Офталмология, ендокринна офталмопатия от гледна точка на офталмолог и ендокринолог

В основата на патологичния процес EOP е повреди меките тъкани на орбитата на фона на тироидна дисфункция. Естеството и степента на увреждане на щитовидната жлеза по този начин може да бъде различен.

При продължително наблюдение на 925 пациенти с ДОС на възраст от 14 до 77 години (средна възраст 42 години) тироидна дисфункция е намерена в 81.5% от пациентите, на които 73,4% - хиперактивност, в 8,1% - хипофункция , В 18,5% от пациентите, на фона на картината изрази ДОС ендокринолози, посочени еутиреоидни. Въпреки това, той е добре известно, че симптомите на окото може да се появят и да клиничните прояви на хипертиреоидизъм и след 15 и дори 20 години след неговото създаване. Всъщност, около 78% от нашите пациенти по време на лечение с офталмолог за дълго време, за да получите медицинско лечение на базедова болест. В същото време Офталмолози известни наблюдения на ДОС пациенти, претърпели операция на щитовидната жлеза. Най-често това се случва в случай на цялостно отстраняване на щитовидната жлеза. Като се има предвид липсата на времевото съотношение между появата на симптомите и признаците на ЕОК дисфункция на щитовидната жлеза се появи терминът "еутиреоидно болест на Грейвс" през последните години [2], че е вероятно да бъдат ревизирани.

патогенеза

С течение на годините, той обсъди въпроса за това, което е обект на основната атака на патологичния процес в орбита: неговата тъкан или очен мускули. Въпросът от основните цели на имунния отговор не е решен до момента. Повечето изследователи смятат, че ретробулбарен тъкан е първоначалната прицелния антиген в ДОС [3, 4]. Това perimizialnyh на фибробласти, съдов ендотелиум, мастната тъкан и не на очен миоцити експресия се открива EOF маркери (teploshokovyh 72 кД протеини, HLA-DR антиген, междуклетъчната адхезия молекули ICAM-1, ендотелни лимфоцити адхезионни молекули). Обучение адхезионни молекули, експресията на HLA-DR водят до инфилтрация на имуноцитите ретробулбарен тъкан и откриване на имунни отговори [2, 4].

Причините за изборния разгром на меките тъкани на орбитата, най-вероятно са както следва. Възможно е фибробластите имат свои собствени орбита епитопи, които се разпознават от имунната система [5, 6]. Предполага се, че фибробласти орбита (преадипоцити), за разлика от други места на фибробласти, способни на диференциране в адипоцити ин витро [3, 7].

Ендокринна офталмопатия - автоимунно заболяване, характеризиращо се с патологични промени в меките тъкани на орбитата със средно участие на окото. В момента Има две теории за патогенезата на ЕОК.

Според един от тях, като възможен механизъм за разглеждане антитела кръстосано взаимодействие на щитовидната тъкани от орбита, най-често срещаните когато дифузен токсичен гуша (DTZ). Това се показва от честите комбинацията (в 70% от случаите) и ДОС DTZ [8] и им често едновременно развитие, намаляване на тежестта на очни симптоми при постигане euthyrosis. При пациенти с болестта на Graves 'и EOP наблюдава високи титри на антитела срещу рецептора тироиден стимулиращ хормон (TSH), който се редуцира до фон тиреостатично терапия [3, 9].

Според други автори, ИИТ - независим автоимунно заболяване, засягащо предимно тъканите ретробулбарни. В 5-10% от случаите с EOF не се открива тироидна дисфункция [10]. Когато EOF открити антитела към мембраните на мускулите на очите (мол. Маса 35 и 64 на CD антитела стимулират растежа на миобласти) [11, 12] и фибробласти орбитален тъкан. Освен това, антитела към мускули околомоторна не са открити при всички пациенти, докато антитела на орбитален тъкан може да се счита за маркер ДОС [3, 13]. Фигура 1 показва патогенеза ДОС [13, 14]. Под действието задейства евентуално вирусна или бактериална инфекция (ретровирус, Yersenia enterocolitica), Токсини, тютюнопушене, радиация, стрес в генетично предразположени индивиди в меките тъкани на орбитата изразена автоантигени. Когато EOF има антиген-специфични Т-супресорната дефект. Това дава възможност за оцеляването и размножаването на клонинги на Т-хелперните клетки, насочени срещу собствени антигени на щитовидната жлеза и меките тъкани на орбитата. В отговор на автоантигени Т-лимфоцити и макрофаги инфилтриращи тъканите на орбитата, цитокини освобождаване.

Цитокините индуцират образуването на молекули от главния комплекс на тъканна съвместимост клас II, teploshokovyh протеини и адхезионни молекули. Ретробулбарен цитокини стимулират пролиферацията на фибробласти, колаген и гликозаминогликани (GAG). GAG форма протеогликани с протеини, способни да се свързват вода и причиняват подуване на меките тъкани на орбитата.

В хипертиреоидизъм дефект имунологичен контрол влошава: в декомпенсирано DTZ намален брой на Т-супресори. Когато DTZ също намалява активността на естествените клетки-убийци, което води до синтеза на антитела от В клетки и автоимунни реакции показват.

Развитие на ЕОК хипотиреоидизъм може да се обясни по следния начин. Обикновено трийодотиронин (T₃) Инхибира синтеза на GAGs. В хипотиреоидизъм поради дефицит на Т₃ инхибиторен ефект намалява. В допълнение, високите нива на TSH води до повишена експресия на HLA-DR на thyrocytes че подобрява патологичния процес в орбити [14].

клиничната картина

Клинично наблюдение на пациенти с ДОС възможно да се разграничат три различни форми на заболявания: тиротоксични exophthalmos, оточни exophthalmos и ендокринна миопатия. По време на развитието на патологичния процес тиреотоксична exophthalmos могат да отидат в оточни exophthalmos, които могат да допълват картината на ендокринната миопатия. В последните два форми морфологично в очен мускулите и орбиталната тъкан в началото на интензивна клетъчна инфилтрация се наблюдава, които заместват стъпка идва фиброза.

тиротоксични exophthalmos

Тиротоксично exophthalmos се случва винаги на фона на хипертиреоидизъм, по-често при жените. Тя може да бъде едностранно. Придружен от тремор ръка, сърцебиене, загуба на тегло, нарушения на съня. Пациентите се оплакват от раздразнителност, постоянно чувство на топлина.

Eye прорез при такива пациенти отворени, въпреки exophthalmos съществува или не е повече от 2 mm (фиг. 2). Увеличаването ъгъл на окото се дължи на прибиране на горния клепач (мускулна Мюлер - среден лъч горния клепач повдигащия спазъм е състояние). Когато тиреотоксична exophthalmos пациенти рядко мига, се характеризира с по-отблизо. Тя може да се открие и други меки признаци: Graefe на симптомите (когато търсят от горе до долу там е изоставането на горния клепач и откритата ивица склерата над горния крайник), лек тремор на възраст, когато се затвори, но клепачите са затворени напълно. Обемът на очен мускул движение не е счупена, очната маточното дъно е нормална функция на очите не е засегната. Преместете окото не е трудно. Използването на инструментални методи, включително компютърна томография и магнитен резонанс показва липсата на промени в меките тъкани на орбитата. Описани симптоми изчезват на фона на наркотици корекция на дисфункция на щитовидната жлеза.

оточни exophthalmos

Оточни exophthalmos се появява при жените, така и мъжете, се случва на фона на хипертиреоидизъм (най-вече), хипотиреоидизъм или еутиреоидно. Обикновено процесът е двустранен, но поражението на двете очи често се появяват по различно време, понякога интервала от няколко месеца. В началото на патологичния процес, белязан от непостоянно частичен птоза: на горния клепач на сутринта няколко капки вечер тя отнема нормално положение, но са запазили тремор затворени клепачи. пропуск очи в този момент е напълно затворен. В бъдеще, частично птоза бързо става стабилна прибиране на горния клепач. Механизмът за прибиране включва три фактора: мускулен спазъм Мюлер (първия етап), които могат да бъдат краткосрочни, и след това става постоянно postoyannym- Muller мускулен спазъм повишава тонуса на горния ректус levatora- дълго и повишен мускулен тонус причинява появата на контракции в Мюлер и горната ректус. През този период, развитието на стационарни exophthalmos. Понякога се предшества от болезнено exophthalmos вид диплопия, обикновено с вертикална компонента, както първоначално страда ниско ректус мускул. Описаното снимката се компенсира осъществяване на етап (фиг. 3). Външният вид на бяло хемоза във външния ъгъл на окото и по протежение на долния клепач, както и появата на не-възпалителна тъкан периорбиталната оток и очна хипертензия характеризира с стъпка subcompensation. Морфологично, през този период са остър оток орбитален мазнини, интерстициален оток и клетъчна инфилтрация на очен мускул (лимфоцити, плазмени клетки, мастни клетки, макрофаги и повече мукополизахариди), последният се увеличи драматично в 6-8, понякога 12 пъти (фиг. 4) , Exophthalmos расте достатъчно бързо, преместете окото става невъзможно, празнина око не се затваря напълно. Сайтът на закрепване на очен мускулите на склерата се появи в застой пълнокръвен, продължителни и заплетени еписклералните съдове, които образуват формата на "кръста". Симптом "кръст" - патогномонични признаци на оточни exophthalmos. Вътреочното налягане остава нормална позиция, само когато очите направо. Когато се търси, тя се издига от 3-6 mm Hg за сметка на повишена компресия око плътна горна и долна ректус. Тази функция е типична за ДОС, и никога не се намира в тумори на орбитата. С нарастване на патологични ДОС процесът продължава в стъпка декомпенсация, характеризиращи се с агресивна увеличение на клиничните симптоми: exophthalmos достига високи степени появява nesmykanie клепачната цепка, поради остри оток периорбитални тъкани и клепачите, стационарен око възниква оптична невропатия, които могат бързо да преминат към атрофия на зрителния нерв. В резултат на компресия на нервите цилиарни тежка кератопатия или роговична язва (фиг. 5). Без лечение, оточни exophthalmos след 12-14 месеца завършени орбита тъкан фиброза, което е съпроводено с пълна неподвижност на окото и рязък спад в зрението (роговицата катаракта или атрофия на зрителния нерв нерв).

ендокринна миопатия

Ендокринна миопатия - двупосочен процес, се появява по-често при мъжете, на фона на хипотиреоидизъм или еутиреоидно състояние. Заболяването започва с диплопия, интензитетът на което увеличава постепенно. Диплопия поради рязко въртене на очите, намиращ се отстрани, ограничаващи мобилността. Постепенно разработени exophthalmos ограничени Преместете (фиг. 6). Други симптоми, характерни едематозни exophthalmos, не. Морфологично тези пациенти не намират внезапното прииждането на орбиталната тъкан, но рязко удебеляване на едната или двете очен мускули, които драстично се увеличават плътността. Етап на клетъчна инфилтрация е много кратко, а след 4-5 месеца от развитието на фиброза.

лечение

Лечението се провежда съвместно ЕОК офталмолог и ендокринолог като се вземат предвид тежестта на дисфункцията на заболяването и на щитовидната жлеза. Задължително условие за успешно лечение е да се постигне еутиреоидно състояние.

В хипотиреоидизъм изисква заместителна терапия L-тироксин под контрола на TSH.

В лечение хипертиреоидизъм показано tireostatikami (метимазол), което е дългосрочна (12-18 месеца) под контрола на кръвна картина (левкоцити, тромбоцити) и хормони на щитовидната жлеза. Може би комбинация от тиреостатици с L-тироксин на "блок и замени".

Когато консервативна терапия е неефективна DTZ оперативно лечение, по-предпочитано общо пет reoidektomiya от пациенти след частично отстраняване на щитовидната жлеза, посочени постоянно увеличаване на антитела на TSH рецептор, който може да доведе до развитието на IC. Трябва да се помни, че не само хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, но и от всякакъв произход има неблагоприятен ефект върху хода на усилвателят на изображения, както и влошаването на състоянието на окото се наблюдава с остър преход от едно състояние в друго. Ето защо, следоперативно лечение DTZ е необходимо внимателно да се следи нивото на хормоните на щитовидната жлеза в кръвта и извършва профилактика и адекватно лечение на хипотиреоидизъм.

Често, клиничната картина на ИИТ развива при пациенти без клинични данни за дисфункция на щитовидната жлеза. При тези пациенти в изследването може да разкрие субклиничен хипертиреоидизъм (нормални нива на хормони на щитовидната жлеза и понижено ниво на TSH), субклиничен хипотиреоидизъм (нормални нива на хормони на щитовидната жлеза и повишен TSH) или липса на патологични промени. В последния случай, е показано провеждане на тиротропин пробата (200-500 грама интравенозно) с определяне на нивата на TSH в началото и 30 минути след прилагане. Впоследствие, на пациента се наблюдава при ендокринолог, проведено динамичен мониторинг на състоянието на щитовидната жлеза. Лечението започва с проява на хипер- или хипотиреоидизъм.

Лечение на EOP причинна, симптоматично и възстановителен. Случайни кортикостероидна терапия, предписана за subcompensation и процес декомпенсация. Дневната доза от него зависи от продължителността на заболяването, степента на агресивност симптоми на очите и е 40-80 мг / ден по отношение на преднизолон. Ако бърз процес декомпенсация, когато е налице опасност от загуба на очите, прилаган дексаметазон 4 мг на всеки 4-8 часа за 3-4 дни или схема импулс терапия. Когато продължителността на заболяването не повече от 12-14 месеца, стероидна терапия може да се комбинира с външни орбити облъчване.

Симптоматично лечение се състои в прилагане на пациент антибактериални капки, изкуствени сълзи, очила и винаги мехлем за очи през нощта. Редуктивно хирургично лечение, предписано за ендокринни миопатии, с цел подобряване на функциите на засегнатите мускули очен [1] или рязко оттегляне на горния клепач, за да се възстанови нормалното му положение.

1. Brovkin AF орбита заболяване. Москва, 1993 година.

2. Ръководство за медицина. Ед. R. Berkou. М., 1997 1: 730-3.

3. Напредъкът в щитовидната Eye Disease.International Сателитен симпозиум на 25-ти Годишна среща на щитовидната Association.Thyroid 1998- 8: 407-71.

4. Burman К. D. Eur J Endocrinol 1997- 136: 583-5.

5. Kahaly G., Forster G., Pitz S. и др. DtschMedWochenschrb 1997- 122: 27-32.

6. Kahaly G., Ото Е., Forster G. и др. Exp Clin Endocrinol. Диабет 1996- 104: 79-83.

7. Pappa A., Calder V., Ajjan R. и др. Clin Exp Immunol 1997- 109: 362-9.

8. Gracia-Ная М., Uson М., Lopez-Lopez A. Rev Neurol 1995- 23: 1059-62.

9. Bahn R.S., Dutton С. М., Natt Н. и др. J Clin Endocrinol Metab 1998- 83: 998-1002.

10. Weetman А.Р. Автоимунността 1992- 12: 215-22.

11. Kubota S., К. Gunji, Stolarski S. и др. Щитовидната 8: 1998- 175-9.

12. У Y.J., Кларк E.M.S., Shepherd P. щитовидната 1998- 8: 167-74.

13. Heufelder А.Е., Hofbauer L.C., Schworm Н. D. Die Welt Medizinische 1997- 48: 230-8.

14. Wiersinga W.M. Щитовидната International 1997- 3.

lomefloksatsin -

Okatsin (Търговско наименование)

CIBAVISION А Novartis Фирма

Приложения към статията

Ендокринна офталмопатия - автоимунно заболяване, proyavlyayuscheesyapatologicheskimi промени в меките тъкани на vtorichnymvovlecheniem очната орбита

Фиг. 1. Схема патогенеза EOF

Симптом "кръст" - патогномонични признаци на оточни exophthalmos

Фиг. 2. тиротоксично exophthalmos

Фиг. 3. Otechny exophthalmos стъпка обезщетение

Фиг. 4. Компютърна томография на орбитите с оточни exophthalmos: видими рязко удебелени мускули очен

Фиг. 5. Otechny exophthalmos в стъпка декомпенсация

Задължително условие за успешното лечение на IC е държавния dostizhenieeutireoidnogo

Фиг. 6. ендокринна миопатия