Спинална анестезия с tochkizreniya адекватно защитават организма от operatsionnoytravmy.

Степен на защита organizmaot хирургическа намеса с помощта на различни методи за анестезия, както и критериите за адекватност, в момента prodolzhayutostavatsya обсъдена. Известно е, че тъкан povrezhdenieindutsiruet каскада от патофизиологични процеси zatragivayuschihvsyu ноцицептивен система от периферните рецептори за korkovyhneyronov. Основният функционирането на тази схема са: а) vydeleniealgogenov увреждане зона (брадикинин, левкотриени, substantsiyaR, простагландини и т.н.) от чувствителност на периферните ноцицептори, и б) мощен вредно стимулиране на ноцицептивните структури CNS razlichnyhurovnyah в) сенсибилизация сегменти и suprasegmentarnyhstruktur CNS ги променят. функционална активност. На protyazheniidvuh последните десетилетия се получава доказателствата izmeneniyreaktivnosti ноцицептивните неврони задните рога на гръбначния мозък (ZRSM) индуцирана периферна вредните импулси [17,19]. В резултат е образуването на устойчиви gipervozbudimostinotsitseptivnyh ZRSM неврони [24], която има двуфазен модел, с активността, свързана с късна фаза зависи spinalnyhizmeneny генерирани по време на ранната фаза на neposredstvennopri на болка импулс се прилага [14]. ZRSMprivodit невронна сенсибилизация да се увеличи тяхната спонтанна активност намаляване bolevyhporogov (хипералгезия) и разширяване на рецептивни полета [23,13] .При развитието на хипералгезия решаващо значение за първична povrezhdayuschieimpulsy от раната достига сегментни структури ЦНС.

Клинична rezultatomneadekvatnoy защита на ЦНС от хирургична травма е formirovanieintensivnogo постоперативна болка, priopredelennyh условия, които се превръщат в хронични bolevoysindrom [15.7].

Сформирана Vposlednee години разбиране на механизмите на увреждане нараняването deystviyahirurgicheskoy към структурите на централната нервна система, създадена на предпоставките за това изследване е да се проучи zadacheykotorogo предупреждение способности vysheukazannyhpatologicheskih промени в функционалната активност на централната нервна система, когато pomoschimetodov регионална анестезия.

Материал и методи. Issledovaniyabyli бяха извършени в 554 пациенти, които работят в планиран начин, главно на патологията на опорно-двигателния апарат, както и заболявания на тазовите органи. Средната възраст на patsientovsostavlyal 52 ± 7.8 години, сред тях са 398 мъже и 156 zhenschin.Vse пациенти са разделени на 3 групи в зависимост от metodaanestezii които се използват по време на операцията. Пациентите в Група 1 (п = 203) се експлоатират при едновременно epiduralnoyanestezii (ЕА), 2-ро (п = 182) - в гръбначния анестезия (SA) в група 3 (п = 169) по време на работа извършва obschayaanesteziya (ОА).

Пациентите в Група 1 епидурално prostranstvopunktirovali съгласно стандартната процедура, като се използва набор от "Minipack-1"("SIMS Portex") На ниво L2-3. След проверка epiduralnogoprostranstva прилага тест доза от 50 мг от 2% лидокаин, и след 5 минути - изчислена доза от по-горе основна форма. Privypolnenii CA в втората група пункция се извършва при ниво L3-4тип игла молив Точка 25G, то провеждането през лумена на направляващия-иглата, предварително въведен в подходяща междупрешленните проверката promezhutok.Posle субарахноидален пространство (вид likvorav павилион гръбначния игла) бавно се прибавя 4 мл 0,5% spinalnogomarkaina. В третата група се извършва с помощта на балансиран mnogokomponentnuyuanesteziyu азотен оксид и препарати за невролептаналгезия.

Съответствието на работа anesteziivo на оценява чрез използване на конвенционален klinicheskihtestov. В същото време, пациентите, които по някаква prichinamanesteziya е неадекватна, бяха изключени от issledovaniya.V следоперативен период, всички пациенти, включени в проучването, за 2 дни бяха в интензивното отделение. Obezbolivanieprovodili интравенозен болус приложение на морфин (2 мг болус) в "разхода на пациент."

Разследване imelo2 етап характер. В първата фаза на клинично оценени razvitieposleoperatsionnogo болка въз основа на показатели, признат от Международната асоциация за изследване на болката в kachestvekriteriev отразяващи динамиката му. Тези критерии са: а) първото изискване аналгетик, т.е. продължителност bezbolevogoperioda след операцията, б) средната интензивност bolipo 10-точка визуална аналогова скала (VAS) в продължение на 48 операция chasovposle, в) средната консумация на морфин за 48 операции chasovposle, ж) процента на пациенти, които не се нуждаят posleoperatsionnomobezbolivanii.

Във втория етап на състоянието на неврони otsenivalifunktsionalnoe пациенти ZRSM operirovannyhs използване на различни методи за анестезия. За да се тества aktivnostinotsitseptivnyh неврони използвани техника за запис H-refleksa.Nesmotrya факта, че появата на Н-рефлекса не се дължи neposredstvennymrazdrazheniem ноцицептивни аференти, считаме, че amplitudaznachitelno увеличава активирането на ноцицептивните рога на гръбначния мозък neyronovzadnih вредните импулси [4.12]. Н refleksregistrirovali отговор монополярни електрически razdrazhenien.tibialis и n.peroneus в подколенен ямка чрез poverhnostnyeelektrody настоящите правоъгълни импулси с продължителност 0.2 ISI интервал от 15 секунди. Във всяко проучване първоначално opredelyalimaksimalnuyu Н-рефлекса амплитуда и след това записани kontrolnyeN-рефлекси солеус (CM) и мускулите на тибиалис фронтални (РВМ), съдържащи, съответно, 30 и 10% от maksimalnoyvelichiny. Следваща записано изпитване H-рефлексите такава величина в двойка с ноцицептивната флексорният рефлекс (Riii), но с zaderzhkamiot 0 до 300 милисекунди след разговор с климатик Riii-рефлекс KMI PBM на най-болезнено електрическа стимулация фаланги на 1-ви и 2-ри gopaltsev подножието единичен правоъгълен импулс мощност 35 -40ma. Регистрация на мускулни реакции, извършвани с poverhnostnyhelektrodov наложена на двуполюсния и PBM км. Elektromiograficheskiesignaly амплифицира в честотата на подаване на лента 20-2000 Hz при elektrofiziologicheskoysisteme TIESY и се записва с честотата на дискретизация от 5 кХц, PC ispolzuyaIBM (80,386).

Анализ amplitudytestiruyuschego промяна на Н-рефлекса, наречен в двойка с konditsioniruyuschimRIII-рефлекс е извършено по отношение на амплитуда kontrolnogoN рефлекс след средно над 10 презентация. RegistratsiyuN първичен рефлекс се провежда в продължение на 24 часа преди операцията, амплитудата на Н-рефлекса промени в сравнение с оригиналния otsenivalispustya 48 часа след операцията.

parametricheskogoi Статистическите данни obrabotkupoluchennyh извършва с помощта непараметрични анализи.

Резултати и обсъждане. Ключови индикатори, показващи развитието на следоперативния bolevogosindroma са представени в таблица 1.

Таблица 1. Intensivnostiposleoperatsionnogo оценка на болка в най-различни методи anesteziivo операцията.

* - R<0,05

** - р<0,01

Razvitiyaposleoperatsionnogo анализ за наличие на болка е достатъчно dlitelnogobezbolevogo период за пациентите в група 2, работещи в usloviyahspinalnoy анестезия (6.9± 1.5 часа), значително надвишава poprodolzhitelnosti съответната цифра в 1-3-ия групи, така isrednyuyu продължителността на фармакологично действие маркен. Etotmoment е много важно, тъй като установи, че srednesutochnayaintensivnost болка, както и вероятността от хронична болка е право пропорционална зависи от присъствието и интензивността на болката naprotjazhenii първите 5 часа след операцията приключи [8,22]. Srednyayaintensivnost болка в Група 2 (1.8± 0.4Оценката) е значително по-ниска от upatsientov работи под обща анестезия или едновременно с ЕА (4.8± 1.9 i3,7 ± 1.1 точки, съответно). Upatsientov работи под обща анестезия (група 3), ключалки вече oschuscheniyarazvivalis след 55-60 минути след приключване hirurgicheskogovmeshatelstva и бързо постига клинично znachimoyintensivnosti.

Въз основа на sovremennomopredelenii адекватна постоперативна аналгезия, soglasnokotoromu средната интензивност на болката по скала от 10 точки неподходящо надвишава 3 точки [20], в първия ден след операцията analgeziyumozhno се счита за задоволително само при пациенти, които се експлоатират в условията SA. Значителен брой от пациентите не са доволни kachestvomposleoperatsionnogo аналгезия, причинени otsenkiintensivnosti висока средна болка в групата. Пациентите, които работят в EAS usloviyahodnokratnoy (група 1) е по-дълъг период на радиомълчание и първоначално е споменато по-ниска интензивност на болката в сравнение с групата 3. Въпреки това, след 5-6 часа след операцията болка sredneyintensivnosti стойности в Група 1 и 3 е практически изравни. Разбира се, необходимостта от аналгетици при пациенти 1 и, по-специално, трета gruppprevyshala че от група 2.

По този начин, при пациенти, подложени на операция под спинална анестезия се наблюдава naiboleeblagopriyatnoe следоперативния период. Totfakt-интересното е, че 38 пациенти в група 2 (почти една пета) не е nuzhdalisv следоперативен употребата на аналгетици, т.е. Това беше dostignutpreventivny ефект по отношение на развитието на следоперативния bolevogosindroma.

Анализ poluchennyerezultaty ние се отбележи, че те съвсем естествено otrazhayutotritsatelnuyu роля във формирането на синдром на обща анестезия posleoperatsionnogobolevogo. В редица фундаментални изследвания през последните години bylopokazano че обща анестезия, което премахва усещането за болка, не obespechivaetblokadu преминаване на ноцициптивни импулси, нито suprasegmental или naspinalnom ниво [5,1,11,25]. Общата доза на опиоидни аналгетици, въведена в системното кръвообращение не осигуряват достатъчно blokadyopiatnyh рецептори задния рог на гръбначния стълб [6]. Slaboanestezirovannyyspinnoy мозъка по време на работа е подложен на силни дразнители bombardirovkenotsitseptivnymi причинява пластмаса променя CNS разположена основа на образуването на постоперативно хипералгезия. Poetomuprioritetnoe стойност в подобряване на качеството на интраоперативни защита dolzhnopridavatsya централни нервни блокади, т.е. ispinalnoy епидурална.

Основният спорен данни analizepoluchennyh, причинени по-голямо въздействие спинална анестезия nadinamiku следоперативна болка в сравнение с epiduralnoy.Kazalos и Калифорния и EA са еднакво осигури adekvatnuyuafferentnuyu блокада на ноцициптивни импулси на ниво сегменти и поради това трябва да се предотврати развитието на една и съща дейност izmeneniyfunktsionalnoy структури на централната нервна система.

Основната разлика dvuhrassmatrivaemyh варианти на регионална анестезия е razlichnayaprotyazhennost сензорна блокада постига епидурална упойка и местно subduralnymvvedeniem. В първия случай, на горното ниво граница sensornogobloka рядко надвишава T10 и дъното често не се достига segmentovS4-5. В същото време, субдурален приложение на 4 мл от 0.5% разтвор ниво маркен L на3-4за 15-20 минути позволява obespechitneyronalnuyu блокада на дължина T5-6 до S5. Максимална сегментна rasprostranenieproiskhodilo за 15-20 минути и е почти независим от polozheniyabolnogo по време на процедурата (в това проучване, ние не се прилага "тежки" гръбначния маркен). Трябва да се подчертае chtosegmentarnoe разпределение на местна упойка, може да бъде в opredelennoystepeni, се контролира чрез промяна на температурата на наркотици, дозата, скоростта iurovnem въвеждането му. По-специално, инжекции от 0.5% маркен cherezmezhpozvonkovy интервал L4-5 при условие, горната граница блок максимален сегмент На нивото на Т6, и vvedeniepreparata в L2-3 в някои sluchaevpozvolyalo го издигна до нивото на Т1-2. Намалени лекарствени инжекции доведе kbolshemu разпределение скорост упойка еднакво по-горе и по-долу mestainektsii. Увеличаването разпределение сегментна може dostichsogrevaniem маркен разтвор до 37 градуса С.

Така mypredpolozhili че за оптимални предотвратяване хиперактивиране neyronovzadnih рога на гръбначния мозък е необходимо интраоперативно сензорна blokadaprotyazhennostyu T5-S5, СТО, докато ограничен блокада не е в състояние да предупреждава indutsirovannyeizmeneniya CNS функционална активност.

За да проверите dannogopredpolozheniya е проучване държавни aktivnostinotsitseptivnyh неврони задните рога на гръбначния мозък в posleoperatsionnomperiode в зависимост от метода на интраоперативни анестезия.

Оценка perioperatsionnuyudinamiku Н-рефлекса амплитуда, постоперативна ние otmetiliprakticheski трикратно увеличение в размера на тестване-H в сравнение с отговора контрол при пациенти експлоатират при условия obscheyanestezii (Фиг.1).

Над - средна velichinykontrolnogo и тестване на Н-рефлекса на стъпка (А) и след етап (Ь)

В долната част на действителните пиши-Н отговорите upatsienta опериран за фалшива тазобедрената става.

Според Y ос - амплитудата на Н-рефлекса vmillivoltah

Като се има предвид, че operatsiiamplituda преди тестване на Н-рефлекса се увеличава само с 35% в сравнение skontrolnym стойност, може да се каже, че хирургичната процедура, извършва под обща анестезия доведе до vyrazhennoysensitizatsii ноцицептивните неврони задния рог на гръбначния мозък. Velichinakontrolnogo H-рефлекс по време на периода на периоперативна upatsientov тази група остава практически непроменен.

Подобно изследване upatsientov подложени на операция по гръбначния анестезия pozvolilozaklyuchit че количеството на тестване H-отговор в следоперативен periodene различна от предварително оперативни параметри (Фигура 2).

Над - средна velichinykontrolnogo и тестване на Н-рефлекса на стъпка (А) и след етап (Ь)

В долната част на действителните пиши-Н отговорите upatsienta опериран за фрактура на костите на краката.

Според Y ос - амплитудата на Н-рефлекса vmillivoltah

KontrolnogoN амплитуда отговор също не се различава от това, регистрирани преди операцията. Този факт се потвърждава osnizhenii невромоторните възбудимост на гръбначния мозък единица защита поради egoadekvatnoy ноцицептивните реакции, използващи spinalnoyanestezii. може да се заключи, нараняване chtooperatsionnaya в тази ситуация не води до невронална sensitizatsiispinalnyh Въз основа на получените данни.

Накрая, сравнителен otsenkaamplitudy тестване Н-рефлекса разкри период значително увеличение vposleoperatsionnom при пациенти, които са имали операция в usloviyahodnomomentnoy епидурална анестезия в сравнение с гръбначния (Фигура 3).

1 - testiruyuschegoN-рефлексни високоговорители при пациенти, подложени на операция под спинална анестезия, 2 -analogichny скорост при пациенти, които се експлоатират по epiduralnoyanestezii.

Според Y ос - H amplitudatestiruyuschego среден отговор в миливолта

Това nablyudeniesootvetstvovalo клинични данни за предприемане на превантивни effekteSA по-силно изразени в сравнение с EA по отношение на развитието на болка и pozvolyalosdelat заключение по-ефективна превенция на невронна sensitizatsiinotsitseptivnyh ZRSM използване спинална анестезия.

Независимо от факта, че N-refleksyavlyaetsya гръбначния моносинаптичния рефлекс и амплитуда vremennyeparametry определя до голяма степен от възбудимостта на моторните неврони, важен roligraet факта, че последните страдат константа улеснява itormoznoe повлияни от интер-предоставящи peredachuinformatsii на мотоневрони от двете ноцицептивните неврони задната rogovspinnogo мозъка и на супраспиналните структури състоеше vvospriyatii анализ и "болка" сигнал [2].

Tsentralnoysensitizatsii феномен, заедно с повишаване на невроналната възбудимост и reaktivnostinotsitseptivnyh предполага дефицит и инхибиторни ефекти, което улеснява vrezultate interneuronal синаптични взаимодействия, активирането на "мълчаливи" неактивни синапси и неврони в сенсибилизирани obedinenieblizlezhaschih еднакви агрегати [3].

Този набор tsentralnyhneyroplasticheskih промени и осигурява повишена едновременно освобождаване от отговорност-двигателните неврони, които се наблюдават при пациенти posleoperatsionnomperiode.

В редица проучвания през последните години, посветени на превенцията на оперативна намеса отговор, takzhebylo предложи оптимална дължина на сензорния blokaT5-S5 [16,21,18]. Очевидно е, ограничена сензорна blokadane предостави пълен блокаж повреждане импулси на всички условия. Vchastnosti, степента на симпатиковата блок постига, когато pomoschiepiduralnoy анестезия все още е въпрос на дебат. Когато etomizvestno така че симпатикови влакна от предганглионарни sosudovnizhnih крайници се простират в краниална посока на нивото на6-9 при което влакната са свързани надолу от T2-5инервират горните крайници. [9]

В един момент H.Kehlet, анализ на резултатите от липсата на ефективност на ЕА profilaktikehirurgicheskogo стрес отговор отбележи, че един от основните prichinyavlyaetsya липсата на аферентни и еферентни симпатична блокада ablokada цьолиакия плексус, в допълнение ЕА насърчава snizheniyustress отговор [16]. Има някои доклади за преференциално vliyaniina кортизол отговор на гръбначния анестезия в сравнение с епидурално, дори ако горната коремна операция [10].

По този начин, osnovaniianatomicheskih данни се смята, че спинална анестезия за разлика otepiduralnoy не само осигурява адекватен соматозен блокада nogarantiruet и достатъчно симпатичен блокада.

Въз основа на sovremennyhpredstavleny за механизмите на действие на хирургична травма на organizmcheloveka, ние вярваме, че степента на адекватност на анестезия в pervuyuochered трябва да се определя от неговата способност да се предотврати indutsirovannuyunotsitseptivnoy стимулиране на сегментни структури на централната нервна система хиперактивиране vchastnosti неврони задните рога на гръбначния мозък. Получени dannyepozvolyayut сключи доминиращата роля на спинална анестезия vdostizhenii тази цел, най-малко по време на операциите в долната polovinetulovischa.

Заключения.

1. Хиперактивиране на сегментни структури на централната нервна система на образуване на интензивно постоперативна болка yavlyaetsyaodnim от основните прояви на агресивното действие operatsionnoytravmy върху човешкото тяло.
2. Обща анестезия, премахване на възприемането на болка, образуване neprepyatstvuet индуцирана от хирургически vmeshatelstvomgipervozbudimosti ноцицептивните неврони задните рога на гръбначния мозък, и от тези позиции не може да се счита за достатъчно.
3. Епидурална анестезия ogranichennoepreduprezhdayuschee оказва влияние върху промяната в функционални aktivnostisegmentarnyh структури на централната нервна система, поради ограничения protyazhennostyusensornogo блок и недостатъчна степен аферент simpaticheskoyblokady.
4. Спинална анестезия е по predotvraschaetindutsirovannye оперативна травма на реактивност notsitseptivnyhneyronov задните рога на гръбначния мозък, което ни позволява да се счита за kaknaibolee подходящ метод на анестезия по време на операциите на долния polovinetulovischa.

1. Абрамов Ю Неврофизиологични анализ nachalnyhetapov на обща анестезия. Дис ... Dock. мед. Науките. - М., 1986.-349 стр

2. Байкушев ST, Манович ZH, Новиков V.P.Stimulyatsionnaya електромиография и electroneurogram клиника nervnyhbolezney. - М., медицина. - 1974.

3. Kryzhanovsky GN Обща патофизиология nervnoysistemy. - М., медицина. - 1997.- 350 стр

4. Кукушкин ML, Syrovegin AV, AV Gnezdilov и др. //Anest.i reanimatol.- 1998.- N.5. - S.16-19.

5. Osipova NA Оценка на ефекта на лекарства, аналгетици и психотропни лекарства в klinicheskoyanesteziologii.-L .: медицина, 1988.-256 ° С

6. Аврам S.E., Олсън Е.Е. //Anesthesiology.-1994.- V.80.- P.1114-1119.

7. d'Amours R, Риеглер F, LittleA. // Chest.Surg.Clin.N.Am.-1998-V.8.-P.703-722.

8. Beauregard L., Помп A., Choiniere М. // Can.J.Anaesth. - 1998.- V.45.- P.304-311.

9. Боника J., J. Лоесер, CharmanC., Fordyce W. за лечение на болка (Eds.by Боника J.), 2-ри Ed.-Филаделфия, Lea & Фебигер, 1990.

10. Carli F., Barnard М., WebsterJ. // Br.J.Anaesth.- 1991.- V.67.- P.567-571.

11. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. // Pain.-1993-V.52.- 259-285.

12. Дал J.B, Erichsen С, Фуглсанг-Фредериксен А, Kehlet H. // Brit.J.Anaesth. - 1992 г. - V.69. -P.117.

13. Dubner Р. // Proceed.6th WorldCongr.Pain.- Амстердам, 1991.- P.263-276.

14. Dubuisson D., Dennis S.G. //Pain.- 1977.- V.4. - P.161-174.

15. Katz J., Jackson М., KavanaghB., Sandler A. // Clin.J.Pain. - 1996.- V.12.- P.50-55.

16. Kehlet H. // Br.J. Anaesth.-1989.- V.63.- P.189-195.

17. Kenshalo D.R., Леонард R.B., Chung J. М. Уилис W.D. // J.Neurophysiol.- 1979.- V.42.-P.1370-1389.

18. Liu S, Carpenter R., Neal J.// Anesthesiology.- 1995.- V.82.- P.1474-1506.

19. Perl Е. R. // Neural.Mech.Pain.-Ню Йорк, 1983.- P.23-51.

20. Rawal N. //Reg.Anesth.Pain.Med. - 1999 г. - V.24. - P.68-73.

21. Шир Й., Раджа сер, Франк S.M.// Анестезиология. -1994.- V.80.- P.49-56.

22. Thomas Т., Robinson С, Champion С. и др. // Pain.- 1998.- v.75. - P.177-185.

23. Стена П. Д. // Pain.-1988-V.33.- P.289-290.

24. Улф С. Дж, Уол П. Д. // Neurosci. Lett.- 1986.- V.64.- P.221-225.

25. Woolf C.J., Chong M.S. //Anesth.Analg.- 1993.- V.77.- P.1-18.