Фармакология динамика на антимикробната резистентност на нозокомиални инфекции в ОИТ

Dinamikaantibiotikorezistentnosti P. Aeruginosa Това е показано на фиг. 4.
За разлика от семейство otpredstaviteley Enterobacteriaceae сред P. Aeruginosa щамове kkarbapenemnam съпротива не е необичайно. Така mezhdumeropenemom и имипенем не винаги nablyudayutperekrestnuyu съпротива. Chastotuchuvstvitelnosti ниската организъм на тези наблюдавани AB През 1998 г (82% чувствителни щамове). Всички щамове, изолирани през 1999 г. са податливи на меропенем, kimipenemu са чувствителни щамове на 85% и 15% obladalipromezhutochnoy чувствителност.
Динамика чувствителност ktseftazidimu и пиперацилин / тазобактам трябваше skhodnyyharakter. През 1997 г. честотата на изолиране на чувствителни щамове и 1999 година. Той е подобен, и през 1998 г. беше otmechenorezkoe намаляване на чувствителността до 34 и 38%, съответно.
Най-ниското ниво на чувствителност към гентамицин bylotmechen през 1998 г., през 1999 г. чувствителността vozroslado 90%. Подобна чувствителност на динамиката на bylaotmechena растеж и ципрофлоксацин.
Наблюдения на dinamikoyantibiotikorezistentnosti група на микроорганизмиAcinetobacterspp. са показани на Фиг. 5.
Съпротивата към карбапенеми за periodnablyudeniya са открити. Ktseftazidimu чувствителност намалява от 75% в 1997 гр е открит през 1999 г. През 1998 г. маркиран увеличаването на тази цифра до 52%, което, обаче, не може да се третира с 58% през 1999 г. kpiperatsillinu / тазобактам (40%) Честота чувствителност g.Naimenshaya на ниво, достатъчно за ползване AB в tselyahempiricheskoy терапия.
По време на периода на наблюдение otmechenatendentsiya леко увеличение kgentamitsinu чувствителност, през 1999 г. тази цифра достига 35%.
чувствителностAcinetobacterspp. ципрофлоксацин варира широко predelah.V 1997 цифрата е 75% през 1998 г. bylootmecheno рязък спад - до 30%, през 1999 g.uroven чувствителност увеличава до 52%.
Грам-положителни микроорганизми. Sredimetitsillinchuvstvitelnyh koagulazonegativnyhstafilokokkov време на периода на наблюдение са obnaruzhenyedinichnye щамове, резистентни към цефтазидим, ципрофлоксацин gentamitsinui.

Obsuzhdenie.Monitoring антибиотична чувствителност на патогени GIkak основа на рационален терапия за вътреболнични инфекции в ORvybor адекватен емпиричен причинна imeetosobo лечение важни. Правилният избор на батерията при infektsiyahv ГП трябва да се извършва достатъчно бързо poskolkuzaderzhka с назначаването на лекарството, която е активна в otnosheniivozbuditelya инфекция може да доведе до neblagopriyatnomuiskhodu. Така, в последните години редица проучвания [2-6] ясно демонстрира, че фен-assotsiirovannoypnevmonii (VAP) назначаване на неадекватно лечение (Applied несъответствие AB chuvstvitelnostietiologicheskih агенти съгласно retrospektivnogoanaliza) е основен независим рисков фактор, свързан с смъртност. И дори и след антибиотична терапия sluchaekorrektirovki polucheniyarezultata микробиологичните изследвания sohranyalsyavysoky риск от смърт.
Когато GOP във връзка с raznoobraziemetiologicheskih агенти и липса на ясна комуникация mezhduklinicheskoy картина и етиология на заболяването rezkovozrastaet роля микробиологична diagnostiki.Znachitelny iskhodovlecheniya интерес за сравнение пациенти с VAP използване razlichnyhpodhodov за диагностициране на това заболяване [7]. В odnoygruppe пациенти използва инвазивни методи polucheniyamateriala (бронхоскопия използване на защитен четка), оценка си на оцветяване по Грам и posleduyuscheebakteriologicheskoe проучване в друга gruppematerial получава чрез ендотрахеална аспирация, естеството на други диагностични процедури е zhe.AB прилага само, ако има данни в bakterialnogovospaleniya материал или klinicheskiznachimyh микроорганизми разпределението. Основният показател dlyanaznacheniya AB е резултат на бързото issledovaniyamazkov, Грам-оцветени, в резултат на по-нататъшни korrektirovkaprovodilas bakteriologicheskogoissledovaniya. byloustanovleno на изследването, че диагностицира инвазивна naosnove провеждане на производство на материални методи pozvolyalosvoevremenno изберете адекватна терапия. В този gruppebolnyh смъртност е значително по-ниско.
Въпреки praktikebystraya микробиологична диагностика и otsenkaantibiotikochuvstvitelnosti патогени GI не винаги vozmozhnydaleko. В такива ситуации edinstvennymiorientirami да избере подходяща емпирично terapiiyavlyaetsya информация за етиологичната структура GIrazlichnoy локализацията и данни antibiotikochuvstvitelnosti.Krome наблюдение отразява sostoyanieantibiotikorezistentnosti nozokomialnyhinfektsy патогени в създаването във всеки даден момент, значителен интерес са резултатите на антибиотична резистентност в otsenkidinamikiдълги периоди от време. Тя etoyprobleme посветена представен в този rabotedannye.
Тъй като работата не е vzadachi проучване etiologicheskoystruktury инфекции в, или да използват dannyeneobhodimo с известна предпазливост. В същото vremyaanaliz динамика antibiotikochuvstvitelnosti pozvolitvyyavit някои дългосрочни тенденции и naiboleeeffektivnye AB за лечение на инфекции, известни определяне etiologiido на антибиотик чувствителност ihvozbuditeley.
Етиологичните агенти nozokomialnyhinfektsy структура съгласно различен профил 700 ИЛИ участва в изследванията в NNIS система (Национална болничните инфекции наблюдение, USA), е показано в таблица [8].
Както следва от горните данни, грам-отрицателни бактерии играят основна роля vetiologii ПП дихателните и пикочните пътища, prikotoryh да споделят каза микроорганизми prihoditsyaokolo 40% от случаите. етиология инфекции krovotokanaibolshee значение grampolozhitelnyemikroorganizmy на (стафилококи и ентерококи) rolgramotritsatelnyh бактерии значително по-ниска (около 15%).
Analizdannyh получен при динамично наблюдение zaantibiotikorezistentnostyu клинично най znachimyhgramotritsatelnyh микроорганизми в НОР, pozvolyaetsdelat брой изводи.
Инфекции, причинени от Е.коли,представлява най-малкият проблем за etiotropnoyterapii. Въпреки това, не трябва да се считат за емпирично лечение nadezhnyhsredstv IIIpokoleniya цефалоспорини, пиперацилин / тазобактам и гентамицин, като само периоди votdelnye наблюдение на нивото на чувствителност към тях е 80%. Nalichieassotsiirovannoy резистентност към цефалоспорини и гентамицин IIIpokoleniya svoystvomvozbuditeley типичен ПП. Явлението е свързана с локализацията на гени, които определят производството б-laktamazrasshirennogo aminoglikozidmodifitsiruyuschihfermentov спектър и при същите плазмиди че obespechivaetih съвместно разпространение. Тенденцията ksnizheniyu чувствителност към tsiprofloksatsinustavit постави под въпрос възможността за широка ispolzovaniyaetogo AB за емпирично лечение.
В това проучване, щамовеЕ.коли, ustoychivyhk карбапенеми, акцент не е, обаче, literatureimeyutsya няколко доклада за разпределението на takihmikroorganizmov [9].
Лечение на инфекции, vyzvannyhmikroorganizmami вид Klebsiella, Тя представлява много boleeslozhnuyu задача. Механизми на резистентност на Klebsiella vomnogom подобни на тези на Е. коли, odnakochastota разпространението им е много по-широк. Така, в hodeodnogo на мултицентрови проучвания, проведени vRossiyskoy федерация през 1999 г., в rasprostraneniyaESBL честота (причиняване на резистентност към цефалоспорини IIIpokoleniya) варират в различни институции do93 от 0% [10]. Същата широка гама chastotyrasprostraneniya б-лактамази с разширен спектър се откриват и входа на международни изследвания мултицентрови. Така че, Бабини и Ливърмор през 1997-1998. намерени votdelnyh болници в Западна Европа разликите в chastotedetektsii тези ензими от 0 до 83% [11].
Според proektaMYSTIC, извършени в 33-центрове в различни страни (29-центрове в 10 европейски страни), през 1998 г. chastotavydeleniya Klebsiella производство на ESBL в razlichnyhgeograficheskih региони също варират от 0 do83% [12]. Най-високата честота на ESBL разпространи bylaotmechena в Италия, Полша и Руската федерация.
Идентифицирани в nastoyaschemissledovanii изключително ниска честота chuvstvitelnostiklebsiell III цефалоспорини поколение, пиперацилин / тазобактам и гентамицин podsomnenie повишава възможността за широкото използване на тези AB vkonkretnom OR. През последните две години в лечението на GI дава възможност за растежа на стабилност видимо намаля, znachenietsiprofloksatsina. По този начин, карбапенеми ostayutsyaprakticheski означава само на лечение kraynetyazhelyh ПП причинена от Klebsiella.
Сред групата на микроорганизмиEnterobacter chastotachuvstvitelnosti към цефалоспорини III поколение ipiperatsillinu / тазобактам за nablyudeniyakolebalas срокът на 70% (с изключение на 1998 г., kogdaetot цифра е значително по-ниска). Очевидно chtoukazannye продукти запазват значението си, когато lecheniityazhelyh GI, причинени от микроорганизми, изброени, но вероятността от провал е достатъчно значима. Vslozhivsheysya положение на ниска честота чувствителност и устойчив kgentamitsinu тенденция намаляване etogopokazatelya за увеличаване ципрофлоксацин znacheniekarbapenemov означава като емпирично лечение на инфекции, причинени от микроорганизми групи
Enterobacter.
Според MYSTIC проект, drugihgeograficheskih региони (Великобритания, Полша, Израел), честотата на свръхпроизводство на микроорганизми etoygruppy хромозомни бета-лактамази и etimifermentami медиирана устойчивост на пиперацилин / тазобактам bylasuschestvenno висока, отколкото в Руската федерация.
Лечение на инфекции, причинени от P.aeruginosa, Той е един от най-трудните problemklinicheskoy химиотерапия поради тежестта на тези zabolevaniyi множество umikroorganizma механизми на резистентност. Pseudomonas Aeruginosa е в състояние formirovatustoychivost всички известни днес denantibakterialnym наркотици. Що се отнася до drugihvozbuditeley GI за този организъм harakternoklonalnoe разпространи в болниците, когато определени условия се появяват selektsiyamnozhestvennoustoychivyh клонове. Такива клонове poluchayutsuschestvennye селективно предимство и да vyzyvatvspyshki ПП. Образуване на стабилни клонинги зависи ottaktiki и обхват на КБ, в тяхната skorostrasprostraneniya влияе от редица фактори kotoryhzatrudnen сметка.
Analizpoluchennyh данни показват, че през 1998 г. е имало избухване крадец GI един причинени от щамове mnozhestvennoustoychivymi P.aeruginosa. В този период, преобладаващ щамове отделение (около 70% от общия vydelennyhmikroorganizmov) резистентни bolshinstvuantipsevdomonadnyh препарати (цефтазидим, пиперацилин / тазобактам, гентамицин itsiprofloksatsinu). Една малка част obladalaustoychivostyu щамове и карбапенеми, т.е. moglaby категоризирани "panrezistentnyh".Lechenie инфекции, причинени от щамове yavlyaetsyana днес практически неразтворим problemoydlya химиотерапия. Определена стойност за lecheniyainfektsy причинени "panrezistentnymi"щамове на Pseudomonas Aeruginosa, могат да имат полимиксин, но данни за клиничната ефикасност на тази ABogranicheny и не позволяват да се формулира odnoznachnyerekomendatsii.
През 1999 г. ситуацията се подобри значително и bolshinstvovydelennyh микроорганизми са чувствителни kbolshinstvu antipsevdomonadnyh наркотици. Opredelennyyinteres избор е в този период vremenineskolkih щамове P.aeruginosa с намалена чувствителност към имипенем, nosohranyavshih чувствителност към меропенем, цефтазидим ipiperatsillinu / тазобактам. Такива щамове dostatochnochasto описани в литературата, механизмът на чувствителност към имипенем izbiratelnogosnizheniya свързан външен мембранен протеин sdefektami D₂, чрез които обикновено чувствителни към целевата имипенем proiskhodittransport действие [13].
Planiruyaempiricheskuyu лечение на инфекции, причинени от P.aeruginosa, neobhodimoimet предвид, че поради разнообразието на практика mehanizmovrezistentnosti възможно да се отговори на щамове от самото различни фенотипове съпротива. В posledniegody внимание привлече като mehanizmustoychivosti Pseudomonas като активно отстраняване vyvedenie.Aktivnomu може да бъде обект на значителен практически vseklinicheski AB, с изключение на имипенем ipolimiksina [14].
Atsinetobakterii са tipichnymiopportunisticheskimi патогени - патогени GI не срещащи се толкова силно, колкото Pseudomonas. Chaschevsego те причиняват VAP. Atsinetobakterii разпределени izvneshney среда, са склонни да бъдат чувствителни към bolshinstvuantibakterialnyh лекарства, но те много бързо се превърна gospitalnyhusloviyah determinantyustoychivosti. По време на периода на наблюдение маркиран chetkayatendentsiya намаляване на чувствителността на микроорганизмите ktseftazidimu, пиперацилин / тазобактам itsiprofloksatsinu. Чувствителност към gentamitsinuneznachitelno колебаеше, остава на ниско ниво. Posostoyaniyu за 1998-1999. никой izperechislennyh препарати не може да се счита kachestvenadezhnogo означава емпирична терапия от chastotavydeleniya чувствителни щамове по-малко от 60%. Karbapenemypredstavlyayutsya tseleyempiricheskoy най-предпочитани за лечение на инфекции vyzyvaemyhatsinetobakteriyami.
Резултатите от това проучване на rasprostraneniyurezistentnosti в болница ER Rossiiimeet смисъл в сравнение с основните тенденции, идентифицирани в хода на проекта и MYSTIC dlyaEvropy характеристика като цяло [15]. MYSTIC проект има за цел да izuchenierasprostraneniya антибиотична резистентност в институции, използващи меропенем има специфични kategoriybolnyh: в общата интензивното отделение, пациентите smukovistsidozom и неутропения.
Както са изброени kategoriipatsientov получи най масивни antibakterialnuyuterapiyu, те се характеризират максимален риск selektsiiustoychivyh микроорганизми. Когато monitoringeantibiotikorezistentnosti сред тези групи vysokaveroyatnost най-ранното откриване на нови mehanizmovustoychivosti и тенденции за дистрибуция. По време на наблюдение меропенем 3y.o. остава най-активната АБВ срещу грам-отрицателни микроорганизми. Померой намаляваща активност antibiotikiraspolagalis изучава, както следва: Meropenem > имипенем> ципрофлоксацин > гентамицин = цефтазидим >пиперацилин / тазобактам. По време на периода на наблюдение не bylovyyavleno тенденция за увеличаване на стабилността на kkarbapenemam, в същото време, kftorhinolonam честотния стабилност и аминогликозиди явно са се увеличили.
Чрез neblagopriyatnymtendentsiyam се отнася и широко rasprostranenieproduktsii ESBL в Италия, Русия и Полша, в тези zhestranah отбелязани най-високите честотни rasprostraneniyaustoychivosti към аминогликозиди. Най-малък urovenustoychivosti всички проучени AB е отбелязано в Germanii.Naibolee вероятно, че разликите в rasprostraneniiustoychivosti, свързани с функции taktikiantibakterialnoy терапия в отделните държави. Logichnopredpolozhit, че промяна в тактиката antibakterialnoyterapii urovnyaantibiotikorezistentnosti може да доведе до промяна. По отношение на видно Rossiinaibolee събитие насочено naogranichenie разпространението на резистентност, намаляване на потреблението трябва bytznachitelnoe цели AB vprofilakticheskih.
При оценката на цялостната vozmozhnostiempiricheskoy лечение на тежка GI причинени veduschimigramotritsatelnymi микроорганизми следва да ryadzaklyucheny.
1.Dazhe, ако резултатите от микробиологичните тестове nevsegda могат да бъдат използвани за своевременно obosnovaniyavybora AB при отделни пациенти, те запазват svoyutsennost за емпирични vuchrezhdenii терапия планиране като цяло.
2. Предшестващо vurovne значителни колебания чувствителност, свързани с periodicheskimivspyshkami ПП тенденция да snizheniyachuvstvitelnosti III цефалоспорини поколение, пиперацилин / тазобактам, аминогликозиди itsiprofloksatsinu. Тази тенденция е вероятно budetsohranyatsya и в обозримо бъдеще, така че възможността за емпирични budutsokraschatsya primeneniyuperechislennyh наркотици и нарастващите изисквания kkachestvu и бързина на микробиологичните диагностика.
3. planirovaniyaempiricheskoy лечение на тежка GI в основна или znachenieimeet igramotritsatelnyh изрично диференциация на грам-положителни микроорганизми.

• Pripreimuschestvenno гр отрицателен етиология bolezninaibolee надеждни средства за емпирични terapiiyavlyayutsya карбапенеми, като меропенем.
• Възможност за използване на друг емпирично AB (поколение цефалоспорини III-IV zaschischennyhpenitsillinov, флуорохинолони и аминогликозиди) се определя от местните условия, те ispolzovaniemozhet бъде свързан с klinicheskoyneudachi на риска.
• Съпротивата към карбапенеми sredipredstaviteley семейство Enterobacteriaceae да sihpor изключително рядко. В същото време, честота на ustoychivostisredi P.aeruginosa shirokihpredelah може да варира в зависимост от времето и geograficheskogoregiona.
• Pripreimuschestvenno грам-положителни етиология lecheniedolzhno се планира въз основа на ролята veroyatnostietiologicheskoy metitsillinrezistentnyhstafilokokkov
• (б-лактамни антибиотици или ванкомицин)

4. При назначаването karbapenemovneobhodimo помня микроорганизми prirodnoustoychivyh към тези лекарства (S. малцорШИа, E. faecium, metitsillinrezistentnyestafilokokki).

литература
1.Националните комитет за клинични лабораторни стандарти. (1999). стандарти за изпълнение на антимикробнатаподатливост testing- Ninthinformational допълни M100-S9, Vol. 18, N1.
2. Марин Н. Kollef, MD. Пневмонийна: Значението ofInitial Емпирично селекция с антибиотик. Infect Med 2000-17 (4): 278-83.
3.Luna CM, Vujacich P, Niederman MS и др. Влияние на BALdata на терапията и изхода на вентилатора-associatedpneumonia. Ракла. 1997- 111: 676-85.
4. Alvarez-Lerma Е. Модификация ofempiric антибиотично лечение при пациенти с pneumoniaacquired в интензивно отделение. ICU-AcquiredPneumonia Study Group. Интензивно лечение Мед от 1999 г. 22: 387-94.
5. RelloJ, Gallego M, Mariscal D, и др. Стойността на routinemicrobial разследване вентилатор-associatedpneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997- 156: 196-200.
6. Kollef МЗ, отделения. Влиянието на мини-БАЛ култури върху patientoutcomes: последици за антибиотик управление ofventilator пневмония. Гърди 1998- 113: 412-20.
7. FagonJ-Y, Chastre J, Wolff M, и др. Инвазивна и NoninvasiveStrategies за управление на SuspectedVentilator пневмония рандомизирано проучване. AnnIntern Med 2000- 132: 621-30.
8. Доклад от NNIS система. Амер JInfect контрол 1999- 27- 520-32.
9. Стейпълтън, П. Д., Шанън K.P., френски G.L. Карбапенем Устойчивост в Escherichia coliAssociated с плазмид определена CMY-4 бета -LactamaseProduction и загуба на външна мембрана Protein.Antimicrob Agents Chemother 1999- 43: 1206-10.
10. Сидоренко SV, StrachunskiyL.S., Akhmedova LI, Beloborodov VB Bogomolov NS, LV Bolshakov, Dehnich AV Karabak VI, Malikov VE, Polikarpov SV, Rudnev VA, Яковлев VP, PavlovaM.V. Резултати от многоцентрово issledovaniyasravnitelnoy дейност на цефедепим и други antibiotikovv срещу патогени при тежки вътреболничните инфекции (програма "Micromax"). Антибиотици ihimioterapiya 1999- 11: 7-13.
11. Бабини G. S., Ливърмор D.M.Antimicrobial резистентност сред Klebsiella spp.colleзани от отделенията за интензивни грижи inSouthern и Западна Европа през 1997-1998. JAntimicrob Chemother 2000- 45: 183-9.
12. Turner P.J., Greenhalgh J.M., Edwards J.R., Mckellar J. мистика ((Меропенем Годишно чувствителност Тест InformationCollection) програмни Intern J Antimicrob Agents 1999-13 :. 117-25.
13. Yoneyma Н., Nakae Т. Механизъм на efficientelimination на имипенем устойчиви Pseudomonasaeruginosa. Antimicrob. Agents Chemother 1993 37: 2385-90.
14.Masuda, N., Sakagawa Е., Ohya S., Gotoh Н., TsujimotoH., И Nishino Т. субстратна специфичност ofMexAB-OprM, MexCD-OprJ и MexXY-OprM помпи за ефлукс inPseudomonas Aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother2000- 44: 3322-7.
15. Goossens H. за MYSTIC Study Group (Европейската centresonly). J Antimicrob Chemother 2000 46 (Тема Т2): 39-52.

S.V.Sidorenko, S.P.Rezvan, S.A.Grudinina, G.V.Sterhova

Държавен научен център на антибиотици, Москва

Нозокомиални инфекции (GI) са важна причина за смъртност iudlineniya продължителността на престоя на пациентите в otdeleniyahreanimatsii (RR) в различни области. Nekotoryevozbuditeli GOP заради най-голямата честота rasprostraneniyapriobretayut първостепенно значение. Сред тях са gramotritsatelnyhmikroorganizmov takihpredstaviteley семействоEnterobacteriaceae, как Ешерихия коли,Klebsiella SPP.,Enterobacter SPP. От първостепенно значение са nefermentiruyuschihmikroorganizmov P. Aeruginosa иAcinetobacter SPP. Sredigrampolozhitelnyh микроорганизми основната znachenieimeyutстафилококус ауреус и коагулазо- отрицателни стафилококи иEnterococcusspp.
Лечение GIV може да бъде до голяма степен zatrudnenorasprostraneniem съпротива сред тях патогени. Kmehanizmam стабилност, създаване на най проблеми vterapii отнася Продукти б-laktamazrasshirennogo вид спектър от микроорганизмиKlebsiella иЕ.коли .Микроорганизмите, които произвеждат тези ензими proyavlyayutustoychivost цефалоспорин от I до III поколение и отчасти на членовете поколение IV, т.е. kantibiotikam (AB), които формират основата на лечението tyazhelyhinfektsy. Проблемът се усложнява и от факта, че рутинна стабилност metodyvyyavleniya свързана с продуктитеб -лактамази с разширен спектър, в 30-40% от случаите не разкриват механизма и otsenivayutustoychivye щамове като чувствителни.
Устойчивост на цефалоспорини IIIpokoleniya могат да проявяват и микроорганизми групаEnterobacter,Citrobacter,Serratia. Въпреки това, стабилността, свързани с производството etihmikroorganizmovб -laktamazdrugoy група, т.нар хромозомна клас S.Suschestvennoe практическо значение takzheustoychivost членове на семействотоЕнтеро-bacteriaceae kaminoglikozidnym AB и флуорохинолони в podavlyayuschembolshinstve случаи тези микроорганизми sohranyayutchuvstvitelnost към карбапенеми.
Значителни трудности в praktikelecheniya GI свързани с резистентни щамовеP. Aeruginosa.Микроорганизмът могат да проявяват резистентност kantipsevdomonadnym цефалоспорини (цефтазидим), флуорохинолони и карбапенеми.
Като се има предвид разнообразието от патогенни mehanizmovustoychivosti GOP за техните ефективни данни terapiineobhodimy за разпространението на институции и офиси съпротива vkonkretnyh. Това rabotavypolnena съгласно международното mnogotsentrovogoproekta Меропенем Годишно чувствителност Тест InformationCollection (MYSTIC) и посветени на изследването на антибиотична резистентност dinamikirasprostraneniya sredivozbuditelnoy GI или GKB &lsaquo-7 Москва. Glavnayazadacha програма MYSTIC, чиито участници yavlyayutsyabolee 50 изследователски центрове на пет континента, е, че от година на година в продължение на най minimum5 години, за да се сравни чувствителността на различни shtammovmikroorganizmov към меропенем, както и редица други AB, най-често се използват при лечението на тежка infektsiyv болница.

imetodyVsootvetstvii материали MYSTIC международната програма в techenietreh години (1997-1999 GG.) в PR GKB &lsaquo-7 Moskvyprohodil събиране щамове от пациенти с GI razlichnoylokalizatsii. В проучването са включени ежегодно 100posledovatelnyh igrampolozhitelnyh щамове на Грам-отрицателни микроорганизми (20mikroorganizmov не повече от един от същия вид и не повече odnogoshtamma от пациента). Проучването не vklyuchalimikroorganizmy като естествена устойчивост kkarbapenemam:Stenotrophomonas малцорШИа, Enterococcusfaecium,метицилин-резистентни стафилококи.
Vydeleniyashtammov източници са: кръв, алкохол, урина, рана разряд, храчки, ендотрахеална аспирация и др.
Минимални инхибиторни концентрации (MIC) на антибиотици срещу vydelennyhmikroorganizmov seriynyhmikrorazvedeny определя от два пъти в съответствие с препоръките ikriteriyami Национален комитет за клинични LaboratoryStandards (NCCLS) [1]. Разследвани aktivnostmeropenema, имипенем, цефтазидим, пиперацилин / тазобактам, гентамицин itsiprofloksatsina.
За продукти, откриванеб-laktamazrasshirennogo спектър (ESBL) оценява takzhechuvstvitelnost микроорганизми да kombinatsiitseftazidima и клавуланова киселина. щамове Е.коли иKlebsiella SPP. otsenivalikak производство ESBL, ако MIC на цефтазидим бе ravnaili надхвърли 2.0 мкг / мл и намалява до 4 и boleerazvedeniya в присъствието на клавуланова киселина. Takieshtammy считат за устойчиви на поколение III vsemtsefalosporinam (цефотаксим, цефтазидим tseftriaksonui).

Резултати Данните за динамиката на резистентността към антибиотициЕ.коли zaanaliziruemy период са показани на Фиг. 1.
Как трябва izpoluchennyh данни за 3-годишното проследяване urovenchuvstvitelnostiE.coliкъм карбапенеми не се е променила, стабилна shtammovobnaruzheno не беше. Честота стабилност kpiperatsillinu / тазобактам не преминали suschestvennyhizmeneny и се поддържа на ниско urovne.Osobennostyu този препарат е сравнително vysokiyprotsent щамове с междинни urovnemchuvstvitelnosti. Тенденцията към цефалоспорини rosturezistentnosti поколение III: 1999 g.chuvstvitelnost запазва само 60% от щамовете.
Chastotachuvstvitelnosti гентамицин заperiodnablyudeniya варира в широки граници, 1997-1998. Ние наблюдавахме развитието на този показател 45-90%, а през 1999 г. - се намали на 65%.
Ако през 1997-1998. щамовеЕ.коли, ustoychivyhk са открити ципрофлоксацин, през 1999 г., 20% от тях са устойчиви на лекарството.
Резултати nablyudeniyaza динамика на антибиотична резистентностKlebsiella SPP. privedenyna Фиг. 2.
Резултатите показват, че поддържането на 100% чувствителност към карбапенеми Klebsiella на protyazheniivsego период. Тези данни са в съответствие опит smirovym показва изключително redkomvydelenii щамове микроорганизми резистентни kimipenemu или меропенем. В същото време otmechaetsyakrayne стабилност висока честотаKlebsiella SPP. поколение ktsefalosporinam III свързани с produktsieyplazmidnyhб-лактамази с разширен спектър. През 1997 g.chuvstvitelnost тези AB запазва 40% от щамовете, беше През 1998 г. - само 10% от щамовете. През 1999 chastotachuvstvitelnosti леко се повишават (до 28%), odnakoetot ниво не позволява използването на цефалоспорини IIIpokoleniya като средство за емпирични terapiiinfektsy причинена от Klebsiella. По същество, това е постоянен ток епидемия, причинена GI shtammamiklebsiell производство на ESBL.
Фиг. 1. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Encherichia коли(% чувствителни щамове).

Фиг. 2. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Klebsiella SPP. (% чувствителни щамове).

Фиг. 3. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Enterobacter SPP., Citrobacter SPP., Serratia SPP., Morganella SPP. (GruppaEnterobacter) (% чувствителни щамове).

Фиг. 4. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti P.aeruginosa(% чувствителни щамове).

Фиг. 5. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Acinetobacter SPP. (% чувствителни щамове).

Динамика на чувствителност Klebsiella kpiperatsillinu / тазобактам, подобен на описания, но poabsolyutnym показатели малко по-високи от ktsefalosporinam III поколение. Въпреки факта, чеб-лактамаза с разширен спектър podavlyayutsyatazobaktamom чувствителност към този антибиотик neprevyshaet 40%, този факт може да бъде obyasnitgiperproduktsiey ензими.
чувствителност Klebsiella SPP. kgentamitsinu neznachitelnokolebalas по време на периода на наблюдение, но не надвишава 36%, които isklyuchaetvozmozhnost широко приложение на AB dlyaempiricheskoy терапия.
В продължение на три години nablyudeniyabyla белязана от силна тенденция за намаляване на Klebsiella urovnyachuvstvitelnosti към ципрофлоксацин, през 1999 г. g.etot цифра е 68%.
Символи dinamikiantibiotikorezistentnosti група на микроорганизмиEnterobacter SPP., Citrobacter SPP., Serratia SPP., Morganellaspp. е показана на Фиг. 3.
Очевидно е, че през последните три години nablyudeniyasredi група от микроорганизми Enterobacter резистентни към карбапенеми shtammovvyyavleno не беше. Устойчивост на цефалоспорини IIIpokoleniya променя по време на този период vdostatochno широк диапазон, с най-ниска честота (52%) чувствителни щамове се изолират в 1998 грама. Analogichnuyudinamiku наблюдава и устойчив kpiperatsillinu / тазобактамът. Feature kombinirovannogoAB е относително висока честота чувствителност ниво spromezhutochnym щамове.
От гледна точка на честота vydeleniyashtammov устойчиви на гентамицин, динамика nablyudaliprotivopolozhnuyu. През 1998 г. беше obnaruzhenanaibolshaya скорост чувствителност (60%). Въпреки dazheetot фигура не могат да се считат приемливи dlyaobosnovaniya използват AB в емпирична терапия.
Snizheniechuvstvitelnosti ципрофлоксацин ustoychivyyharakter носеше по време на целия период на наблюдение.
Етиологични структура (разпределение честота в%) на нозокомиални инфекции на различна локализация [8]

Dinamikaantibiotikorezistentnosti P. Aeruginosa Това е показано на фиг. 4.
За разлика от семейство otpredstaviteley Enterobacteriaceae сред P. Aeruginosa щамове kkarbapenemnam съпротива не е необичайно. Така mezhdumeropenemom и имипенем не винаги nablyudayutperekrestnuyu съпротива. Chastotuchuvstvitelnosti ниската организъм на тези наблюдавани AB През 1998 г (82% чувствителни щамове). Всички щамове, изолирани през 1999 г. са податливи на меропенем, kimipenemu са чувствителни щамове на 85% и 15% obladalipromezhutochnoy чувствителност.
Динамика чувствителност ktseftazidimu и пиперацилин / тазобактам трябваше skhodnyyharakter. През 1997 г. честотата на изолиране на чувствителни щамове и 1999 година. Той е подобен, и през 1998 г. беше otmechenorezkoe намаляване на чувствителността до 34 и 38%, съответно.
Най-ниското ниво на чувствителност към гентамицин bylotmechen през 1998 г., през 1999 г. чувствителността vozroslado 90%. Подобна чувствителност на динамиката на bylaotmechena растеж и ципрофлоксацин.
Наблюдения на dinamikoyantibiotikorezistentnosti група на микроорганизмиAcinetobacterspp. са показани на Фиг. 5.
Съпротивата към карбапенеми за periodnablyudeniya са открити. Ktseftazidimu чувствителност намалява от 75% в 1997 гр е открит през 1999 г. През 1998 г. маркиран увеличаването на тази цифра до 52%, което, обаче, не може да се третира с 58% през 1999 г. kpiperatsillinu / тазобактам (40%) Честота чувствителност g.Naimenshaya на ниво, достатъчно за ползване AB в tselyahempiricheskoy терапия.
По време на периода на наблюдение otmechenatendentsiya леко увеличение kgentamitsinu чувствителност, през 1999 г. тази цифра достига 35%.
чувствителностAcinetobacterspp. ципрофлоксацин варира широко predelah.V 1997 цифрата е 75% през 1998 г. bylootmecheno рязък спад - до 30%, през 1999 g.uroven чувствителност увеличава до 52%.
Грам-положителни микроорганизми. Sredimetitsillinchuvstvitelnyh koagulazonegativnyhstafilokokkov време на периода на наблюдение са obnaruzhenyedinichnye щамове, резистентни към цефтазидим, ципрофлоксацин gentamitsinui.

Obsuzhdenie.Monitoring антибиотична чувствителност на патогени GIkak основа на рационален терапия за вътреболнични инфекции в ORvybor адекватен емпиричен причинна imeetosobo лечение важни. Правилният избор на батерията при infektsiyahv ГП трябва да се извършва достатъчно бързо poskolkuzaderzhka с назначаването на лекарството, която е активна в otnosheniivozbuditelya инфекция може да доведе до neblagopriyatnomuiskhodu. Така, в последните години редица проучвания [2-6] ясно демонстрира, че фен-assotsiirovannoypnevmonii (VAP) назначаване на неадекватно лечение (Applied несъответствие AB chuvstvitelnostietiologicheskih агенти съгласно retrospektivnogoanaliza) е основен независим рисков фактор, свързан с смъртност. И дори и след антибиотична терапия sluchaekorrektirovki polucheniyarezultata микробиологичните изследвания sohranyalsyavysoky риск от смърт.
Когато GOP във връзка с raznoobraziemetiologicheskih агенти и липса на ясна комуникация mezhduklinicheskoy картина и етиология на заболяването rezkovozrastaet роля микробиологична diagnostiki.Znachitelny iskhodovlecheniya интерес за сравнение пациенти с VAP използване razlichnyhpodhodov за диагностициране на това заболяване [7]. В odnoygruppe пациенти използва инвазивни методи polucheniyamateriala (бронхоскопия използване на защитен четка), оценка си на оцветяване по Грам и posleduyuscheebakteriologicheskoe проучване в друга gruppematerial получава чрез ендотрахеална аспирация, естеството на други диагностични процедури е zhe.AB прилага само, ако има данни в bakterialnogovospaleniya материал или klinicheskiznachimyh микроорганизми разпределението. Основният показател dlyanaznacheniya AB е резултат на бързото issledovaniyamazkov, Грам-оцветени, в резултат на по-нататъшни korrektirovkaprovodilas bakteriologicheskogoissledovaniya. byloustanovleno на изследването, че диагностицира инвазивна naosnove провеждане на производство на материални методи pozvolyalosvoevremenno изберете адекватна терапия. В този gruppebolnyh смъртност е значително по-ниско.
Въпреки praktikebystraya микробиологична диагностика и otsenkaantibiotikochuvstvitelnosti патогени GI не винаги vozmozhnydaleko. В такива ситуации edinstvennymiorientirami да избере подходяща емпирично terapiiyavlyaetsya информация за етиологичната структура GIrazlichnoy локализацията и данни antibiotikochuvstvitelnosti.Krome наблюдение отразява sostoyanieantibiotikorezistentnosti nozokomialnyhinfektsy патогени в създаването във всеки даден момент, значителен интерес са резултатите на антибиотична резистентност в otsenkidinamikiдълги периоди от време. Тя etoyprobleme посветена представен в този rabotedannye.
Тъй като работата не е vzadachi проучване etiologicheskoystruktury инфекции в, или да използват dannyeneobhodimo с известна предпазливост. В същото vremyaanaliz динамика antibiotikochuvstvitelnosti pozvolitvyyavit някои дългосрочни тенденции и naiboleeeffektivnye AB за лечение на инфекции, известни определяне etiologiido на антибиотик чувствителност ihvozbuditeley.
Етиологичните агенти nozokomialnyhinfektsy структура съгласно различен профил 700 ИЛИ участва в изследванията в NNIS система (Национална болничните инфекции наблюдение, USA), е показано в таблица [8].
Както следва от горните данни, грам-отрицателни бактерии играят основна роля vetiologii ПП дихателните и пикочните пътища, prikotoryh да споделят каза микроорганизми prihoditsyaokolo 40% от случаите. етиология инфекции krovotokanaibolshee значение grampolozhitelnyemikroorganizmy на (стафилококи и ентерококи) rolgramotritsatelnyh бактерии значително по-ниска (около 15%).
Analizdannyh получен при динамично наблюдение zaantibiotikorezistentnostyu клинично най znachimyhgramotritsatelnyh микроорганизми в НОР, pozvolyaetsdelat брой изводи.
Инфекции, причинени от Е.коли,представлява най-малкият проблем за etiotropnoyterapii. Въпреки това, не трябва да се считат за емпирично лечение nadezhnyhsredstv IIIpokoleniya цефалоспорини, пиперацилин / тазобактам и гентамицин, като само периоди votdelnye наблюдение на нивото на чувствителност към тях е 80%. Nalichieassotsiirovannoy резистентност към цефалоспорини и гентамицин IIIpokoleniya svoystvomvozbuditeley типичен ПП. Явлението е свързана с локализацията на гени, които определят производството б-laktamazrasshirennogo aminoglikozidmodifitsiruyuschihfermentov спектър и при същите плазмиди че obespechivaetih съвместно разпространение. Тенденцията ksnizheniyu чувствителност към tsiprofloksatsinustavit постави под въпрос възможността за широка ispolzovaniyaetogo AB за емпирично лечение.
В това проучване, щамовеЕ.коли, ustoychivyhk карбапенеми, акцент не е, обаче, literatureimeyutsya няколко доклада за разпределението на takihmikroorganizmov [9].
Лечение на инфекции, vyzvannyhmikroorganizmami вид Klebsiella, Тя представлява много boleeslozhnuyu задача. Механизми на резистентност на Klebsiella vomnogom подобни на тези на Е. коли, odnakochastota разпространението им е много по-широк. Така, в hodeodnogo на мултицентрови проучвания, проведени vRossiyskoy федерация през 1999 г., в rasprostraneniyaESBL честота (причиняване на резистентност към цефалоспорини IIIpokoleniya) варират в различни институции do93 от 0% [10]. Същата широка гама chastotyrasprostraneniya б-лактамази с разширен спектър се откриват и входа на международни изследвания мултицентрови. Така че, Бабини и Ливърмор през 1997-1998. намерени votdelnyh болници в Западна Европа разликите в chastotedetektsii тези ензими от 0 до 83% [11].
Според proektaMYSTIC, извършени в 33-центрове в различни страни (29-центрове в 10 европейски страни), през 1998 г. chastotavydeleniya Klebsiella производство на ESBL в razlichnyhgeograficheskih региони също варират от 0 do83% [12]. Най-високата честота на ESBL разпространи bylaotmechena в Италия, Полша и Руската федерация.
Идентифицирани в nastoyaschemissledovanii изключително ниска честота chuvstvitelnostiklebsiell III цефалоспорини поколение, пиперацилин / тазобактам и гентамицин podsomnenie повишава възможността за широкото използване на тези AB vkonkretnom OR. През последните две години в лечението на GI дава възможност за растежа на стабилност видимо намаля, znachenietsiprofloksatsina. По този начин, карбапенеми ostayutsyaprakticheski означава само на лечение kraynetyazhelyh ПП причинена от Klebsiella.
Сред групата на микроорганизмиEnterobacter chastotachuvstvitelnosti към цефалоспорини III поколение ipiperatsillinu / тазобактам за nablyudeniyakolebalas срокът на 70% (с изключение на 1998 г., kogdaetot цифра е значително по-ниска). Очевидно chtoukazannye продукти запазват значението си, когато lecheniityazhelyh GI, причинени от микроорганизми, изброени, но вероятността от провал е достатъчно значима. Vslozhivsheysya положение на ниска честота чувствителност и устойчив kgentamitsinu тенденция намаляване etogopokazatelya за увеличаване ципрофлоксацин znacheniekarbapenemov означава като емпирично лечение на инфекции, причинени от микроорганизми групи
Enterobacter.
Според MYSTIC проект, drugihgeograficheskih региони (Великобритания, Полша, Израел), честотата на свръхпроизводство на микроорганизми etoygruppy хромозомни бета-лактамази и etimifermentami медиирана устойчивост на пиперацилин / тазобактам bylasuschestvenno висока, отколкото в Руската федерация.
Лечение на инфекции, причинени от P.aeruginosa, Той е един от най-трудните problemklinicheskoy химиотерапия поради тежестта на тези zabolevaniyi множество umikroorganizma механизми на резистентност. Pseudomonas Aeruginosa е в състояние formirovatustoychivost всички известни днес denantibakterialnym наркотици. Що се отнася до drugihvozbuditeley GI за този организъм harakternoklonalnoe разпространи в болниците, когато определени условия се появяват selektsiyamnozhestvennoustoychivyh клонове. Такива клонове poluchayutsuschestvennye селективно предимство и да vyzyvatvspyshki ПП. Образуване на стабилни клонинги зависи ottaktiki и обхват на КБ, в тяхната skorostrasprostraneniya влияе от редица фактори kotoryhzatrudnen сметка.
Analizpoluchennyh данни показват, че през 1998 г. е имало избухване крадец GI един причинени от щамове mnozhestvennoustoychivymi P.aeruginosa. В този период, преобладаващ щамове отделение (около 70% от общия vydelennyhmikroorganizmov) резистентни bolshinstvuantipsevdomonadnyh препарати (цефтазидим, пиперацилин / тазобактам, гентамицин itsiprofloksatsinu). Една малка част obladalaustoychivostyu щамове и карбапенеми, т.е. moglaby категоризирани "panrezistentnyh".Lechenie инфекции, причинени от щамове yavlyaetsyana днес практически неразтворим problemoydlya химиотерапия. Определена стойност за lecheniyainfektsy причинени "panrezistentnymi"щамове на Pseudomonas Aeruginosa, могат да имат полимиксин, но данни за клиничната ефикасност на тази ABogranicheny и не позволяват да се формулира odnoznachnyerekomendatsii.
През 1999 г. ситуацията се подобри значително и bolshinstvovydelennyh микроорганизми са чувствителни kbolshinstvu antipsevdomonadnyh наркотици. Opredelennyyinteres избор е в този период vremenineskolkih щамове P.aeruginosa с намалена чувствителност към имипенем, nosohranyavshih чувствителност към меропенем, цефтазидим ipiperatsillinu / тазобактам. Такива щамове dostatochnochasto описани в литературата, механизмът на чувствителност към имипенем izbiratelnogosnizheniya свързан външен мембранен протеин sdefektami D₂, чрез които обикновено чувствителни към целевата имипенем proiskhodittransport действие [13].
Planiruyaempiricheskuyu лечение на инфекции, причинени от P.aeruginosa, neobhodimoimet предвид, че поради разнообразието на практика mehanizmovrezistentnosti възможно да се отговори на щамове от самото различни фенотипове съпротива. В posledniegody внимание привлече като mehanizmustoychivosti Pseudomonas като активно отстраняване vyvedenie.Aktivnomu може да бъде обект на значителен практически vseklinicheski AB, с изключение на имипенем ipolimiksina [14].
Atsinetobakterii са tipichnymiopportunisticheskimi патогени - патогени GI не срещащи се толкова силно, колкото Pseudomonas. Chaschevsego те причиняват VAP. Atsinetobakterii разпределени izvneshney среда, са склонни да бъдат чувствителни към bolshinstvuantibakterialnyh лекарства, но те много бързо се превърна gospitalnyhusloviyah determinantyustoychivosti. По време на периода на наблюдение маркиран chetkayatendentsiya намаляване на чувствителността на микроорганизмите ktseftazidimu, пиперацилин / тазобактам itsiprofloksatsinu. Чувствителност към gentamitsinuneznachitelno колебаеше, остава на ниско ниво. Posostoyaniyu за 1998-1999. никой izperechislennyh препарати не може да се счита kachestvenadezhnogo означава емпирична терапия от chastotavydeleniya чувствителни щамове по-малко от 60%. Karbapenemypredstavlyayutsya tseleyempiricheskoy най-предпочитани за лечение на инфекции vyzyvaemyhatsinetobakteriyami.
Резултатите от това проучване на rasprostraneniyurezistentnosti в болница ER Rossiiimeet смисъл в сравнение с основните тенденции, идентифицирани в хода на проекта и MYSTIC dlyaEvropy характеристика като цяло [15]. MYSTIC проект има за цел да izuchenierasprostraneniya антибиотична резистентност в институции, използващи меропенем има специфични kategoriybolnyh: в общата интензивното отделение, пациентите smukovistsidozom и неутропения.
Както са изброени kategoriipatsientov получи най масивни antibakterialnuyuterapiyu, те се характеризират максимален риск selektsiiustoychivyh микроорганизми. Когато monitoringeantibiotikorezistentnosti сред тези групи vysokaveroyatnost най-ранното откриване на нови mehanizmovustoychivosti и тенденции за дистрибуция. По време на наблюдение меропенем 3y.o.