Съвременните методи за лечение на болка.

Аналгезия, или kupirovanieboli включва

1. анестетик posobiepri операции и в непосредствено след операцията periode-

2. Cupping bolevogosindroma с различни заболявания.

Що се отнася до първата част, там е въпрос на арестуването algii с изкуствен travmatizatsiitkaney и задачата на анестезиолога е най-бързият и най-polnoedostizhenie упойката. На втория аспект sleduetpodcherknut различен фокус, различен задача - vliyaniyana патологичен процес, който води до bolevoysindrom. С други думи, поради различни цели и задачи Тактическа техника е вероятно да бъде различен от първия и втория takovyhv случаи.

В момента има седем klinicheskoyanesteziologii инхалационни анестетици: zakisazota, халотан, метоксифлуран, енфлуран, изофлуран, севофлуран десфлуран. Над polutarovekovoe господство ingalyatsionnyhanestetikov клиника им предостави заслужена слава и povsemestnoepriznanie, въпреки че им триумфалното шествие през хирургическа otdeleniyampo все още не без усложнения и жертви анестезия pokane получава не токсични лекарства, както и газообразно narkoticheskieveschestva (с изключение на азотен окис) всъщност не е излязъл извън клиниките на института.

През последните години, intensivnoizuchalis opioidergic неврохимични механизми на регулиране на новото поколение на аналгетици са установени, предоставяща smeshannoeagonist-антагонистично действие на опиоидните рецептори. Един от: перспективни области създават нови аналгетици ги yavlyaetsyapoisk между различните видове на селективни агонисти opioidnyhretseptorov. Когато се изследват свойствата на множество sinteticheskihanalogov ендогенни опиоидни пептиди - dermorfinabyli енкефалини и се изолира съединение с висока селективност otnosheniyuk мю или делта опиоидни рецептори. Mu-рецепторни агонисти: морфин, фентанил - предизвика максималната възможна analgeziyu.Chastichnye или частични агонисти слаби активирани рецептори ivyzyvayut фармакологичен отговор без достигане maksimalnoy.Chastichny buprenarfin агонист взаимодейства със същия рецептор kletochnymmyu-център, но ефектът му е ограничено и по-малък, така analgetikon морфин действие. Агонист-антагонист на капа opioidnyhretseptorov е налбуфин, но капа агонист аналгетици effektivnykak по-малко в сравнение с мю рецептори. (11) .От на nizkoyrastvorimosti в мазнини морфин бавно прониква през gematoentsefalicheskiybarer, така че в началото на неговото действие се забави, и dlitelnosteffekta страхотно. Фентанил и суфентанил са бързо и кратко, при прилагането на струята действие алфентанил, в сравнение с deystviemfentanila, че е по-бързо и отнема по-малко време. Анализ funktsionalnyhsvoystv различни видове и популации на опиоидни рецептори, особено atakzhe лиганди взаимодействат с тях позволява възможността за създаване vyskazatpredpolozhenie аналгетични вещества lishennyhnekotoryh недостатъци на морфин soedineniy.V това отношение са обещаващи вещества близо posvoystvam рецептор и спектър на действие на тези, получени в posledniegody pentozotsinu, налбуфин, буторфанол. Възможно е novymklassom аналгетици могат да бъдат въпроса с izbiratelnymvliyaniem на делта опиоидни рецептори (11). Недостатъци opiatnoyanalgezii:

• респираторна депресия, chtosuschestvenno за пациенти с спонтанно дишане или poluchayuschihvspomogatelnuyu ventilyatsiyu-

• Хипотонията обикновено razvivayuschayasyana фон gipovolemii-

• стагнация в стомаха, kotoryyu пациенти в критично състояние се засилва при прием на опиати,

• достатъчно високо narkogennyypotentsial

• липсва vegetonormalizuyuschegodeystviya за болкови синдроми,

• endokrinnyenarusheniya не се нормализира.

Вследствие trebuetsyapoisk алтернативни механизми за регулиране на невротрансмитерни bolevoychuvstvitelnosti и средства, действащи на etimehanizmy. Изследване в клиниката ОАВАергични TsNSpokazalo процеси, че те са включени в регулирането на чувствителност за болка (1.2), като представител е пропофол (Diprivan). Клинико-eksperimentalnymiissledovaniyami установено, че регулирането на болката chuvstvitelnostivazhnuyu също играе роля адренергичните невротрансмитер, aadrenopozitivnye средства могат да бъдат считани novogoklassa neopiatnyh аналгетици лишен основната nedostatkovopiatov и опиати (1,23,24,25,28,19,27). Аналгетично deystvieklofelina и неговите структурни аналози (гуанфацин, лофексидин, ksilozini др.), За разлика от наркотични аналгетици effektivnympreduprezhdeniem свързани с хемодинамични смущения, свързани с notsitseptivnoyafferentatsiey и осигурява адекватна аналгезия usloviyahkliniki (6).

Въпреки дългата система izuchenieserotoninergicheskoy, неговата роля във формирането на болка и anlgeziivse все още недостатъчно дефинирани. Има eksperimentalnyenarabotki: установено, че когато се прилага на серотонин podavlyayutsyaemotsionalno-афективни симптоми на болка, усилва proyavleniyamorfina в analgezii- синтезирани серотонин агонисти retseptorov1-A-8-OH-DPAT и 5-Me-ODMT и тип 3 2-Ме-5-НТ, което vyzyvayutanalgetichesky ефект.

Що се отнася vvedeniyaanalgetikov на техники, които заедно с традиционните методи, като например орално, подкожно, интрамускулно, интравенозно, интраартериално, интрамедуларно, ректално, спинална, епидурална, опашната съществуват техники blokadaperifericheskih нервните анестетични netraditsionnyemetodiki борба болка: endolimfaitcheskaya аналгезия akupunkturnayaanalgeziya, интратекално аналгезия, перкутанна elektrostimulyatsiyaspinnogo мозъка, интрацеребрално стимулация.

Тези техники primenyayutsyane анестезия, но също така и за obezbolivaniyav следоперативния период.

При ниска и умерена posleoperatsionnoyboli ефективно прехвърляне вътре инхибитори на циклооксигеназа (салицилати, аспирин, дифлунизал, трисалицилат магнезиев холин) р-аминофенол (ацетаминофен) и нестероидни противовъзпалителни средства (пропионова киселина производни (ибупрофен, напроксен, напроксен натрий), индоли (индометацин, кеторолак) опиоиди или техни комбинации. САЩ в интензивно terapiiiz ispolzuyutsulfat интравенозни морфин аналгетични лекарства, най-често. (7) интравенозно обикновено започва от насищане доза от 0.05 мг / кг доза даден echenie 5 - 15 мин., и да се постигне ефект titruemoydo Повечето пациенти изискват доза от 4 до 6 мг / час след дозата подходяща насищане terapiipovtornye на Когато болус инжекция трябва да се извършва на всеки 1 до 2 часа при prodolzhitelnoyinfuzionnoy терапия изисква един или повече натоварваща доза ..

Морфин може да предизвика vysvobozhdeniegistamina причинява появата на нежелани реакции. Poetomupatsientam хемодинамично нестабилна, gistaminoposredovannymireaktsiyami или алергия към морфина аналгетичен rekomenduetsyafentanil. Това не води до освобождаване на хистамин, не vyzyvaetperekrestnyh реакции по време на алергия към морфин, фентанил vyvoditsya.Vvoditsya бързо чрез непрекъсната интравенозна инфузия, обикновено в доза от 1 - 2 мг / кг на час. Ранното лечение обикновено trebuetsyaodna или повече натоварваща доза (1-2 мг / кг). Както може да се използва priemlemoyalternativy хидроморфон - polusinteticheskoeproizvodnoe морфин като голяма аналгетик / sedativnoypotentsiey и причинява по-малко еуфория. Първоначална доза sostavlyaet0,5 мг / кг, обикновено изисква за 1 - 2 мг всеки с 1 - 2 ch.Bolnym vkriticheskom състояние не се препоръчва за терапия rutinnoyobezbolivayuschey меперидин, агонист / антагонист на опиоиди (бупренорфин, и т.н.), не-стероидно противовъзпалително използвани в preparaty.Nerekomenduetsya критично болни пациенти dlyarutinnoy седация за дълго време sleduyuschiepreparaty: етомидат (амидатния), използван обикновено за кратко процедури anesteziipri кетамин (Калипсол) тиопентал барбитурат (pentota л) и пентобарбитал (Nembutal), хлорпромазин (хлорпромазин) и дроперидол.

Също така за постоперативна аналгезия Маслова L. obezbolivaniebez разработен продължителна употреба на наркотични аналгетици (10). Метод vnutrivennoyprodlennoy аналгезия аналгин, seduksenom бут shpoy в rannemposleoperatsinnom период дава възможност за по-малки дози preparatovobespechit пълен аналгетичен ефект.

Що се отнася до втората aspektadannoy работата, за лечение на хронична болка predstavlyaetdostatochno сериозен проблем. В зависимост от предназначението на типа интензитет CPS прилагат различни подходи за неговото ustraneniyu.Naibolee е оптимален метод на комплекс лекарствена терапия се основава на използването на периферната и централната analgetikovrazlichnoy ефикасност в комбинация с адювант lekarstvennymisredstvami. Методът е ефективен, е проста и достъпна за samostoyatelnogoprimeneniya тежко болни пациенти в присъствието на неинвазивно (орално, ректално) и лекарствени форми могат да се ispolzovankak в болнични и амбулаторни условия.

В конвенционалната изпълнение, Expert комитет на СЗО препоръчва в Е. 1988 За lecheniyaHBS увеличават интензитета, се използва и не-наркотични narkoticheskieanalgetiki чрез тристепенна схема (Схема 1). Този метод zaklyuchaetsyav последователно прилагане на аналгетици deystviyapo увеличаване на сила с увеличаване на интензитета на болка, и началото на важен usloviemyavlyaetsya фармакотерапия в първия priznakovboli докато тя е разработила целия комплекс верижна реакция harakterizuyuschayaHBS. Съгласно Схема СЗО под лека болка предписано nenarkoticheskieanalgetiki (етап 1), с увеличаване на болка до умерена navtoroy етап пристъпи към слаби опиоиди (кодеин), и при silnomHBS в третия етап - на силни опиати (морфин) [5, 6, 8] фармакотерапия схема (схема 2). За разлика от традиционните etaskhema осигурява неефективността на не-наркотични therapy1 ия етап преход към трамадол (вместо кодеин), и при dalneyshemnarastanii HBS - на бупренорфин (вместо морфин) [8]. MNIOI Gertsen предложен за използване (1993) алтернативна схема:

За да се подобри effektivnostiprovodimoy терапия се препоръчва да се придържат към следните принципи [4,6,8]:
1. Дозата на аналгетик е избран индивидуално в зависимост otintensivnosti и естеството на болка, като се стреми да елиминира iliznachitelnogo облекчаване на болката.
2. За да се назначават аналгетици са строго "pochasam"С въвеждането на следващата доза преди deystviyapredyduschey за прекратяване.
прилагат 3. Аналгетици "възходящ"Т.е. otmaksimalnoy доза слабо действащ опиати до минимум dozesilnodeystvuyuschego.
4. Предпочитат неинвазивни дозирани форми (букални и сублингвални таблетки, капки, супозитории).

Арсенал boleutolyayuschihsredstv сега доста различни (таблица. 3), и оптималния избор daetvozmozhnost аналгетици, техните комбинации помежду UC адювантни средства (Табл. 4). Междувременно, за практическото използване tseleyvygodnee относително ограничен набор lekarstvennyhsredstv, което позволява да се извърши диференцирано третиране на болка [2].
Аналгетици, използвани в слаба болка (първия етап), iheffektivnost и странични ефекти са добре познати. По-малко запознати vrachamobschey медицинска мрежа централно действащ аналгетици се прилагат в lechebnuyupraktiku през последните години. Сред тези лекарства, водещи позиция zanimayutMST-kontinus, бупренорфин, prosidol [7, 8, 9, 13, 14, 15].
МСТ kontinus (морфин сулфат таблетки) вярно опиатен аналгетик obladayuschiyvyrazhennoy силна ефикасност аналгетик в HBS (3 етап) .Tabletirovannaya форма на лекарството предотвратява развитието изразена pobochnyhdeystvy характеристика на наркотични аналгетици. MCT контрол kontinuspozvolyaet силна болка в продължение на 12 часа, daetvozmozhnost неговата широка употреба в амбулаторно poliklinicheskoypraktike. Дозировката зависи от тежестта на болката, vozrastapatsienta и предишна употреба на аналгетици. терапия обикновено започва p30 мг на всеки 12 часа, повишаване на дозата до 60 мг kazhdye12 часа, ако е необходимо. Пациентите преход от парентералното приложение на морфина naperoralny рецепция MCT kontinus, дозата трябва да се избягват първоначално bytuvelichena намаляване на аналгетичен ефект. Obychnotakoe увеличение трябва да бъде 50-100% от приложената доза [13,14].

Бупренорфин (norfin, anfin но-пени sangezik, temgezik, torgesik и др.) - polusinteticheskiyagonist-антагонист на опиоидните рецептори analgeticheskoyaktivnosti превъзхождат морфин и имат по-слабо изразени странични deystviya.Buprenorfin високо ефективен в лечението на хронична болка vysokoyintensivnosti (трета стъпка) , Действие започва vsrednem сублингвална таблетка след 15 минути, достигайки максимум от 35-та минута, продължителност аналгезия - 6-8 часа. Страничните ефекти на бупренорфин (респираторна депресия, пристрастяване към наркотици, задържане на урина, констипация, повръщане) в сравнение с опиати не са опасни. Те са много по-слабо изразено, ако пациентът не гълта слюнката до резорбция таблетки и отговаря nachaleterapii почивка на легло в продължение на 1 час след приема на razovoydozy. Недостатъците включват липсата на бупренорфин ефект uvelicheniyaanalgeticheskogo когато необходимостта от увеличаване на дневната доза от повече от 3 мг. [7, 8, 15]. В тази ситуация, препоръчва се пациентът превод naMST-kontinus.

Заедно с MST-kontinusi бупренорфин отбележи нов вътрешен opiatnyyanalgetik prosidol на който принадлежи към групата на истинските лекарства. Zaschechnyetabletki prosidola сравними инжекции ефективност и otlichayutsyavysokoy бионаличност и бързо начало на аналгезия (10-30 минути) .Prodolzhitelnost аналгезия индивидуално варира от 2 до 6 часа isokraschaetsya с увеличаване на продължителността на лечението. Започвайки sutochnayadoza prosidola е 80-120 мг (4-6 таб.), А след 2-3 седмици onavozrastaet 1,5-2 пъти, както е типично и за морфина. Prosidolrekomenduetsya назначи неефективността на Tramal, т.е. това означава yavlyaetsyapromezhutochnym между 2-ри и 3-ти стадии фармакотерапия HBS.Prosidol понася добре. Странични ефекти (седация, гадене, повръщане, затруднено уриниране) се срещат в по-малко от половината от случаите, и обикновено самостоятелно изравнени рамките на една седмица. [8]

Table3.

В заключение следва да се отбележи, че възможността за лечение на остри и хронични boliprodolzhayut разшири чрез въвеждането в клиничната praktikutsentralnyh-новото поколение на аналгетици (буторфанол, трамадол, nalburfin) се различава от истинската опиата близо preimuschestv.Kazhdy от тях има свои собствени характеристики, които трябва да бъдат се вземат под внимание chtobymaksimalno използват своите предимства и да се избегне nedostatkov.Klinitsisty развиват най-добрите практики за използването на тези аналгетици, включително на регионално и местно, с ochetayut тези аналгетици с razlichnyminenarkoticheskimi компоненти и да получите добри резултати.

Заедно с "tsentralnoyanalgeziey" важен аспект е ефектът от реакцията на периферната zvenobolevoy - а именно, спирачни продукти на зори povrezhdeniyatkaney, предизвикващи болка ендогенни вещества, по-специално protaglandinov ikininov взаимодействие с на периферните болкови рецептори idayuschih поява на болка импулси. Както pokazyvabt някои klinicheskieissledovaniya, средства, които образуване блок на фенилхинон, като НСПВС, допринасят значително за защита срещу стрес на тялото, допринасят за подобряване на рана лечебния процес, umensheniyuposleoperatsionnyh усложнения и поради това следва да се прилагат vanesteziologii и постоперативна интензивни грижи по-широко.

Допълнително се извършва анестезиология централна регионална elektrostimulyatsionnayaanalgeziya. Тя не е много широко използван, но preimuschestvaudachno използва в случаите, когато това е необходимо, за да се намали до minimumutoksicheskie ефекти на обща анестезия (упойка по акушерство, ugeriartricheskih пациенти с sverhdlitelnyh hirurgicheskihvmeshatelstvah, при пациенти с нарушена функция на паренхимни органи).

Много sereznyhproblem възниква при избора sredtsv и лечение на хронична болка, особено при пациенти с нелечими рак. Изследвания се провежда porazrabotke ефективна, добре поносима неинвазивен metodovdlitelnoy лечение на хронична болка. Има някои постижения, noslozhnosti обяснени с липсата на модерен арсенал vysokoselektivnyhtsentralnyh аналгетици, без странични ефекти, както и mnogogrannostyumehanizma хроничен болков синдром, който изисква, като правило, индивидуална комплексна терапия.

лечение Sovershenstvovaniemetodov на остра и хронична болка продължава и на базата egolezhat новите постижения на фундаменталните науки.

Литература:

1. Уейн AM, MJ Avrutsky Iobezbolivanie болка. - Москва, 1997. -280S.
2. Hershanowitsch ML, лечение Paikin M.D.Simptomaticheskoe на злокачествено заболяване. -M :. Москва, 1986. -288S
3. Исаков ME и др. Лечение на болка uonkologicheskih пациенти. -M: .. М 1994.

4. Лорънс DR, Benitt P.N.Klinicheskaya фармакологията. -M: .. M, 1991 Vol.2. -S.6-56.
5. рак Obezbolivaniepri // СЗО. - Женева. 1994 година.
6. туморна болка - поетапно skhemaVOZ. // Pharmedicum. -1995. Vol.1. -P.9-11.
7. Osipova NA, PetrovaV.V. и др. Синтетични аналгетици в онкологията. М. -1997.-стр.24.
8. Osipova NA, Новиков GA и др. // Палиативни рехабилитация meditsinai. - 1997, №1. -S.31-42.
9. село VN // Palliativnayameditsina и рехабилитация. - 1997 г., №6. -S.31-32.

10. Arinova АА // Anesteziologiyai реанимация. - 1994, №4.S.9-118. Кузнецова О. Ю, Eremina ЕЕ // Актуални проблеми на анестезия лекарство. - L., 1998. - S.74-78.

11. Kostyuchenko AL // Интравенозно упойка и анти-лекарства. С. - Петербург, 1998. S.12-165

12. рак облекчаване на болката. VOZ.Zheneva 1998 година.

13. Svetlov VA // Анести. ireanim. - 1994 година. №4. - S. 46-50

14. Игнатов YD // Novyevozmozhnosti централната adrenopozitivnyh приложение vanesteziologii.- Анести препарати. и Rean. -1994грам. №4 S33-36.

15. Kurov PB // онкология. - 1999№1

16. Voskirchan AE // Анести. ireanim. 1996 №6 S.72-75

17. Sachkov VI // Анести. ireanim. 1980 стр 3-6 g.№3

18. Tarakanov AV // Анести. ireanim. - 990 гр. № 3. С .23-26

19. Osipova NA // Анести. ireanimatol. - 1989 година. №6. - SA 14-18.

20. Yarema IV // endolymphatic analgeziya.- М .. 1995. - S.3-120.
21. Chichenkov О. Н .// Anestezioligiya и реанимация. - 1994 №4. - S.5-8.

22. Avrutsky MJ // Moradol / буторфанол тартрат / в анестезиология. - М .. 1990. S. 12-80.

23. Игнатов YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - L., 1990. S.159-182.

24. Зайцев АА // Farmakologiyaboleutolyayuschih средства eksperimete и klinike.- L., 1991. - С-69-95

25. Игнатов YD // Bull. eksper.biol. - 1,985. №8. - С .201-204

26. Valley OA // Анести. ireanimat. - 1,994 №4 - S.57-63

27. Кузнецова О., Е. Eremin E .// Актуални проблеми на анестезия лекарство. - L., 1998. - S.74-78.

28. Osipova NA // Анести. ireanimatol. - 1989 година. №6. - SA 14-18.

29. Yarema IV // endolymphatic analgeziya.- М .. 1995. - S.3-120.
30. Chichenkov О. Н .// Anestezioligiya и реанимация. - 1994 №4. - S.5-8.

Видео: Клинични институт mozga.Sovremennye начини за лечение на главоболие

31. Avrutsky MJ // Moradol / буторфанол тартрат / в анестезиология. - М .. 1990. S. 12-80.

32. Игнатов YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - L., 1990. S.159-182.

33. Зайцев АА // Farmakologiyaboleutolyayuschih средства eksperimete и klinike.- L., 1991. - С-69-95

34. Игнатов YD // Bull. eksper.biol. - 1,985. №8. - С .201-204

35. Valley OA // Анести. ireanimat. - 1,994 №4 - S.57-63

36. Calzin A. М., Moret С, Landers. Z .// J. Pharmacol. Exp. Ther. 1983. Vol. 228.-P.725-732.

37. Peroutka S. J. // Pharmacol ahdToxicol.-1990-Vol .67.- P. 373-383.

38. Ronan К. P., Gallagher T. J., Джордж В., Hamby Б. Сравнение на пропофол и midasolam за единица седация inintensive грижи // Srit Care Med 1995 .- .- об 0.23, №2 P.286-293.

39. Боника J.J. ofPain за управление. 2-ро издание. Vol.1. Филаделфия. Лондон, 1990 г. -958P.
40. FoleyK.M. // Oncology owerview., 1993 Януари. -P.89.
41. Magni G. et al.// Pharmacopsychiatry. -1987. -Vol.20, №4. -P.160-164.
42. MassieM.J., Garnon P., Холандия J.C. // J. Pain Симптом Manage. -1994, Jul.- 9 (5): 325-40
43. Saunders С управление на терминал малигнен Disease.-E.A., 1993.
44. Woodruff R. палиативни медицина. - Asperula Pty Ltd, Мелбърн, -1993. -422P.