Изкуствени биологични клапи по време на бременност

Очакваното влошаване на биологичното клапан, имплантирани на времето планирана бременност - е цената, която много бъдещите родители са готови да платят, за да имат дете. Но във всеки случай е необходимо да се обясни на пациентите, че отново протеза хирургия може да се изисква в рамките на няколко години след имплантиране на биологична протеза. Втората операция е много рисковано, и тя се извършва в момента, когато детето е все още малък и е изцяло зависима от родителски грижи. Въпреки факта, че във всеки конкретен случай, резултатите от reoperation е непредвидим, най-високата смъртност характеристика на пациенти с функционален клас III / IV, според класификацията на Асоциацията на New York Heart за пациенти с левокамерна нарушена функция, както и при пациенти с ендокардит имплантира клапан както и в случаите, когато операцията се извършва за неотложни показания. Вероятно, смъртност, не надхвърля 5%, когато първата операция се извършва рутинно. В допълнение, пациентът трябва да премине отново на риска от първата година след операцията, когато високата вероятност от изтичане на клапан, тромбоемболия и ендокардит клапно протезиране.

биологични протези

В две изследвания, беше показано, че оперативната смъртност по време на първичното имплантиране, протезата на сърдечна клапа е 4.3%. В момента в специализирани центрове и с по-ниска смъртност протезен аортна клапа е 1-2%, и с митралната клапа протеза - 3-4%. Данните, получени Badduke и сътр. . И Jamieson сътр, показват, че след протезна сърдечна клапа се използва свински bioprostheses честота клапан структурни увреждания, е в рамките на десет години, 55 и 76% - скорост reoperation след биологични протезни сърдечни клапи е 60-80%. Клапани структурни увреждания честотата при жени, които да забременеят след първата операция, в сравнение с nezaberemenevshimi е 76.7 + 14% срещу 25,8 + 8,5% (Р < 0,5- частота выражена в процентах ± стандартное отклонение, СО), по данным одного исследования, и 55,3+8,2% против 45,7+4,8% (различие недостоверно). Самым важным в этих исследованиях является не тот факт, что частота структурного поражения протезированного клапана у забеременевших женщин не равна частоте структурного поражения клапанов у женщин, у которых беременность не наступила, очень высокая частота структурного поражения биологического клапанного протеза у больных в возрасте 16-39 лет, зависящая от времени, прошедшего после первой операции: в течение первых десяти лет поражение наступало в 50% случаев, а в течение пятнадцати лет — в 90% случаев. Более того, в этой возрастной группе структурное поражение протезированного клапана начинается через 2—3 года после имплантации биологического протеза. Смертность при повторных операциях составляла 3,8—8,7%. На девятом году, после применения усовершенствованных свиных клапанных протезов и лишенных стента свиных протезов, выяснилось, что частота структурных поражений протезированных клапанов остается в тех же пределах, что и ожидаемая частота структурных поражений после применения старых свиных протезов, а это указывает на то, что для всех свиных клапанных протезов частота структурных поражений одинакова. Несмотря на то, что срок службы свиных биологических протезов, равный 10—15 годам, указывает на целесообразность их имплантации, тщательный анализ Данных показывает, что у больных в возрасте 16—39 лет структурные поражения появляются уже через 2 года, а на пятом году встречаются уже в 10—15 % случаев. Беременность, сама по себе,приводит к учащению случаев структурного поражения клапанных протезов- средняя частота составляет 24%, что отчасти можно объяснить тенденцией к повышенной частоте структурных поражений у молодых больных.
В допълнение, по-голямата част от жените, подложени на операция клапан имплантиране поради ревматична, имаше дефект на митралната клапа, което е, тези жени са били имплантирани свински митралната клапа, която се характеризира с тенденция към по-ранното развитие на структурни лезии от свинска аорта клапани. В резултат на това, честотата на структурни увреждания на митралната клапа протеза да бъде по-висока, отколкото редуцираната протезен аортната клапа. Освен това, много жени с деца, синусов ритъм се поддържа, но с течение на времето, те могат да се развият предсърдно мъждене, което изисква назначаването на антикоагуланти. Пациенти с митрална настъпва или развива удължаване на ляво предсърдие и / или хипертония в лявото предсърдие, което може да доведе до тромбоемболия и предсърдно мъждене, и това допълнително увеличава вероятността от емболия, които честотата при пациенти не приемащи антикоагуланти, такива същите, както при пациенти с механични протези на приемащи антикоагуланти. Повишен риск от тромбоемболични усложнения, може да покажат спонтанно появата на "мъгла" в лявото предсърдие по време на контраст ехо кардиография.
По този начин, преди младата жена се имплантира биологична протеза на сърдечна клапа, е необходимо да се разгледа три важни точки. Sbarouni Oakley и попита един разумен въпрос: "Защо младата жена изолиран в специална група от пациенти, които са показали, задължителна повторна операция на протезата на вентила, очевидно придружени от такъв висок риск?"

Многократното операция поради структурни увреждания на протезата на клапна

Биологични протези / хомоприсадка
То може да бъде показано
- още преди бременността
- по време или малко след бременност
- вероятностни увеличения за 10-15 години
в съчетание с
- висока степен на усложнения
- смъртност (малки деца могат да бъдат оставени без биологичната майка)
По време на живота на една жена, може да се наложи да се извърши два до четири повторни операции

Видео: изкуствени витамини, защото те се нуждаят от нас?

Ключови аспекти, свързани алографти, имплантиране на изкуствени клапи

• Операцията е технически по-трудно, тъй като тя изисква реимплантация на коронарните артерии
• Интраоперативен инфаркт на миокарда се среща в 6% от пациентите, които нямат оригиналния исхемична болест на сърцето
• Честотата на структурни увреждания е същата като при използване на биологичен протеза
• Процедурата е по-скъпо от биологична протеза
• По време на живота на една жена, може да са необходими два до четири операции
• Повтарящата хирургия е технически по-трудно от първото, още повече, че е необходимо да се възстанови реимплантация на коронарните артерии. Това се отнася за повтарящи се операции, за да замени биологичните протези без стент.

Перикарден биологични протези
Информация за перикарден имплантиране на биологичните протези на пациенти на възраст от 16-40 години не е достатъчно. В една статия (без статистическа обработка) съобщават по-ниска честота на структурните увреждания, когато имплантирани протези перикардни в сравнение с свине биологични протези.

Алографти (хомографти)
При имплантиране alloprotezov структурна лезии честота е същата като при имплантиране свине bioprostheses. Относно прилагането на тази техника при бременни жени данни otsutstvuyut- Освен това, използването на алографти по принцип е въпрос на дебат.

Автографи: използването на белодробна имплантиране клапан за аортна клапа на място (принцип Ross)

принцип Рос, описан за първи път от автора - Доналд Рос през 1967 г., се предвижда за имплантиране на двете клапи в един заболяване клапан. Операцията е технически доста сложно, но има някои съществени предимства, например, ако вентилът се имплантира деца, тя расте заедно с детето. От осемте жени, които са имплантирани с автографи, в един там беше разширена кардиомиопатия (след раждането кардиомиопатия?) 6 месеца след раждането, в един настъпили обструкция неподдържан фасциалната протеза белодробна клапа и един развит остър ендокардит лиофилизиран хомоприсадка аортна клапа се имплантира в леглото на клапана белодробната артерия. Другите пет жени са без усложнения не бяха открити за дълго наблюдение.

Анализът на този метод дава възможност да се каже следното:

• Рискът от тромбоемболизъм - 0-1.2% годишно.
• Рискът от инфекциозен ендокардит - 0-1.2%.
• Необходимостта за повторна операция в рамките на първите шест месеца възниква с честота от 1,5 до 3,8 и 0 до 10%, по четири различни проучвания, съответно.
• Vpoyavlyaetsya необходимо за една честота 0.4-1.5% в края на реоперации годишно.
• В хора, които страдат от ревматична болест на сърцето, на висок риск от ревматичен възпаление на имплантирани присадката.

Едно скорошно европейско проучване, включващо пациенти със средна възраст по време на експлоатацията на Рос беше на 27 години, показва, че дисфункцията на честотата на имплантирано присадката, определена като появата на умерена до тежка аортна недостатъчност е с 15% за 5 години и 25% за 7 години. В допълнение, в седмата година след операция на аортна корен разширяване на среща при 58% от младите пациенти.
Единственият проучването, при което пациентите са били проследявани в продължение на повече от 10 години след операцията, са извършени групи в Русия. Процентът на пациентите, които не се нуждаят от препредаване клапан трансплантация варира от 48 до 13.7% + 19 години след операцията, и 85% - в двадесетата година. Най-вероятната причина за такова голямо разпространение е методът на подбор на пациентите в тези четири проучвания. Според наблюденията на Националната болница:

• Оперативна смъртност е 13%.
• Сред тези, които претърпя операция (т.е. с изключение на оперативната смъртност), късна смъртност е 40.5%, и статистически значима смъртност в 15-та и 20-та година след операцията - 25% и 39% съответно.
• Статистически значимо отсъствие на необходимостта от повторно имплантиране на автогенен в двадесетата година - 75%.

От гледна точка на пациента, опита и уменията на хирурга играе основна роля при изпълнение на операцията Рос от при извършване на ортопедични операции. Сам Рос в статия, публикувана през 2000 г., пише, че операцията трябва да бъде преименуван принцип Рос като техниката на работа е много различен от оригиналните оригинални техники.
Повтарящата операция автогенен замяна може да бъде технически много трудно. Необходимо е да се замени аортна корена на автогенен и да реимплантация на коронарните артерии. По време на операцията, често е необходимо автогенен подмяна белодробна клапа.

Ключови аспекти, свързани с принципа на Рос

• Заместването на два заместник клапани когато един клапан.
• Високата честота на структурните алографт лезии в позицията на белодробна клапа
• Честота дисфункция автогенен до седмата година след операцията достига 25%
• Честотата на разширяване на аортната корен в младите хора за седмата година достига 58%
• Някои пациенти с дисфункция на присадката развива много ранните (при до 10%)
• Опит и умения, необходими за извършване на операция хирурзите имат по-малко от броя на хирурзите са в състояние да извършват качествена биологична протеза имплантиране
• Reoperation за подмяна автогенен може да бъде технически много сложен. Необходимо е: замени autotransplantat- замени корен aorty- изпълнение реимплантация коронарна алографт arteriy- заменен в позицията на белодробна клапа.

Тактиката на пациентите за управление

Клиничен мениджмънт на младите жени със сърдечни дефекти, които искат да забременеят, изборът на изкуствена клапа на сърцето, ако е необходимо, както и лечение на тези пациенти по време на бременност са описани подробно и Hung Rahimtoola през 2003. Избор клапно протезиране трябва да се извърши заедно пациент, кардиология и сърдечна хирургия. Младите жени са много важни, за да се внуши, че изисква възможно най-много ранна диагностика на възможно бременност. На вниманието на пациента трябва да бъде информиран, че ако тя не идва следващата менструация и е вероятно, че това забавяне се дължи на бременността, тя трябва незабавно да направите тест за бременност. Ако бременността е потвърдена, жените трябва да се консултират с лекар незабавно. Гледайте си кардиолог трябва да работят заедно и Перинатология. Ако една жена се имплантира механична сърдечна клапа, шестият на дванадесетата седмица преди раждането (за всеки метод доставка) анулира варфарин и пациентът се прехвърля интравенозно нефракциониран хепарин. Варфарин преминава през плацентата, плода се развива hypocoagulation, а това създава риск от вътречерепен хематом по време на вагинално раждане. Поради тази причина, две седмици преди очакваната дата на доставка на пациента трябва да се прехвърлят към интравенозно нефракциониран хепарин, което анулира преди раждането. Една алтернатива е да се цезарово сечение. Ако пациентът се имплантира биологична протеза, е необходимо възможно най-скоро да се премахне структурния провал клапа. Пациенти с аортна или митрална недостатъчност добре понасят увеличение на циркулиращия кръвен обем BR бременност от пациенти с стенотични клапни лезии, както е характерно за намаляване на бременност периферното съдово съпротивление намалява степента на клапан недостатъчност. Повишената товароносимостта, комбиниран с бременност слабо поносимост при пациенти с тежка клапна стеноза (аортна стеноза определя като намаляване на площта на напречното сечение на аортна клапа отвор е по-малко от 1.0 cm2 или 0.6 cm2 / m2, митрална стеноза определя като намаление на напречното сечение на митралната отвор е по-малко от 1, 5 см²).

Антибиотична терапия по време на и непосредствено след раждането

Профилактичното прилагане на антибиотици
При пациенти с вродени сърдечни заболявания индикации за профилактично прилагане на антибиотици са едни и същи ", и че при не бременни жени, има антибиотици при стоматологични и други процедури, които могат да доведат до развитието на грам-положителни бактериемия.
Американската асоциация за сърдечни заболявания в своя бюлетин и Американския колеж по кардиология в ръководството му не препоръчва рутинна профилактична приложение на пациенти с антибиотици със сърдечни дефекти в неусложнена вагинално раждане, ако няма кървене или перинеума сълзи, но и с планирано цезарово сечение, ако няма съмнение за инфекция , Американският Heart Association препоръчва профилактично администриране на антибиотици на пациентите с висок риск с протезни сърдечни клапи само в случаите, т.е. пациенти с инфекциозен ендокардит в историята, със сложна вродено сърдечно заболяване, или присъствието на хирургическа анастомоза между големия и малкия циркулация.
Специална комисия на инфекциозен ендокардит на Европейското дружество по кардиология в своите насоки за превенция, диагностика и лечение се препоръчва да се извърши профилактика при висока или умерен риск (например, протеза на сърдечна клапа) по време на гинекологични процедури в присъствието на инфекция, но много лекари, въпреки това, е въведено антибиотици във всички случаи.
Специална комисия за лечение на сърдечно-съдови заболявания при бременност Европейското кардиологично дружество препоръчва антибиотична профилактика на пациенти с протезни сърдечни клапи във връзка с инфекциозен ендокардит в anamneze- допълнение, антибиотици се препоръчва да се въведе, дори с очакваната нормална доставка поради усложнения при всеки случай непредвидим. Антибиотици трябва също да бъдат прилагани преди оперативно раждане и сърдечна хирургия.

Препоръки от Американската кардиологична асоциация във връзка с пациенти с високорискови категории: сърдечно-съдови заболявания, за които профилактично прилагане на антибиотици

• Протезни сърдечни клапи
• Комплекс "сини" вродени дефекти на сърцето
• инфекциозен ендокардит
• Хирургически анастомози в малка или голяма циркулация
• Придобити заболяване на сърдечните клапи
• Пролапс на митралната клапа с тежка митрална недостатъчност или тежко удебеляване на листовките на вентилите
• "Белите" вродени сърдечни пороци (с изключение на вида на дефекта предсърдно преграда secundum)
• хипертрофична кардиомиопатия

Препоръки на Специалната комисия за лечение на сърдечно-съдови заболявания по време на бременност Европейското дружество по кардиология

• Профилактичният прием на антибиотици не се изисква в нормалното протичане на труда, но те трябва да назначат жени с изкуствена клапа на сърцето или с анамнеза за инфекциозен ендокардит
• Антибиотична профилактика могат да бъдат дадени и очакваното нормалното протичане на раждането, като усложнения могат да бъдат непредсказуеми
• Антибиотици трябва да се прилага преди хирургия, цезарово сечение или сърдечна хирургия, ако висок риск от инфекциозен ендокардит

Официалните документи на Американската сърдечна асоциация, по отношение на превенцията на инфекциозен ендокардит, препоръчани антибиотична профилактика по време на нормалното раждане при пациенти с изкуствена клапа на сърцето или с инфекциозен ендокардит в историята, но и в препоръките на Американския колеж по кардиология и Американската сърдечна асоциация също казаха, че лечението на сърдечните клапи сърдечни антибиотици профилактично прилагат по преценка на лекуващия лекар (редактори).

Честотата на бактеремия след нормалното доставяне, съгласно различни съобщенията варира от 0 до 5%, с открити броя на различни микроорганизми. Освен това, в клиничната практика, няма гаранция, че по време на раждане не е кървене или разкъсване на перинеума. Затова ние препоръчваме профилактични антибиотици се прилагат на всички жени с висок риск от инфекциозен ендокардит.

В заключение

• И мъжете, и жените на възраст от 16 до 39 години, които извършват биологични изкуствена клапа на сърцето са изложени на повишен риск от структурни лезии на клапни протези. Тази лезия започва в рамките на 2-3 години след операцията protezirovaniya- 10-15 години процентът на деструктивни лезии става много висока (50-90%). Свински вентили често са подложени на структурни увреждания по време на или непосредствено в края на бременността. Освен това, в десет години, също има висок процент на структурно увреждане (55-77%), във връзка с които висок процент на реоперации (60-80%).
• Необходимо е да се сравни риска от структурна унищожаване и неговите последици за майката и семейството в имплантирането на биологични протези с малък риск от embryopathy в случай на имплантиране на протеза механична клапа.
• Сравнително перикарден клапно протезиране имплантиране в момента е малко данни са натрупани.
• В сравнение с имплантиране на данни алографти също е малък.
• Необходими са допълнителни данни за оценка на осъществимостта и ефективността на автогенен аортна клапа белодробна клапан от метода на Ross (Ross принцип).