Съвременни аспекти на балансирана анестезия pleksusnoy prioperatsiyah по крайниците при децата

Очевидно много от посочените по-горе проблеми ще бъде reshenyposle апробиране на нова местна упойка ропивакаин obladayuschegotemi същите предимства като бупивакаин, но по-малко токсични.

Модерният понятието pleksusnoy анестезия описано Winniei и сътр. 80 - х, града, въз основа на факта, че всички osnovnyespleteniya в определен момент от тяхното образование и rasprostraneniyaprohodyat между мускулите и по този начин намира между dvumyafastsiyami тези мускули и лъжата в своя "interfastsialnoy празнота", в резултат на което, при спазване на точна идентификация на дадено място, всички плексус може да бъде блокиран от единични инжекции (единичен - изстрел), без необходимостта от повторни инжекции, както и в другите методи на извършващи блокади.

Всички по-горе става по-разбираемо, ако rassmotretanatomiyu брахиалния плексус. Плексус protyazheniiot на шийните прешлени и в долната част на мишниците okutanoprodolzheniem prevertebral фасцията. На първо място, prevertebralnayafastsiya сплит обвивка за формиране на предните и средните mezhlestnichnyhmyshts формиране между тях перисъдово interscalene пространство,които проникват корените на брахиалния плексус на изхода на zhelobkovmezhdu напречни процеси на шийните прешлени. Преминавайки през etoprostranstvo мъничета събират един с друг на първия ръб UC субклавиална артерия invaginate фасция в стълба формасубклавиална перисъдово пространство. Когато става podklyuchichnayaarteriya аксиларна, фасция околната съдова -nervny сноп става аксиларна вагината за тази светлина, която се простира в аксила, образувайки podmyshechnoeperivaskulyarnoe пространство.

В резултат на това, концепцията, че на плексус, само дължината му от корена (гръбначния нервите) и е заобиколен от периневрално doterminalnyh отдели перисъдово пространство, че се опростява проводимост упойката на най-горната част обединява много техники на брахиалния плексус блокада в odnuedinstvennuyu, което е периваскуларно метод anesteziiplechevogo плексус.

В същото време, както и по време на епидурална анестезия, imeyutsyarazlichnye към намиращите се около кръвоносните съдове: аксиларни, субклавиална и interscalene. Сравнявайки околосъдови tehnikublokady на плексус с уреди, извършващи epiduralnoyblokady Winie пише, че аксиларни техника plechevogospleteniya блокада може да се разглежда като опашната епидурална запушване, субклавиална перисъдово техника съответства epiduralnoyblokade на ниво кръстен и на раменния сплит ниво блокада namezhlestnichnom, гръдни изкуство епидурална анестезия blokady.Rasprostranenie това ще зависи от vvedennogoanestetika обем и нивото, на което се инжектира.

По време на регионална анестезия на горния крайник в deteyispolzuyutsya същите принципи и технологии, както при възрастни, но блокадата при деца задължително извършват след индукция obschuyuanesteziyu, и преди операцията, че pozvolyaetznachitelno намали употребата на интравенозни опиати в vremyaoperatsii, намаляване на следоперативния възприемане на болка и съответно да намали нуждата от наркотични аналгетици рано posleoperatsionnomperiode.

Методът на избор по време на регионална анестезия на горен крайник на децата е перисъдово техника подмишната vsledstvietogo че надключична и субклавиална подход може да бъде сложно razvitiempnevmotoraksa, едностранно блокадата на диафрагмата, случаен blokadoyvozvratnogo нерв с развитието на дихателна недостатъчност. Ето защо, по-голямата част от анестезиолози предпочитат да прекарат подход блокада plechevogospleteniya аксиларни, защото тази техника е рядко privoditk усложнения.

Трябва да се отбележи, че по-добър достъп аксиларна blokiruyutsyabolee отдалечения от проксималния раменната spleteniya.V клон връзка, аксиларна техника установени operatsiyna лакътя, предмишницата и китката, особено в области innerviruemyhloktevym средната нерв и се поддават добре blokadeu 80% от пациентите въпреки това радиална нерв блокада може bytnedostatochnoy. (При възрастни, той се наблюдава при 40% от пациентите, е Udet се случва много по-често 10 - 20% според razlichnyhavtorov). методи за подобряване на ефективността на разпространението anestetikapo обиколка на брахиалния сплит, като например промяна polozheniyaverhney крайници по гърдите след изпълнение blokadyili наслагване колан преди блокадата не значително, както и непотвърдени задачи за печат. Освен това, налагането на zhgutauvelichivaet риск от увреждане компресия, и mestnogoanestetika решение все още не достига на пространството interscalene.

Въз основа на гореизложеното, индикациите за аксиларни сплит blokadyplechevogo уреди са допълнително operatsiipri щети в лакътя, предмишницата и kisti.V елективна операция, тази техника е широко rasprostraneniedlya борбата вътре - и постоперативна болка, за preduprezhdeniyanezhelatelnyh движения на крайниците по време на пробуждане след plasticheskihoperatsy, за лечение на нестабилни фрактури.

Противопоказания за блокадата на spleteniyayavlyayutsya на рамото:

1.Infektsionny процес на мястото на пункция
2.Septitsemiya
3.Koagulopatii
4.Nevrologicheskie повреден периферните нерви
5.Limfoadenopatii аксила инфекциозен и злокачествени.
6.Narushenie в крайник на кръвния поток на (кръвния поток може все още boleeuhudshitsya въвеждането на локален анестетик в комбинация с adrenalinomv периваскуларно пространство).

(. С Мечо и др) Метод перисъдово аксиларни брахиалния плексус блок, е както следва: Пациентът лежи по гръб, на раменете на тялото на 90 градуса, предмишницата sognutoi завърта навън така, че задната част на ръката лежеше Настола до главата на пациента. Палпира аксиларна артерия, то следват колкото е възможно проксимално, което обикновено се случва в артериите по mesteischeznoveniya m.pectoralis големи. В този момент, пръст на uderzhivayaukazatelny осезаем артерия прилага skorotkim 24G игла намали непосредствено над върха на показалеца върху napravleniyuk аксиларна ямка, така че да се постигне артерия нагревател да бъде под ъгъл 10 - 20 градуса. Иглата се напредва бавно, докато budetdostignut характеристика "клик", когато иглата прониква през podmyshechnoevlagalische. Иглата по този начин трябва ясно да пулсира. След aspiratsionnoyproby местна упойка се инжектира бавно (в зависимост от razmerapatsienta, пол, възраст, и желаното ниво на анестезия), povtoryayaaspiratsionnuyu проба няколко пъти по време на инжектиране. Когато provedeniiblokady аксиларни на раменния сплит достъп, постижение paresteziyne е задължително, защото на правилното положение iglymozhno съди по неговите пулсации.

Ако нерв стимулатор на sootvetstvuyuschihgrupp потрепване на мускулите на ръката и предмишницата в отговор на стимул <0.5миллиампер указывает на точную установку иглы во влагалище нерва,и инъекция может быть выполнена, что улучшает эффективность методики.

От AI използва 1% - 2% лидокаин в доза от 5 мг / кг или 0.125% - 0.25% бупивакаин с 2 - 3 мг / кг с епинефрин при 1: 200 000 Дозата на локални анестетици, използвани в regionarnoyanestezii брахиален плексус и кратки сравнителни harakteristikaih Действия са представени в таблицата.

Tab. 1. Дозата на локални анестетици за блокиране plechevogospleteniya
(Dalens и др.)

Концентрация (%)

без Adrena.

с Adrena.

лидокаин

0,5 - 2

5

7.5

6

10-15

0.75 - 2

мепивакаин

0,5 - 1,5

5-7

6-8

8

10-15

1 - 1.25

бупивакаин

0,25-0,5

С 2 - 3

С 2 - 3

3

20-30

2,5 - 6

1. Hardware-маска анестезия: индукция: извършва със смес от азотен оксид и халотан да 2,5ob%. Поддържани anesteziyasubnarkoticheskmim халотан дози до 0,2 - 0,4 обемни% и азотен оксид skislorodom в съотношение 1: 1. Този метод се използва prioperatsiyah анестезия с продължителност до 30 минути.

2. Общо интравенозна анестезия: индукция кетамин 1 мг / кг болус relanium мидазолам или 0.3 - 0.5 мг / кг фентанил 1mkg / кг, последвано от поддържане на седация midazolamaso постоянна скорост на инфузия на 1 - 2 мг / кг / мин или периодично болус ssohraneniem спонтанно дишане. Особено често се използва в този metodanestetzii дълго микрохирургическа операции napredpleche и четка. Ние имаме опит в провеждането на такива операции dlitelnostyudo 5 - 6 часа.

3. Балансираните многокомпонентни ендотрахеална анестезия в операции на tipuataralgezii над 40 мин. Когато се използва opioidnyhanalgetikov индуциране на фентанил в доза от 2-4 мг / кг и nedepolyarizuyuschiymiorelaksant от ataraktikov - relanium или мидазолам при 0.3 - 0.5 мг / кг. Поддържане на анестезия се извършва subnarkoticheskimi dozamianestetikov, мускулни релаксанти и аналгетици.

Използването на комбинация от общите и регионалните анестезия в операции popovodu различни фрактури на костите на предмишницата, премахване ошипяване, лакътната става наранявания, корекция на синдактилия, polifalangii iustraneniya цикатрициална контрактура позволява:

1.Umenshit доза от опиоидни аналгетици и анестетици obespechivgemodinamicheskuyu стабилност в интраоперативно период.

2.Uskorit и улесняване на детето от упойката и да се намали vremyanahozhdeniya го в операционната зала.

3. Да се ​​осигури адекватна аналгезия постоперативно bezvvedeniya аналгетици опиоидна и неопиоидни серия на dostatochnoprodolzhitelnoe време.

Според нашите наблюдения отбелязани никакви усложнения под формата на narusheniyagemodinamiki, токсични и алергични реакции към местния anestetiki.Edinstvenny недостатък е, че когато има достатъчно urovnesedatsii за операции по общо интравенозно anestezieyproiskhodyat спонтанни движения на пациента, който доставя neudobstvahirurgam време на операция, но е лесно елиминиран dopolnitelnymvvedeniem упойка и не дават основание да се откажат provedeniyaprovodnikovoy анестезия. Отлично ниво на аналгезия posleoperatsionnomperiode отрича всякакви искове хирурзи по време на operativnogovmeshatelstva.

Поради факта, че блокада pl.Brachialis с едно - заснети sispolzovaniem 1% лидокаин и бупивакаин не концентрация способен sozdavateffektivnuyu лекарство в нервните влакна във времето techeniedlitelnogo и последваща абсорбция на местно циркулация упойка vsistemnoe променя сензорна моторни isimpaticheskogo единица, което води до появата на болка промени в мускулния тонус нестабилност igemodinamicheskuyu през последните години, една от посоките на развитие на провеждане на анестезия е разработването на метод postoyannoyinfuzii места ПРАВИТЕЛСТВЕНИ анестетици прилагат чрез катетър в perivaskulyarnoeprostranstvo нервните плексуси по време на операция и в rannemposleoperatsionnom период.

В най-ранните етапи на процедурата се извършва с помощта на катетър, който беше въведен в перисъдово пространство през иглата "вътреобщностни - caths" (катетър вътре иглата), но този метод не е idealnoyposkolku, иглата остави в перисъдово обвивка голяма дупка, която е по-добра в нейния диаметър на катетъра и това е довело kvytekaniyu местна упойка в големи количества. Въведение praktikukateterov на иглата (извънбюджетните caths - катетър извън игла) metodikubolee направи проста.

Въпреки факта, че техниката на продължителната блокада предназначена за дълъг период от време, за повсеместното въвеждане в рутинна практика MA дългодействащ snizilapotrebnost в продължителна блокада в повечето операции, odnakodlitelnye анестезиолози намеса сили се върнат към etomumetodu, който е работил добре по време на операциите Nakonechny при възрастни пациенти и в световната литература otmechenopovyshenie интерес към този метод и анестезиолози pediatricheskogoprofilya.

Основната цел на постоянна инфузия на локални анестетици съдържа vpodderzhanii аналгезия достатъчна степен на невронна блокада schetsozdaniya постоянна концентрация на лекарството в нервните влакна chtoustranyaet трябва да изберете местна упойка osnovaniidlitelnosti действие и това прави възможно да се създаде ефективен analgeziimestnym анестетичен ефект на по-кратък. Специфична interespredstavlyaet инфузия по-малко токсични амино amidnogoanestetika лидокаин, бупивакаин, които заедно с още yavlyaetsyapreparatom избор за провеждане анестезия.

Ние използваме регионални анестезия продължителни хирургически интервенции раменете spleteniyapri на лакътя, костите на предмишницата ikisti с помощта на така наречените "kontipleksnuyu техниката" kateterizatsiiperinevralnogo пространство аксиларни брахиалния плексус достъп. Dlyablokady използват стандартни комплекти "Sontiplex" за prodlennoyprovodnikovoy анестезия германска фирма В. Braun, състояща се от teflonovoykanyuli на иглата, 10 мл спринцовка, снабдена с бутало и катетър 30cm дълъг с бактериален филтър.

Манипулацията се извършва при стриктно асептична usdoviyah като prikateterizatsii централните вени. Спринцовката въведен 0.9% fiziologicheskiyrastvor присъединява катетъра на игла. Палпира аксиларна arteriyuuderzhivaya показалеца осезаем артерия катетър naigle прилага директно над върха на показалеца към ямка verhushkepodmyshechnoy ъгъл от 10 - 20 градуса, докато dostignutharakterny "-clicking" проникването на иглата през пробата аксиларна vlagalische.Posle аспирация се въвежда бавно 3 - 5 мл аспирират fiziologicheskogorastvora повтарят няколко пъти по време ivytaskivayut инжекционна игла, оставяйки канюлата в периневрално пространство. Populsatsii канюла съдени на място в периневрално prostranstve.Zatem чрез катетър внимателни движение канюла на дълбочина до 1 - 3 cm, свободно преминаване на катетъра и лесно влизане fiziologicheskogorastvora предполага намирането на правилния катетър perinevralnomprostranstve. Катетър сложи бактериална филтър и определи vpodmyshechnom пространство, както и в епидурална анестезия. Dalneysheevvedenie местна упойка е постоянно придружено aspiratsionnoyproboy.

Показания за продължителен проводникова анестезия plechevogospleteniya са: хирургия за тежки наранявания на горните крайници, което изисква дълги хирургически интервенции в продължение на 2 часа, neobhodimostdlitelnogo аналгезия в постоперативния период (до neskolkihsutok) и остра и хронична болка на горните крайници

Трябва да се отбележи, че този метод на анестезия, а uspeshnoprimenyaetsya в нашата клиника по време на операции на горните крайници при деца на възраст от 3 до 12 години се използват и двете периодичен bolyusnyhinektsy в перисъдово пространство и непрекъснато вливане vtechenii 24 - 48 часа след операцията.

От 219 операциите, осъществявани за горните крайници наранявания в 1997-131 хирургия (59,8%), получен от kombinatsieyobschey анестезия с различни техники на брахиалния плексус блокада, otmechenovsego 7 случаи на повреда на блокадата, който възлиза на 3,1%.

Това може значително да намали количеството на упойващи inarkoticheskih аналгетици в периоперативния период поради chegodeti по-лесно и по-бързо възстановяване от анестезия и постоперативна periodene възниква необходимостта от въвеждането на опиоидни аналгетици ineopioidnogo серия.

По аналогия с шиповете на плексус брахиалната, корени poyasnichnogospleteniya разположена между две мускули, която се намира зад m.quadratus lumborum и пред - м. псоас майор и следователно върху нивото на svoegoobrazovaniya лумбалния сплит се намира между фасцията на dvuhmyshts. Веднага след образуването му от лумбалните сплит три osnovnyhnerva долния крайник на различават в напълно различни посоки в таза на noge- но от тях само три нерв п. феморалис по пътя надолу svoegosledovaniya в непосредствена близост до м. псоас голям. Това нерв kotoryyyavlyaetsya големина в лумбалната плексус оформен зад m. psoasmajor на гръбначните части на втори, трети и четвърти poyasnichnyhnervov, и се появява на страничен ръб на м. псоас основен на границата sredneyi долната третина на мускулите. Въпреки това, по пътя си към хип-н. femoralislezhit в улея между m. псоас основен и т. iliacus така че над lig.inguinale нерв с ограничена странично страна - фасция m. iliacus, междинен фасция m. псоас големи и пред - фасции transversalis. Drugimislovami, по пътя си към бедрото в таза феморалната нерв заключи vfastsialnoe продължение на вагината, която се е образувала пл. Lumbalisnad горния ръб на входа на таза. На мястото, където нерва преминава под pahovoysvyazkoy на бедрото, продължава фасция или-; опсоас bokovuyustenku и оформя задната част на вагината, както и под ингвинална svyazku- МИГ. inguinale, фасция лата продължение образува предната стена на вагината и tolstayafascia iliopectinea образува удължаване на средната стена.

Следователно, въвеждането на достатъчно kollichestva MA под фасцията iliaca mozhetblokirovat само три нерв поради разпространението на rastvoraanestetika m.iliacus повърхност. По този начин, една инжекция в etuobolochku може да осигури не само анестезия феморалната нерви, но takzhezapiratelnogo нервните и странично бедрената кожен нерв.

Блокирането на нервите на лумбалните сплит (бедрената, странично kozhnogonerva бедрото и затварящия) се използва при операции в хип imedialnoy повърхността на пищяла на (отстраняване на тумори, премахване plastinposle metallosteosinteza и т. П.), за облекчаване на болката в posleoperatsionnomperiode при различни манипулации на меките тъкани на бедрото, като kakhirurgicheskaya лечение на рани, бедрото мускулна биопсия, трансплантация на тъкан, хирургия и диагностични манипулации на колянната става (артроскопия, артротомия).

Като цяло, предпочитание се дава падащ kotoryepozvolyayut една инжекция за блокиране нерв само три изходящи izpoyasnichnogo плексус. Това е особено ефективно да се използва fasciailiaca отделение блок (Блокада fastsialnogoprostranstva iliacus), описани Dallens. Metodikaosnovana върху това, което n.obturatorius, п. феморалис и п. кожна femorilateralis са всички заедно на m.iliacus. Следователно, УО на въвеждане dostatochnogokollichestva под iliaca табло може да блокира тези три нерв дължи изцяло разпределени на повърхността м на упойка разтвор. iliacus.

Освен това, използването на блокада vysheopisannymmetodom лумбалната сплит не само опростява и разширява областта на анестезия eerasprostraneniya: тази техника също така намалява вероятността от vozniknoveniyapobochnyh effektov- всъщност опит за анестезиране всички методи четири нерв porozntraditsionnymi изискват 4 до 8 инжекции игли и 30-60 mlmestnogo упойка. В резултат на това има три реални putivozniknoveniya усложнения:

1. Увеличава вероятност postanesteticheskoy невропатия poskolkuchastota на това усложнение корелира директно с увеличаване kolichestvavvedeny игла на нерв;
2. увеличи приемането на анестетика veroyatnostvnutrisosudistogo С увеличаване на броя на инжекции;
3. Вероятността за поява на предозиране и sistemnoytoksichnosti симптоми увеличава с общия обем и общо dozyvvedennogo анестетик. Използването на този метод значително snizhaetshans усложнения, както и система kasayuschihsyaneposredstvenno нерви, тъй като Този метод намалява kolichestvoneobhodimyh пробиви и общият размер на упойка.

Методология "две кликвания" (по време на преминаването на иглата и фасции лата fastsiiiliaca долу ilioingvinalnoy сухожилие) единица изпълнение е проста и mozhetprimenyatsya както при спешни състояния, когато планираната operativnyhvmeshatelstvah. анестезия зона вълнуващо същество всички poverhnostbedra, позволява да извършва всякакви манипулации и операции в тази oblasti.Ispolzovanii бупивакаин в количества, посочени в таблица №3, pozvolyaetobespechit отлично ниво на аналгезия до 6 - 8 часа.

Блокадата на седалищния нерв при деца почти никога не се използва в nasheyklinike, въпреки нейната ефективност, защото това нерв identifitsirovatperinevralnoe пространство под обща анестезия bezneyrostimulyatora много трудни (доколкото ни е известно адекватна успех blokadysostovlyaet 50%). Следователно, ако е необходимо да се блокира нерв зона innervatsiisedalischnogo прилагат алтернативни методи анестетик, такъв kakepiduralnaya блокада на или опашната лумбални нива.

Обобщавайки, ние отбелязваме, че един балансиран pleksusnayaanesteziya с местни анестетици от dopolnennayasubnarkoticheskimi дози общи анестетици на амид серия, може да се прилага успешно Udet. Нашият опит в провеждането на операции на крайниците pozvolyaetrekomendovat периферни регионални техники за анестезия като rutinnyymetod анестезия при деца anesteziologicheskoypraktike.