Pediatricheskayaregionarnaya анестезия: рационален подход практически аспекти

Въведение.

През последните 10-15 години tsentralnyei периферна регионална блокада представлява неразделна komponentsovremennoy pediatricheckoy практика упойка. Vozrastayuschiyinteres деца анестезиолози за нервни блокади може obyasnits позиция глобални концепции ендокринна-метаболитен reaktsiyna оперативна намеса и възможност за ефективни модулация regionarnymiblokadami ноцициптивни импулси, свързани с експлоатацията и techeniemrannego следоперативния период. Съществуващото понастоящем vremyakontseptsiya "-balanced регионална анестезия" rassmatrivaetregionarnye блокада не като алтернатива на обща анестезия, и в kachestvedopolneniya до последния, което позволява значително намаляване kontsentratsiyui доза инхалирани и интравенозни анестетици и narkoticheskihanalgetikov. Регионална блокада отпусне извънредна poeffektivnee постоперативна аналгезия с опазване на съзнанието, нормален контрол на вентилацията и ниско recpiratornoydepressii риск. В допълнение, резултатите от експерименталното и klinicheskihissledovany получени през предходните години, много въпроси otvetilina са свързани с физиологията на методите на регионална анестезия, фармакология и фармакокинетика на местни анестетици и tehnicheskimosuschestvleniem регионални блокади (1,4,23,24,26).

Противопоказания за regionarnoyanestezii деца

Absolute protivopokazaniyavklyuchayut 1) неизпълнение на родителите или на детето от regionarnoyanestezii- 2) инфекция на мястото на пункцията, т.е. инфекция на кожата, но също така и септицемия (когато централната или perifericheskihblokad) и менингит (централна нервна блокада) - 3), коагулопатия (повишена склонност към кървене), състоянието рядко vstrechayuschiesyau деца- 4) истинска алергия към локални анестетици (условие друга chrezvychaynoredkoe при деца) - 5) некоригирана хиповолемия (protivopokazaniedlya централни блокади) - 6) активно прогресивно nevrologicheskiezabolevaniya срещащи се по-специално aksonovspinnogo с дегенерация на мозъка, нервите сплит или блокиране Mykh нерви.

Относителна protivopokazaniyak поведение регионално bolkad при деца може да бъде разделена на dvekategorii. С ръката лекар1) nedostatochnyyopyt за прецизно технически или изпълнение на regionarnoyanestezii- 2) липсата на обучен персонал (например обслужване болнично лечение на остра болка), способен lechitlyubye регионални усложнения блокада (особено когато ispolzovaniiopioidnyh аналгетици за централната нервна блокада). От пациента: 1) nevozmozhnostulozhit пациент в желаната позиция, 2) спазми poddayuschiesyapolnotsennoy фармакологична корекция, 3) пациенти с обструкция на дихателните пътища vysokimriskom, 4) anatomicheskieanomalii (вродени или придобити), което прави невъзможно да се извърши блокади. Например, включително defektypozvonochnika спина бифида и anomaliimezhpozvonochnyh sochleneniy- 5) очевидно тежък psihonevroticheskienarusheniya също трябва да бъде в основата на alternativnyhsposobov анестезия (23, 26).

Коментари: Nevrologicheskiesostoyaniya често се разглеждат като противопоказание за regionarnoyanestezii. Поддръжка и разпространение на тази гледка просто видове неврологични заболявания се смятат за не съвсем korrektnym.Chasto скрит зад този проблем не е само да влоши osnovnogozabolevaniya. В действителност, съвременните местни анестетици, препоръчани концентрации не са невротоксични. Edinstvennoeistinnoe противопоказание или поради механични povrezhdeniemnerva игла или инфекция на околните тъкани. Следователно, такъв заболявания на централната нервна система, такива като остра или hronicheskayahoreya или спастична церебрална парализа след neonatalnoygipoksii не принадлежат към противопоказание за извършване regionarnyhblokad. В присъствието на пациент интракраниално iligidrotsefalii на вредата със симптоми на интракраниална хипертония и riskomeo бъдещ растеж, за предпочитане е да се откаже epiduralnoyili спинална анестезия и използват само perifericheskieblokady. гръбначния мозък на всички нива или всяка tipinfektsii централната нервна система (например, менингит) prinyatorassmatrivat като абсолютно противопоказание за централната neyronalnymblokadam. Въпреки това, при пациенти с риск периферна невропатия mozhnobez за изпълнение, както централната и периферната blokady.V всеки случай, е необходима неврологично заболяване tschatelnayaotsenka пациент изследване квалифицирано nevropatologom- rezultatyetogo първо трябва да се вземат предвид anesteziologompri решават относно възможността за блокадата в konkretnogobolnogo (2, 4 ).

Разработване на хематом votnositelno ограничени пространства анатомични води kkompressii нерв и трайно увреждане на неговата функция. Gematomaepiduralnogo пространство за лечение на много опасни усложнения, така че независимо от формата на коагулопатия (вродени или придобити), трябва да се откаже от централните блокадите. Perifericheskieblokady не трябва да се извършва с коефициент дефицит svortyvaniyabolee 50%. И дефицит в хемофилия фактор VIII protivopokazanlyuboy регионален блок. В редки случаи, регионално блокада mozhetbyt извършва, ако недостиг на кръв на фактори на кръвосъсирването запълни на 100% преди операцията. Придобитата koagulopatiisvyazannye използване антикоагуланти, ilipochek чернодробно заболяване и септицемия при деца са по-често, отколкото в vzroslyh.S друга страна, проблемът за използване на аспирин нарушена тромбоцитна агрегация svyazannyes са добре известни в деца и аспирин dolzhenbyt анулиране (или заменен с друг антипиретично или protivovospalitelnyypreparat) минимален една седмица преди операцията.

Били allergiik производни на пациента пара-аминобензоена киселина, като прокаин, тетракаин, хлоропрокаин не противопоказание за регионално anesteziiposkolku, последните могат да бъдат заменени от лекарства otnosyaschiesyak амино амидни местни анестетици. Алергия към амино amidnyeanestetiki смята за изключително рядко събитие. Най vsegonekotorye или токсични странични ефекти включват anestetikovmogut погрешно тълкуват като allergichesie реакция. Dlyaluchshego разбиране на проблема можем да запомним, че цялата istoriyuispolzovaniya лидокаин е описан само в два случая istinnoyallergii (3).

Фармакокинетични фактори и риска от системна токсичност mestnyhanestetikov деца.

Значителни разлики vfarmakokinetiki местни анестетици се оказаха срещу novorozhdonnyhi първата година от живота си (17). Деца, включително бебета, са в състояние да метаболизира всички клинично използвани mestnyeanestetiki. Рискът от системна токсичност не може да бъде директно svyazyvats възрастови характеристики на фармакокинетиката: ниски svyazyvaemosts протеини при новородени и кърмачета svobodnoyfraktsii води до увеличаване на лекарството, но разпределението на обема значително vyshei, обикновено, пиковата плазмена концентрация е по-ниска от тази vzroslyh.S друга страна, тъй като средната полуживот mestnyhanestetikov увеличава, има риск от натрупване (с povtornyhvvedeniyah) или поне ефект на удължаване на novorozhdonnogoi кърмачето.

Системната абсорбция.

Скоростта на системни анестетици absorbtsiimestnyh положителна корелация с плътността и razmeromkapillyarov в място регионален vvedeniya- krovotokom- koeffitsietomdiffuzii кръв / тъкан. Сърдечният дебит и регионално krovotokpo отношение на телесното тегло на пациента е по-висока при деца ранните vozrastapo в сравнение с възрастните. По този начин, независимо от мястото на приложение, системната абсорбция е по-висока при малките деца (10,17,25). Други важни фактори, влияещи системни анестетици включват absorbtsiyumestnyh bondability с тъканни протеини, липиди разтворимост, присъствието на епинефрин mestnogoanestetika разтвор, концентрацията на локален разтвор анестетик, обща доза, скоростта на приложение, и повтарящи се инжекции (или постоянна инфузия) .Nesmotrya възможност за местно директно ефект върху съдовата diametrkrovenosnyh (бупивакаин, лидокаин, етидокаин vyzyvayutneznachitelnuyu вазодилатация и мепивакаин, ропивакаин и prilokainskoree малък вазоконстрикция) Ускоряване absorbtsiiprintsipialno система зависи от мястото на инжектиране (регионално притока на кръв) .В цяло, независимо от местните увеличава анестетик skorostabsorbtsii в следния ред: 1) proksimalnyeblokady долен крайник нерви (седалище и бедрената кост), 2) блокадата на сплит раменната (надключична и aksillyarnyydostupy) 3) опашната блокада 4) епидурално, 5) mezhrobernyeblokady, 6) на ларинкса апликация.

Едно дете до 3-годишна imeetmesto почти мигновен съдова усвояване на местния anestetikaposle местни приложения на ларингса. Той докладва, че skorostabsorbtsii за лидокаин (време на максимална концентрация) и plazmennyekontsentratsii са сравними с тези след интравенозно приложение. Това се дължи на значително по-висока плътност на площ кръв sosudovetoy при малки деца. Освен това, абсорбция е показано много vysokayaskorost интраплеврално въвеждане, posletorakotomy или корекция коарктация aorty.V предозиране токсични реакции бързо razvivayutsyau деца, отколкото при възрастни, поради по-рано развитие pikovyhtoksicheskih плазмени концентрации, не само след naneseniyana лигавиците, но като междуребрие и kaudalnyhepiduralnyh след инжектиране (5, 6, 8, 9).

Локално приложение за kozhu5 prilokainovogo% лидокаин крем (EMLA крем) otmechenyochen ниски плазмени концентрации на лидокаин и прилокаин (200ngr / мл и 131 LHR / мл, съответно), дори при деца под 6 mesyatsev.Maksimalnye плазмена концентрация постига след 4 chasaposle прилагане на крем за кожата (7).

За фармакокинетичен parametramabsorbtsii извършва максимална концентрация (Стах) И времето за достигане на maksimalnoykontsentratsii (Tмакс). Maksimalnayakontsentratsiya лекарствени увеличава при постоянно увеличаване на концентрацията на обема на местен анестетик разтвор, или когато vvodimyyobom остава постоянна, но се увеличава концентрацията.Стах takzheot зависи от обема на разпределение на местна упойка.

Светлината играта vazhnuyurol за облекчаване на токсичните реакции sekvestriruya до 80% от интравенозно лекарство по време на първото преминаване през белите дробове, и по този начин намалява, артериална концентрация. Очевидно е, че вродени дефекти на сърцето с десен ляв интрасърдечно shuntamitrebuyut намаляване на общата доза от местна упойка (16). Nesmotryana се, в някои случаи, без симптоми на токсичност наблюдавани пациенти, подложени на междуребрените блокада на лидокаин poslenalozheniya шънт Блалок-Taussig (9, 17).

Новородените harakternysnizhennye нива на албумин и алфа-1 киселинен гликопротеин, sohranyayuschiesyado 6 - 12 месеца от живота. Това води до увеличаване на свободен fraktsiipreparata е показано на лидокаин и бупивакаин, и sozdaotpovyshenny риск от токсичност и частично обяснява увеличава obomraspredeleniya локални анестетици при новородени и малки деца (11, 13).

Priznachenii pHravnym 7.4 около 75% от местното представителство на упойка йонизиран, т.е. хидрофилен форма. Обемът на разпределение (Vdss)preparatovzavisit от свързаните с възрастта промени в съдържанието на вода в организма. Obscheesoderzhanie вода е от 70-80% и 60-65% новородено uvzroslogo. В едно новородено бебе извънклетъчната течност sostavlyaet45% от теглотои 35% от течност вътреклетъчната тялодвегодишна възрасттези параметри се променят постепенно и съответно sostavlyayut20-25% и 40% от теглото (ниво възрастни). Следователно, местни анестетици obomraspredeleniya по-висока при раждането и progressivnoumenshaetsya с възрастта.

Изключително ниска toksichnostamino естерни анестетици прокаин и хлоропрокаин, дори след / в инжекция, е свързан с бърза хидролиза на тези лекарства psevdoholinesterazoys системната циркулация. Дейност псевдохолинестераза plazmyu новородено е 50% от нивото на възрастен и dostigaetposlednego края на 1-годишна възраст. Поради ниската kontsentratsieyetogo ензим в новороденото, прекомерни дози mestnyhanestetikov етер вид не може да се метаболизира, особено ако червените кръвни клетки съдържат ниска концентрация на псевдохолинестераза, както е в случая с физиологичен жълтеница в vozrasteot 2 до 3 месеца от живота. Много реална заплаха toksicheskihreaktsy при пациенти с вроден дефицит на psevdoholinesterazy.Dlya такива случаи се характеризират с прекомерна сънливост изрази sudurogi grandmal и tyazhesttoksicheskih реакции, свързани с дозата и степен fermentativnoyaktivnosti (брой Dibukainovym).

Prilokainmetaboliziruyutsya в черния дроб и междинни метаболити (о-толуидин и т.н.), отговорни за развитието на метхемоглобинемия. Прилокаин новородени противопоказания поради ниско aktivnostyumetgemoglobin редуктаза. (24)

Амино-амид anestetikimetaboliziruyutsya главно в черния дроб, с участието mikrosomalnyhfermentov чрез две последователни реакции: Реакция 1 fazyzaklyuchayutsya в окислителни реакции и да доведе до образуването rastvorimyhv вода метаболити реакция фаза 2 са както konyugirovaniigidroksilirovannyh и полярни метаболити с глюкуронова kislotoyili специфична аминокиселина (глицин или цистеин) , Konyugirovannyemetabolity екскретира в жлъчката или урина.

Оксидативен път (ензимната активност на черния дроб) е до голяма степен snizhenyu novorozhdonnyh- реакция фаза 2 старт vzroslomuurovnyu мач до края на 3 години от живота. Метаболизъм lidokainazavisit главно на чернодробния кръвен поток, и в по-малка stepeniopredelyaetsya ензимни процеси. Затова плазма klirenslidokaina в новородени и възрастни практически otlichayutsya.Odnako, плазменият клирънс bupivakainai мепивакаин зависи в основата чернодробна metabolizmai тези две лекарства са намалени показатели за чернодробна екстракция на плазмения клирънс при деца на възраст под 1 година. При деца на възраст над 1 година (но под 3 години), плазменият клирънс на местната anestetikovvyshe в сравнение с възрастните, дължащи се на по-висока сърдечна vybrosai регионално притока на кръв (голям размер на черния дроб). полу-време (Т1 / 2) на локални анестетици при деца над 1 година и възрастни malootlichayutsya една от друга, тъй като по-голям обем raspredeleniyakompensiruetsya повишен плазмен клирънс (резултати povyshennogopechonochnogo кръв - черен дроб е 4% от телесното тегло при деца, само 2% от възрастните). В новороденото намалява plazmennyyklirens е резултат от увеличаване на времето poluvyvedeniyamestnyh анестетици и теоретично може да изложи на риск kumulyativnoytoksichnosti след повторно приложение (14, 17, 10).

В някои sluchayahbyla описано натрупване на бупивакаин след продължително infuziicherez опашната достъп при новородени и малки деца. Glavnymsimptomom токсичност са конвулсии в плазмата kontsentratsiibupivakaina от 5.4-10.2 мкг / мл. При деца беше отбелязано по-стари vozrastaakkumulyatsii препарат след 48 часа postoyannoyepiduralnoy инфузия на бупивакаин 0.25% при средна скорост от 0.2 до 0.3 мл / кг / ч с първоначална болус доза от 0.5 мл / кг (12,13,14 15)

3. Метаболитни фактори

Хипоксия и ацидоза sposobnypovyshat токсичност на лидокаин по отношение на централната нервна система и сърдечно-съдова токсичност на бупивакаин и sosudistoysistemy срещу сърдечносъдовите sosudistoysistemy. Депресор ефект на бупивакаин и лидокаин aktivnostsinusovogo възел морски свинчета се увеличава с хипоксия и atsidozomv предимно при деца, отколкото при възрастни etogovida. При новородени слабо развита способност kompensirovatmetabolichesky ацидоза. Функционално незрялост на gematoentsefalicheskogobarera подобрена чрез хипоксия, хиперкапния и ацидоза, kotoryevyzyvayut увеличаване на съдовата пропускливост на церебрална sosudovi поток церебрална кръв. Метаболитна ацидоза razvivayuschiysyapri конвулсии причинява увеличаване на церебрална припадък lidokaina.Atsidoz увеличава свободната фракция на дължимата vytesneniyapreparata лекарство с протеин свързващи места. По този начин, бързо ochevidnoznachenie реанимация, тъй като вече ацидоза tembolshee размер на движенията наркотици в мозъчните клетки и tkanmiokarda (10,17,24) на.

Циметидин и propranololizmenyayut чернодробен клирънс на местни анестетици, поради snizheniyapechonochnogo krovotoka- макар ранитидин ефект е много neznachitelen.Verapamil и nifidipin увеличение lidokainai кардиотоксичност бупивакаин. Bupivacaine предизвиква сърдечно-съдови kollapsposle при възрастни пациенти, лекувани с верапамил. В допълнение, изместване на верапамил с места svyazyvaniyas протеини може да се предположи, инфаркт на синергичен ефект (бупивакаин взаимодействат с калциеви канали). Сърдечно-съдови sosudistyykollaps също наблюдавани след бупивакаин взаимодействие (poslemezhrobernogo блок) с бета-адренорецепторен блокер, тимолол (24, 25).

Използването на опиоидни аналгетици за sedatsiismesi меперидин и антиеметични preparatovmnogimi американските стоматолози може да намали пастърма porogdlya местни анестетици, както и повишени система депресия tsentralnoynervnoy. Гудсон и Мур съобщава Ø10 смъртни случая при деца, които са получили такива kombinatsiipreparatov с повече от три пъти доза от местна упойка, обикновено лидокаин. Меперидин причинени повишена честота sudorogvyzyvaemyh лидокаин (14). Може би това се дължи на факта, че egoosnovnoy метаболит - normeperidine по себе си е конвулсантет.

Фактори, свързани с ssostoyaniem на пациента

Ниска сърдечния дебит, хипоксия и ацидоза променя фармакокинетиката и фармакодинамиката на mestnyhanestetikov и може да увеличи риска от системна токсичност. VTAK прилага, когато регионалната анестезия не се приема.

Чернодробни заболявания mogutnarushat biotrasformatsiyu- хипопротеинемия svyazannuyus протеинова фракция намалява и намалена активност може psevtoholinesterazy vestik токсични ефекти на амино-естер анестетици. Накрая, mehanicheskiefaktory например вентилатора може да допринесе regionarnogokrovotoka смущения променят фармакокинетиката и локални анестетици (24).

адреналин

При възрастни patsientovdobavlenie адреналин на дългодействащ упойка (бупивакаин) или удължи ефекта прилокаин инфилтрация анестезия периферни блокади, но много слабо удължава effektepiduralnoy анестезия. При деца, за разлика от възрастните dobavlenieadrenalina да бупивакаин при извършване на опашната и lyumbalnoyepiduralnoy блокада значително удължава effektaanestetika- продължителност и по-младите детето, толкова по-изразен ефект на адреналина.

Оптимални деца kontsentratsiyaadrenalina не са приключили. Като цяло, деца rekomenduetsyaispolzovat концентрация на адреналин 1: 200 000, докато grudnyhmladentsev и новороденото адреналин 1: 400 000 адреналин yavlyaetsyapoleznym допълнение към педиатричната регионална блокада, noabsolyutno противопоказано при блокадите в области krovosnabzhaemyhterminalnymi артерии, например, когато блокада paltsaili блокадата на гръбначните пениса нерв (26).

Системните токсични ефекти са sledstviemabsorbtsii или интравенозна инжекция от локален анестетик в sistemnoekrovoobraschenie.

Ineyrotoksichnost кардиотоксичност на местни анестетици, пряко свързана с kontsentratsieyetih наркотици в плазмата. Токсичен mozhetbyt прагова концентрация превишена в резултат на случайно интраваскуларно инжектиране или предозиране в резултат на продължителна инфузия. Metgemoglobinemiyai алергични реакции са редки mestnyhanestetikov системни ефекти.

Токсични ефекти върху централната нервна система

Неонатални симптоми neyrotoksichnostivklyuchayut конвулсии, хипотония, спиране на дишането и tsirkulyatornyykollaps, въпреки че не съществуват ранните симптоми (сънливост, myshechnyefastsikulyatsii и др.). С бързото начало на токсична реакция, sudorogimogut развиват бързо, с бързо последващо tsirkulyatornoydepressii развитие. Всички материали, използвани в клиничната практика, местната anestetikidlya извършване на регионалната анестезия при раждане са много umerennyyeffekt при новороденото, което се ограничава главно myshechnoygipotoniey. Неонатален депресия е по-честа при ispolzovaniibolee кумулативен лидокаин наркотици и мепивакаин, не poslenaznacheniya дългодействащ бупивакаин.

Surface obschayaanesteziya повдига прага на токсичност на местни анестетици. Присъединете се към първоначалното упойката и основните симптоми на токсични deystviyamestnyh анестетици са маскирани или не, разработен на всички, poetomusudorogi трябва да се диагностицира чрез косвени признаци, като мускулна ригидност, необяснима хипоксемия, аритмия и сърдечни sosudistyykollaps. Невротоксичността на лидокаин увеличава prisutstviipravo ляв ​​интракардиално шънтове (10,24).

Токсични ефекти върху сърдечно-съдовата система

Местни анестетици snizhayutmaksimalnuyu темп на нарастване на потенциалния serdechnoymyshtsy действие забавя проводимостта на сърдечния мускул, който може да vestik развитие на камерни аритмии и предсърдно мъждене се дължи на механизма на "повторно влизане "(povtornoytsirkulyatsii възбуждане). Сърдечни ефекти любимци obyasnyatharakterom са свързани със сърдечна проводимост система локален анестетик натриев kanalamikletochnyh мембрани (17,18,19,25). Lidokainsvyazyvaetsya отворени и natrievymikanalami инактивирана и отделя бързо след формирането на potentsialadeystviya Канал (бързо влизане и бързо добив), докато само bupivakainsvyazyvaetsya инактивиран натриеви канали и pokidaetih по-бавно (бавно и бързо добива вход). Bupivakaintakzhe блокове калций и калиеви канали. Това modifikatsiyaionnogo транспорт през клетъчната мембрана може да доведе до narusheniyuobrazovaniya потенциал на действие. В допълнение към неговото влияние върху проводимост, бупивакаин и лидокаин по-малко директно negativnyyinotropny ефект поради максимална скорост инхибиране potentsialadeystviya, но главно поради действието на калциеви канали.

Гърчове (ацидоза, хипоксия), хиперкалиемия и кардиотоксичност bupivakaina.Obschaya хипонатремия усилват или анестезия с изофлуран маски golotanom nevrologicheskiesimptomy токсичност (гърчове) и сърдечен арест без gemodinamicheskihnarusheny може да бъде първият симптом на токсичност. Когато ispolzovaniiizoflyurana също намалява честотата на аритмия, и те се предшестват от сърдечни заболявания.

На опашния anesteziipremedikatsiya диазепам повишава плазмената концентрация на бупивакаин, дори и ако това не се увеличи свободното fraktsiipreparata. Въпреки това, ефектът на мидазолам се характеризира с tendentsieyk намаляване на плазмените концентрации на лидокаин и бупивакаин poslekaudalnogo дестинация за деца (17).

Максимални rekomenduemyedozy местни анестетици.

Токсичен plazmennyekontsentratsii лидокаин при възрастни варира от 3 до 7 мкг / MLI от 1.6 до 2 мкг / мл за бупивакаин (139). Подобни деца dannyhdlya не съществуват, така че тези данни се приемат като universalnyedlya всички възрастови групи (Таблица 1).

Таблица 1. концентрация Toksicheskieplazmennye (мкг / мл) и препоръчваната доза на бупивакаин lidokainai с и без епинефрин по различни начини naznacheniyaetih локални анестетици.

Някои автори обаче докладвани oznachitelno високи плазмени концентрации klinicheskihsimptomov без токсичност, особено за новородени (130) и poslevnutriplevralnyh администрации (26). При деца, максималната препоръчителна dozalidokaina без епинефрин е 5-7 мг / кг и 7,10 мг / кг бупивакаин стойности adrenalinom.Sootvetstvuyuschie за 2.5-3.0 мг / кг. Neobhodimopomnit че пиковата плазмена концентрация зависи също mestavvedeniya, възрастта на пациента, от степента на прилагане на лекарството. Kazhdyyanesteziolog регионален блок преди екзекуцията трябва obyazatelnovzvesit дете се изчисли максималната безопасна доза и го прехвърли vobom местна упойка избрана концентрация припомним, че rastvorsoderzhit 1% 10 мг / мл.

предупреждение toksicheskihreaktsy

Проблемът на токсични реакции обикновено са nevoznikaet ако:

пpravilnovybrana доза с преизчисляване на максималната допустима доза

пpravilnovvedon местна упойка,

пsoblyudenytehnicheskie елементи като фиксирано положение на иглата, когато се прилагат ichastye аспирация проба,

пanestetikvvoditsya доста бавно и постоянно наблюдение sostoyaniyabolnogo,

пизползването на повърхностно anesteziitrebuet повишено внимание от началото на симптомите на токсични effektovmaskiruyutsya.

Практически принципи vypolneniyatsentralnyh невроаксиални блокада при деца.

Анатомичен и fiziologicheskiesoobrazheniya.

1.U новородени и кърмачета бебе гръбначния мозък (conusmedullaris) завършва на nizkomurovne (L3) и достига vzroslogocheloveka (L1) за края на живота 1 години. По този начин, лумбална пункция за субарахноидални blokau новородени и малки деца да се извършва само на urovneL4-L5 или L5-S1 прешлени междупрешленните prostranstv.Duzhki на тази възраст състои от хрущял, poetomusredinny paramedian достъп за предпочитане, в което иглата "заобикаля" гръбначен скоба.

2. Форма кръстната кост при новороденото по-тесен и плосък, така че възрастните. Достъпът до субарахноидален пространство на канала kaudalnogoepiduralnogo по-пряк при кърмачета, отколкото в по-стари detey.Nizhny край на дурата сак се очаква на ниво S3-S4 при раждането и да goduzhizni 2 постепенно се повишава до нивото на S2 (човешки възрастни) .Podobnoe ниска позиция на дурата торбичка създава висока risksubarahnoidalnoy пункция при извършване на опашната блок unovorozhdonnogo кърмачето. Тези фактори, както и изключително maloerasstoyanie от повърхността на кожата за епидурална и subarahnoidalnogoprostranstva преждевременно на (10 мм или по-малко), доносени бебета (10-15 мм) и бебета (15 до 20 mm) udelyatsamoe изискват внимание на технически и методологични подробности privypolnenii гръбначни и епидурална анестезия при кърмачета.

3.Epiduralnoe пространство при кърмачета ryhloyzhirovoy попълнено плат с ниско съдържание на влакнеста нишка. При деца на възраст над 6-8let епидурално мазнини по-плътно опаковани в лобулите и е vysokoesoderzhanie фиброзна тъкан. Тези фактори могат да влияят значително-пролиферация може да mestnyh.anestetikov разтвор.

4.Veny епидурално пространство не притежава система клапан :. Така заболяване, случайно инжектиране на анестетик разтвор и друг въздушен vepiduralnye вени доведат до реакции почти мигновено развитие sistemnyhtoksicheskih.

5.U деца с тегло под 15 кг, обемът на цереброспиналната течност izraschota на килограм телесно тегло на приблизително два пъти (4 ml / kg) от uvzroslyh (2 мл / кг). Това може отчасти obyasnyatpotrebnost в относително високи дози на местния анестетици umladentsev и малки деца.

6.Arterialnaya хипотония (в резултат на симпатиковата блокада) posletehnicheski правилно, централната регионално blokaotnositsya за много редки усложнения при деца под 8 години (опашната, кръстен и с по-нисък гръдната епидурална блокада не trebuyutpredvaritelnogo увеличи натоварването с помощта на инфузионна терапия) .Even при деца над 10-годишна индекси на отклонение на кръвното налягане neprevyshayut 10-20% от първоначалното ниво (1, 4, 23). Сред факторите да обясни високо хемодинамична стабилност, особено unovorozhdonnyh и малки деца, да незрялост avtonomnoysimpaticheskoy система долния периферен sosudistogosoprotivleniya и по-малка част от общия обем на кръвта, sekvestriruyuschuyusyav долните крайници (обемът на долните крайници при новородени срещу kverhney половин торса малко отколкото при възрастни).

Spinalnayaanesteziya.

Показания.

Съвременните spinalnymblokadam показания при деца са доста ограничени (23, 26). В potentsialnyhkandidatov група за спинална анестезия, на първо място трябва да се bytotneseny:

1.Novorozhdonnye висок риск (включително много недоносени spostkontseptualnym възраст < 60 недель) и грудные младенцы с высокимриском развития апноэ, брадикардии, периодического дыхания и эпизодовартериальной гипотензии во время и после общей анестезии. Недоношенныемладенцы выздоравливающие от респираторного дистресс синдрома илиноворождённые с аномалиями развития, повышающими риск общей анестезии(ларинго- и трахеомаляция, артрогрипоз, тяжёлая гопотрофия, макроглоссия,синдром Пьера-Робина, синдром Дауна, и некоторыми типами пороковсердца).

2.Patsienty изложени на относително кратка продължителност (60-90 минути) и ортопедична операция extraperitoneal nizheurovnya отвор (обикновено Th10 кожен дерматом).

3.Vvedenie гръбначния microcatheter се използва за лечение на хронични болкови bolnyhs, особено с терминален форма на рак в kotoryhischerpany възможността за други видове аналгезия (22).

Технически бележки. Unovorozhdonnogo и преждевременно дете до 3 месеца от живота, anesteziologmozhet да реши да извърши спинална анестезия при пациенти, soznaniidlya намаляване на риска от следоперативна апнея. Други изпълнения vklyuchayutnaznachenie кетамин 01.02 мг / кг и атропин VM 0.015-0.02 мг / кг spostkontseptualnym кърмачета над 52 седмици (деца на възраст под vozrastaketamin не получава).

Polozheniebolnogo на bokubolee удобно. Други предпочитат да използват седнало положение дори unovorozhdonnyh, обяснявайки, че възможността за по-добър reflyuksatserebrospinalnoy течност и комфортни условия за въвеждането на средната igly.Nezavisimo от позиция, близка мониторинг prohodimostidyhatelnyh начини и добра вентилация (за поддържане на главата, торса на свободни дихателни пътища, завой врата otdelpozvonochnika ползване пулсоксиметър).

Mestopunktsii. Лумбална пункция техника е същата като при възрастни. В deteydo година не е обичайно да се използва за употреба на игли и мястото на пункция dolzhnobyt на най- L4-L5-S1 iliL5, използвайте средната връзка. Пробиви duramater obychnohorosho изрази дори при новородени. Средната дълбочина на поставяне на иглата dlyanovorozhdonnogo 10-12 мм, за едно дете на възраст под 5 години 15-25 мм. Въвеждане на разтвора. Обем rastvoramestnogo упойка е много малък и трябва да бъдат взети в космоса vnimaniemortvoe игла (см. По-долу). При бебета в съзнанието rastvorvvoditsya като болус, в размер на въвеждане на обща анестезия neskolkomedlennee - 5-10 секунди. Загуба на упойка през прохода оформен igloymozhno намали без отстраняване на иглата (с спринцовка) за 5-10 приложение sekundposle. Пациентът незабавно след прилагане. Започнете effektamestnyh анестетици много бързи (2 минути, тетракаин бупивакаин 5-10 минути). Непосредствено след прилагането на хипербарен разтвор bolnogoulozhit повишени позиция с главата и гърдите на 20-30gradusov или хоризонтално положение с помощта izobaricheskihrastvorov. Забранените променя позицията на пациента дори за няколко секунди, например за свързване на електрод за електрокоагулация.

Изборът на оборудване.гръбначния игла.Отличителна черта на педиатрично гръбначния игла yavlyaetsyaih малка дължина (и по този начин, голяма твърдост) и не образува konchikaili игла парче. Идеална дължина на иглата за деца до 5 години е 30 мм мм I45 за пациенти на възраст от 5 до 10 години. гръбначния игли се използват за новородени и grudnyhmladentsev с сонда 22 G- и юноши са starshihdetey използвани игли с размер 25-27G. Spinalnayaigla 22G калибър pozvolyaetpoluchit бързо кипене на гръбначномозъчната течност и минимизиране vremyavvedeniya местна упойка разтвор. Други автори стандарт ispolzuyutdlya всички възрастови групи 25-27 G. игла Predpochteniesleduet дават спинални игли с къса подстрижка.

спринцовки. Туберкулиновите спринцовки и инсулин (5.2 и 1 мл) с обем на всеки участък 0,5-0,2 и 0.1 мл 0.04 мл sootvetstvenno.Dopolnitelnye локален анестетик разтвор се прибавя за запълване на мъртво пространство shpritsdlya spinalnoyigly.

Изборът на местна упойка.осмоларитет разтвор mestnogoanestetika определя разпределението му в гръбначно-мозъчната течност - vzavisimosti от позицията на пациента по време на инжектиране и след това neprodolzhitelnoevremya. Позицията на пациента (сила на тежестта) opredelyaetrasprostranenie хиперосмоларни разтвори и в по-малка степен, пролиферация ефект изобарни разтвори (пасивна дифузия). Nizheobsuzhdayutsya дозирани само хипер и изобарни mestnyhanestetikov разтвори.

Giperbaricheskierastvory.Бупивакаинът (Astra, Швеция). Разтвор на 0.5% бупивакаин с 8% глюкоза. Продължителност на действие 70 минути. Доза и obomneobhodimye за постигане на най-високо ниво на аналгезия T7-T10 зависи vesarebonka:

Недостатъците на такова решение mozhnoschitat един твърде малък обем. Това обяснява защо nekotoryeanesteziologi предпочитат да се използва стандартен 0,5% rastvorbupivakaina без глюкоза, за да увеличи общия обем на отказа otgiperosmolyarnogo анестетичен разтвор.

Тетракаин. Tetrakainagotovitsya разтвор чрез смесване на 20 мг прах и 2 мл тетракаин distillirovannoyvody. Добавянето на 2 мл 10% глюкоза създава крайна концентрация от 0.5% тетракаин в 5% глюкоза. Дозировката е същата, че за giperbaricheskogobupivakaina. Продължителност на действие 70-80 минути.

Лидокаин. лидокаин (5% хипербарна лидокаин + 7.5% глюкоза + адреналин) Udet може да се използва, но поради кратката продължителност на действие изисква dobavlenieadrenalina. Препоръчителни дози 1.5-2.5 мг / кг (администрирания обем 0,03-0,05ml / кг). Големи дози аналгезия ниво нагоре T6 и vyshe.Dlitelnost ефект 45 минути.

изобарни решения. Bupivakain0,5% епинефрин или без епинефрин (Astra, Швеция) .Pochti изобарен 0.5% разтвор бупивакаин с или без епинефрин mozhettakzhe използва практически анестезиолози. Все пак, това rastvorsoderzhit консерванти и затова много анестезиолози отказват egoprimeneniya за гръбначния блокада. Препоръчителната доза за новородени imladentsev даден по-долу:

тегло < 2 кг: 0.6 мг / кг (доза) 0,12ml / кг (количество разтвор)

Тегло 5.2 кг: 0.5 мг / мл kg0,1 / кг

Тегло> 5 кг: 0.08 мг / мл kg0,08 / кг

Понякога, това решение може да доведе до непредвидими високо urovnianalgezii, които могат да бъдат свързани с неговата слаба хипотоничен. Dlitelnosteffekta 60-70 минути.

Добавяне на адреналин. Dobavlenievazokonstrikotora към разтвор на местна упойка при деца, особено деца, изглежда оправдано, ако вземем предвид otnositelnobolshy (към телесното тегло) в размер на гръбначно-мозъчната течност и povyshennyylokalny обемна притока на кръв.

Интратекално инжектиране на морфин.

Pokazaniya.Nemnogochislennye данни интратекално морфин osnovnomvklyuchayut използването му за постоперативна аналгезия при пациенти след откриването на операции на сърцето, както и единична инжекция в vremyainduktsii време на операции на гръбначния стълб (корекция сколиоза Etal.).

Ползи. Големи prodolzhitelnostanalgezii (над 36 часа в над 85% от пациентите). Подобряване pokazateleyrespiratornoy функция (BH ДА, MOV и т.н.), при почти всички пациенти.

Странични ефекти. Udet морфин инжектиран обвивката на гръбначния мозък са редки поради високото riskaposleoperatsionnogo anoe. Респираторна депресия е dvuhfaznyyharakter: началото (до 12 часа) и забавени (24-30 часа след otvvedeniya). Това създава необходимостта от дълги пациенти respiratornogomonitoringa за най-малко 24 часа Postoperati.

Дозата на морфин 0.03 мг / кг депресия vyzyvalarespiratornuyu 25% от пациенти след сърдечна операция доза морфин 0.02 мг / кг в същите пациенти придружено respiratornymiproblemami 10%, докато намаляване на продължителността на аналгезия. На практика гръбначния dozumorfina не се препоръчва да надвишава 0,01 мг / кг. . Dalens сътр (4,22) се прилага spinally 0,01-0,02 мг / кг с морфин самостоятелно пациенти induktsiianestezii време на операции на гръбначния стълб (сколиоза) - dopolnitelnonarkotiki не се използва по време на операция. След такива boleznennyhoperatsy автори не се наблюдава потискане на дишането при повече от 90% от пациентите. В останалите 10% от налоксон постоянна инфузия microdoses (0,5-1 мкг / кг / час) се оставя да се лесно справяне с намалена chastotoydyhaniya. Други странични ефекти включват гръбначния лекарство kozhnyyzud, гадене и повръщане.

Разпространение и oslozhneniyaspinalnoy анестезия.

Усложнения и странични ефекти са подобни stakovymi с епидурална blokade- Най-характерната oslozhneniyaspinalnoy анестезия може отчасти да се дължи непредсказуемо verhnimurovnem анестезия:

1.Bakterialnaya проникване или замърсяване асептичен разтвор vsubarahnoidalnoe пространство (кожа след асептична обработка и peredvypolneniem гръбначния пункция трябва да asolyutnosuhoy).

2.Totalnaya спинална анестезия ispolzovaniyachrezmerno е следствие на високи дози локални анестетици, или по-често, opisanapri неправилно подреждане на пациента (край на главата понижава) в techenieneskolkih минути след инжектиране на хипербарни решения. Spinalnayaanesteziya като епидурална, не оказват съществено влияние nagemodinamiku неонатални (терминът "парасимпатиковата организми" отразява незрялостта на симпатиковата нервна система). Vysokayagemodinamicheskaya толерантност гръбначния анестезия изразени vneznachitelnyh колебания в кръвното налягане дори при висока verhnemurovne анестезия (горе Т4). Въпреки това, развитието на обща анестезия в гръбначния новородено бебе mozhetpotrebovat не само респираторна подкрепа, но също uvelicheniyaprednagruzki IV инфузия на плазмени разширители и вазопресори neobhodimostiispolzovaniya.

3.Respiratornaya депресия, свързана с прекомерни vysokimrasprostraneniem разтвори на локални анестетици в краниална посока (по-горе за Т4) и razvitiemparalicha междуребрените мускули. Местни анестетици причинят респираторна депресия vtechenie първите няколко минути след vvedeniya- усложнение трябва bystroraspoznavatsya и контролирана вентилация нормализиране (intubatsiyatrahei). И респираторна депресия, свързана с интратекално anoe vvedeniemmorfina се забавят двуфазен характер (вж. По-горе).

4. За средни и подрастващите деца там dokazannayaveroyatnost главоболие след спинална блокада, която прави prezhdevsego се даде предимство на гръбначния размер игли 25-27Г.

Скоростта на недостатъчност на гръбначния анестезия udet диапазони ранна възраст от 5 до 25% - е относително redkayadlya детска регионална анестезия трябва да се извършва poogranichennym указания и само от квалифициран анестезиолозите (4.22, 23.26).

Epiduralnayaanesteziya и аналгезия

концентрации 1.Umenshenie и дозировки ingalyatsionnyh.i vnutrivennyhanestetikov, наркотични аналгетици и мускулни релаксанти pritorakalnyh, коремни и операции на vmeshatelnstvah malogotaza органи.

2. Осигуряване на постоперативна аналгезия в гръдната, кръстен и опашен дарматоми.

3.Odna методи за лечение на хронична болка, включително reflektornuyusimpaticheskuyu дистрофия и злокачествени тумори в гърдите, корема, таза и долните крайници.

4.Obespechenie анестезия / аналгезия и обездвижване на долните крайници (травма и ортопедична хирургия).

Kaudalnayaanesteziya - метод на единична болус inektsiipreparatov.

Показания. Опашния упойката - samayapopulyarnaya регионална блокада в педиатрична анестезия, sostavlyaetpriblizitelno 50% от общия брой на затваряне извършва централната iperifericheskih (4. 20, 26). Тази техника дава effektivnuyuintra- и пост-оперативна аналгезия за всички видове nizhnihkonechnostyah операции, перинеума, органите на малкия таз и долната повърхност zhivotau децата от всички възрастови групи (например, pahovyegryzhi развитие на уретрата дефекти, крипторхизъм, тестикуларна торзия, хидроцеле, фимоза и paraphimosis, retroperitonialnye тумор, аноректална операция, травма хирургия iortopedicheskie долен крайник и др.). Това metodikayavlyaetsya алтернатива на гръбначния анестезия при деца с висок риск (преждевременно).

Оборудване. Vyborigly.Nadozhnostmetodiki и намаляване на риска от усложнения зависи от четири vazhnyhharakteristik игла: това нарязани на външния и вътрешния диаметър, дължина inalichiya сонда. Иглите с относително челен ръб (45-60 градуса) dayuthoroshee чувство за загуба на резистентност по време на преминаване cherezkresttsovo-kobchikovuyu сноп. Иглата с тъп рязане е menshuyuploschad изключвател, който позволява по-точно локализиране цялото парче игла vepiduralnom пространство и намаляване на риска от изтичане на подкожно разтвор kogdachast парче не преминава в епидурално пространство. Sharp игли povyshayutpotentsialny риск от спукване на кръстната кост (хрущяла при деца) ipovrezhdeniya rectumili илиачните съдове. Може да се използва Tuohy игла 18 или 20G, но поради високата му цена трябва да се използва, за да kateterizatsiikaudalnogo пространство. На практика се използва или иглата с ъгъл sreza45% -60% (с сонда), произведени специално за регионално блокада, iliispolzuyut конвенционални инжекционни игли. оптимална iglyobespechivaet Диаметърът 1) ясно тактилна усещане при преминаване cherezkresttsovo-kobchikovuyu пакет 2) бързо кипене на кръвно-спинална течност ilitserebro аварийно пункция на съда или duralnogomeshka. 21 игла Gili 23 G (за деца до 2-годишна възраст) са най-добрият избор. dolzhnaprevyshat дължина на иглата е 30-40 мм (намаляване на риска от дурата пункция). Наличието на сондата, преди всичко, намалява риска от епидермален opuholi.Ispolzovanie кратко пластмасови канюли не се считат за правилния избор (трудности при въвеждане и огъват пластмасовата канюла).

Изборът mestnogoanestetika. Лидокаин - 0.5% - 2% и бупивакаин .125% -0.5% (с или без епинефрин 1: 200 000 или 1: 400 000). бупивакаин (Astra, Швеция) - средство на избор dlyadetey всички възрастови групи на, създава сензорна блокада за 4-5 chasovposle единствен опашната администрация. За новородени kontsentratsiyarastvora бупивакаин варира от 0.0625% до 0.125%, което позволява menyatobom разтвор и остава в рамките на общата безопасна доза. В starshihdetey стандартна концентрация от 0.25% бупивакаин (неизразени единица сензор и моторно блок), обаче, увеличаването в концентрация до 0.5% позволява да се разширят мотор blokv зона аналгезия. Лекарства iklofelin. Данните се отнасят за удължен epiduralnayaanalgeziya.

педя Lang = "RUstyle =" MSO-двуп-размер на шрифта: "10.0p