Асцит, перитонеалната кухина, лечение, симптоми, причини, симптоми

Това най-често се причинява от цироза на черния дроб. Други важни причини включват асцитни инфекции (остри и хронични, включително туберкулоза), злокачествени неоплазми, панкреатит, сърдечна недостатъчност, запушване на чернодробните вени, нефротичен синдром, микседем.

Видео: Елена Malysheva. портална хипертония

Асцит т. Е. натрупване на течност в свободната коремната кухина, е получен от различни причини, най-общо циркулаторни разстройства венозна претоварване с преобладаващ в порталната вена на сърдечната оток, особено когато trehstvorki недостатъчност, перикардит или с лепило в изолирана vorotnovennoy gipertonii- в чернодробна цироза, pylethrombosis, компресия на порталната вена от увеличени лимфни възли, при обща бъбреците, особено нефротичен оток или оток друга gipoproteinemicheskih ПРИРОДА с ди Strophes храносмилателния и средно най-накрая с възпалителни лезии bryushiny- в перитонит, за предпочитане хронични туберкулоза, рак (рак на стомаха, рак на яйчниците и други подобни. Г.) И възпалителни и застойна inyh- причина могат да се комбинират.

Подпухнал натрупвания са обикновено безболезнено, възпаление придружени с болка и болезненост в една или друга степен.

При попълване на отпуснат лежи асцит пациента страничните участъци на флуидите спукването сплескани корема (жаба-корема), докато стои пред и висящи knizu- под здраво пълнене на течни мас корема не променя формата си, всички позиции, а когато червата с обичайната си тъпанчевата звук почти намира условия за движение, въпреки отсъствието на сраствания. Характерно е пренос на течности при смяна на позицията на пациента.

Кръвоизлив в областта коремната кухина (hemoperitoneum) на сивота е малък, но има значително подуване поради възпалителна присъединяване пареза kishechnika- изразена като мускулна защита, като счупена тръба бременна когато тест пробиване през задната вагинално дъгообразна структура позволява да се установи диагнозата. Признаване на остра коремна синдром на извънматочна бременност помага за забавяне на менструацията, внезапна болка, кървене от половите органи, синкоп, тези тазовата изпит. Подобен модел дава празнина рязко се увеличава, например, малария, далак характеристика симптом диафрагмен нерв дразнене (болки в лявото рамо) Когато хидропс асцит част 014- 1 004-1 не са протеин 2-2,5 ° / 00 левкоцити изолирано в седимент, течен цветен или слама limonnozhelty на. Характеризиращ се с перитонит фибринови съсиреци, образувани в постоянната течност, мътност различна степен. Chyloperitoneum наблюдава при прекъсване млечни мезентериалните съдове (рак, туберкулоза, мезентериални лимфни възли) psevdohilezny-мастна дегенерация поради излив клетъчна ракова и в друг упорита перитонит.

Асцит в изолирана и значително портална хипертония води до развитие обиколен тип циркулация глава медуза nadpupochnoy или podpupochnoy под натиск на асцит и долната вена veny- възпалителни асцит или пълна липса на венозна стаза с малко увеличение или повишено налягане в системата на порталната създава условия за развитие на кръвоносната заобиколен ,

Най-честата причина за асцит портална хипертония. Симптомите обикновено се дължат на разтягане на коремната кухина. Диагнозата се поставя въз основа на медицински преглед, а често и в тези ултразвукова диагностика или CT. Лечението включва почивка, сол без диета, диуретици и терапевтична парацентеза. диагноза инфекция включва анализ на асцит и култура до култура. Лечението с антибиотици.

Предизвиква Асцит коремна

Разпределението на течност между съдовете и пространството тъкан се определя от хидростатичното и онкотично налягане в него.

1. Портална хипертония, в което увеличава притока на кръв към общите вътрешните органи.
2. Промени в бъбреците, които увеличават реабсорбция и задържане на натрий и вода и включват: стимулиране на система- увеличи ADG- секреция на ренин-ангиотензин,
3. Дисбалансът между образуването и потока на лимфен в черния дроб и червата. не Лимфни може да компенсира повишената изтичане лимфата, свързани главно с увеличаването на налягането в хармоници на черния дроб.
4. Хипоалбуминемия. албумин изтичане от лимфата в перитонеалната кухина увеличава в рамките онкотично налягане и развитието на асцит.
5. Повишено ниво на вазопресин и адреналин в серума. Тази реакция за спада на БКК допълнително засилва ефекта на бъбречни и съдови фактори.

Причината може да е асцит на чернодробно заболяване, обикновено хронична и остра, но понякога също може да се дължи на асцит причини не са свързани с черния дроб патология.

Чернодробни причина са следните:

• Портална хипертония (чернодробни заболявания е >90%), обикновено в резултат на чернодробна цироза.
• Хроничен хепатит.
• Тежка алкохолен хепатит без цироза.
• Запушване на чернодробната вена (например, синдром на Budd - Chiari).

Тромбоза на порталната вена асцит обикновено не възникват, освен едновременното увреждане на чернодробните клетки.

Екстрахепаталният причина са следните:

• Общата задържане на вода (сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром, тежка хипоалбуминемия, констриктивен перикардит).
• Заболявания на перитонеума (например, карциномна или инфекциозен перитонит, изтичане жлъчката, причинена от операция или други медицински процедури).

патофизиология

Механизмите са сложни и ненапълно разбрани. Фактори Старлинг сили включват промени в портала кръвоносни съдове, бъбречна задържане на натрий и, евентуално, повишена продукция на лимфа.

Симптоми и признаци на коремната асцит

Голямо количество течност може да доведе до подуване на корема, но истинската болка е необичайно и предлага друга причина за остра болка в корема. Ако асцит води до високо реноме на диафрагмата, това може да доведе до недостиг на въздух. Симптомите на SBS могат да включват появата на нови оплаквания от дискомфорт в коремната област и висока температура.

Клиничните признаци включват асцит звук тъпота при удара на корема и чувство на колебанията на физическа проверка. обеми <1 500 мл могут не выявляться при физикальном исследовании. При заболеваниях печени или брюшины обычно наблюдается изолированный асцит, либо он диспропорционален перифирическим отекам- при системных заболеваниях обычно встречается обратная ситуация.

Възможна херния линеа алба или пъпна херния, подуване на пениса или скротума десния едностранно плеврален излив.

Коремни асцит Диагноза

Идентификация обем 2 литра асцит е ясна, но минимално количество от асцитна течност, не винаги се определя от физическа проверка. Идентификация чрез възможно течност ударни само в случаите, когато надвишава 500 мл обем. Диагностичната точност на всички описани методи е само 50%.

Радиодиагностика

• Когато коремна обикновен филм може да се наблюдава като цяло замъгляване и липсата на сенки псоас. Като правило, характеризиращ се с централизация и разделяне на червата бримки.
• С ултразвук, който се провежда в положение на пациента лежи на дясната страна може да се открие дори 30 мл асцит течност. Когато ултразвук се определя като наличие на свободни и Инцистирани течност.
• CT на корема разкрива малки асцит и в същото време да се оцени размера и състоянието на коремните органи.

Изследване на асцит

Диагностично парацентеза. Процедурата се извършва при асептични условия чрез съдов диаметър катетър 20-23 G. Иглата е най-често се прилага в линеа алба под пъпа, той може да се прилага на ямка на илиачна. Тежки усложнения laparocentesis (перфорация на червата, кървене, непрекъснато изтичане на асцит) се наблюдават по-малко от 1% от случаите.

лабораторни изследвания

1. За диагностични цели изисква около 50 мл от асцитна течност. Обърнете внимание на визуален външен вид и цвят, определя броя на еритроцитите и левкоцитите, процентът на неутрофили, общия серумен протеин, албумин, глюкоза, триглицерид и амилаза. Паралелно с опознаването на същите тези параметри в серумни проби. Веднага извършва посев асцит (по същия начин както проведени кръвни култури). В допълнение, пробите бяха оцветени с Грам и Ziehl-Nielsen, да засаждане на среда за Mycobacterium туберкулоза и гъбички извършва цитология за откриване на ракови клетки. Грам оцветяване е информативна, само ако перфорация на дебелото черво.
2. Асцитна течност, обикновено съдържа по-малко от 500 л^-1 левкоцитите, неутрофилите се падат по-малко от 25%. Ако броят на неутрофилите над 250 мкл^-1, много вероятно бактериална инфекция - или първичен перитонит, или вследствие на стомашно-чревна перфорация. Ако асцит имат смес от кръв, когато преброяване на броя на неутрофилите е необходимо да се въведе корекция: за всеки 250 червени кръвни клетки от obshego неутрофили изважда един. Лактат и рН асцитна течност при диагностицирането на инфекции не играят никаква роля.
3. Наличието на кръв в асцитна течност показва инфекция с Mycobacterium туберкулоза, гъбички или, по-често, злокачествено заболяване. За панкреаса асцит характеризират с високо съдържание на протеин, увеличен брой на неутрофили и повишена амилаза активност. Повишените нива на триглицеридите в асцит характеристика за chyloperitoneum който се развива в резултат на запушване или разкъсване на лимфните съдове в травма, лимфома, тумори или други инфекции.

Възпалителни асцит среща в млад често с туберкулозен перитонит (полисерозит), възрастните хора, с рак на стомаха и други органи, например, след хирургично отстраняване на рак на гърдата поради замърсяването, и така нататък. D. рак асцит възниква по-често с дълбока кахексия, афебрилен, въпреки има и изключения. За да се установи истинската причина е необходимо във всеки случай пълен преглед на пациента.

В погрешно разпознаване е възможно, когато асцит мастни увиснали корема при visceroptosis и при остър газове. Общото увеличение на подуване на корема поради възможно, ако значително подуване и тънки и дебели kishechnik- в началното дебелото корема подкова преобладава след дебелото раздуване kishki- изгодно при опъване тънките черва преобладаващ опън централната пъпната област (mesogast-rium). В перитонит и pseudoperitonitis често е доста рано наблюдава рязък метеоризъм. Значително разширяване на стомаха, особено след операции на това, изчезва след изпразването на стомаха сондата. Когато мегаколон са асиметрични валентни на стомаха дължи главно на сигмоидния колон, постигната с болестта "автомобилни гуми" с обща размери изтощение и огъване мускулите на пациента. Мегаколон разкрива застой перисталтични вълни и колебания в размера на стомаха, в зависимост от изпражненията. Контраст клизма дава коренно различно от нормата сега, и за попълване на дебелото черво изисква много течност. Заболяването се среща с постоянен запек.

За по-големи кисти на яйчниците, най-често води до погрешно разпознаване на асцит, могат да бъдат проследени до растежа на тумора от дълбините на органите на малкия таз, издут пъпа почти не се наблюдава, гинекологични прегледи установят връзката на тумора с матката. Туморът може да бъде малко асиметрични. Наскоро, още по-рязко изразена в голям хидронефроза, драстично се променя конфигурацията на корема. Бързото нарастване на размера на корема може да се наблюдава с случаен фалшива slizevikov перитонеума (pseudomyxoma peritonaei), изходящи от разкъсани овариални кисти или приложение.

диагноза

• Ултразвук или КТ, ако очевидните физически признаци не са достатъчни.
• Често Параметрите на изследването, асцит.

Диагнозата може да се основава на медицински преглед в случай на голямо количество течност, но визуални методи за научни изследвания са по-чувствителни. Ултразвук и CT определят много по-малки обеми на течност от физическа проверка. Тя трябва да се появи съмнение за SBP, ако пациентът има асцит с коремни болки, температура, или необяснима влошаване наблюдава.

Диагностично парацентеза трябва да се извършва в следните случаи:

• новодиагностициран асцит;
• асцит неизвестна етиология;
• заподозрян SBP.

Евакуира и анализира приблизително 50 - 100 мл течност за обща външна проверка, определяне на съдържание на протеин, клетъчно броене и видове, цитология и инокулиране на културата с клинични индикации проведени на специални изследвания амилаза и киселинно-бързо организми. За разлика от асцит, причинени от възпаление или инфекция, асцит, портална хипертония се характеризира с чист цвят на слама течност с ниско съдържание на протеин и полиморфонуклеарни левкоцити (<250 клеток мкл) и, что наиболее надежно, высоким сывороточно-асцитическим альбуминовым градиентом, который представляет собой разницу уровня сывороточного альбумина и уровня альбумина асцитической жидкости. Градиент > 1,1 гр/дл относительно специфичен для асцита, вызванного портальной гипертензией. Если асцитическая жидкость мутная и количество полиморфонуклеарных лейкоцитов >250 клеток/мкл.то это указывает на СБП, в то время как жидкость с примесью крови дает основания предполагать опухоль или туберкулез. Редкий подобный молоку (хилезный) асцит является чаще всего признаком лимфомы или окклюзии лимфатического протока.

първичен перитонит

Основно перитонит появява в 8-10% от пациентите с алкохолна цироза на черния дроб. Пациентът може да отсъства никакви симптоми, но може да има пълен разпенени перитонит, чернодробна недостатъчност и енцефалопатия, или и двете, че и друг веднага. Без лечение смъртността от първичен перитонит е много висока, така че в този случай е по-добре да зададете допълнителни антибактериални средства, отколкото затегне своята цел. След получаване на резултатите от посяване, антибиотична терапия може да се коригира. Обикновено / въвеждане на антибактериални средства в продължение на 5 дни е достатъчно дори когато бактеремия.

Най-често в асцит идентифицира бактерии, които обитават в червата, например Ешерихия коли, пневмококи и Klebsiella SPP. Анаеробни патогени са рядкост. В 70% от пациентите микроорганизми засяват като кръв. Патогенезата на първичен перитонит участват редица фактори. Смята се, че важна роля играе от намалена активност на ретикулоендотелната система на черния дроб, което води от чревни микроорганизми проникват в кръвта, както и ниско антибактериалната активност на флуид асцитна което се причинява от понижено ниво на комплемент и антитяло и нарушена функции на неутрофили, което води до потискане на опсонизиране на микроорганизми. Патогени, която да влизат в кръвта от червата от стените на червата, от лимфните съдове, а също и при жените от влагалището, матката и маточните тръби. Основно перитонит е често повтарящ се характер. Вероятността за рецидив е висока, ако съдържанието на протеин в асцитната течност от по-малко от 1.0 грама%. Повторната поява може да бъде намалена с назначаването на флуорохинолони (например, норфлоксацин) вътре. Диуретиците в началното перитонит може да подобри способността за опсонизиране на асцитна течност и серумния общ протеин.

Понякога първичен перитонит е трудно да се разграничат от вторичната, причинена от разкъсване или абсцес перфорация на червата. Тук може да помогне на броя и вида на откритите микроорганизми. За разлика от вторичен перитонит, в които винаги засети няколко различни микроорганизми в първичния перитонит в 78-88% от случаите причинител самостоятелно. Пневмоперитонеум почти сигурно сочи към вторичен перитонит.

Усложнения коремна асцит

Най-често има недостиг на въздух, отслабване на сърдечната дейност, загуба на апетит, рефлуксен езофагит, повръщане, херния на предната коремна стена, изтичане на асцитна течност в гърдите кухина (хидроторакс) и скротума.

Коремни асцит Лечение

• Почивката на легло и диета.
• Понякога спиронолактон, евентуално с добавка на фуроземид.
• Понякога терапевтична парацентеза.

Легло почивка и диета ограничение натрий (2,000 мг / г) - е първият и най-безопасен метод на лечение на асцит, свързани с портална хипертония. Диуретиците трябва да се използва в случай на повреда на диета. Spironolactone обикновено е ефективна. Диуретична бримка трябва да се добавя към неефективността на спиронолактон. Тъй като спиронолактон може да доведе до задържане на калий, и фуроземид, напротив, той подпомага отделянето, комбинацията от тези лекарства често води до оптимални нискорискови diurezus отхвърлени К. ограничаването Съдържание в прием на течности от пациента е показан само при лечението на хипонатремия (серумен натрий 120 милиеквивалента / л) , Изменения в телесното тегло и количеството на натрий в урината отразяват отговор към лечението. Загуба на тегло около 0,5 кг / ден оптималност. По-интензивна диуреза устройството! намаляване на течността в кръвта, особено в отсъствието на периферната riskov- която служи риск от развитие на бъбречна недостатъчност или електролитен дисбаланс (например, хипокалиемия), които от своя страна допринася за развитието на порто енцефалопатия. Недостатъчно се намали количеството на натрий в диетата - честа причина за устойчиви асцит.

Алтернативата е терапевтична парацентеза. Отстраняването на 4 литра на ден bezopasno- много клиницисти прилагат интравенозно приложение на сол без албумин (приблизително 40 грама през парацентеза) за предотвратяване на циркулаторни нарушения. Дори и единичен общо парацентеза може да бъде в безопасност.

В неусложнени асцит лечението започва с опити за нормализиране на чернодробната функция. Пациентът трябва да се въздържат от употреба на алкохол и хепатотоксични продукти. Не забравяйте да хранене. Ако е подходящо, предписват лекарства, които потискат възпалението на чернодробния паренхим. Регенерация pechenilrivodit да се намали количеството на асцит.

• Лекарството избор в повечето случаи е спиронолактон. Ефекти на лекарството (потискане на алдостерон действие в дисталните тубули) се развива бавно, повишена диуреза могат да се наблюдават в рамките на 2-3 дни след започване на лечението. Възможни странични ефекти включват гинекомастия, галакторея и хиперкалемия.
• Ако се постигне необходимото ниво диуреза със спиронолактон назначаване не успее, можете да добавите фуросемид.
• Комбинирана терапия.

Хранителните добавки е най-удобен за пациентите, 1 път на ден. Амилорид, действа по-бързо chemspironolakton, и не води до гинекомастия. Въпреки това, спиронолактон е по-лесно достъпни и евтини. Ако спиронолактон, фуроземид в комбинация, не се увеличава съдържанието на натрий в урината или намаляване на теглото на пациента, дозата на двете лекарства едновременно увеличава. Дозите могат да бъдат допълнително увеличен, но нивото на натрий в урината почти в същото време не се увеличава. В тези случаи, добавянето на една трета от диуретик, например хидрохлортиазид, може да увеличи натриев екскреция в урината, но в този случай съществува риск от хипонатремия. При определяне спиронолактон и фуроземид в горните пропорции на калий в плазмата, обикновено остава normalnym- в случай на отклонения могат да бъдат коригирани препарати дозата.

Лечение на устойчиви асцит

Освен хепаторенален недостатъчност причинява устойчиви асцит могат да бъдат усложнение на изходния чернодробно заболяване, като активен хепатит, тромбоза на портала или чернодробната вена, стомашно-чревно кървене, инфекция, първичен перитонит, кахексия, хепатоцелуларен рак, присъединили сърдечно-съдови заболявания или бъбречни заболявания, както и приемане хепатотоксично (например , алкохол, парацетамол) или нефротоксични вещества. НСПВС намаляване на бъбречния кръвоток поради потискане на синтеза на простагландини съдоразширяващи, неблагоприятно влияние върху ефективността на GFR и диуретици. АСЕ инхибитори и някои калциеви антагонисти намаляват периферната резистентност съдови, ефективно БКК и бъбречна перфузия.

Понастоящем неефективността на лекарствена терапия (10% от случаите) се извършва терапевтичен laparocentesis, Перито neovenoznoe байпас или чернодробна трансплантация. По-рано, когато устойчивите асцит, използвани portocaval байпас "едната до другата страна", но следоперативно кървене и енцефалопатия се дължи на развитието на портална системна разкарвам доведе до изоставянето на практиката. Ефективност transyugulyarnogo portocaval интрахепаталните маневрени при асцит, са устойчиви на диуретично лечение, все още не е ясно.

терапевтична парацентеза. Освен факта, че процедурата отнема време, и лекарят и пациентът, това води до загуба на протеин и опсоничната, а диуретиците върху съдържанието им не влияе. Намаляването на количеството на опсоничната може да увеличи риска от първичен перитонит.

Възможността за колоидни разтвори след отстраняване на голямо количество асцит все още не е решен. Цената на единична инфузия на албумин в границите от 120 до 1250 долара. Промени в плазмения ренин, серумните електролити и креатинин при пациенти, които вливане на колоидни разтвори не е била извършена, изглежда да има клинично значение и не доведе до увеличаване на броя и .smertnosti усложнения.

байпас. Приблизително 5% от обичайната доза диуретици са неефективни, и увеличаването на дозата води до бъбречна функция. В тези случаи присаждането е показано. В някои случаи работят portocaval байпас "едната до другата страна", но тя е свързана с висока смъртност.

Peritoneovenoznoe байпас, като Le Vin или Денвър може да се подобри състоянието на някои пациенти. В повечето случаи, пациентът все още се нуждаят от диуретици, но дозата може да бъде намалена. В допълнение, подобрена бъбречния кръвоток. В 30% от пациентите развиват тромбоза на шунта и трябва да се подмени. Peritoneovenoznoe байпас противопоказан при сепсис, конгестивна сърдечна недостатъчност, злокачествени и кървене от разширени вени в анамнезата. Честотата на усложнения и оцеляване на пациенти с цироза, след peritoneovenoznogo байпас зависи от това колко намалена чернодробна и бъбречна функция. Най-добри резултати са получени в рамките на няколко пациенти с огнеупорни асцит и по този начин сравнително непокътнати чернодробната функция. Сега peritoneovenoznoe байпас се извършва само в малък брой пациенти, които могат да бъдат с диуретици или парацентеза не работят, или след неуспех на лечение с диуретици при пациенти, които имат твърде дълго, за да получите на лекар, за да веднъж на всеки две седмици, за да преминат терапевтична парацентеза.

Когато устойчиви асцит могат да се извършват ортотопното трансплантация на черен дроб ако има и други индикации за това. One-годишната преживяемост на пациенти с асцит, не се поддават на лечение с лекарства, само 25%, но след трансплантация на черен дроб, тя достига 70-75%.