Протезни сърдечни клапи: Усложнения

Показания за тези операции е необратимо разрушаване на клапаните и невъзможността им пластмаса корекция. Тези заболявания се причиняват от вродени или придобити нарушения на структурата на тъканта на сърдечна клапа.

Най-често, че е необходимо да се замени митралната и аортната клапи. В момента, благодарение на напредъка на сърдечна операция, смяна на клапата хирургия е общ за всеки специализиран дистанционно централизация ефект на операцията зависи от последващо квалифицирано лечение и контрол от страна на специалист - кардиолог, който е изпълнил амбулаторни условия, на мястото на пребиваване на пациента.
В случай, че няма промяна се отбелязва изразеното влакнести или клапна калцификация на листовките на вентилите, се извършва евентуалната операция на стволови panosohranyayuschaya. Когато протезата може да се използва и двата изкуствени и биологични протези.

Изкуствен (механична) клапа оборудвана със специален затварящия елемент или тип стайни клапан. Този елемент е направен от графит и силиконови съединения и е фиксирана върху метална рамка. Поради високата степен на надеждност е доста високо разпространение получили така наречените "топка" протези, но в някои случаи използването им не може да се дължи на значително размера на рамката. В такива случаи, предпочитание се дава на относително малък и лек крило или диск протеза, които също имат ниска инерция на затварящия елемент.

Без изключение, всички изкуствени клапи имат значителен недостатък: на пациента, където те са монтирани, трябва да се вземат лекарства за живот - антикоагуланти. Освен това, тя изисква ежемесечен мониторинг на параметрите на съсирването като на висок риск от тромбоемболия. Антикоагулантна терапия може да има няколко противопоказания, като напреднала възраст, II В етап хипертония, уролитиаза, стомашна язва и дуоденална язва, и така нататък. D. В такива случаи е необходимо за използване протеза с биологична протезен трикуспидална затварящия елемент от естествен произход. По-специално, използването на тъкан ksenoklapany перикардни клапани и ksenaortalnye alloklapany от дура тъкан, които са монтирани върху рамка от метал или полимерен материал. А предимство на биологични клапи е, че те имат относително малко тегло и размери, и най-важното - има хемодинамичните свойства, най-близки до естествените и риска от тромбоемболични усложнения в тях е ниско. По-малко природен клапно протезиране - голяма вероятност недостатъчност, поради калцификация и разкъсване на клапаните в отдалечени периоди.

Всички операции на протезна клапа, независимо от вида на протеза, проведена на сърцето спира в студена кардиоплегия (напояване сърдечни охладени лекарствени разтвори за защитни цели) и свързване на устройството, осигуряващи изкуствено кръвообращение.

За да се определи тактиката на лечение и необходимостта от операция, трябва да определи тежестта на заболявания на сърдечните клапи, както и за оценка на контрактилната функция на сърдечния мускул. За да направите това, използвайте обикновено не е инвазивни методи на изследване, като например рентгенови лъчи, ЕКГ, ехокардиография, и phonocardiography.

Недвусмислено указание за смяна на сърдечна клапа се изразява лоша циркулация поради калцификация и фиброза своите клапи. Също така, обозначението на работа може да бъде бактериална бактериален ендокардит, ако има усложнения емболични провежда антибиотична терапия е неефективна, или когато ехокардиография показа признаци на недостатъчност клапан.

Противопоказания за хирургическа намеса може да бъде обвързано с тежкото състояние на пациента, поради заболявания на различни органи, разработени на фона на застойна сърдечна недостатъчност. Основният проблем на пациенти със сърдечна недостатъчност е развитието на необратими дихателни и (или) на черния дроб бъбречна недостатъчност в резултат на кръвообращение, което има голямо значение навременното идентифициране на патологии и упътване на протези. Също противопоказание за операция за смяна на клапата в сърцето, ако пациентът е огнища на хронични инфекции (R. Н. В пиелонефрит, тонзилит, и дори зъбен кариес), тъй като това значително увеличава риска от инфекциозно възпаление на ендокарда в постоперативния период. В този случай най-важното е пълен преглед на пациента, за да се идентифицират възможни места на инфекция и лечение на съществуващи хронични заболявания, включително пълна реорганизация на устната кухина.

След операцията пациентът, който е заменен сърдечна клапа, която изисква значително ограничаване на физическа активност и стриктно спазване на режима на вода-сол, която включва намаляване на обема на прием на течности и сол, както и наличието на диета продукти с високо съдържание на магнезий и калиеви соли. Освен това, в рамките на шест месеца показва използването на малки количества калий-съхраняващи диуретици, сърдечни гликозиди и анаболи. Особено важно спазването на режима на вода-сол е за пациенти, диагностицирани като имащи недостатъчно кръвообращението етап IV. В допълнение, тези пациенти са показани предписания от група чернодробните и вазодилататори на. Ако пациентът е с диагноза ревматична треска, той показва противовъзпалителната терапия, която се предписва индивидуално, като се вземат предвид степента на патологичния процес активност.

Видео: Минимално инвазивна подмяна на аортната клапа

Най-сериозното усложнение, което може да се случи след операцията за подмяна на сърдечна клапа, на тромбоемболия. Неговото развитие е възможно в резултат на предсърдно мъждене, проведено неадекватно антикоагулация, остри екзацербации на хроничен ревматичен процес и протеза дисфункция. За да се предотврати развитието на това усложнение, е необходимо да се проведе рационално антикоагулация. По този начин, в експлоатация, последната и без усложнения, пациентът показва хепарин 4-6 пъти на ден, като се започне от втория ден след операцията. Пациент избран индивидуална доза антикоагулант. Като се започне от петия ден, започнете въвеждане на антикоагуланти и хепарин, дозата се намалява постепенно. Както се постигне нормален индекс протромбин, хепарин отменен и пациентът се прехвърля към непрекъснато приемане на индиректни антикоагуланти. Важно е да се има предвид, че е необходимо дневната доза на антикоагуланти, може да варира в зависимост от присъствието в храната на храната на пациентите, съдържащи витамин К. В тази връзка изисква специално наблюдение на индекса на протромбина в пролетния сезон, тъй като по това време има ясна тенденция за намаляване на кръвосъсирването - както и в края на лятото и началото на есента, тъй като в този период, а напротив, има тенденция да се увеличава съсирването на кръвта ...

Ефектът на непреки антикоагуланти значително повишена при пациенти, приемащи нестероидни противовъзпалителни лекарства (например пентоксифилин и ksantinola никотинат) и може да отслаби назначаването на диуретични лекарства, чернодробни (Ессенциале), някои хормонална контрацепция и Глюкокортикостероидът лекарства. Ако някое от тези лекарства, приемани от пациента, изисква по-честа проверка на индекса на протромбин и, ако е необходимо, корекция на дозата на антикоагуланти. Показанията за намаляване на дозата (без внезапно спиране!) Антикоагуланти са симптоми като повишени кървене от венците, кървене от носа, появата на червените кръвни клетки в урината. Развитие на неконтролирано намаляване на съсирването на кръвта и кървене интракухинално симптоми са индикация за незабавна хоспитализация и допълнително лечение в болницата.

Трябва да се помни, че резкият спад на съпротивителните сили на организма към анти близост често е един от симптомите на хепатит B!

Необходима е специална за контрол на продължаващата антикоагулантна терапия, ако пациент с клапна протеза, изискваща спешни или планови операции. Спешна хирургия получаване антикоагуланти незабавно отменено. Следоперативно, започвайки от втория ден, преминете към въвеждането на хепарин п / к е поне 4 пъти на ден. Като се започне от петия ден, без усложнения, пациентът се постепенно извършва при пренос на непреки антикоагуланти на. Ако операцията е да бъде насрочено, непреките антикоагуланти анулират три дни преди операцията, и на пациента се прилага хепарин N / A в дневни дози 2500-5000 IU ED- последната инжекция извършено в нощта преди операцията (12 часа). В неусложнен следоперативен тактика хепарин и трансфер на пациента в областта на косвените антикоагуланти, подобен на този при спешни операции (вж. По-горе). Ако пациент с протеза на сърдечна клапа изисква амбулаторна хирургична интервенция (включително изваждане на зъб), антикоагулация непряко действие се прекратява в деня преди интервенция и възобновено на втория ден след това.

В случай на ранно или късно следоперативен период след протеза на сърдечна клапа в пациентът развие симптоми на инфекциозен ендокардит, това е индикация за незабавна хоспитализация в болница или в офиса. Предотвратяване на това усложнение е за възстановяването на всички хронично инфекциозно огнища, както и назначаването на антибактериални лекарства, базирани на чувствителност към тях микрофлора. Ако пациент с протеза на сърдечна клапа е маркиран симптом като удължено температура за неясни причини провежда лечение с антибактериални лекарства широкоспектърни. В този случай, е показано провеждане повтарят (най-малко 3 пъти на ден), кръвни култури култури за изолиране на патогена и избор на оптимални в този случай антибактериално лекарство. Лечението се извършва само в стационарни условия, т.е.. Да. Има основания да се подозира, че е инфекциозен ендокардит.

Много години опит в провеждането на операции за протеза на сърдечна клапа показват, че очакваната продължителност на живота и качеството на оперирани пациенти е много пъти по-висока, отколкото в не-експлоатирани. Важно е, че повечето от пациентите след операцията се нормализира пълноценен живот и работа.

видове протези

bioprosthesis

• Получават се при аутопсия (хомоприсадка или алографт) или е направена от говежди или свински перикарда (ксенотрансплант, например Carpentier-Edwards протеза). Клапани на перикарда могат да бъдат прикрепени към три метални опори ( "рамка") или на външната рамка на тел ( "рамки").
• Не се нуждаят от дългосрочни антикоагулантна терапия (В повечето случаи те са инсталирани в руските пациенти с предсърдно мъждене и / МСС atriomegaly която изисква varfarinadazhe при ортопедични клапани.). Обикновено след операция прилага варфарин или аспирин в продължение на 6 седмици до процес endothelization на повърхността на протеза.
• Време за работа на 10-15 години, така че те обикновено са имплантирани:
• пациенти в напреднала възраст, като намалява тяхната физическа активност намалява физическото натоварване на клапана;
• тези, които са противопоказани за антикоагуланти;
• млади жени със съмнение за бременност.

метал

Видео: Замяна на митралната клапа

• Трите основни вида:
• Ball протези (например Стар-Едуардс протеза) - остарял тип, по-рядко се използват в момента. Здрав, работи добре, но това създава висока устойчивост и притока на кръв е силно тромбогенната;
• povorotnodiskovye протеза (например протеза Bjork-Shealy, MedtronikHoll);
• протеза двукрила - най-често в наши дни. Дълъг живот, ниско съпротивление на притока на кръв и ниско тромбогенност.
• Дълъг живот (над 20 години), но високата тромбогенността, следователно, изискват антикоагулантна профилактика през целия живот.

клинични прояви

• bioprosthetic клапани трябва да звучат малко по-различни от родния, но могат да имат изхвърляне мърморене.
• За метални протези се характеризира с "клик" при отваряне и затваряне. Тя трябва да бъде ясен звук - piglushenny тъп звук или дава основание да се предположи, тромбоза или растителност на вентила. Може да се auscultated меки звуци на притока на кръв. Други шум (pansystolic, диастолично) означава регургитация поради дисфункция на протезата.
• Всички процедури nekardiohirurgicheskie и хирургия при пациенти с изкуствени сърдечни клапи изискват предварително антибиотична профилактика.
• Пациенти с изкуствени клапи трябва да преминат годишен скрининг.
• Принципи на антибиотична профилактика.

ехокардиография

При нормална работа на протеза transaortic систолна скорост на кръвния поток обикновено се увеличава. Метални протези може да осигури висока степен на потока (> 3 m / сек), и трябва да се вземе предвид тяхното нормално диапазон за тези клапани.

По-малкият вентил е по-висока скоростта на кръвния поток.

• Bioprostheses: хомографти изглеждат нормални klapany- у клапани направени от перикардната пръстен обикновено по-малък диаметър и следователно скоростта на кръвния поток се увеличава леко, въпреки клапани нова тип рамки изглежда почти като роден и скоростта на ток в него в нормални граници.
• Метални клапани предизвикват "сянка" в ехокардиографията, която ограничава достъпа до информация. По този начин, в случаите, когато е необходимо да се оцени задълбочено функционирането на клапан, може да изисква TEE. За метален диск клапан обикновено тънки присъствие "измиване" регургитация струи.

Видео: Реал сърдечна операция

усложнения

протеза тромбоза

Обикновено това се случва поради неправилна употреба на антикоагуланти. Степента на риска е по-висок в случай на митралната клапа. Оказва се, сърдечна недостатъчност декомпенсация или системен емболизъм. Лечение: хепарин ± тромболиза или тромбектомията reprotezirovanie.

хемолиза

• Умерено хемолиза характеристика на метални клапани. Изразено хемолиза се случва, когато изкуствена клапа дисфункция, фистула за образуване paraproteznoy или протезна клапа ендокардит.
• В кръвта: анемия, броят на ретикулоцитите, LDH, хаптоглобин.
• Идентификация на хемосидерин в урината.
• Анемия третира железен сулфат ± кръвопреливане и причините може да изискват reprotezirovaniya, въпреки че понастоящем има нови устройства за перкутанни затваряне paraproteznyh фистули.

инфекциозен ендокардит

Могат да настъпят при 5% от пациентите с изкуствени клапи.

• Рано клапна протеза ендокардит (<2 месяцев после имплантации) обычно развивается из-за контаминации во время операции или при инфицировании внутривенного катетера. Типичные возбудители: S. aureus, грамотрицательные бактерии, грибы.
• В случай на късно клапна протеза ендокардитис патогени, подобни на тези на родния ендокардит клапа.

Антикоагулантна терапия при пациенти с метални протезни клапи

Обикновено риска от тромбоза метални протези в рамките на няколко дни, без антикоагулация е ниска, обаче, че трябва да се намали, доколкото е възможно с помощта на хепарин.

Спешна хирургия

Коагулация хомеостаза може да бъде възстановен на прясно замразена плазма (FFP), която ще се проведе спешна операция. След stablilizatsii състояние отново да започнат да дават варфарин.

остро кървене

Рискът от смърт от развита тежка vnugrimozgovogo или стомашно-чревно кървене при пациент, е значително по-висока метал протеза тромбоза и варфарин трябва да се прекъсва и да започне въвеждането на прясно замразена плазма ± витамин К, докато риска от кървене се намалява. Дори и най-високите оценки на риска от тромбоза на клапна протеза без никаква антикоагулация варира между 30-50% на година (около 0.5-1% на седмица). Рискът от краткосрочни кървене след остър кръвоизлив обикновено е много по-висока от тази цифра, така че за анализ на точките между риска и ползата за необходимостта преди всичко за лечение на хеморагични усложнения.

Рутинните процедури, изискващи спиране получаване антикоагуланти

Някои процедури (например, отстраняване зъб) правилно носят докато намаляване сименс до около 2.5, като същевременно продължава да антикоагулантна терапия.

В случай на хирургични интервенции или други процедури, изискващи суспензия получаване антикоагуланти (обикновено пациенти в рамките на няколко дни преди операцията), варфарин се предписва вместо интравенозно нефракциониран хепарин. Въвеждане на лекарството може да бъде спряно за няколко часа преди операцията и да бъдат възобновени, след успешна операция с малък риск от кървене, свеждане до минимум на времето, без да антикоагулация. Пациенти с изкуствени клапи не трябва да се прилагат хепарини с ниско молекулно тегло. Варфарин може да се поднови и пишат на пациента, когато сименс надвишава 2.5.

Сименс над нормалното

Ако няма признаци на сериозно кървене (без увеличение аварийно ± понижаването на кръвното налягане), чиято основна цел - плавно връщане към терапевтичния диапазон сименс. Витамин К във високи дози анулира ефекта на варфарин, че от известно време прави по-нататък антикоагулация трудно.

• сименс < 6: уменьшить дозу варфарина/пропустить прием таблеток;
• Сименс 6-8: варфарин отмените, поднови назначението си, когато сименс ще < 5;
• сименс > 8: затвори варфарин. Ако имате рискови фактори за кървене, да се въведе 0.5-2.5 мг витамин К орално (fitomenadion).

Много от кървене: затвори варфарин. Въвеждане на прясно замразена плазма ± 5 мг витамин К (бавно интравенозно или орално). Потърсете помощ от специалист, за да спре кървенето.