Gribkovyeinfektsii пациенти narushennymimmunitetom

въведение

   Инфекции срещащи се предимно при пациенти с местен iliobschim имунокомпрометирани или имуносупресирани, наречена opportunisticheskimi.Vstrechayuschiesya в Холандия дълбоки микози, гъбична infektsiiotnosyatsya изключително за тази категория, въпреки че понякога те са nablyudayutsyai при пациенти, които имат нарушена имунитет изрични otsutstvuyut.V други части на света се срещат ендемични гъбички, които chastovyzyvayut дълбоко инфекция при хора с нормални имунни системи, taknazyvaemye първични патогенни гъби като Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, и Н еtoplasma capsulatum в marneffei САЩ и Penicillium в Югоизточна Азия, glavnymobrazom в Тайланд. В редки случаи, внесени bolezneyeti инфекцията се наблюдава в Холандия, които са immunonesostoyatelnyhpatsientov риск е много по-висок от този на здравите хора.
Таблица 1. Връзка между immunitetomhozyaina и микози

   Основните причинители на опортюнистични гъбични инфекции в Gollandiiyavlyayutsya някои видове Candida, Aspergillus и Cryptococcus neoformans.Rezhe отговарят Mucorales (патогени mukornogo микоза), Pseudoallescheriaboydii, Fusarium и Trichosporon beigelii. Възходящо intensivnostilecheniya хематологични злокачествени заболявания и трансплантации на органи uvelicheniechisla, очевидно предизвиква повишаването chislaopportunisticheskih микози.
Възможното връзката между гъбички и predstavlenyna на лечение гостоприемник Фиг. 1. Появата на общи гъбични инфекции mezhduvirulentnostyu определя от баланса на гъбата и имунитета на пациента. Ние няма да сме rassmatrivatfaktory вирулентност. В защита срещу гъбични инфекции vovlechenyprakticheski всички части на имунната система, но ролята на spetsifichnyhmehanizmov домакин на различни гъбични инфекции с различна (Таблица. 1). Детайли ние ще го разгледат допълнително, когато се обсъждат най-важните opportunisticheskihmikozov.
 

  Диагнозата се поставя трудни общи микози, poskolkuchasto невъзможно да се направи разлика между колонизация и инфекция (най-вече по време на инфекция Candida), polozhitelnymilish култури са в късните стадии на заболяването, и в момента не е imeetsyadostovernyh bolshinstvainfektsy серологични техники за рутинна диагностика. Лечение на генерализирано микози също сложно. Средства достъпно неефективно (спрямо effektivnostyuantibiotikov срещу бактерии), както и използването на по-възрастните инструменти, амфотерицин В (arnfotericine В) и флуцитозин (флуцитозин), се ограничава от тяхната токсичност. Имунокомпрометирани гостоприемници, недостатъчно чувствителни диагностични методи и nesovershenstvolecheniya са причините, че смъртността от generalizovannyhmikozov още неприемливо високи.

Таблица 2. Клинични форми на инфекция Candida

Инфекции, причинени от Candida

   Предразположение и епидемиология. Bolshinstvoinfektsy наречен кандида албиканс С, но може да proiskhoditzarazhenie и такива видове като С. parapsilosis, C. krusei, и С. glabrata S.tropicalis. Имунитетът е многофакторна imennoprotiv Candida инфекции (Вж. Таблица. 1). Нарушаването на целостта на кожата и лигавиците при използване цитостатични preparatovili изгаряния, нарушена устойчивост на колонизация поради primeneniyaantibiotikov и хормонален дисбаланс (например, диабет prisaharnom) играе важна роля в патогенезата poverhnostnyhinfektsy Candida. Гранулоцитопенията vnutrisosudistyhkateterov и достъпност са важни рискови фактори за кандидемията. Фактори, които допринасят за появата на повърхностни инфекции могат да доведат до takzheoposredovanno кандидемията и glubokihinfektsy. Скорошно епидемиологично проучванепоказва, че това е вярно главно за използване на antibiotikov.Nashe собствен изследване показва, че при пациенти с гранулоцитопения, които колонизиран Candida и получават лечение за dokazannoybakteriemii, кандидемия честота може да достигне до 50% [1]. Най-добрата профилактика на дълбоки Candida инфекции на nashemumneniyu е строг контрол на използването на антибиотици в болницата.

 Фиг.2. Antergradnaya pielogrammapatsienta след бъбречна трансплантация с fungusnymi топки в таза (избелване), причинени от кандида албиканс

Видео: Лечение без лекарства (M.V.Oganyan) Част 7

  Нарушения на Т-клетъчния имунитет, възникнали по време на ispolzovaniiglyukokortikosteroidov и СПИН, водят изключително poverhnostnyminfektsiyam Candida. Дълбоко инфекция при пациенти със СПИН в присъствието на nablyudayutsyalish гранулоцитопения причинени от самата HIV infektsieyili получаване миелосупресивни лекарства, или когато patsientuvveden дълбоко интравенозен катетър за парентерално хранене.
Когато Candida инфекции е важно да се прави разлика между poverhnostnymii дълбоки инфекции (Таблица. 2). Орофарингеална кандидоза е най-честата повърхността infektsieyCanгИда. Вагинална кандидоза и рядко явление на наследствен синдром hronicheskogomukokutannogo кандидоза, които могат да бъдат придружени от ендокринопатии, в тази статия не се разглеждат.
Орофарингеална и езофагеална кандидоза. Klinicheskimproyavleniem орофарингеална често е psevdomembranoznyymukozit ("млечница"), Но може да бъде други прояви като остра мукозит еритематозен, хроничен атрофичен кандидоза (като ъгловото хейлит) и хронична giperplasticheskiykandidoz, и са по-трудно да се диагностицира въз klinicheskihdannyh. Орофарингеална кандидоза при пациенти със СПИН от neobhodimootlichat "орално космата левкоплакия", Kotorayachasche ограничен само до ръба на езика, и на язви, vyzyvaemyhvirusom херпес симплекс. Орофарингеална кандидоза няма ясна причина (Неподходящ протези, използването на антибиотици iliglyukokortikosteroidov) указание за извършване testana ХИВ. В крайна сметка, повече от 70% от пациентите със СПИН voznikaetorofaringealny кандидоза [2].
Основните симптоми на рак на хранопровода кандидоза са перлички нарушение на преминаване на храната. Много от пациентите имат симптоми на заболяване otsutstvuyuti открити случайно по време на ендоскопски пациенти issledovanii.U с езофагеална кандидоза не винаги е налице orofaringealnyykandidoz. Ако пациент със СПИН с орофарингеална predyavlyaetzhaloby на езофагит, че е разумно да се предположи, че причината yavlyaetsyaCandida. Само в случай на съмнение в диагностика или лечение недостатъчност pokazanaendoskopiya на. Други immunonesostoyatelnyh пациенти, като костно-мозъчна трансплантация, инвазивен issledovaniedolzhno да се направи преди, защото те имат по-висока veroyatnostdrugih заболявания като езофагит, причинени от вирус или цитомегаловирус herpessimplex.

Фигура 3. Хронична некротизиращ пневмония Asregillus-: некротизиращ образуване кухина пневмония долу вляво doliu пациент с емфизем и хроничен обструктивен бронхит третира с преднизон (а-б-Антеропостериорните картина десния levyysnimok). Aspergillus fumigatus се засяват от получената течност в bronhoskopiipromyvnoy като единствено потенциал vozbuditel.Patologiya изчезва напълно след лечение с итраконазол.

   Кандидемията при пациенти без гранулоцитопения.Това усложнение се наблюдава предимно при пациенти otdeleniyintensivnoy терапия след коремна операция в poluchayuschihparenteralnoe храна и след лечение с широкоспектърни антибиотици. Fever често е само симптом, и кръвни култури на polozhitelnyyrezultat Candida често риска от огнища neozhidannostyu.Uchityvaya лечение дисперсия е показано от nashemumneniyu, дори ако има само един положителен posevakrovi [3]. Ситуацията е много по-сложно, ако пациентът otdeleniyaintensivnoy терапия, която има постоянна температура, nablyudaetsyakolonizatsiya Candida дихателната, храносмилателната и mochepolovogotraktov. Поради факта, че кръвни култури често са polozhitelnymilish в по-късен етап, че е трудно да се направи разграничение между kolonizatsieyi инвазивна инфекция. Modern молекулно biologicheskieissledovaniya може да покаже, че изолирания щам identichenshtammu, които пациентът преди това са били колонизирани. Понякога pokazanonachinat емпиричното лечение на гъбични инфекции, дори и ако nevozmozhnochetko се определи точно, когато това лечение е трябвало да бъде праг nachato.Odnako да започне противогъбична терапия при тези обстоятелства е намаляла, тъй като станат достъпни по-малко токсични fungostaticheskiesredstva.
Дисеминирана кандидоза при пациенти с гранулоцитопения.Това е най-тежката форма на Candida инфекция. Треска, obscheenedomoganie и влошаване на общото състояние са основни simptomami.Takie специфични характеристики като кожни лезии или gribkovyeporazheniya, в повечето случаи, не. Понякога се разпространява кандидоза може да се прояви сепсис или септичен кръв shokom.Posevy често стават положителен едва в края на stadiibolezni или да остане отрицателен. И все пак има никакви тестове няма dostovernyhserologicheskih за ранна диагностика. Ако възстановяването neproiskhodit от гранулоцитопения, тогава ochenvysoka смъртност въпреки лечение на гъбични инфекции. При аутопсия chastovyyavlyayut обща сърдечни заболявания (ендокардит, миокардит), мозъка, черния дроб, далака и бъбреците.
Deep локализиран кандидоза. Sporadicheskivstrechayutsya hematogenically причинени дълбоко локализиран infektsiiCandida като остеомиелит, Spondylodiscitis, артрит, чернодробна абсцес ендофталмит. В повечето случаи, кандидемията, които privelak поява на разпръснати пожар, незабелязано. Krometogo дълбоко локализирани инфекции могат да се появят като пикочните пътища voskhodyaschieinfektsii какво се случва при пациенти с диабет diabetomili след бъбречни трансплантации. В някои случаи може да vestik образуването на т.нар fungusnogo топката в таза (Фиг. 2). Много рядко Candida инфекция води до изолиран пневмония. При пациенти podavlyayuschegobolshinstva immunonesostoyatelnyh с белодробни инфилтрати, чиито слюнка се засяват на Candida, има колонизация.
Хронична дисеминирана кандидоза. Iznachalnoeto заболяване, наречено "gepatosplenalny кандидоза"Новият името по-точно, тъй като в допълнение към черния дроб и далака mogutporazhatsya и други органи, такива като бъбреци. [4] Класически klinicheskayakartina състои от период на продължителна треска в неразбираем patsientas левкемия и треска след консервативния vosstanovleniyaot гранулоцитопения. Наличието на коремна болка с неопределена harakterai повишена активност на алкална фосфатаза в кръвта трябва navoditna мисъл на хронична дисеминирана кандидоза. Болест diagnostiruyutposredstvom ултразвук или компютърна томография на черния дроб и далака.
Пробиви понякога показват наличието на типична съдържание, но култури резултати в повечето случаи негативен. лечение Neudachnoeprotivogribkovoe често предотвратява по-нататъшното protivoleykemicheskomulecheniyu.

Инфекции, причинени от Aspergillus

  видове Aspergillus може да доведе до заболяване при хора по различни начини. Aspergillez- алергични заболявания, при които наличието на спори на Aspergillus bronhialnomdereve алергична реакция от тип 1 или принцип външната alveolit.V тези заболявания се лекуват с глюкокортикостероиди. В sluchaeaspergillemy наблюдава растеж на сапрофитни Aspergillus imevsheysyado на кухини в белия дроб. На следващо място, ние считаме, клиничните прояви.
Aspergillus инфекции най-често се срещат aerogenic на zaingalyatsii спор. Най-важните предразполагащи фактори за invazivnyhinfektsy A. fumigatus и други видове Aspergillus са neytropeniyai продължителна употреба на високи дози кортикостероиди glavnymobrazom след трансплантация на костен мозък, и след peresadkipochek. Aspergillus инфекции често се появяват, след като групата litsvo на строителните работи. Първоначално тези инфекции рядко voznikaliu ХИВ-серопозитивни пациенти, но през последните години все повече и повече на nihsoobschaetsya. Тези инфекции се появяват главно по време obrazomv крайния етап на СПИН [5]. Майор инвазивен infektsiiAspergillus показано на Таблица. 3.

Таблица 3. Клинични форми най-важното invazivnyhinfektsy Aspergillus

Rhinocerebral аспергилоза. Хронична sinusitiz на Aspergillus може да се случи в immunosostoyatelnyh пациенти, най-вече в тропическите райони, където има intensivnyykontakt със спори на гъбичките. Остър синузит, причинени от Aspergillus, се среща само при пациенти immunonesostoyatelnyh в bolshinstvesluchaev на фона тежка гранулоцитопения. Най-важното simptomamiyavlyayutsya болка, подуване около очите, нехирургично болка, zatemrazvivayutsya proptosis, хемоза и офталмоплегия очите. Поради zakuporkisosuda, образуването на тромби и локална некроза mozhetrasprostranyatsya инфекция в мозъка, което води до намаляване на soznaniyai епилептични припадъци. Клиничната картина не е възможно при такова otlichitot rhinocerebral mukornom авиум, а това boleznchasto е фатално. В тежка синузит, произтичащи от patsientas graulotsitopeniey, така че винаги трябва да се вземат под внимание vozmozhnostgribkovoy инфекция. Диагнозата може да бъде направено от kompyuternoytomografii, синусите и биопсия. Интензивно hirurgicheskoelechenie и високи дози амфотерицин В са средства за подбор, ако тя позволява състоянието на пациента.
Белодробна аспергилоза. Майор klinicheskieproyavleniya - кашлица, температура, и като резултат gemoptoz nekrotiziruyuscheypnevmonii а. Въпреки това е твърде късно симптоми. Най-маркиран треска и само в първата инстанция непълнолетен otkloneniyana рентгенография на гръдния кош, която не може да бъде. С pomoschyukompyuternoy томография понякога дори нормална rentgenogrammeorganov гръдния кош вече е възможно да се идентифицират характеристика Aspergillusmultinodulyarnye белодробна огнища с хало или кухина. Пневмония, причинена от инфекция на Aspergillus, може да бъде на рентгенова снимка grudnoykletki получи картина на белодробен инфаркт или дифузно interstitsialnoypnevmonii. Засяване Aspergillus или от слюнка bronhoalveolyarnoyzhidkosti immunonesostoyatelnogo пациент в силно инвазивна аспергилоза pokazatelnodlya и абсолютен лечение pokazaniemk. Окончателната диагноза (на базата на biopsiitkaney на резултати), често не могат да бъдат доставени поради проблеми svertyvaniya.Dlya серологична диагностика има същите ограничения, както в разпространена кандидоза. В бъдеще, може би udastsyaispolzovat молекулярно биологичен метод за идентифициране на ДНК-Aspergillus.
Дисеминирана аспергилоза. Пациентите ssohranyayuscheysya гранулоцитопения може да възникне disseminatsiyainfektsii към други органи, най-често от източника на белодробна разсейване aspergilleza.Ochagi може да се случи в кожата, което прави vozmozhnostdlya диагноза, костите или вътрешните органи (черен дроб, далак, бъбреци, щитовидната жлеза). Локализация в мозъка (хематогенен abstsessmozga) е най-опасните, се характеризира с много vysokoysmertnostyu. Въпреки разпространението на разпространена инфекция, почти никога не успяват да сее Aspergillus кръв ilispinnomozgovoy течност.
Хронична некротизиращ Aspergillus-пневмония. Преди Neskolkolet не успя да се признае, че при пациенти с болести hronicheskimilegochnymi получаване стероиди, mozhetrazvitsya инвазивна аспергилоза. Това заболяване се нарича hronicheskoynekrotiziruyuschey Aspergilluspnevmoniey (Фиг. 3). Основните разлики от Aspergillus-вече счита пневмония при пациенти sgranulotsitopeniey се състоят в това, че progressiruetmedlenno заболяването, разпространение към други органи възниква много redko.Diagnoz поставя на клинична основа, посяване Aspergillusiz храчки или бронхоалвеоларен лаваж течности и в отсъствието drugihvozbuditeley хронична пневмония, анаероби като и микобактерии.

криптококов менингит

Cryptococcus neoformans - повсеместно drozhzhevoygribok които могат да се изолират предимно от ekskrementovptits. Менингит, причинена от С. neoformans, има isklyuchitelnou пациенти с намалена Т-клетъчно-медииран имунитет (Вж. Таблица. 1). В миналото тази инфекция се наблюдава при пациенти след трансплантацията, kotoryepoluchali глюкостероидни или тимоцитния имуноглобулин, при някои пациенти, че е невъзможно да се уточни предразполагащ faktory.V момента сме свидетели на криптококов менингит, glavnymobrazom ХИВ инфекция [6].
Cryptococcal менингит се среща в Холандия при 4-10% bolnyhSPIDom и заболяване индикатор за диагностика SPIDa.Infektsiya aerogenic там, но първична белодробна infektsiyachasto асимптоматични. могат да настъпят менингите и mozgyavlyayutsya място на основната локализация както predstatelnayazheleza с чести рецидиви.
Симптомите могат да варират от леко главоболие да tyazhelogoklinicheskogo менингит и кома.
Понякога пациентите са били лекувани с abnerval прояви, като например увреждане на белите дробове и кожата. Устойчиви главоболие Болу HIV-серопозитивни пациенти винаги е индикация за vypolneniyulyumbalnoy пункция, ако компютър мозъчна томография nenahodyat достатъчно оплаквания обяснение. Независимо от kletochnogochisla, нивата на работна протеин и глюкоза в цереброспиналната течност (три pokazatelyau пациента с криптококов менингит може да бъде нормален) в пациент със СПИН трябва винаги да kolichestvennoeopredelenie криптококовите антигени в гръбначно-мозъчната течност, като този testimeet висока чувствителност и специфичност. Приблизително 75% от Криптококус могат да станат видими, когато оцветени Изток indiyskimchernilnym наркотици.
В крайна сметка, диагнозата трябва да бъде потвърдена polozhitelnymrezultatom сеитба.

Други опортюнистични системни микози

В САЩ все повече и повече се записват и други опортюнистични гъбични инфекции, но те все още са рядкост в Холандия.

Най-важните са Mucoraceae инфекция, Pseudoallesheria boydii, фузариум и Trichosporon beigelii.
Mukorny микози - инвазивни гъбични инфекции, са най-често vozbuditelyamikotoroy видове Rhizopus, Rhizomucor, Absidia Mucori, свързани с Mucoraceae възраст. До голяма степен mukorny mikozpohozh по инвазивна аспергилоза. В допълнение пациенти с микоза настъпва granulotsitopenieymukorny при пациенти с ketoatsidoticheskaya razregulirovannymsaharnym диабет и при пациенти с болест на съхранение желязо, nezavsimo дали те са получили лечение или desferoxamine net.Tak и когато има rhinocerebral аспергилоза, дисеминирана pulmonalnayai форма. За лечението е важно да Разлика между аспергилоза и mukornym микоза защото устойчиви Mucoraceaevsegda за азолови производни.
Инфекция Pseudoallesheria boydii mozhetbyt клинична картина, подобна на тази за аспергилоза. Разлика diagnostikaisklyuchitelno важно, защото гъбата е устойчив на amfoteritsinuV.
Рядко може да възникне разпространява vyzyvaemyeFusarium инфекция или Trichosporon beigelii.Klinicheskie harakteristikimalospetsifichny, диагностика се прави предимно на резултатите от кръв култури osnovaniipolozhitelnyh.

екзотични микози

Така нареченият първичен патогенни гъби в Холандия не е ендемична, но може да се разглежда като внесените заболявания. По този начин, изключително важно е цялостна история и в otnosheniinedavnih на минали пътувания.
Хистопламоза се причинява от дрожди двуобразен гъбички Histoplasmacapsulatum в Холандия понякога се наблюдава при хора от Surinamai Индонезия. Хистопламоза също може да се наблюдава при пациенти, които са пътували до САЩ, най-вече в Мисисипи Охайо. Основни инфекции могат да бъдат асимптоматични или proyavlyatsyav форма на пневмония. Както и туберкулоза, инфекция, priobretennayav ранна възраст, може да се превърне по-късно в живота manifestiruyuscheyvsledstvie намаляване на имунитета. Хистопламоза при пациенти с SPIDomproyavlyaetsya често разпространена инфекция с висока температура, общо неразположение, хепатоспленомегалия, кожни лезии и slizistyhi нодуларно белодробни инфилтрати. Диагнозата се поставя чрез кръвта rezultatamposevov или биопсия на засегнатите органи. Понякога диагнозата mozhetbyt бързо сложи чрез пряко изследвания aspiratakostnogo мозъка, ако това е така режисира въпрос peredlaboratoriey.
Инфекции, причинени от Penicillium marneffei, ендемична в Югоизточна VostochnoyAzii главно в Тайланд [7]. При HIV-серопозитивни patsientovs температура, общо неразположение, papulopustuleznymi porazheniyamikozhi, хепатоспленомегалия, анемия и белодробни лезии, kotoryeputeshestvovali Югоизточна Азия, следва да prinimatsyadiagnoz П. marneffei инфекция. В повечето случаи, patsientovimeetsya далеч отиде СПИН и броя на CD4 + не prevyshaet100 • Около 1⁶/ L. Диференциална диагноза на дисеминирана хистоплазмоза, микобактериални инфекции kriptokokkozai само въз основа на клиничната dannyhslozhno, така че да има изключително важна история puteshestviy.Diagnoz поставя въз основа на резултатите от кръвни култури, issledovaniyakostnogo мозък или биопсия на засегнатите органи.
Кокцидиоидомикоза, ендемична в югозападната част на САЩ (Аризона, Ню Mehikoi Тексас) и бластомикоза, ендемична в северните щати на САЩ,като внасят заболяване е много рядко.

Литература:

   1. Guiot HFI, Fibbe НИЕ, Wout JW van`t. Riskfactors за гъбична инфекция при пациенти с злокачествени hematologicaldisorders: последици за емпирично лечение и prophylaxis.Clin Infect Dis 1994: 18: 525-32.
2. Klein RS, Harris CA, Small CB, Moll В, Малката M, FriedlandGH. Орална кандидоза при пациенти с висок риск с първото manifestationof синдрома на придобита имунна недостатъчност. N Engi J Med 1984: 311: 354-8.
3. Брукс RG. Проспективно проучване на Candida endophtalmitisin хоспитализирани пациенти с кандидемията. Arch Intern Med 1989, 149: 2226-8.
4. Thaler М, Pastakia В, Shawker TH, O`Leary Т, Pizzo PA.Hepatic кандидоза при пациенти с рак: развиващата снимката ofthe синдром [преглед]. Ann Intern Med 1988: 18: 88-100.
5. Денинг DW, Follansbee SE, Scolaro М, Norris S, EdelsteinH, Stevens DA. Белодробна аспергилоза при придобитото immunodeficiencysyndrome. N Engi J Med 1991: 324: 654-62.
6. ZugerA, Луи E, Hoizman RS, SimberkoffMS, Rahall JJ. Cryptococcaldisease при пациенти с придобита имунна недостатъчност syndrome.Diagnostic характеристики и резултатите от лечението. Ann Intern Med 1986: 104: 234-40.
7. Supparatpinyo К, Khamwan С BaosoungV, Нелсън KE, Sirisanthana Т. дисеминсирано Penicillum marneffeiinfection в Югоизточна Азия. Lancet 1994: 344: 110-3.
Взети от Нед Tijdschr Geneeskd 1995: 139 (28): 1430-6 с razresheniyaglavnoy редактори и автори.