечение на пациенти

кървене от горния стомашно-чревния тракт

л спешна хоспитализация

л Възстановяване Ск

л хемостатично терапия

л трансфузия

Изчисляване на дози от кръв (500 мл)

съгласно формулата: п = 10-х,

където х - първоначално съдържание

хемоглобин в гр%)

л Медикаменти

Н₂-блокери

инхибитори на протонната помпа

транексамова киселина

секретиновите

соматостатин

кръвопреливане провежда с шок възниква и когато хемоглобинът спадне под 100 г / л. Ако има снимка на шок, още 4 единици кръв, а при подновяването на кървене след първоначалното спирка - дори и 2 дози.

Ефективност на използване Н₂-блокери и протонната помпа за лечение на стомашно-чревни кръвоизливи понастоящем се оценява противоречиво. Въпреки това, като се има предвид способността на тези лекарства увеличи стомашното рН, тяхното използване може да бъде оправдано при язва кървене. Ранитидин се прилага чрез инфузия или болус от 50 мг (фамотидин - 20 мг) всеки 6-8 часа, омепразол - интравенозно в доза от 40 мг на ден.

При лечение на кървене от горния стомашно-чревния тракт може да се използва транексамова киселина (Интравенозно в доза 10-15 мг на 1 кг телесно тегло) - препарат с ан-тифибринолитичното активност на инхибиране на свързването на плазминогенен активатор и плазмин към фибрин превръщане.

При лечението на ерозивен и язвен кръвоизлив (Тип Форест Ib) дава добра заявка за действие секретиновите или соматостатин. Секретин се прилага интравенозно в изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на фруктоза в доза от 800 IU (или 12 единици на 1 кг телесно тегло) на ден и подпомага хемостазата в 80-95% от случаите. Соматостатин се прилага чрез непрекъсната инфузия в доза от 250 мкг / час. Продължителност на секретиновите и соматостатин трябва да бъде най-малко 48 часа.

Откриване с ендоскопски данни за активен улцерозен кръвоизлив (мастиленоструен или бавно освобождаване на кръв) служи като индикация за използването на ендоскопски спре кървенето, че в такива случаи, са ефективни в намаляването на риска от повторен кръвоизлив, смъртност, честотата на спешните кабинети.

Най-често се използват различни методи термореактивни ендоскопска хемостаза основава на факта, че действието на висока температура води до коагулация на тъканни протеини, компресия лумен и намалява притока на кръв. Тези методи включват лазерна терапия, многополюсен електрокоагулация, thermocoagulation. С цел хемостатична също се използва за инжектиране на различни язви склерозиращ и вазопресори (Епинефринови разтвори, полидеканол, етанол и т.н.). Методът на избор в ендоскопското лечение на кървене язви сега се счита електрокоагулация, thermocoagulation, инжектиране склеротерапия, и комбинирано използване на thermocoagulation и инжектиране склеротерапия.

В тези случаи, където ендоскопски методи спират неефективно язва кървене (кървене продължава или за стабилизиране на хемодинамиката и нивото на хемоглобина изисква повече кръв в 6 дози на ден), се прибягва до хирургично лечение. Когато често използвани дуоденални язви селективен проксималния vagotomy (SPV) с шев съд кървене, язва на стомаха - операция гастректомия Billroth-I или изрязване на язви в комбинация с SPV. Една алтернатива на конвенционалните хирургични методи за лечение са лапароскопска хирургия, придружено от ниски нива на смъртност и лечение възстановяване нисш времето след операцията.

При висока операционен риск може да се използва ангиографски процедури включително инфузия на вазопресин и емболизация. Артериална инфузия вазопресин предизвиква вазоконстрикция и води до прекратяване на язва кървене в 50% от случаите. Емболизация материал (например резорбируеми желатин гъба) се въвежда в кървене артерия чрез катетър.

Лечение на пациенти с кървене

от езофагеални варици

За да се предотврати появата или растежа на симптомите на чернодробна енцефалопатия съдържание на протеин граница в храната до 40 г на ден, приложена laktulezu в (10-20 мл на ден) и под формата на клизми (2 пъти на ден), неомицин (1.0 г 4 пъти на ден през устата).

Използва се за спиране на кървенето съдосвиващи лекарства (Вазопресин, Терлипресин, соматостатин, октреотид). Вазопресин първо се прилага интравенозно (20 минути) при доза от 20 U на 100 мл 5% разтвор на глюкоза и след това преминаване към бавна инфузия на лекарството чрез инжектиране за 4-24 часа при скорост от 20 единици на 1 час, за да спре кървенето. Комбинацията от вазопресин с глицерил тринитрат може да намали тежестта на системни странични ефекти на вазопресин. Triglitz вазопресин първоначално използва като болусна инжекция в доза от 2 мг и след това 1 мг интравенозно всеки 6 часа.

С малко количество от кървене от варици на хранопровода и стабилни хемодинамични параметри е целесъобразно да ендоскопска склеротерапия. Paravasal или intravazalnoe прилагане sclerosants (полидеканол или etoksisklerola) подпомага хемостазата повече от 70% от пациентите.

Когато масивно кървене при извършване на склеротерапията е невъзможно поради слабата видимост, се прибягва до балон тампонада хранопровода на вените възли чрез сонда Sengsteykena-Blakemore или (за локализиране на разширени вени в отделението на стомаха фундална хис-теротопия на) сондата Linton-Nahlassa. Сондата определя за срок от не повече от 12-24 часа. Добър ефект може да се получи при повечето пациенти, но при някои пациенти след отстраняването на сонда възможно възобновяването на кървене.

Невъзможност да се спре кървене от варици на хранопровода, неговото бързо рецидив след първоначалното хемостаза, както и необходимостта от големи дози запазена кръв (над 6 дози над 24 часа) индикации за хирургично лечение. Когато цироза класове А и Б по-често се използва Чайлд байпас, при цироза P - transsection хранопровода.

смъртност с кървене на вените до голяма степен зависи от функционалното състояние на черния дроб и цироза достигне P от Childe 50%.

предотвратяване

Профилактика на кървене на горния стомашно-чревен тракт включва навременно откриване и лечение на заболявания, които могат да бъдат усложнени от стомашно-чревно кървене. Така че, държейки терапия противоязвени ликвидиране Това намалява вероятността от повторение на пептична язва и следователно намалява честотата на язва кървене.

Необходимо е да се вземе предвид по-строгите индикациите за лекарства, които имат неблагоприятни ефекти върху стомашната лигавица (по-специално, нестероидни противовъзпалителни лекарства, антикоагуланти). Профилактичното прилагане на мизопростол, Н₂-блокери или инхибитори на протонната помпа Това намалява риска от лекарства лезии на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. С риск да "стрес" язви (например, когато обикновените изгаряния, неврохирургични операции) е препоръчително да се използват антиациди.

Профилактика на кръвоизливи от варици на хранопровода се намалява до своевременното предоставяне на байпас (Особено transyugulyarnogo интрахепатална порто маневриране) или склеротерапия, намалява риска от тези кървене. С превантивна цел също така е показано използването на малки дози от бета-блокери или нитрати, намаляване на налягането в системата на портал.

2. Kitsenko EA Клиничен мениджмънт и медикаментозна терапия при пациенти с портална хипертония. Рос. Zh. gastroenerol. gepatol. 1997- 5: 14-18.

3. Jensen DM. Ново развитие в диагностиката и лечението на тежка горния стомашно кървене Актуални теми гастроентерология и Hepatology (Ed. G.N.J.Tytgat, М. ван Blankenstein). Stuttgart- Ню Йорк, 1990- 4-22.

4. Levine JS, Клор H.-U., Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. - Щутгарт New York, 1995.

5. Суейн CP. Горния стомашно-чревен кръвоизлив Последните постижения в гастроентерология (Ed. R.E.Pounder). - Edinbugh - Лондон - Мадрид - Мелбърн - Ню Йорк - Токио, 1992- 9: 135-50.

6. Wagner РК. Стомашно кървене. Симптоми и признаци, диагностика, терапия. Hoechst Meducation Update. - Франкфурт на Майн, 1988 година.

7. Walt RP. Горна стомашно кървене Последните постижения в гастроентерология (Ed.R.E.Pounder). - Единбург - Лондон - Мелбърн - Ню Йорк, 1990- 8: 101-16.

омепразол: LOSEK (Astra)

терлипресин: REMESTIP (Ferring)

еталони

(Правилни отговори могат да бъдат няколко)

1. Кои от тези фактори допринасят за развитието на кървене от ерозивни и язвени поражения на стомаха?

А. висока секрецията на солна киселина.

Б. старост на пациента.

Б. Допускане на нестероидни противовъзпалителни лекарства.

D. Наличието на едновременното рефлуксен езофагит.

D. Наличието на дванадесетопръстника кипене на жлъчката.

Правилните отговори: В, СРискът от стомашно-чревно кървене се увеличава значително в напреднала възраст, особено когато като нестероидни противовъзпалителни лекарства.

2. Кои от тези фактори допринасят за развитието на кървене от езофагеални варици?

Висока степен на портална хипертония.

Б. значителен размер на варици.

Б. Наличието на едновременното рефлуксен езофагит.

G. Наличие на репликацията на хепатит В или С маркери

D. Наличието на съпътстваща чернодробна гастро-.

Правилните отговори: А, В, СПоявата на кървене от варици на хранопровода допринесе за висока степен на портална хипертония, големият размер на варици, тяхното erozirovanie (с едновременно рефлуксен езофагит), рязко намаляване на функционалната активност на черния дроб, по-нататъшното злоупотребата с алкохол.

3. Кои фактори зависи от цвета на повръщано в стомашно-чревни кръвоизливи?

А. От локализацията на източника на кървене.

Б. От бързината на кървене.

Б. От приемането на някои лекарства.

Ж. Състоянието на подвижността на стомашно-чревния тракт.

Г. нивото на секреция на солна киселина.

Правилен отговор: А, В и D.Цвят повърнатото в стомашно-чревно кървене определя чрез локализиране на източника на кървене (хранопровод, стомах), скорост на развитие, нивото на секреция на солна киселина (обилно кървене и тежка hypochlorhydria свързване хемоглобин със солна киселина не се случи и образуване на солна хематин придаване повръщане цвят "утайка от кафе", няма да се).

4. В някои случаи, кървяща язва препоръчително да се проведе ендоскопска хемостаза?

А. С активното струя кървене от язви.

В. Активното бавно кървенето от язви.

Б. Ако има видими кръвоносни съдове в долната част на язвата.

G. Когато кръвен съсирек в дъното на язвата.

D. Във всички тези случаи.

Правилен отговор: А, В, СObnaruzheniepri ендоскопски данни за активност (мастилено-струен или бавно) язва кървене и видими в дъното на съда язви свидетел висок риск от поява rebleeding и служи pokazaniemdlya на ендоскопска хемостаза. vozobnovleniyakrovotecheniya риск при наличие на тромб в дъното на язвата е малък, така че endoskopicheskiygemostaz в тази ситуация не се извършва.

Приложения към статията

Фиг. 1. артериално кървене от стомашни язви (тип ForrestIa).

Фиг. 2. кървене от язва с пилора medlennymvydeleniem кръв (тип Форест Ib).

Фиг. 3. тромбози базовите язви (тип Форест II).

Фиг. 4. видимата част на кръвоносния съд в язва (тип ForrestII).

Фиг. 5. Стомашна язва без признаци на свеж кървене (тип ForrestIII).