Терапия хематология-периоперативна течност в педиатрията

Общо вода тяло като protsentot телесно тегло, може да надвишава 90% в утробата [1-2-3]. В доносени бебета той е близо до 80%, а след това dostatochnobystro намалява до 70% до края на първата година от живота. След periodaskorost намали общото телесно вода забавя достига около 55% от телесното тегло при възрастни [1]. Вътреклетъчно обем вода sohranyaetsyaprimerno постоянна по време на целия период на живот и намаляване на общия vodyorganizma тясно свързано с намаляването на извънклетъчната вода [1-4] .u новородено извънклетъчната вода е приблизително 45% vesatela и повече от 50% от общото количество вода в тялото [1]. Стойност mezhduekstratsellyulyarno и вътреклетъчна вода намалява от 1.25 до 0.48 в periodnovorozhdennosti дете на възраст 10 и starshe.Vnutrisosudistaya вода варира от 4 до 5% от телесното тегло или 10% obscheyvody организъм и остава постоянно с възрастта [2- 4].

Поддържането zhidkostnogobalansa.

В класическата операция Holliday iSegar [5] в течните трябва да поддържа balansarasschityvayutsya воден въз основа на телесното тегло от квалифициран energeticheskimizatratami. Едно дете с тегло до 10 кг на ден консумира 100 ккал / кг / ден (приблизително 4 ккал / кг / час). Дете, което тежи 10 до 20 kgraskhoduet в допълнение към предходното отново около 100 ккал 50kkal / кг / ден (около 2 ккал / кг / ч) на килограм телесно тегло над 10 кг. Деца стърчат 20 кг изразходват допълнителни 20 ккал / кг / ден (около 1kkal / кг / час) на килограм. Когато rahodovanii 1 ккал organizmeprodutsiruetsya в 0.2 мл вода и 1.2 мл се консумира, което води до nettovodnomu дефицит в размер на 1 мл на ккал [5]. Така че средните нуждае от вода на детето в час изчисляване 4ml / кг тегло по-малко от или равна на 10 килограма плюс 2 мл / кг тегло в обхвата от 10 до 20 кг, както и 1 мл / кг dlyavesa 20 кг. Този така наречен 4-2-1 формула е широко ispolzuetsyadlya изчисляване на нуждите от вода по време на периоперативна perioda.Odnako Бери под въпрос точността на такова "точен" Техниката [6] в условията периоперативна период, когато голям брой faktorovizmenyayut вода и електролитния баланс, в допълнение към izmeneniyammetabolizma. Някои лекари използват за изчисляване на базата на podhodeHolliday и Segar [7-8], други използват от 4 мл / кг / час [6-9] vnezavisimosti тегл (бебета са изключение). Лично yaispolzuyu този подход за периоперативна поддържа vodnogobalansa: 4 мл / кг / ч при деца под 3 години и 3 мл / кг / ч при деца на 4 години istarshe с последваща корекция въз основа на резултатите от клинично изследване ilaboratornogo.

Видео: Опит в обучението на рак на вземане на решения - кафе клуб

5% глюкозен разтвор с solevymidobavkami (концентрация Na е различно) и общопризната vkachestve препоръчва да се поддържа течна обмен вода [7.8.10], но други предпочитат физиологичен разтвор или глюкоза лактат snizkim Рингер (1%, или 2, 5%) и с помощта на тези решения за попълване dlyapodderzhaniya и [11].

В клиниката, когато myispolzuem две или повече течности в едно дете ние osnovnomispolzuem 5% разтвор на декстроза с 0.3% физиологичен разтвор с tseleypodderzhaniya и балансирани солеви разтвори (главно лактат obrazomRinger) за запълване на насипно състояние. Това ни позволява да podderzhivatobemnoe баланс и адекватно ниво на глюкоза в кръвта. Prineprodolzhitelnyh интервенции, които използваме, 1% разтвор на глюкоза vrastvore лактат Рингер. В същото време ние можем да компенсирате opredelennyeobemy без сериозен риск от хипергликемия. В действителност, дори когато по време на анестезия се използва не съдържа глюкозни разтвори urovenglyukozy в кръвта са склонни да се увеличава в резултат на, или производство uvelichennoyendogennoy или намалена периферна усвояване [12].

Новородените бебета vklyuchayanedonoshennyh имат и други нужди [4-8]. Vorganizme повече вода е главно вследствие на по-голяма obemaekstratsellyulyarnoy течност. През първите три дни на живота, това vodaeliminiruetsya от тялото и нуждите са по-ниски. Като цяло myiskhodim от факта, че доносени новородени трябва 20 - 40 ml / кг / ден на първия ден от живота си с повишаване нужди за 20 мл / кг / ден до 120 - 140 мл / кг / ден до 5 ден poslerodov.Potrebnosti недоносени новородени znachitelnymkolebaniyam изложен и до голяма степен зависи от физиологични и / ilipatologicheskih нарушения. Като препоръка за podderzhaniyazhidkostnogo баланс при новороденото, препоръчваме да използвате sleduyuschietsifry:

Таблица 1 №.

Срок новородени nuzhdayutsyav с 1 - 3 мг / кг / ден на натриев [3-8]. Подобна нужда unedonoshennogo може да бъде 5 ммол / кг / ден [4-8], или дори болен. Недоносени в срок от 30 седмици или по-малко, с тегло menee1200 грама на третия ден след раждането имат отрицателно natrievyybalans въпреки приема на натрий в количество 7mekv / кг / ден и дори повече [13]. Нарастващото търсене на натриев yavlyaetsyasledstviem високата фракционна екскреция на [4-13]. преждевременна detiyavlyayutsya "solteryayuschimi"И възможността за регулиране на екскреция natriyazavisit години [14]. По този начин, по-малка от възрастта, хипонатремия на vysherisk [13-14], и по този начин трябва да бъде naznachenaadekvatnaya натриев добавка [13-15]. Срок новородени mogutekskretirovat течност, когато е в излишък, поради механизмите на работа pochechnyhadaptivnyh [16], но въпреки това се появява predpochtitelnymogranichit въвеждане на течност в първите няколко дни до izbezhatznachitelnogo диуреза, което води до загуба на натрий и хипонатремия.
Новородените бебета се нуждаят от повече енергия, отколкото vzroslye.Poetomu понякога 10% разтвор на глюкоза трябва да се използва с tselyuobespecheniya достатъчно калории в малък обем на прием на калории изисква zhidkosti.Adekvatnoe всички новородени, е важно за noosobenno недоносеността.

течност dlyavozmescheniya.

Предоперативни дефицити. А) .Patologichesky течност дефицит. Предоперативно, обезводнени rebenoktrebuet лечение преди операцията с tselyuvospolneniya вода и електролити дефицити. Голям kolichestvosostoyany може да се определи предоперативна дефицит на течности. Kolichestvozhidkostey и техния състав се определя от характера на хидратацията основната патология isostoyaniem детето и пояснения към тях parametramdolzhny се основава на клинични и лабораторни данни определят често. Може да се наложи и колоиди ikristalloidy и кръв. За да се запълни всяка trebuetsya10% дехидратация мл / кг телесно тегло на флуида, и често изисква големи количества късо съединение период.
B). Дефицитът в резултат на глад. Той obychnovospolnyaetsya в рамките на първите три часа от анестезия. Общо kolichestvomozhet се изчислява чрез умножаване на изискванията време (ispolzuetsyaformula Холидей и Segar) в часовете на гладно. Rasschitannoekolichestvo след това се въвежда в рамките на първите три часа след процедура анестезия: 50% дефицит в първия час и до 25% на всеки два часа izposleduyuschih [7]. Berry въпрос този подход ipredlozhil прилага по време на първите часове на разтвор хидратация soskorostyu 25 мл / кг за деца на възраст от 3 години и по-млади и 15 мл / кг за деца на възраст от 4 и повече [6]. Такова количество течност може да запълва zamestitdefitsit резултат от глад, и гарантира adekvatnoepodderzhanie и попълване, с изключение, разбира се, загуба на кръв. Mypredpochitaem този подход, тъй като изчисленията са просто iregidratatsiya постига бързо. Съставът на тези rastvorovvhodit рехидратирани в 5% декстроза, 0.3% физиологичен разтвор, прилаган в 3 -4 мл / кг (в съответствие с възрастта на детето) и останалото количество (15 или 25 мл / кг) са в разтвор Ringera- лактат. Odnakochasto, лабораторни изследвания на фона на такава терапия показват, chtodazhe тези малки количества глюкоза могат да бъдат излишни. След това обемът на първото решение комбинация mysnizhaem (5% глюкоза в 0.3% solevomrastvore) до 1 - 2 мл / кг, с корекция за urovnyuglikemii.

Има нужда от obuslovlennyehirurgicheskim намеса.

А). На трето място ipoteri до изпаряване.

Хирургична травма е течност kperemescheniyu на екстрацелуларния обем nefunktsioniruyuschiyobem и вътрешния дефицит трябва да бъде компенсирана с подходяща tselyupodderzhaniya обем екстрацелуларната течност и БКК. В този случай необходимото количество течност, за да се компенсират загубите в третия знак от sektorzavisyat хирургична травма [6-9], както е показано vTablitse № 2.

Обикновено, трети сектор течният състав vpatologicheskom е същата като в плазмата и vnekletochnoyzhidkosti. Ето защо, такива балансирани солеви разтвори, трябва да се използват лактат-kakRinger и. Използването на решения с 5% глюкоза, за да компенсирате загубите в третия сектор, не се препоръчва takkak може да доведе до ненужно претоварване на глюкоза. Ако energeticheskiepotrebnosti обхванати глюкоза, част от течността dlyapodderzhaniya, е необходима друга допълнителна захар. Izbytochnayaglyukoza води до хипергликемия и дори осмотична диуреза [17]. Inogdadazhe малки количества глюкоза yavlyayutsyaizbytochnymi.

Видео: Трейлър "анестезия"

Тя трябва да се третира внимателно kpoteryam до изпаряване. Ако детето се вентилира студен neuvlazhnennymgazom терапията трябва да добави с 1 - 2 мл / кг / час течност dlyavospolneniya тези загуби. Широко отваряне на вътрешности води kznachitelnym загуба на вода и подобряване на migratsiyuzhidkosti стресиращо намеса в патологично третия сектор. Всичко това увеличава potrebnostina 10-40 мл / кг / час или повече.

B). Загуба на кръв.

При деца, цялата загуба на кръв dolzhnabyt възстановяване. Възстановява загуба на кръв трябва да proizvoditsyakristalloidami, колоиди, ermassoy или цяла кръв. Konkretnyyvybor загуба зависи от количеството на данните iprinyatyh лабораторни изследвания в клиниката подходи. Загубите трябва да вземат от кръвта и върху салфетки в otsosnoy банка и визуална проверка на оперативната polya.Zakon Дейвънпорт, макар и да не е точен, може да служи като ръководство dlyateh които работят с деца от случая: загуба на кръв до 10% не -krov trebuetsya- повече от 20% - трябва да бъде изпълнен с pomoschyuermassy- в диапазона от 10 до 20% изисква индивидуален podhod.Pravomochnost този закон е под въпрос. Освен това predlozhenyneskolko формули за оценка на загуба на кръв. Въпреки това, използването на etihformul трудно и отнема време. [6]

Когато кристалоиди на попълване krovopoteriispolzuyutsya, след това за всеки милилитър кръв загуби trebuetsyaperelit 3 мл кристалоид разтвор (обикновено Рингер-лактат) [19] .SostavRinger-лактат е еднакво с екстрацелуларната течност и по този начин onraspredelyaetsya в междуклетъчното пространство. Където от 20 до 30% увеличение на обема на плазмата, а останалите мигрират interstitsialnoeprostranstvo. Бъдете сигурни, adekvatnayakislorodotransportnaya способността на кръвта да се спаси. Стойностите на хемоглобина и Ht в dolzhnypodderzhivatsya "приемлив" ограничения в цялата hirurgicheskogovmeshatelstva, въпреки че това зависи от много фактори: възрастта на детето, предоперативна хематокрит, вида и продължителността на операцията, загуба на кръв ozhidaemayadalneyshaya и т.н., ние все още обмислят znacheniegematokrita 28-30%, както е минималното допустимо. Новородените detitrebuyut хематокрит от най-малко 40%. № Таблица 3 показва данни за Hb, Ht и ск във връзка с възрастта на детето според различни автори [18-20-21].

За да се увеличи znacheniygematokrita 1% изисква 1,5 мл / кг на червени кръвни клетки или 2,5 мл / кг tselnoykrovi [22]. Като се използва същият като референтно ниво на хемоглобин dlyauvelicheniya неговите стойности на 1 г / дл, ние използваме 4 мл / кг на червените кръвни клетки ili6 мл / кг на цяла кръв.

Itogovyezamechaniya.

Обемите всеки вход zhidkosteydolzhny контролиран инфузионни помпи. брой и vidinfuziruemyh течности следва да бъдат записани, както и загуба iuchityvatsya. Трябва да се обмисли и нематериални загуби и vodnyybalans трябва да се коригират с профила си.
Анестезията дава funktsiyuserdechno кръвоносна система или в отрицателен inotropnogoeffekta или под формата на намаляване на периферното съдово съпротивление, или като по-големи съдове капацитет. Допълнителни смени mogutvyzyvatsya реакции на стрес и на директния ефект на анестетици. [6]

Видео: Съвременни тенденции в антибиотична терапия

Всички основни fiziologicheskiepokazateli в управлявана детето трябва внимателно monitorirovatsya.Klinichesky статус е не по-малко важно от laboratornyhissledovany на резултати. Сърдечна, кожата и лигавиците, zaoperatsionnym наблюдение поле, скоростта на пълнене на леглото капилярната централните iperifericheskaya темепература, неинвазивно кръвно налягане, пулс, пулсова оксиметрия (непременно видима амплитуда пулсовата вълна), диуреза - etipokazateli всички осигури ценна информация. Първите признаци на дехидратация mogutbyt периферната вазоконстрикция проявява като бледо температурен градиент кожата iliuvelichenie централната / периферен. Vopredelennyh ситуации полезен за измерване на централно венозно налягане, но наблюдението оценка TsVDs на нейната динамика стойности е по-полезен. В по-тежко situatsiyahneobhodimo мониторинг инвазивна кръвно налягане. Когато dlitelnyhoperatsiyah изисква периодично наблюдение на глюкоза, натриев, калиев ihlora кръв (за предпочитане на всеки час), както и контрол на специфичното тегло на урина iosmolyalnosti.

Инфузионни разтвори изискват честа soderzhaschieglyukozu преинсталация на скоростта на прилагане. Stressovayareaktsiya причинява рязко покачване на кръвната захар, по-специално unedonoshennyh новородени [23], което в комбинация с вход glyukozoymozhet предизвика опасна хипергликемия [17], което е най-често priizolirovannoy от обща анестезия с комбинация sepiduralnoy обща анестезия [24]. Осмотичното диуреза, свързани с риска от дехидратация / или електролитен дисбаланс [17]. Вероятност tserebralnyhpovrezhdeny при състояния на хипоксия, както по-горе, за да fonegiperglikemii.

Vnekletochnoyzhidkosti електролитния състав трябва да се поддържа, както и неговото осмоларност. Таблица №4 състав даден индекси на екстра- и вътреклетъчната течност и калории osmolar infuzionnyhrastvorov определени характеристики.

Осмоларитет кръвта и kontsentratsiielektrolitov трябва да се поддържа в тесни граници. Antidiureticheskiygormon им действия за поддържане на хомеостазата volemic iosmoticheskogo. Осмотична- и pressosensitive стимулация, стрес, болка и ефекта на лекарства могат да нарушат механизми на освобождаване ADG.Naprimer болка е мощен стимул на освобождаване ADH. Нито mezhrebernyyblok или епидурална морфин или бупивакаин razvitiyastressovoy не възпрепятства реакцията в гръдната хирургия, nesmotryana изразен аналгетичен ефект [25]. Морфинът, дори posleepiduralnogo приложение, индуцира освобождаването на ADH [26], а напротив, предоперативна седация с мидазолам това [27] намалява. Fentanilovayaanesteziya vvysvobozhdenie ADH може да блокира всички стимули [28] .ADG причинява повишена абсорбция на разтвореното вещество свободна вода. Poterinatriya може да доведе до значително намаляване на обема на извънклетъчната течност чрез baroreceptors възбуждане това може да доведе до освобождаването на антидиуретичен хормон [6-10], С, последвано от вода реабсорбция в бъбреците и възможността razvitiyagipoosmolyarnogo състояние. Това е особено вероятно, ако ispolzuemyeinfuzionnye разтвори съдържат малко натрий.

литература

1.Friis-Hansen Б. тяло watercompartment промени при деца: промени по време на растеж и relatedchanges в тялото composition.// педиатрия. 1961 V. 28, p.169-181.
2.Hill L.L. Телесния състав, нормални electrolyteconcentrations и поддържане на нормална во-Ume, тоничност andacid база metabolism.// Ped. Clin. Н. Am. 1990 V. 37p.287-294.
3.Boineau F.G., Lewy J.E. Оценка на парентерално fluidrequirements.// пак там. 1990 V. 37 стр. 257-264.
4.Dabbagh S., Ellis D.Regulation на течности и електролити в бебета и children.// Un: Smith`s анестезия за бебета и деца. Изд. E.K.Motoyama, P.G.Davies. 5-то изд. 1990. стр 105-141.
5.Holliday М.А., Segar W. Themaintenance необходимо за вода в парентерално течност therapy.// Pediatrics.1957. V. 19, p.823-832.
6.Berry F.A. Практически аспекти на течност andelectrolyte therapy.// В: Анестезия лечение на пациенти трудни androutine. Ед. F.A.Berry. 1990 P.89-120.
7.Liu L.M.P. Fluidmanagement.// Un: практика на Анестезия за бебета и Children.Eds. Ch.J.Cote, J.F.Ryan, I.D.Todres. и др. 2nd Ed. 1993.P.171-182.
8.Siker D. детска течности и electrolytes.// от: детска анестезия. Ed.G.A.Gregory. 2nd Ed. 1989.P.581-617.
9.Ahlgreen E.W. Рационално флуидна терапия за деца. ASARefresher Курсове по анестезиология. 1979 V. 7 p.1-11.
10.Pfenninger J. Peri-оперативно водна интоксикация: а dangerousand ненужно complication.// Ped. Anesth. 1992 V. 2p.85-87.
11.Dubois М.С., Gouyet L., Мурат I. и др. Лактат ringerwith 1% декстроза: подходящо решение за периоперативна fluidtherapy в children.// Ped. Anesth. 1992 V. 2 стр. 99-104.
12.SbaiD., Jouvet P., Soulier А., и др. Ефект на халотан onglucose използване и производство в adolescents.// Anesthesiology.1995. V. 82 стр. 1154- 1159.
13.Engelke Лейшойш, Shach B.L., Vasan U., Etal. Натриев баланс в много ниска раждане тегло infants.// J. Pediatr. 1978V. 93 стр. 837-841.
14.Al-Dahham J., Hayock G., Ghanter С, et al.Sodium хомеостаза в план и недоносени новородени. I.Renal aspects.//Arch. Dis. Дете. 1983 V. 58 стр. 335-342.
15. Al-Dahham J., HayockG., Ghanter С, и др. Натриев хомеостазата на срочните и недоносените neonates.III. Ефект на сол supplementation.// Arch.Dis.Child. 1984 V.59p.945-950.
16. Aperia A., Herin P., Lundin S. и др. Регламент екскреция ofrenal вода при новородени доносени infants.// Acta Paediatr.Scand. 1984 V. 73 стр. 717-721.
17. Stewart D.J. Хипергликемия, нещо друго да се притесняваш! // PAED. Anaesth. 1992 V. 2p.81-83.
18. Bikhazi G.B., Кук D.R., терапия Оперативни течност andblood replacement.//In: Smith`s Анестезия за бебета и деца. Eds.E.K.Motoyama, P.G.Davies. 5-то изд. 1990 P.331-344.
19. Kallen R.J., Лонерган J.M. Fluid реанимация на остри хиповолемия hypoperfusionstates в pediatrics.// Ped. Clin. Н. Am. 1990 V. 37 p.287-294.
20.Furman E.B., Педиатрична управление на течности по време на anesthesia.// курсове ASArefresher в анестезия. 1988 V. 16, p.93-98.
21. Hackel A.Preoperative evaluation.// В: Педиатрична Анестезия. Ед. G.A.Gregory.2nd изд. 1989 P.501-521.
22. Bennet E.J., Bowyer D.E. Fluidbalance.// Clin. Anesth. 1985 V. 3, стр. 569-596.
23. Lillien L.D., Розенфилд R.L., Baccaro М.М., и др. Хипергликемия при подчерта smalpremature neonate.// J. Pediatr. 1979 V. 94 стр. 454-459.
24. GouyetL., М.С. Dubois, Мурат I. кръвната захар и инсулин нива duringepidural анестезия при деца, получаващи декстроза без solutions.//Paed. Anesth. 1994 V. 4, стр. 307-311.
25. Шайнин В., Шайнин М., Asantila R., и др. Sympato-надбъбречната и хипофизни отговори по време andimmediately след гръдна хирургия модулация от четири различни paintreatments.// Acta Anaesth. Scand. 1987 V. 37 p.762-767.
26. KorinekA.M., Languille М., Bonnet Е. и др. Ефект на постоперативно extraduralmorphine на ADH secretion.// Br. J. Anaesth. 1985 г. V. 57p.407-411.
27. Sjovall S., J. Kanto, Groenroos М., et концентрации al.Antidiuretic хормон следните мидазолам premedication.//Anaesthesia. 1983 V. 38 стр. 1217-1220.
28. Ecoffey С, Simon D., Samii К. и др. Антидиуретичен хормон отговор на осмотичното стимул underfentanyl anaesthesia.// Acta Anaesth. Scand. 1984 V. 28, p.245-248.