Международни Препоръки 2009 и избора на намаляване на глюкозата терапия при пациенти с диабет тип 2

В тази връзка, за лечение на диабет, е, от една страна, намаляване на инсулиновата резистентност, с цел поддържане на секрецията на инсулин може да компенсира за нея, и, от друга страна, ние трябва по някакъв начин да стимулира или възстановяване на обеднен секрецията на инсулин. Имайте предвид, че стимулира секрецията не включва възстановяване (нормализиране) на бета-клетъчната функция, но напротив, то е в стимулирането на фона бързо могат да бъдат разделени, както е описано по-долу.
Все по-разширяване на обхвата на хипогликемични лекарства за лечение на T2DM алгоритъм усложнява избора на оптимална лекарствена терапия, обаче, някои основни принципи остават непроменени. Първо, лечението започва с опит за намаляване инсулинова резистентност, която е насочена към в алгоритъма на препоръка - "живот модификация", което включва намаляване на телесното тегло при затлъстяване и повишена физическа активност, която е известно, че увеличава чувствителността към инсулин. Освен това, тъй като откриването на диабет се препоръчва лечение с метформин, основният механизъм на действие на които е да се увеличи чернодробно чувствителност към действието на инсулина. Задаване на минималната доза на метформин, постепенно се увеличава до максимум за 1-2 месеца е необходимо.
Такава агресивна достатъчно наркотици лечение на диабет новопоявил тип 2 значително се различава от предишните препоръки да се опитаме най-напред да се ограничи "промяната на начина на живот." Тя урежда идентифицирани положителни ефекти на метформин при лечението на ранни разстройства на въглехидратния метаболизъм, което е показано в нашите изследвания. Въпреки това, не всички пациенти понасят Метформин, освен това, има редица противопоказания, които са често при възрастни хора DM2 пациент. Опитът да се присвоят метформин, максималния възможен брой от пациентите с диабет тип 2 може да подкопае здравето на местния бюджет в случай на ограничения на своите ресурси, както и в Русия с перорални хипогликемични средства диабет предоставя безплатно. В тази връзка, редица руски и чуждестранни диабетолози предлагат по-нисък ключ подход към лечението на метформин, което споделям, както и че е следното: ако новодиагностициран диабет тип 2 гликемия на гладно < 8 ммоль/л и А1с < 10%, то можно ограничиться назначением «изменения образа жизни». И только если через 3—4 месяца диетотерапии и расширения физической активности А1с не станет меньше 7%, к лечению присоединяется метформин. В противном случае лечение СД2 без сахароснижающих препаратов продолжается, но на фоне регулярного, раз в три месяца, контроля уровня А1с.
От изложеното по-горе става ясно, че на втория компонент на кардинал алгоритъм на лечение на диабет тип 2 е нивото на А1с, които следователно се превръща в рутина (!) Метод на изследване. За съжаление, в Русия, въвеждането в клиничната практика на този метод все още е трудно поради високата си цена. Въпреки това, без съвременната практика на лечение на диабет е практически невъзможно.
Гранично ниво А1с 7% е избран, защото няколко проучвания показват значително увеличение на риска от диабет усложнения на нивото на А1с > 7%. Опитите да се въведе практиката на лекарствена терапия на диабет тип 2 по-амбициозни цели за лечение - А1С < 6,5% или даже < 6% — потерпели крах: в некоторых исследованиях, в которых ставились такие цели, возрастал риск сердечно-сосудистой смерти. Причины этого пока не до конца раскрыты.

Медикаментозно лечение на диабет тип 2 е разделен на две нива:

1. Традиционна лекарствена терапия, дълго практика доказани и сравнително евтин, въз основа на които е метформин, инсулин и сулфонамиди.
2. Лечението, включително наскоро пуснати на пазара на фармацевтични лекарства с малка период на изпълнение в клиничната практика и с оглед на ограниченията за производство на генерични лекарства, скъпи.

Ако лечението с метформин, насочени към намаляване на инсулиновата резистентност, е неефективно (А1в>7%), докато в традиционния подход, два различни варианти терапия е насочена към преодоляване на прага на инсулинова резистентност чрез увеличаване на концентрацията на инсулин в кръвта:

1. присвояване или глиниди сулфонамиди (сулфаниламид взаимодейства с рецептор бета-клетки), за да стимулира секрецията на инсулин до нива над прага на инсулинова резистентност;
2. задача базален инсулин (NPH инсулин, Lantus, Левемир), за да се повиши концентрацията на екзогенен инсулин в кръвта на инсулинова резистентност над прага.

В този случай, метформин не отмените, като че ли не се е намалила инсулиновата резистентност към ниво, гарантиращо целта на лечението (А1с<7%), но предполагается, что он все равно повысил чувствительность к инсулину, а это, в свою очередь, уменьшает необходимое повышение концентрации инсулина в крови сульфаниламидами или экзогенным инсулином.
Лечението с метформин в комбинация с сулфонамиди е най-евтин, но на фона му често маркирани хипогликемични реакции и наддаване на тегло. А1с ниво на тази комбинация може да се намали с 1%.
лечение глиниди особено ефективен за постпрандиалната хипергликемия, но лекарства от този клас имат слаб хипогликемичен ефект, и те са ефективни само като изходен терапия с сулфаниламид взаимодействат с рецептори, например, изолирана високо постпрандиалната хипергликемия. А1с ниво под глиниди присъединяване към метформин намалява с 0.4-1%. За съжаление, често срещана грешка е назначаването на комбинация от сулфонамиди с глиниди, които макар да не сулфонамиди, но се предотврати тяхното действие чрез конкуриране за свързване с общ рецептор на sulfanilamidnym бета-клетки. По този начин, един пациент с диабет тип 2, могат да получават само или сулфонамиди, или просто глиниди, но не и комбинация от тези лекарства!

} {Модул direkt4

Отнася се за конвенционално лечение и комбинацията от метформин и / или сулфонамиди с акарбоза, който може допълнително да намали А1с в 0.7-0.9%. Тъй като тя нарушава усвояването на сложни въглехидрати, основната индикация за неговата цел е да се намали следобедната хипергликемия. Акарбоза по този начин може да се определи и да е етап (0-3) и нивото на лечение (1 или 2), включително диабет тип 2 на инсулинова терапия тип. Значителен недостатък на акарбоза - провокира й диспепсия, и в комбинация с метформин, която сама по себе си причинява диспепсия, може да предизвика силно изразена стомашно-чревни смущения (метеоризъм, редки изпражнения, диария), предотвратяване на лечение.
Лечение на базален инсулин по време на лечението с метформин (!) (Етап 2) се редуцира до максималната сближаване на нормално или нормализиране на глюкозата на гладно (целева стойност на плазмена глюкоза на гладно 7.6 ммол / л).
Базален инсулин когато конвенционална терапия също се предписва при комбинация с метформин и сулфонамиди терапия е неефективна - А1с>7%. Тъй като инсулинови секретагоги, сулфонамиди, не са имали ефект, трябва да се приеме, че пациентът е разработил абсолютен недостиг на инсулин и следователно продължаването на сулфонамиди лечение неподходящи. В резултат на това ни връща към режима на лечение на метформин в комбинация с базален инсулин (без сулфонамиди!). Когато се използва като базален инсулин NPH, лечението е ниска.
Комбинацията от метформин с базален инсулин се счита неефективно, когато въпреки постигането на целевите стойности на гликемия на гладно (което е почти винаги е възможно при лечението на базален инсулин), постпрандиална кръвна глюкоза през целия ден и преди хранене се увеличава и, съответно, на нивото на А1с>7%. В този случай, лечението добавя кратко инсулин (етап 3), компенсирайки прандиален инсулин недостатъчност. На диаграмата съдържа "интензивна инсулинова терапия", което предполага постигането на оптималното време на целевите стойности на гликемия и А1с и непрекъснато последващо поддържане на тези стойности, използвайки insulina.- Имайте предвид, че целевите стойности могат да бъдат постигнати на фона на интензифицирано инсулиново лечение (да не се бърка с интензивен! ), т.е. режим на чести инжекции, и традиционната два пъти дневно приложение на инсулин, например инжекции два пъти дневно готов микс прости и удължено инсулин.
На 1-во ниво се понижава традиционен един възможен и по принцип се срещат в клиничната практика, комбинацията от антидиабетни лекарства. Това може да се случи, когато първоначално избрани в етап 2-ра комбинация от метформин с базален инсулин е неефективно. В този случай, може да се добави към лечението на сулфа лекарства, които често се случва, когато пациентът категорично отказва усложнение на лечение с инсулин или технически невъзможно да се осигури такова лечение (на пациента, например, не са в състояние да се инжектира). Но ние трябва да имаме предвид, че базалната инсулинова терапия с метформин се присъединява в случай на тежка декомпенсация на диабет - хипергликемия очевидни симптоми, нивата на кръвната захар на гладно > 14 ммол / л и постпрандиална гликемия > 17 ммол / л или А1с > 10%. Такава тежестта на захарния декомпенсация точки се смята, че се развива при пациент с диабет тип 2 имат абсолютен инсулинов дефицит. Следователно присъединяването на сулфонамиди с метформин комбинация с базален инсулин е безсмислено - загубата на бета клетки лишава сулфонамиди мястото им на действие.
Въпреки това мета-анализ, извършен Yki-Jarvinen Н, показват, че комбинацията от сулфонамиди с базален инсулин или базален инсулин и бигуаниди намалява А1с 2%, въпреки че в този случай има допълнително увеличение на теглото, както и често хипогликемия. По този начин, сулфонамиди комбинация с базален инсулин не е безсмислено, особено ако пациентът не може да понесе възможността за бигуаниди или интензивна терапия с инсулин са ограничени. Въпреки това, ако добавите в този случай сулфаниламид не води към целта на лечението, то трябва да бъде отменена. Но, разбира се, ще сигурност са съгласни, че назначаването на кратко инсулин (Стъпка 3 - "интензивна инсулинова терапия"), е несъвместима с сулфонамиди, тъй като на този етап на развитието на диабет тип 2 остатъчен секрецията на инсулин при пациент, е практически отсъства (етап абсолютен недостиг на инсулин).
Нов подход (Level 2) се простира борбата с инсулинова резистентност. Например, тиазолидиндиони, за разлика от метформин, увеличава не само чувствителността на инсулина в черния дроб, но скелетните мускули. В резултат на комбинацията от метформин и тиазолидиндион трябва да бъде още по-голяма степен за намаляване на инсулиновата резистентност. Състави брой на инкретин (GLP-1 агонисти, рецептор и инхибитори на DPP-4) се редуцира с повишена секреция DM2 глюкагон, намалява тяхната kontrinsulinovyh действие, което води до по-нататъшно увеличаване чернодробна инсулинова чувствителност. Освен това, Byetta, ефективно намаляване на телесното тегло при пациенти със затлъстяване и диабет тип 2 също увеличава чувствителността на тъканите към инсулин.
И накрая, нови класове лекарства (тиазолидиндиони, GLP-1 агонисти на рецептори и инхибитори на DPP-4) с диабет тип 2 подобряване на нарушена функция на бета-клетките, подкрепен от фундаментално нов тип 2 диабет терапевтичен ефект.
Нови лекарства могат да бъдат комбинирани с акарбоза, метформин и сулфонамиди / глиниди. Byetta не се комбинира с инхибитори на DPP-4, и то не е показана пациенти T2DM получаващи инсулин.
Значителен недостатък на нов клас лекарства - най-високата цена. Освен това, въпреки че всички те са преминали успешно многоцентрови международни клинични проучвания, изпитват тяхното широко клинично приложение е все още ограничен. В тази връзка, прилагането им на практика трябва да се извършва достатъчно бавно и при стриктно спазване на всички показания и противопоказания.
В заключение на дискусията на второ ниво на лечение, ние се отбележи, по инициатива на известния американски Диабетолог DeFronze през 2009 г. от диабет конгрес на Американската асоциация (ADA-2009 г.). Той предлага патентован алгоритъм за първоначално лечение на диабет тип 2, който включва самостоятелно час след откриването на диабет комбинация от три лекарства - метформин, пиоглитазон и Byetta. Той предполага, че тази комбинация може да бъде по-ефективна, колкото е възможно повече осъзнава въздействието върху болестотворните механизмите на развитие на диабет:

1. Това повишава чувствителността на черния дроб и инсулин-зависим периферните тъкани към инсулин (метформин, пиоглитазон и Byetta / Viktoza);
2. блокиран хиперсекреция глюкагон (Byetta / viktoza);
3. възстановява функцията на бета клетките (Byetta / viktoza и пиоглитазон);
4. намалява с наднормено тегло (Byetta / viktoza).

Все пак, това е само теоретична предложение, което все още не е тестван в клиничната практика. Предвид изключителната високата цена на такова лечение, както и недоказана ефективност и възможните опасни странични ефекти на комбинацията от нови средства за лечение на диабет прилагането на този подход в практиката Диабет очевидно преждевременно, въпреки че е от голям интерес за диабетология, вероятно близко бъдеще.
Когато комбинации от лекарства, се опитаха второ ниво базален инсулин не се постигне целта (А1с >7%), пациентът трябва да бъде преведена в режим интензивна инсулинова терапия с връзка на краткодействащи инсулинови препарати. В същото време, всички лекарства Tier 2 анулират, защото те значително да увеличи разходите за лечение на диабет, малко чрез добавяне на пълномащабна инсулин. Запазва само метформин лечението е скъпо и намалява инсулиновата резистентност и тегло. Но също така и по преценка на ендокринолога.