Увреждане на плеврата с гръдна травма

проблем гърдите травма е била и остава във фокуса на науката и практиката на операцията. Няколко аспекта правят уместни. На първо място, навсякъде нарастващия брой на жертвите на травми, сред тях - на дела с щетите на гръдния кош. На второ място, като нараства делът на хоспитализирани жертви с нарушения на двете.

Именно в тази група, образувана контингенти на пациенти с късни усложнения, като гнойни плеврални заболявания представляват 29,5%.

В допълнение, има значителен брой за група от пациенти с относително благоприятен курс на травма (малки и средни gemopnevmotoraks), но изисква оптимизиране на хирургични тактика от гледна точка на здравето и икономически последици.

Днешното разбиране на анатомията и физиологията на плеврата позволява лечение на натрупване си на въздух в плевралната кухина и кръвта не само като основни синдроми наранявания по гръдния кош, но и да ги разглеждат като основните характеристики на най-опасните на плеврата.

На плеврата е серозен мембрана, покриваща гръдния кош, медиастинума, белите дробове и диафрагмата, на който преминава в зоната на корените, повтаряйки всички задълбочаване канали и цепнатини. По този начин формира две затворена без комуникация между процеп форма кухина, в която малко количество течност.

Сама по себе си, кухината е "микроскопични" течност слой - капилярна. Неговата цел не е двусмислено тълкуване, обаче, се смята, че тя допълва съединител механизъм между париеталния и висцерална плевра, осигуряване на свободен "приплъзване" по отношение на повърхността на белия дроб в гръдната стена.

Информация за размера на течност в плевралната кухина спорна (обикновено се счита, че не е повече от 1-2 мл), химическия състав е в близост до течност тъкан. Неговата последователност количествено поддържа постоянно чрез филтруване в лумена и евакуация на плевралната кухина (резорбция), активността на резорбция може да надвишава филтриране активност 20 пъти.

Логично е да се предположи, че при нормални условия рециклирането е основният механизъм, който осигурява естествена защита срещу инфекции на плеврата (по аналогия с други формации кухо тяло).

Плеврална течност се образува в апикалните региони на париеталната плеврата, и евакуация става чрез лимфните порите (излюпват), разположени главно в медиастинален и неговите Диафрагмените зони. Филтриране механизъм описан Starling, при условие достатъчно високо хидравлично налягане в капилярите на плеврата париеталните свързани системен системата за циркулация, и присъствието на под-атмосферно налягане в самата плевралната кухина.

По отношение на механизми за прилагане на плеврален дренаж функция, осигурява генерирането на субатмосферно налягане вече в лимфната система на плеврата, от активността на гръдни лимфните канални гладък мускул и плеврален тъкан налягане в гръдния кош през респираторния цикъл (Chuchalin AG, 1999) ,

Друга особеност на плевралната кухина се състои в участието си за прилагането на биофизичните механизми на дишането, и преди всичко, механична вентилация. Разбира се, този механизъм се осигурява не само плеврата: дихателните пътища, работата на дихателната мускулатура, гръдната стена рамкиране.

Последният фактор се реализира, в зависимост от плътността на плевралната пропастта, липсата на натрупване на течност, кръвни съсиреци, raspravlyaemosti синусите и диафрагма мобилност, което от травми страдат най-много в остър период, а през последните оплаквания, или дори в дългосрочен план. Всичко по-важно да се предвиди такъв резултат и предотвратяване на адекватни лечебни техники.

Отдавна е формулиран основните компоненти на гърдите травма: хемоторакс, пневмоторакс, подкожно емфизем и медиастинални емфизем. Въпреки това, опитът торакоскопска проучвания показват, че почти 6% от жертвите на гърдите затворен травма разкри subpleural хематом, изискваща изпразване и subpleural кръвоизлив случи всеки път, счупени ребра.

Следователно, по-голямата част от жертвите на нараняванията по гърдите, по-специално затворена, просто страдат от течен начин евакуацията на плевралната кухина, това, което с основание отбелязва IA Шарипов (2003 г.). Въпроси диагностика на плеврална щети, сякаш решен, но последователността на тяхното прилагане, както и разнообразие от терапевтични мерки, продължава да бъде обект на търсене.

Основният проблем пред хирурга с гръдна травма, - цялостна оценка на всички компоненти (увреждане на меките тъкани на гръдната стена, ребрата фрактури, увреждане на диафрагмата, на белия дроб, медиастинума), откриване на животозастрашаващи наранявания и условия, планиране и организация на оздравителни мерки, като се има опции за профила по време на всеки от идентифицираните щетите.

Изолиране на общото тегло на плеврални лезиите е съвсем навременна и актуална, от една страна, поради увеличаване на дела на тези лезии (на базата на гръдния отдел на Перм регионално клинична болница в болница през годините 70-83% от пациентите са хемодинамично, пневматично или gemopnevmotoraks ), а от друга - различните подходи към избора на диагностични и лечебни тактика на "динамичен" Мониторингът на торакотомия.

Показания за аварийно торакотомия отдавна установени и не са били ревизирани в продължение на почти 25 години. Те са следните:

1. кръвоспиращи индикации: 1) прогресивно интраплеврално кървене (висока или нараства хемоторакс в положителна проба Ruvilua-Gregoire) - 2) развитие vnutriperikardialnoe на кървене с тампонада сърце-3) кръвоизлив на медиастинума с притискане на тъкан на дихателните пътища, преместване и компресия на основните кръвоносните съдове.

2. Аеростатичната свидетелство възникне, когато неуспешен помпена пневмоторакс или пневмоторакс непрекъснато възстановяване, независимо от канализацията и постоянен стремеж интраплевралното. В особено спешна необходимост да се работи с пациенти с напрежение пневмоторакс, придружено с изместване на медиастинума, възхода и развитието на емфизем миналата ekstraperikardialnoy сърдечна тампонада.

3. Допълнителни указания: 1) увреждане diafragmy- 2) прогресивно влошаване състояние на жертвата, въпреки използването на сложни консервативни мерки.

Обща критерий за определяне на избор в полза на авариен режим на работа, тежестта на увреждане е формирането на животозастрашаващи нарушения или неизпълнение на активни усилия за справяне с тях.

По отношение на тактиката в малки и средни предприятия Хемо-пневмоторакс и няма такова единство на мнения. Това е тази част и изисква по-подробна дискусия. Основните клинични прояви на плеврални лезии и изисква да се оправдае информационна политика на лечението може да бъде представен чрез следната схема.

Клиничните признаци и лезии на въпросите на плеврата, отговорите на които ще ви помогнат да се формулира стратегията за лечение:

• хемоторакс:
- стойност;
- източници на кървене;
- наличие на съсиреци;
- възможно превръщането и натрупването на кръвни съсиреци.

• Пневмоторакс:
- степента на белия дроб колапс;
- източник на въздух в плевралната кухина;
- перспективите за запечатване на плеврата.

Стойността на дълго-хемоторакс дефинира понятието: малки, средни, големи (Куприянов, PA, 1958). Тя може да бъде оценена от стандартен директен преглед на рентгенография на гръден кош. Трудности понякога възникват в засегнатите имат отделни сраствания и адхезията на гръдната стена на светлината в резултат на по-рано поемат заболявания или наранявания.

С цел да се определи точното местоположение на всички клъстери в тези пациенти понякога се налага да прибягват до компютърна томография. Алтернативно може да бъде ултразвуков ехолокация на кръвните концентрации, които трябва да изпълняват преди и след евакуирането на кръв чрез всеки метод. Въпреки това, тази техника е uninformative при пациенти с подкожен емфизем.

Оценка на възможността за метод рентгенов да се идентифицират малък хемоторакс и особено при определянето дали "фалцов хемоторакс" тази информация трябва да бъде включена. По материали клиника за последните 5 години, беше установено, че всеки от втората жертва в болница за пневмоторакс по време на торакоскопия открити по време на хоспитализация хемоторакс в обем от 150-170 мл, а 6,6% от пациентите разкри кичури, които не се определят от други методи.

Тези съотношения почти не се променят, без значение кога хоспитализация се извършва: на първия ден след травмата, или след 2-4 дни 4-10.

По отношение на проблема за определяне на източникът на кървене, След това така може меката тъкан на гръдната стена и междуребрените съдове на светлина, когато те са повредени, порести ребро кост в случаите, когато зоната на фрактура при свободното празнина плеврален повреден плеврата. Клинични и радиологични техники предполагат кървене интензивност по големина хемоторакс и времето, изминало от нараняването.

Когато отцежда плевралната кухина и продължава кървене обикновено се извършва на всеки час регистрация течаща канализацията кръв. В този случай, интензивност кървене 250 мл / час е индикация за преход към по-активни диагностични и терапевтични методи. Когато по-малко интензивна загуба на кръв продължава наблюдение, въпреки че това може да се дължи на "блокиране" дренажните отвори кръвни съсиреци.

Съотношението на т.нар фалцов хемоторакс през последните години също се е променил. Съществувал по-рано идея за възможността от спонтанни или под влиянието на фибринолитици пълен "разтваряне" на гроздовете да не преминават практиките на проверка.

Не случайно, в материалите на международната конференция "Нови технологии във военната сфера хирургия и при операции на мирновременни наранявания" (Санкт Петербург, 2006) сред 26-те издания на гърдите му травма само 2 показва опитът на стрептокиназа за "разтваряне" на кръвни съсиреци в плеврална кухина.

В специално изследване, проведено в нашата клиника AV служител Kasatova в началото на 90-те години, беше установено, че кръвни съсиреци много ранните (3-5 дни) са заразени с аеробни и анаеробни флора.

В допълнение, след само 10 дни след травмата, има признаци на силно изразени продуктивно възпаление на плеврата, предотвратяване разшири до белите дробове след отстраняване на съсирек, и определи необходимостта от декортикация на белия дроб.

Пневмоторакс и хемоторакс като, може да е малък, среден, голям (на Kupriyanova БКП). Честотата на поява на всеки от тях е 20-25%, 33- 35% и 35-40% съответно (Шарипов IA, 2003).

Ограничени въздушни натрупвания на място, определено компресия белия дроб на (апикална, париетални, базално interlobar). Както се случва изолиран плеврален пневмоторакс в 10-15% от жертвите. По-често, данните ни сочат, че 60% от болница се случва едновременно натрупване в плевралната кухина на въздух и кръв.

Източникът на акумулиране на въздух Тя може да се навива в гръдната стена, увреждане на белодробната тъкан или голям бронхите, хранопровода празнина. Понякога входящия въздух вентил се образува чрез механизъм в плеврата, които могат да бъдат създадени, така поради тъкан гръдната стена (външен клапан), влакна и медиастинални плеврата, или на белия дроб самата тъкан (вътрешен клапан).

Наличието на клапанен механизъм може да доведе до образуването на напрежение пневмоторакс чиято честота достига 15-20%, най-вече при пациенти с тежко съпътстващо нараняване.

Когато група от въздух в плевралната кухина и планиране оздравителни мерки, когато има 2 въпроса: къде източник на захранване с въздух и какви са перспективите за неговото уплътнение? Традиционно, отговорът на тези въпроси се получава чрез оценка на ефективността на комплекса от терапевтични мерки, състоящи се от източване на плевралната кухина и за установяване на активна система за аспирация.

Когато това се има предвид, че светлината е с висока способност да се възстановяват. Това е вярно, особено сред младите хора и децата, при липса на вентилация разстройства, обединява терминът "обструктивна синдром".

В последния случай, "дишане" чрез рана прави лесно "опростен", отколкото чрез естествените дихателните пътища и времето на обръщането на херметичността на белодробната тъкан удължава. В този бързо развиващ се опасност от инфекция на плевралната кухина.

Кумулативните ефекти на функционални и анатомични лезии на плеврата, причинени от травма гърдите могат да бъдат намалени до няколко въпроса:

а) течност рециркулация нарушение в плевралната кухина поради subpleural кръвоизливи, хематоми, натрупване на кръв в него и продължаващи съсиреци или кървене;

б) нарушение херметично плевралната кухина;

а) намаляване в плевралната кухина на организацията на фибринозни наслагвания или кръвни съсиреци в синусите и които едновременно ограничава обиколка diafragmy-

г) нарушение отвор целостта на коремната кухина чрез преместване на плеврален.

Съвременните диагностични възможности позволяват надеждно откриване на всеки един от тези нарушения. За съжаление, те не се развиват по едно и също време, и само по себе си изявление, например, ограничаване на подвижността на диафрагмата, няколко седмици след травмата, нищо не може да се променят.

Въпреки това, опитът да се определят подходите за избор на комплекс от диагностични мерки в травмата на гърдите, от ранна период.

В основата на диагностициране на плеврални нарушения след конвенционална клиничен преглед е засегната Рентгенова инспекция, включва прави и страничните рентгенографии, флуороскопия понякога се допълва от следващите рентгенографии на белите дробове или изпълнението в lateroposition пациент.

Всичко това е възможно да се осъществи сравнително не-тежки наранявания, които, обаче, сред хоспитализирани варират от 70 до 83%. В резултат на този сложен изследвания не може да се установи наличието на пневмоторакс, разкриват признаци на напрежение пневмоторакс в 100% от случаите. Хемоторакс надеждно открити, когато количеството на кръв не е по-малко от 150-250 мл.

Създаване на присъствието на кръвни съсиреци от Х-лъчи могат да бъдат, но, тъй като се оказва, че не повече от 52% от пациентите с това усложнение (AV Kasatov, 1993). В този случай, само след 4-5 дни след контузия се появи рентгенологични данни, които, заедно с треска и промени в кръвните тестове, понякога погрешно считат за разрушително лобарен пневмония.

Рентгеново изследване може надеждно да се оцени наличието и характера на ръба рамката на лезия, заподозрян формирането хематом на гръдната стена или subpleural хематом. Използването на CT позволява по-точна оценка на плеврални лезиите.

Независимо от високото съдържание на информация, лекота на употреба ултразвукова ехолокация, все повече се използват в клиничната практика, тя все още не е на разположение в общата практика на спешна операция. Тази техника е от съществено значение при определянето на натрупване местно очертана течност в плевралната кухина, но естеството и степента на плеврални промени травматични усложнения и остава неизвестна.

По този начин, клиничен преглед с помощта на рентгенова образна диагностика не дава отговор на основния въпрос: какъв е източникът на кървене ако кървенето е спряло, ако кръвни съсиреци са, какви са промените в париеталния и висцерална плевра и диафрагмата.

Когато пневмоторакс можем да се установи факта на съществуването си само. Понякога късно хоспитализация в специализирана болница за серия от изображения, можем да отбележим, тенденцията за постепенно се разшири до лека или, обратно, липсата на такава тенденция, въпреки многократните пункция или дори коригираната плеврален дренаж система.

Сред инвазивните методи за диагностика, въпреки че остава пробиване на плеврата, но той има една цел: да се определи естеството на съдържанието на плеврална кухина в ситуации, които доскоро наричан "хидроторакс" (натрупване на течност в плевралната кухина). В острата фаза, по отношение на травмата в гърдите, тази манипулация помага да се идентифицират: кървенето продължава или не?

Ако кръвта получен чрез пункция образува съсирек, кървене продължава (Revilua Gregoire-тест). В случаите, където няма други технически възможности, а днес трябва да се използва този метод, но надеждно съди естеството на увреждане на париеталния и висцерална плевра, въз основа на резултатите от пункция не е възможно.

Изходът е в полза на ваните интервенции през последните години. Предимства на торакоскопия в спешно гръдна хирургия блестящо разяснени в монографията OM Avilova, VG Гетман, AV Макарова, публикувани в печатни преди 20 години. В последните години са потвърдили всички позиции на авторите по отношение на показанията и ефективността на техники.

Днешната ендоскопска хирургия е много по-сложни системи и инструменти, които дават възможност рано след контузия, за да получите обективна надеждна диагностична информация. На първо място, това се отнася до естеството на увреждане висцерална и париетална плеврата, съдържанието на неговата кухина, кървене източници и стабилността на хемостаза, "целостта" на светлина и естеството на раните си, което води до натрупване на въздух в плеврата.

Ето защо в клиничната практика въвежда концепцията за "спешно торакоскопия." Тази концепция включва изпълнението на намесата веднага след болнично лечение, предварителен физически преглед и резултатите от плеврални промени в гърдите травма.

По подобен начин се подава в спонтанен пневмоторакс и плеврален излив. Торакоскопия като диагностично хирургия е бил използван преди, но движението на сцената в първия ешелон на диагностични и терапевтични интервенции по предназначение.

Извършване торакоскопия подходящо проведена при умерено или задоволително състояние на пациента. Когато сериозно състояние, е претърпял, причинени масивна интраплевралното кървене показано торакотомия.

През последните години, ние разширихме показанията за торакоскопия в ограничен, малки и средни предприятия на кръвта и пневмоторакс, като по този начин подобряване на точността на откриване на плеврални усложнения от гърдите наранявания с почти 34%, а за да се установи точното естество на интраторакални лезии в 96% от жертвите.

Сравнителни история анализ с помощта на конвенционални методи за лечение и диагностика tarokoskopicheskoy показват, че първият характер група интраторакална щетите след първоначалното изследване (без торакоскопия) остава неясно в 82% от болница.

Особено спешно торакоскопия с гръдна травма. Физическа проверка gocpitalizirovannyh до отдел Гръдна позволява да се извършват всички хирургични процедури, включително торакоскопия. Изборът на анестезия, се определя от общото състояние на пациента, както и предполагаемите нараняванията на интраторакални органи.

Видео: ОТКАЗ"GUY пих 24 БАНКИ Ред Бул"

Най-добрите условия за проверка на всички части на плевралната кухина и извършване торакоскопски манипулация в различните отдели (зашиване рани белодробен изпразване subpleural хематом, париетална клапа Pleurectomy, богат плевродеза трихлороцетна киселина и т.н.). Създава анестезия да изпълнява една белодробна вентилация.

Човек не може да се изключи възможността за преход към торакотомия, необходимост, на която стана дори при ниско и средно gemopnevmotorakse в 2,8% от случаите. Само в редки случаи, торакоскопия, която понякога е необходимо да се извърши върху дългосрочната натрупаната ексудат, след като получи леки наранявания на гръдния кош, което можете да направите операцията под местна упойка.

Големината на пневмоторакс е без значение. Натрупана до момента опит и публикувани материали, свързани с подготовката и изпълнението на неотложни торакоскопия, показват, че той дори не се нуждае от продухване на въздух в плевралната кухина, той влиза в него себе си, след въвеждането на троакар.

Някои възникнат затруднения в отсъствието на пневмоторакс на мястото на неговото приложение (хемоторакс, съсирена хемоторакс). В този случай, въвеждането в плевралната кухина на втулка на троакара за пункции предхожда пункция. Образуването на канала на раната на плеврата извършва чрез използване на електрохирургически инструменти и инфилтрация в плевралната кухина се извършва с пръст.

За края на хоспитализация на пациенти с подобни лезии в плеврата (след 10 дни), поставете възможно въвеждането на инструменти, да се опитате да се определи ехолокация, компютърна томография, което означава, че половината от тях ще трябва да се даде от торакоскопия за торакотомия.

Герой интраплевралното интервенция има свои собствени характеристики в проникващи рани и затворен в гърдите травма. Клиника към днешна дата има опит торакоскопска хирургия в повече от 1000 пациенти, по-голямата част от които се извършва операция в първия ден на или непосредствено след хоспитализация.

в ранните етапи на операцията създава оптимални условия за изпълнението на интраплевралното манипулация, защото през този период не са възпалителни промени в белия дроб и организацията на кръвта да се съсирва.

Публикувано рано материали, свързани с 294 пациенти, които са проникващи гърдите рани показват, че 154 от тях торакоскопия е проектиран да се спре кървене: коагулация увреждане на белия дроб (28), коагулация на кръвоносните съдове на гръдната стена (34), затварянето на повърхностните дефекти на белия дроб (27) , изпълнение смесица плевродеза на париеталните plevrektomii или 33% разтвор на трихлороцетна киселина (13), отстраняване на кръв от плевралната кухина (52).

Двама пациенти едновременно отвор, оформен зашиване рани. Почти толкова чести (140) операция е приключила и дренаж редакция плевралната кухина го насочва. С това понятие означава въвеждането на дренаж thoracoscope под контрол, колкото по-ниската част на плевралната кухина на задната аксиларна линия по такъв начин, че първата му страна дупка не е бил по-нататъшно 0.5-1.0 см от плеврата.

Трябва само да зададете и предшестващата-горния дренаж за отвеждане на въздуха и да го използват за пране на потока, ако възникне такава необходимост.

Торакоскопия оставя да разкрие интраторакална, включително Vneplevralnaya, лезии в 96% от ранен. Необходимостта от торакотомия да се премахнат тези лезии в нашия материал е бил 6,6%. Сред пациентите, чието лечение се извършва чрез конвенционални методи, торакотомия 23% засегнати се провежда.

В затворено гърдите травмата изолирани плеврални лезии не са наблюдавани. Всички те са комбинирани или са причинени от увреждане на париеталната плеврата и белия дроб фрагменти от ребра, натрупване на кръв в рамките на плеврата с образуване на subpleural хематом, значително разрушаване на диафрагмата с движението на стомаха или черния дроб в плевралната кухина.

Относителната честота на такива манипулации като отстраняване на кръв от плевралната кухина, промивка и плеврален дренаж кухина, държи при същото ниво (18,4% - 49,6%) и в проникващи наранявания. Други, като коагулация нараняване на белия дроб, бял дроб плевродеза зона, коагулационни съдове на гръдния кош, провеждани два пъти по-малко.

Почти 6% от пациентите има нужда от откриване и изпразване subpleural натъртване на гръдната стена, и в 2,9% от случаите са индикации за декомпресия интензивно медиастинален емфизем. В литературата има съобщения за уплътняващите рани белодробни дефекти от зашиване механичната шев, чрез плочи Тахо Combes, лазерна коагулация и други.

По този начин, основните компоненти на плеврални лезии гърдите наранявания, като кървене и натрупване на кръв в него, натрупване на въздух в случай на повреда на белия дроб, увреждане на диафрагмата, трябва и могат да бъдат инсталирани в следващите дни след постъпване в болница. Използва се за този рентгенов преглед и пункция на плеврата не може да предостави изчерпателна информация.

От особено значение и дейност е необходимо, за наличието на обосновано подозрение коагулира хемоторакс, тъй като възможност за евакуация на кръвни съсиреци, като минимално инвазивни интервенции бързо намалява и 10-ти ден на практика изчезва. Паралелни увеличава риска от развитие на fibrothorax или емпием, което ще изисква значително повече усилия.

Що се отнася до възстановяването на изтичане на светлина, там също се наблюдава известно редовност. Следва да се отбележи, че вредата за здрави млади хора, дори и на значителни вреди на белия дроб с установена въздух евакуация на плевралната кухина бързо запечатан. В клиниката се контролира лесно чрез просто разбивка "продухване" на дренажи при дишане (1) разговор (2), кашлица (3).

Ако първият говорител казва дни от 1 до 3, т.е. има всички основания да се очаква, че е затворено през следващите дни. Времето, след което някакво ниво или "динамика обратното" са индикация за временно запушване на бронхите засегнатата страна, тъй като постоянно изтичане на плеврален емпием също създава опасност.

Сред терапевтичните процедури с торакоскопия много хирурзи показват, че "тоалетната" и насочена дренаж на плевралната кухина. Смисълът на тази процедура произтича от разбирането на retsipkulyatsii течност в плеврата. Поражението париеталните плеврата поради subpleural хематоми, кръвоизливи в междуребрените пространства на тъкани на гръдната стена и шлицови лезии драстично нарушават емфизем медиастинален течност резорбция система от плевралната кухина.

Ето защо процесът на евакуация на течност в остър период след травма трябва да се моделира като опитът показва, количеството течаща течност дренаж и няма да бъде по-малко от 100 милилитра на ден.

Опитът показва, че използването на възстановяване техники торакоскопски плеврален повреда по време на травма намалява продължителността на етап болнично лечение с почти 30%. Така активните тактики за идентифициране и лечение на заболявания на плеврата с гръдна травма, използвайки минимално инвазивна endosurgical технология се превръща в стандарт за лечение.

VA Черкасов