Терапия придобита в обществото пневмония при възрастни: диагностика, оценка на тежестта на заболяването, първоначалните антимикробно лечение и превенция на стратегии

URL

American Society Гръдна
American Medical Branch
пулмология асоциация

Договорена изявление

В момента официално изявление на американския гръдни
Общество (НСС) е одобрен и приет от Съвета през direktorovATO ноември 1995

резюме

   Придобита в обществото пневмония (GP) е често срещано заболяване, е на първо място сред причините за смъртта на nozokomialnyhinfektsy. Въпросите, свързани с диагностиката, лечението и профилактиката на SE prodolzhayutpostoyanno обсъдени, но се изисква лекарят да проведат логически пациенти podhodalgoritm GP, които нямат narusheniyaimmuniteta. Този документ съдържа информация за патогенеза, микробиология, диагностиката, лечението и профилактиката на SE. Predstavlennyealgoritmy лечения са емпирични, тези алгоритми nachinayutprimenyat след диагнозата на белодробни инфекции специфичен klinitsistom.Pri назначаване емпирично лечение raspoznavatne важно време, за да отговорят на своите пациенти и да коригира терапия sootvetstvuyuschimimetodami.
Първоначално емпирично лечение SE насочено към основните микроорганизми, обаче, ако допълнителни агенти neobhodimaspetsificheskaya терапия. Корекция спектър антимикробна lecheniyavozmozhna след преценка на тежестта на заболяването, при пациент, идентифициране на всякакви условия, които определят infitsirovaniespetsificheskimi патогени предвид продължителността на престоя bolnogov болница преди началото на личния лекар. В съответствие с тези kriteriyamibolnyh отнася до една от три групи. За всяка група privoditsyaperechen вероятно патогени, определяне на първоначалните rezhimynaznacheniya антибиотици.
За много от пациентите на монотерапия е адекватна, но vnekotoryh случаи трябва да се комбинират лечението, по-специално, ако обхватът на възможните патогени GP е достатъчно широк и borbas ги само с едно лекарство не може. Kombinirovannoelechenie може да се наложи, ако има veroyatnostrezistentnosti антимикробна инфекция на предложенитеP. Aeruginosa, гледки Acinetobacter или други Грам-отрицателни микроорганизми, притежаващи множествена резистентност, или ако е налице съмнение за rezistentnogostafilokokka метицилин (MRSA). След започване на лечение tschatelnayaotsenka клинични, микробиологични и физиологичен dannyhdlya адекватност определяне на отговора на пациента към лечението. Bystroeuhudshenie или никакво подобрение след 72 часа empiricheskogolecheniya налага достъпно за преоценка на данните и, kakpravilo, допълнителна агресивна diagnosticheskihissledovany. Тъй GP диагноза често е неточна, липса на отговор на лечението може да бъде емпирично природата на заболяването или sledstviemneinfektsionnoy opredelennyhfaktorov ефекти, свързани с тялото държавни и патогени характеристики.
В бъдеще, за решаване на редица въпроси, свързани diagnostikiGP, включително идентификацията на приоритет специфичен патоген (патогени), продължителността на лечението и времето на прехода към peroralnyypriem антибиотици. Превенция GP е naiboleeeffektivny начин за предотвратяване на смърт от тази zabolevaniya.V Този документ съдържа преглед на наличните стратегии и подходи potentsialnoperspektivnyh.   

въведение

   GP остава важна причина за заболеваемост и смъртност, независимо от прилагането на практика antimikrobnyhpreparatov мощен широкоспектърен, наличието на комплексното лечение rezhimovpodderzhivayuschego и превантивни мерки.SE определя като пневмония, разработване на 48 и boleechasov след прием (в отсъствието на каквато и liboinfektsii в инкубационния период по време на хоспитализация bolnogov) се отнася до заболявания, които не са предмет registratsii.Odnako наличните данни показват, че GPsostavlyaet честота от 5 до 10 случая на 1000 хоспитализации, където etotpokazatel увеличава 6-20 пъти при пациенти, подложени на белия дроб iskusstvennoyventilyatsii. В момента в САЩ zanimaetvtoroe пневмония сред най-често срещаните vnutribolnichnyhinfektsy, заболеваемостта и смъртността от него най-високо освен това, присъствието на SE продължителността на престоя в болница uvelichivayutsyav средно 7-9 дни за всеки пациент.
Въпреки че общият процент на смъртност сред пациентите с GP може dostigat70%, всички от тези смъртни случаи не са пряко следствие от infektsii.Smertnost свързана с пневмония, или "присъщата му смъртност", Да се ​​определи процентът на смъртните случаи при личния лекар, който не proizoshliby в отсъствието на инфекцията. Проучванията показват, че от една трета до една втора от общата смъртта sluchaevpri SE са пряк резултат от инфекция odnakoprisuschaya й смъртност може да бъде по-висока, ако има bakteriemiyaili етиологичен агент са микроорганизми Pseudomonasaeruginosa или изгледи Acinetobacter.
През последните 10 години, клиничното подход към личния лекар променила много-добро разбиране на патогенезата на заболяването, диагностика sovershenstvovalismetody, лечение и профилактика. Това dokumentpredstavlyaet кратък доклад за конферентни sozvannoys Помирителната да прегледате наличните данни и prakticheskogopodhoda за развитие на първичния лечението на пациенти с GP. uchastvovalispetsialisty Конференцията на пулмологията и реанимация и хирургия infektsionnymzabolevaniyam критични състояния. Те бяха оценени imeyuschiesyav медицинска литература публикация фокусира obraschalosna проспективни проучвания, които използват точни, добре дефинирани микробиологичните методи и техники. Neobhodimootmetit че заключенията по отношение на DPP в бактериология mnogihsluchayah въз основа на резултатите от количественото mikrobiologicheskihmetodov използва само в някои центрове в САЩ и ZapadnoyEvropy и досега не е бил широко използван. лечение Rekomendatsiipo разработен, доколкото е възможно въз основа на данни, публикувани статии, изготвени съвместно от членовете на посочената по-горе gruppyspetsialistov, включително данни от рандомизирани kontroliruemyhissledovany, коментари и анализи на серия от клинични случаи. Vnekotoryh случаи, в основата на вземането на решения е soglasovanieklinicheskogo опит на участниците. Споразумение dostigalosposredstvom дискусионни участниците на конференцията, дадени mneniyabolshinstva в спорни случаи.
В писмен вид тази декларация се счита suschestvovanieoblastey, все още недостатъчно проучени. Наскоро беше predprinyatoobsuzhdenie проблеми и противоречия, които възникват, когато diagnostikeGP, и вместо да се опитва да реши тези проблеми, Komitetsoglasilsya разработи подход за лечение, които могат да byispolzovat по време на първоначалния лечението на пациенти със съмнение за GP, след хармонизирането на критериите, по които rukovodstvuetsyakazhdy специално лекар при определяне терапия (GP sm.obsuzhdenie диагностичен razlichnyhmetodov). В допълнение, въпреки пациентите високите variabelnosttipov и микробиологичните характеристики, авторите признават, че първоначалното емпирично лечение трябва да се приложи в pervuyuochered като се вземат предвид местната спектър от бактерии и антимикробно rezistentnostik. Щамове, резистентни към антибиотици, стават все по-сериозен problemu- следователно lyuboyrezhim емпирично лечение трябва да бъде разработена въз основа на данните на местната чувствителността към антимикробни агенти. Накрая, в тази заявка са представени алгоритми за лечение, osnovannyena очаква антимикробен спектър на обичайно използвани антибиотици, а има само ограничен брой потенциални randomizirovannyhkontrolirovannyh изпитвания документиращи предимствата на ефективността на някакви специфични режими на лечение. GP ostaetsyarasprostranennoy и сериозен проблем, и на Комитета има soglasiyuotnositelno че лекарите ще бъде полезен подход лечение razrabotkalogicheskogo използвайки всички imeyuschihsyadannyh.
Подходът, описан по-долу, е разработен за степен на tyazhestizabolevaniya, наличието на рискови фактори за появата на специфични mikroorganizmovi време на поява и позволява SE ръководи в pervonachalnompodbore антибиотици. Този документ е podrobnoeizlozhenie публикувани по-рано изявления от Канадската spetsialistovotnositelno първоначалното лечение на пациенти с SE и kachestvesoprovoditelnogo направени в документа за прилагането на АТО negospitalnoypnevmonii. В допълнение към подхода на първоначалното лечение, този dokumentsoderzhit препоръки за идентифициране и оценка на пациенти, които не reagiruyuschihna начална терапия емпирично. Въпреки че няма надеждни, ефективни и широко използван от SE, редица нови подходи razrabotantsely стратегия за превенция, и те също са били проучвани.
Оптимално управление на пациенти с GP sotrudnichestvapulmonologov изисква близки и интензивни специалисти грижи, infektsionistovi експерти по контрол на инфекциите и клинична сътрудничество mikrobiologov.Takoe ще осигури ранно разпознаване и optimalnuyulikvidatsiyu общ източник на инфекция и на множество лекарства, препоръки vozbuditeley.Nastoyaschie не са предназначени за лечението на пациенти sdiagnostirovannym имунна недостатъчност, причинена от СПИН , gematologicheskimizlokachestvennymi заболявания индуцирана неутропения или rovannympriemom лекарства след трансплантацията. Въпреки това, състоянието snizhayuschieimmunitet, като ХИВ инфекцията може да остане незабелязан, следователно, винаги трябва да се има предвид възможността podavleniyaimmuniteta.

патогенеза GP

   инфекции на дихателните пътища се случи в присъствието на krayneymere един от следните три условия: увредено гостоприемници защита, да влизат в долните дихателни пътища на пациента patogennyhmikroorganizmov в излишък на защитните сили на организма, присъствието на силно вирулентен микроорганизъм.
път бактериални проникване
Проникването на микроорганизми в белия дроб може да osuschestvlyatsyarazlichnymi начини, включително чрез microaspiration rotoglotochnogosekreta, колонизирани с патогенни бактерии, аспирация soderzhimogopischevoda / стомаха инхалационни заразени аерозол proniknoveniyaiz далечен мястото на инфекция от хематогенен, ekzogennogoproniknoveniya на заразената област (например, plevralnoypolosti) директно инфекция на дихателните пътища в intubirovannyhbolnyh от ICU персонал или това, което остава съмнително чрез прехвърляне от стомашно-чревния тракт.
Не всички от тези пътища са еднакво опасни по отношение на проникване vozbuditelya.Iz възможни начини за проникване на патогени vnizhnie дихателни пътища най-често yavlyaetsyamikroaspiratsiya малки количества орофарингеални секрети, преди zarazhennogopatogennymi бактерии. като microaspiration се случва достатъчно често (така microaspiration в otmechaetsyane сън по-малко от 45% от здрави доброволци), е patogennyhbaktery на присъствие в състояние да преодолеят защитните механизми в долната otdelahdyhatelnyh тракт играе важна роля в развитието на пневмония. замърсяване на водите от изследвания на орофарингеален чревния gramotritsatelnymibakteriyami (KGOB) отбелязва сравнително рядко (<10%) илибыла непродолжительной у здоровых негоспитализированных добровольцев,но при развитии более тяжелых системных заболеваний частота колонизацииротоглотки КГОБ увеличивалась до 35% при умеренной тяжести заболеванияи до 75% при критических состояниях. Неудивительно, что инфицированиеверхних дыхательных путей и пневмония часто сосуществуют.
Стремежът на голямо количество материал е по-слабо изразена в kachestveprichiny GP, но в тези случаи се аспирират маси може sostoyatiz съдържание като орофаринкса и хранопровода / стомаха. Chastotavstrechaemosti аспирация повишаване на нарушение на рефлекс на GAG, ако се наблюдава нивото на съзнанието на пациента за промяна ispolzovaniinekotoryh устройства като назогастрална или endotrahealnyetrubki, или в присъствието на хранопровода заболявания.
организми Legionella, някои вируси, Mucobacterium туберкулосестро aktivnopronikayut и гъби в организма чрез използване на аерозоли и cherezzarazhennye овлажняване капацитет по изкуствен ventilyatsiilegkih. Предаване на инфекция от хематогенен от дистанционно ochagovnaibolee често е отбелязано в постоперативния период и bolnyhs създадена за дълго време или интравенозно mochepolovymikateterami.
Фиг. Класификация алгоритъм на пациенти с GP

   Пациентите, които са на вентилатор, podvergayutsyaosoboy риск от инфекция с. Ендотрахеална intubatsionnayatrubka да заобикалят механизмите за сигурност на горните дихателни пътища nadgolosovymi сухожилията, в допълнение, присъствието zaschitnyereaktsii потиска от долните дихателни пътища, като kakkashel и мукоцилиарния клирънс. Заразените тайна може skaplivatsyavyshe ендотрахеална тръба, и е трудно udalitotsasyvaniem. Тази тайна може да изтече по маншетите endotrahealnoytrubki и директно да попаднат в по-ниските части на dyhatelnyhputey при смяна на вътрешния им диаметър по време glotaniyaili дишане. Освен това, ако патогенни флора медицински персонал или oborudovaniezarazheny, бактериите могат директно pronikatv трахеобронхиални дърво. Например, видовете Pseudomonas, са известни на зарази трахеобронхиални дървото, без да predvaritelnoobnaruzhennymi орофарингеални секрети в интубирани пациенти, очевидно, проникнат в белите дробове чрез директни inokulyatsii.Eti фактори увеличаване на честотата на GP пациенти nahodyaschihsyana механична вентилация, което може да обясни спектъра на потенциал imeyuschiesyarazlichiya патогени (особено честиP.aeruginosa и видове Acinetobacter) Между тази група от пациенти и други пациенти GP.
   Ролята на специфичните рискови фактори за развитието на пневмония.Фактори риск от колонизацията на патогенни микроорганизми и razvitiyaGP са много сходни и включват: състоянието на пациента, nedostatochnyykontrol инфекции в клиниката, намаляват имунитета, bakterialnogovozdeystviya се промени в резултат на медицински интервенции.
   Рискови фактори, свързани с състоянието на пациента.Някои заболявания са предпоставка за колонизация patogennymimikroorganizmami и пневмония поради влошаване на защитната funktsiiorganizma. Такива фактори включват тежка, остра или hronicheskiezabolevaniya, кома, недохранване, продължително gospitalizatsiyai / или предоперативно период, хипотония, метаболитна ацидоза, тютюнопушене и наличието на редица съпътстващи заболявания. В chisloposlednih включва дисфункция на централната нервна система (CNS), хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), диабет, алкохолизъм, азотемия, и дихателна недостатъчност. С povyshennymriskom пневмония, свързана по-напреднала възраст, особено vsledstviepovyshennoy честотата при пациенти в старческа тежък soputstvuyuschihzabolevaniy- освен това, не е последната роля на възраст izmeneniyaimmuniteta.
Таблица 1GP пациенти лека до умерена тежест, при kotoryhotsutstvuyut допълнителни рискови фактори и razvivaetsyav болест по всяко време след приемането или пациенти с тежка GP, която започна в началото на периода на хоспитализация *

   Фактори, свързани с лош контрол на инфекциите.Хоспитализирани пациенти обикновено са изложени potentsialnokrupnyh инокулум бактерии от различни източници. Nedostatochnayaborba инфекции могат да доведат до vnutribolnichnyhvozbuditeley за трансфер през ръцете на медицинския персонал, ако те не се мият, не се променят ръкавици, когато се движат от един пациент на друг, или чрез замърсени предмети и оборудване. След dyhatelnyeustroystva могат да проникнат в белите дробове голям брой бактерии ако заразени кондензат промивните тръбите iskusstvennoyventilyatsii леки връща към белите дробове на пациента. Стомашно kishechnyytrakt може да бъде източник на големи количества KGOB, kotoryemogut проникне в трахеобронхиални дървото. Въпреки че различията между issledovatelyamiimeyutsya да доведат това bakterialnyyrost стомашна колонизация на патогенни микроорганизми в dyhatelnyhputyah и пневмония, инфекции на една от тези две uchastkovchasto предвещава почти едновременно колонизация и другата част.
Таблица 2пациенти GP леки до умерени по тежест, при kotoryhimeyutsya допълнителни рискови фактори и болест voznikaetv всяко време след прием *

   Фактори, свързани с медицински интервенции. Tselyyryad процедури и процедури могат да доведат до двете oslableniyuzaschitnyh сили на организма, както и за укрепване на влиянието върху него krupnyhinokulyatov бактерии. Някои лекарства, в chastnostisedativnye, могат да инхибират функцията на централната нервна система и предизвикват uvelicheniyuchastoty аспирация. Кортикостероиди и цитотоксични preparatynarushayut жизненоважни защитни функции на тялото. Dlitelnoeili сложно хирургия, торако-абдоминален особено свързана с редица промени във функцията на мигли епител и zaschitnyhsil тялото на клетъчно ниво, което води до повишаване на chastoterotoglotochnoy колонизация и пневмония. Endotrahealnayaintubatsiya може да увреди мукоцилиарния и механична klirensbaktery на долните дихателни пътища, както и povredittselostnost повърхност епител и по този начин да стане фактор предразполагащ да увеличи свързването на бактериите да poverhnostyunizhnih дихателни пътища.
таблица 3Пациенти с тежки GP в присъствието на рискови фактори и rannemnachale заболяване или при пациенти с тежка GP и късно nachalomzabolevaniya *

   Много терапевтични интервенции за повишаване на излагане на големи statsionarnyhbolnyh inoculators бактерии. Така prodolzhitelnoei неправилна употреба на антибиотици може да допринесе razmnozheniyumikroorganizmov устойчиви на антибиотици, включително potentsialnovirulentnyh отрицателни бактерии. Антиациди gistaminovyhretseptorov блокери и тип II (Н₂-рецептори) обикновено се предписват за предотвратяване на стомашни язви stressobuslovlennyh gastritai, но те могат да увеличат честотата на колонизацията zheludkaKGOB и вероятно честотата на пневмония. Освен това, ентерално хранене чрез назогастрална privestik може да увеличи стомашния обем и прекомерни кипене rostugramotritsatelnyh бактерии в стомаха. Самите nazogastralnyezondy очевидно наруши функцията на долния езофагеален сфинктер, който помага аспирация и бактериално замърсяване traheobronhialnogodereva. Влиянието на всички тези манипулации е по-голяма в случаите, когато пациентът дълго време да лежи по гръб, poskolkutakoe позиция води до повишаване на стомашен рефлукс soderzhimogov белите дробове. Ендотрахеална тръби не само нарушават reaktsiiorganizma защитни, но също така могат да бъдат покрити с бактериален биофилм, които могат "спускам" в белите дробове. Накрая, infitsirovannyysekret могат да се натрупват над маншетна endotrahealnoytrubki и проникне по маншета директно pronikayav долните дихателни пътища.   

микробиологичните данни

   Спектърът на потенциални патогени, свързани с GP zametnootlichaetsya от спектъра на патогени, свързани с пневмония, инфекция, която се среща в домашна среда. Тъй mikroaspiratsiyasekreta на горните дихателни пътища, силно заразени patogennymibakteriyami, е основният път на проникване vozbuditeleyv долните дихателни пътища, етиология GP зависи микроорганизми тип osnovnomot обитаващи орофаринкса. Ролята на вируси vvozniknovenii GP все още не е напълно изяснен, poskolkuih присъствие на SE публикации обикновено не се обсъжда. Известно е, че вирусен GP все още има място и за източниците на инфекция mogutnahoditsya рамките bolnitsy- освен това е възможно zanesenievirusov от външни източници. Bozmozhnost вирусен vozbuditelyasleduet разглежда в случай на епидемия vnutribolnichnyhinfektsy, особено когато има документирано podtverzhdenievspyshki вирусно заболяване извън болницата.
Най-често се свързва с SE патогени като KGOB и стафилококус ауреус, но се натрупва vsebolshe доказателства, които предполагат, че най-малко в polovinybolnyh разположен на белия дроб вентилация etiologiyaGP е поли-микробна. Изследвания върху otsenkefaktorov риск от инфекция от специфични микроорганизми, диагнозата на пневмония обикновено се определя на базата на klinicheskihdannyh но бактериология SE се определя от резултатите от kultivirovaniyaobraztsov взети "защитени" четка биопсии (ZSCHB) и / или бронхоалвеоларен лаваж (BAL), кръвни култури, или ekspektoriruemoymokroty проби, получени по време на ендотрахеална всмукване.
ТАБЛИЦА 4 Определяне на тежки GP

   Спектърът на потенциални патогени може да бъде определена putemotsenki различни фактори, включително тежестта на самата пневмония, наличието на специфични съпътстващи заболявания predshestvuyuschegolecheniya (включително антибиотици) и продължителност gospitalizatsii.Vyyavlenie тези фактори позволява лесно да се разделят пациенти identifitsiruemyegruppy и формира основата за вземане на решения относно rezhimovlecheniya. Към група пациентите подходящо, трябва да отговори на три въпроса: Каква е тежестта на пневмонията - лесно, srednetyazhelayaili tyazhelaya- представи, ако факторите на пациентите, въздействието на специфичен predraspolagayuschiek vozbuditeley- дали pnevmoniirannim започвайки (преди 5-ти ден от болничен престой) или късно (NA5 ден хоспитализация или по-късно (фиг.).
След получаване на отговорите на тези въпроси на пациента веднага mozhnootnesti една от три групи, всяка с определен набор от naiboleeharakteren патогени. За група 1 otnosyatsyabolnye без допълнителни рискови фактори, със слаб и umerennoytyazhestyu GP стартира по всяко време след прием, тежко ilibolnye GP, която започна малко след хоспитализация (Таблица 1) - на 2-ри - пациенти със специфични рискови фактори и GP светлина iliumerennoy тежест започна по всяко време след хоспитализация (Таблица 2) - за трето - пациенти с тежка GP или в началото на своето начало и има spetsificheskihfaktorov риск или с късно начало (Таблица 3).
Пациентите без рискови фактори с леко или умерено SE stepenityazhesti, започнат по всяко време след приемането или тежки bolnyes GP, която започна в началото на периода, вероятно zarazhayutsyaspetsificheskoy група "голям" микроорганизми (вж.Таблица 1). Възможността на инфекция от тези микроорганизми, трябва да се вземат предвид при всички други пациенти (следователно терминът "основен"микроорганизми), но пациентите, описани в Таблица 2 и 3, Има и риск от допълнителни патогени. K "първичен"микроорганизми са KGOB като видове Enterobacter, Ешерихия коли, видове Klebsiella, видове Протей и Serratia marcescens, Haemophilus инфлуенца- и grampolozhitelnyemikroorganizmy, като метицилин чувствителни S.aureus и стрептококова пневмония. Броят на "голям" висока устойчивост gramotritsatelnyemikroorganizmy не са включени, като Pseudomonas Aeruginosa и видове Acinetobacter,и метицилин-резистентни S.aureus (MRSA).  

   Пациентите GPlegkoy умерена тежест naspektr патогени засяга преди всичко iliotsutstvie фактори за съществуването riskapoyavleniya spetsificheskihpatogennyh микроорганизми. Krometogo, честотата на бактерии от vydeleniyanekotoryh chislaosnovnyh mikroorganizmovokazyvaet влияние dlitelnostprebyvaniya пациент в statsionaredo външен вид той GP.Naprimer ако има SE ranee5 ия ден след приемането, на vsravnenii друга osnovnymimikroorganizmami нарастващата изолация Н. influenzae,S.pneumoniae и S.aureus (Cm.Таблица 1). В един пациенти izissledovany GP legkoyili умерена тежест vmnogoprofilnom болнични samymirasprostranennymi vozbuditelyamizabolevaniya бяха S.pneumoniae иH.influenЗАЕ,открит в 31% от общия chislabolnyh. Gramotritsatelnyemikroorganizmy са били идентифицирани в 24% от случаите на личния лекар, докато делът на S.aureus Той имаше 10% от vsehsluchaev заболяване. Ние не е имал никакви ostalnyhbolnyh vydelenonikakih патогени libopnevmoniya носели polimikrobnyyharakter.
При пациенти с лека до GP sredneystepeni veroyatnyevozbuditeli тежест може да варира podvozdeystviem риск spetsificheskihfaktorov (вж.Таблица 2). В тази ситуация, в броя често не са vstrechayuschihsyavozbuditeley tolkoosnovnye микроорганизми, но idrugie бактерии в зависимост otnalichiya на faktorariska. Специфична soputstvuyuschiezabolevaniya или лечения, които предразполагат към vozniknoveniyupnevmonii, vyzyvaemoyopredelennymi патогени, изброени подробно в Таблица 2. Например, ако има ubolnogo mestozasvidetelstvovanny epizodaspiratsii трябва predpolozhitnalichie анаеробни бактерии atakzhe основните микроорганизми (особено gramotritsatelnyhbaktery) Въпреки chastotavozniknoveniya анаеробна SE дори и в този gruppebolnyh не е определена точно. присъствие Odnakopri система пациент defektovzubochelyustnoy posleaspiratsii или киселинна (рН<3,5)содержимого желудкаграмотрицательные микроорганизмыявляются менее вероятной причинойвозникновения ГП. У многихгоспитализированных больныхаспират содержимого желудка неимеет кислой реакции (вследствиезаболевания, зондового питания илинамеренного повышения рН желудка),поэтому после аспирацииграмотрицательные микроорганизмыи S.aureus могут быть легко обнаруженыпри сборе проб посредством ЗЩБ.После аспирации содержимогожелудка часто бывает очень трудноотличить бактериальную пневмониюот химического (неинфекционного)пневмонита.
Други фактори са riskaanaerobnoy GP nedavnietorakoabdominalnye hirurgicheskievmeshatelstva или obstruktsiyadyhatelnyh начини чужденец telom.Nastoychivye popytkikultivirovaniya анаероби izrespiratornogo пациенти GPpokazyvayut тайна, че тези mikroorganizmyprisutstvuyut за пациенти utretsya, но etirezultaty не са хомогенни, дори във всички проучвания и ihklinicheskaya значение ostaetsyaspornoy. Много пациенти obychnovyzdoravlivayut от SE не poluchayaspetsificheskoy antianaerobnoyterapii, и дори ако компонент anaerobyyavlyayutsya chastyupolimikrobnoy флора в smeshannyhinfektsiyah в тази florychasto съставът съдържа поне escheodin обикновено повече patogennyyaerobny микроорганизъм.
Ако друг faktorovriska към списъка в osnovnyhvozbuditeley kachestvepotentsialnyh etiologicheskihagentov трябва dobavitdopolnitelnye патогени (вж.Таблица 2). Например, при пациенти vkome след травма на главата, страда от грип inektsionnyhnarkomanov страда hronicheskoypochechnoy провал ilisaharnym диабет е obychnymvozbuditelem S.aureus (Обикновено chuvstvitelnyyk метицилин, ако антибиотици на пациентите да nepoluchaetsya razvitiyaGP). Ако пневмония razvivaetsyaposle дълго prebyvaniyabolnogo болнични или poslelecheniya антибиотици (за lyubympokazaniyam), има povyshennayaveroyatnost MRSA инфекция, atakzhe rezistentnymigramotritsatelnymimikroorganizmami, включително P.aeruginosa, гледки Enterobacter и Acinetobacter. Primeneniekortikosteroidov predraspolagaetk видове инфекции Legionella, P.aeruginosa и изгледи Aspergillus.В присъствието на свързване faktorovriska спектър potentsialnyhvozbuditeley разширява ivklyuchaet samyemikroorganizmy същите, както в tyazheloyGP (вж.Таблица 3).
Кортикостероиди mogutuvelichivat риск от GP предизвикан P.aeruginosa и гъби (например, видове Aspergillus) Освен това, значителен фактор инфекция oniyavlyayutsya riskavnutribolnichnoy Legionella в nekotoryhgeograficheskih региони. В едно izissledovany (286 SE епизоди) byloidentifitsirovano 22 sluchayaneepidemicheskoy инфекция Legionella, и неговите фактори riskaotnosilis zlokachestvennyezabolevaniya, pochechnayanedostatochnost, неутропения, кортикостероидна терапия ihimioterapiya tsitotoksicheskimipreparatami. Такива фактори kakizmenenie съзнание predshestvuyuschayaantibiotikoterapiya и интубация, което е известно, че са свързани с други vidamipnevmonii, otritsatelnokorreliruyut с наличието на инфекция Legionella.
Нозокомиалните boleznlegionerov развива vrezultate ingalyatsiimikroorganizmov дробовете izistochnika в околната среда (обикновено от замърсени bolnichnogovodoprovoda), въпреки че може да takzheimet стойност aspiratsiyamikroorganizmov на infitsirovannoyrotoglotki. До 60% registriruemyhsluchaev възниква при пациенти snarushennym имунитет, но НЕВ sluchaidannoy инфекции записват всяка болница, която pozvolyaetpredpolagat geograficheskuyuobuslovlennost този zabolevaniya.Odnako ако документирано GP поради Legionella pneumophila, nalichieepidemii възможно, във връзка с които poslevyyavleniya "сигнализация"neobhodimepidemiologichesky надзор случай.   

TyazhelayaGP

   Provedenoochen малко определение изследвания povyrabotke на тежка GP, но определения, характеристики razrabotannyedlya "у дома"Пневмония може bytrasprostraneny и etotkontingent пациенти (Таблица 4). Тежка GP може libovozniknut пациенти uzhenahodyaschihsya в otdeleniiintensivnoy отделение (ICU) пациенти vosobennosti naiskusstvennoy вентилация или ускоряване на прехвърлянето им към SE OIT.Tyazhelaya може vrezultate vozdeystviyaspetsificheskih рискови фактори обикновено са многобройни, или bytobuslovlena vysokoyvirulentnostyu patogennogomikroorganizma. Това често се дава само gruppebolnyh"основен" микроорганизми, по-малко винаги е по-тъмен sleduetrassmatrivat vozmozhnostprisutstviya dopolnitelnyhvozbuditeley, особено eslibolnoy е в болница nemenee от 5 дни преди vozniknoveniyaGP или ако prisutstvuyutspetsificheskie рискови фактори. Eslityazhelaya SE развива рано 5-квалифициран от хоспитализация priotsutstvii riskapoyavleniya spetsificheskihvozbuditeley фактори, такива пациенти могат да бъдат заразени osnovnymimikroorganizmami (вж.Таблица 1). Най-често за etoygruppe включват пациенти kotorymbyli Прекарайте повече planovayaoperatsiya, hirurgicheskoevmeshatelstvo спешно или остра или kotoryeperenesli tyazheloezabolevanie (миокарден инфаркт, мозъчен инсулт). Сред osnovnyhmikroorganizmov по този начин имат osoboeznachenie Н. influenzae ichuvstvitelny метицилин S.aureus, но nevysokorezistentnye KGOB, P.aeruginosa или изгледи Acinetobacter. В един izissledovany 91 епизода на пневмония, свързани с iskusstvennoyventilyatsiey леки, микроорганизмиН. influenzae vprobah ZSCHB са открити при 20 пациенти, bolshayachast от които до този момент nepoluchaetsya антибиотици и nenahodilas дълго време bolnitse.So време вероятно spektrmikroorganizmov, zaselyayuschihrotoglotku, preterpevaetizmeneniya че sposobstvuetpovysheniyu kolonizatsiitakimi KGOB честота като вид Klebsiella, Proteus, Serratia и E.coli. Ако poslegospitalizatsii пациента в продължение на 5 дни ilibolee тежка GP tonaibolee конвенционален vozbuditelyamiyavlyayutsya тези, изброени в Таблица. 3. Те включват микроорганизми sebyaosnovnye plyusvysokorezistentnyegramotritsatelnye бактерии takiekak P.aeruginosa ividy Acinetobacter.Някои изследвания са идентифицирани takihbolnyh takzheMRSA. Точно същия диапазон bakteriysleduet приемем nalichiifaktorov в риск дори и при тежки rannemvozniknovenii GP.
Редица изследвания потвърждават byladokumentalno svyazmezhdu S.aureus ifaktorami GP риск. изследване на водите в 13 от най-50bolnyh ventilyatsionnoypnevmonii идентифициран S.aureus. Тези фактори riskavklyuchayut възраст по-млади от 25 години, наскоро прехвърлени ikomu нараняване, липсва lecheniyakortikosteroidami и vmnogovariantnom анализ komaostavalas znachimymfaktorom собствен риск. В drugomissledovanii (161 пациенти somnozhestvennymi наранявания) изследователи nablyudalivzaimosvyaz пневмония S.aureus, и кома започва pripostuplenii пациент в болницата, където микроорганизмът, bylobnaruzhen в 55.8% от пациентите pnevmonieys брой точки по скалата komyGlazgo по-малко от 9 за най-малко 24 chposle приемане. Eslirassmatrivat S.aureus как potentsialnyypatogen, избирайки antimikrobnyypreparat необходимо за znatspetsificheskuyu dannogomeditsinskogo uchrezhdeniyarasprostranennostmetitsillrezistentnyhmikroorganizmov. Инфекция vyzyvaemayametitsillinrezistentnymiorganizmami по-вероятно eslibolnye преди pnevmoniipoluchali антибиотици.
При пациенти с тежка GP (вж. Таблица. 3) са се увеличили riskvstrechaemosti potentsialnorezistentnyh микроорганизми целуват по редица причини. Първо, пациентите могат да provodilisnekotorye terapevticheskievmeshatelstva предразполагащ kinfektsii virulentnymigramotritsatelnymimikroorganizmami или ihorganizme има свързани ryadtyazhelyh нарушения, за улесняване takimimikroorganizmami инфекция. Освен това, присъствието nekotoryhmikroorganizmov като P.aeruginosa, ktyazheloy може да доведе до пневмония, или сериозно болен bolnoymozhet vsledstvieprisutstviya rezistentnogopatogennogo микроорганизъм оцеляване в режим rezultateneeffektivnoy boleestandartnoy терапия.
При пациенти в реанимация в приблизително odnoytreti primenyaetsyaiskusstvennaya вентилация legkih.Chastota etiologiiventilyatsionnoy поли-микробна пневмония mozhetdostigat 40%. В тази група osobennobyli податливи на инфекция P.aeruginosa или изгледи Acinetobacter тези пациенти, които poluchaliantibiotiki пълно развитие на пневмония. В един izissledovany 129 sluchaevventilyatsionnoy пневмония се диагностицира чрез ZSCHB пациентите, получаващи raneeantibiotiki, 69% bylivyyavleny gramotritsatelnyemikroorganizmy, и повече от половината от тези случаи bylaobnaruzhena P.aeruginosa. По начина, по който пневмония, причинена faktoramriska P.aeruginosa, са lecheniekortikosteroidami, nepolnotsennoepitanie, destruktivnyezabolevaniya хронично белодробно (бронхиектазия, кистозна фиброза) и prodolzhitelnayagospitalizatsiya iskusstvennayaventilyatsiya белите дробове. В случаите, когато пневмония vyzyvayutrezistentnye gramotritsatelnyemikroorganizmy, особено ако oniyavlyayutsya суперинфекция, повишаване на смъртността. Prisuschayapnevmonii смъртност priventilyatsionnoy пневмония, причинена P.aeruginosa или изгледи Acinetobacter, висока от тази priventilyatsionnoy drugoyetiologii пневмония.

Diagnosticheskieissledovaniya пациенти GP

   Diagnosticheskoeissledovanie цели: vyyavitnalichie при пациенти с пневмония, идентифициране etiologicheskiyvozbuditel определи stepentyazhesti заболяване. За съжаление, клинична и не винаги bakteriologicheskieissledovaniya позволи sdostovernostyu obespechitpoluchenie всички informatsii.Diagnosticheskie стратегия на GPvariruyutsya от klinicheskogoobsledovaniya да ispolzovaniyainvazivnyh mikrobiologicheskihmetodov. Остава спорен Otomi, какви подходи и spetsificheskiemetody predpochtitelnymii са по-ефективни. Priispolzovanii klinicheskogopodhoda присъствие пневмония diagnostiruetsyapo "нов"проникнат в белите дробове на данни съвпад sklinicheskimi потвърждава infektsionnuyuetiologiyu проникне. Чрез takimpriznakam са povyshenietemperatury (включително "vtorayavolna" треска), или наличие на гной vmokrote левкоцитоза. В takoysituatsii etiologicheskayadiagnostika osuschestvlyaetsyaposredstvom kultivirovaniyaobraztsov transtrahealnogoaspirata, кръв и всяка dostupnogoplevralnogo излив. Spetsificheskayaetiologicheskaya диагностика takihvozbuditeley като М. tuberculosis и видове Legionella, Тя може да бъде vypolnenaposredstvom посев probtrahealnogo аспират и mokroty.Invazivnye mikrobiologicheskiemetodiki predpolagayutispolzovanie защитен ilinezaschischennyh техник вземане на проби от оградата probpri nizhnihotdelov дихателните пътища dlyakolichestvennogo poseva.Bronhoskopiya с ZSCHB и / или BAL obychnoprimenyayutsya само dlyaobsledovaniya intubirovannyhbolnyh и където nalichiepnevmonii и etiologicheskihvozbuditeley определя от Освен това, съдържат liproby взети от респираторния тракт, микроорганизми в количества, надвишаващи предварително определена концентрация ustanovlennuyuporogovuyu.
Никой от diagnosticheskihpodhodov не е absolyutnoeffektivnym. Клинична podhodmozhet okazatsyagiperchuvstvitelnym и bolnyebudut получите sootvetstvuyuscheelechenie, докато те imeetmesto извънбелодробна инфекция ilineinfektsionny процес. Не vsehbolnyh с клиничната диагноза GPna всъщност има infektsiyanizhnih дихателните пътища, тъй като много neinfektsionnyeprotsessy може да причини белодробни инфилтрати и треска. В броя на процеси, които mogutmaskirovatsya под пневмония, конгестивна включва serdechnayanedostatochnost, ателектаза, съдова тромбоза на белия дроб, лекарство allergicheskiereaktsii, белодробна хеморагия irespiratorny sindromvzroslyh дистрес (ARDS).
Ispolzovanieinvazivnyh mikrobiologicheskihmetodik включва inymislozhnostyami. Те са свързани процедури sostoimostyu необходимо nalichiyaspetsializirovannoy лаборатория ispetsificheskih клинични умения, способността да се получи iskazhennyhrezultatov ако prinimalantibiotiki пациент по време issledovaniya.Ne Възможно е също така, че това да бъде metodymogut nedostatochnochuvstvitelnymi поръчка да diagnostirovatvse случаи държавните предприятия, особено rannieformy инфекция.
Независимо от всички пациенти с izbrannogopodhoda podozreniemna GP изисква diagnosticheskoyotsenki. Внимателното izuchenieanamneza и fizikalnoeobsledovanie пациенти pozvolyatopredelit stepentyazhesti GP (Таблица. 4). В допълнение, nalichiedopolnitelnyh рискови фактори (вж. Таблица. 2) Може да попречи на naspektr патогени. Всички bolnymsleduet също provestirentgenografiyu гръдния кош (за предпочитане posteroanterior ilateralnuyu) и две посев obraztsovkrovi от различни вени. Rentgenografiyugrudnoy ispolzovatdlya клетки могат да определят както от присъствието ilokalizatsii инфилтрати, така istepeni гравитацията ponalichiyu multilobarnyh пневмония, високо предизвикателство ilikavernoznyh infiltratov.Rentgenografiya гръдната kletkitakzhe позволява identifitsirovattakie усложнения като plevralnyyvypot. Култури на кръвни проби имат kakdiagnosticheskuyu така iprognosticheskuyu стойност ipozvolyayut obnaruzhitetiologichesky патоген в 8-20% от пациентите otobschego GP davayavozmozhnost подчертае gruppubolnyh riskomoslozhnennogo с повишен поток, eslirezultaty okazyvayutsyapolozhitelnymi. Ако все още vydelyayutvozbuditel, важно е isklyuchitdruguyu инфекция по кръвен път poseveprob. В тежка GP do50% от пациентите spolozhitelnym резултат posevaprob имат dopolnitelnyyistochnik инфекция на кръвта.
Всички пациенти трябва bytproveden анализ arterialnoykrovi газове или оксиметрия е pomogaetopredelit степен tyazhestizabolevaniya и оценка potrebnostv кислород. Drugielaboratornye изследвания (пълна кръвна картина, серум analizelektrolitov анализ на чернодробна и бъбречна функция) позволяват присъствие dokumentalnopodtverdit poliorgannyhnarusheny и по този начин pomochotsenit tyazhestizabolevaniya степен.
За да се изключи емпиема plevrysleduet изпълнява diagnosticheskiytorakotsentez особено esliparapnevmonichesky vypotprevyshaet 10 mm на рентгенова снимка образува при позиция, разположена от едната страна, или ако пациентът трябва imeetmesto intoksikatsiya.Issledovanie vklyuchatizmerenie изразени протеинови нива, лактат и глюкоза (сравнение извършени през съответния pokazatelyamisyvorotki кръвта получен в tovremya когато vypolnentorakotsentez), както и съставът на opredelenietsitologicheskogo и рН. Това takzheosuschestvit probyplevralnoy оцветяване течност и Грам-Neelsen poTsilyu, и да се определят неговата takzhekultivirovanie бактерии, гъбички, и М. tuberculosis.
В първоначалната оценка на пациенти с GPserologicheskie issledovaniyaprovodyatsya рядко, и те не са толкова sleduetvypolnyat rutinnoyprotsedury. Понякога те predstavlyayutepidemiologicheskuyu стойност imogut бъде полезна priretrospektivnom podtverzhdeniipredpolagaemogo диагноза в pervuyuochered вирусни инфекции iinfektsiyah Legionella. В момента не vremyadostupno много методи, за да neposredstvennokolichestvenno opredelitspetsificheskie микробни антигени, които са важни, когато pervichnoyotsenke пациенти GP. Въпреки това, антигени S.pneumoniae и видове Legionella може да бъде podschitany.Eta predstavlyaetsuschestvenny област на интерес при диагностицирането на buduschemtochnuyu klinicheskimprobam може да осигури методи sprimeneniem monoklonalnyhantitel, ДНК сонди ilipolimeraznoy верижна реакция.
Стойност проучване sekretaiz-ниска разделения dyhatelnyhputey чрез оцветяване и култивиране poGramu probmokroty при пациенти със съмнение за naGP е ограничен и neobhodimointerpretirovat на резултати etihissledovany с повишено внимание, като винаги се има предвид, вземане на проби и etomusloviya състояние в momentvzyatiya проби на пациенти. Има малка резултати данни вярност otnositelnotraktovki okrashivaniyapo грам posevaekspektorirovannoy и храчки в GP.Tochno също neizvestnadiagnosticheskaya tsennostokrashivaniya ekspektorirovannoymokroty грам рутинна posevamokroty и у дома за pnevmonii.Neposredstvennoe okrashivaniemokroty vyyavleniyakislotostoykih микроорганизми igribov и директен flyuorestsentnoeokrashivanie с ispolzovaniemantitel за определени видове Legionella poluchitbolee позволява специфична информация като диагностичен значение, ако резултатът е положителен. Dlyaneintubirovannyh пациенти posevmokroty позволява opredelitharakter чувствителност kantibiotikam vprobe налични микроорганизми в tehsluchayah когато predpolagaetsyanalichie устойчиви vozbuditeley.Neobhodimo все още да бъдат взети предвид, chtoposev ekspektorirovannoy mokrotyne е нито чувствителен метод nispetsifichnym identifikatsiietiologicheskogo patogennogovozbuditelya GP.
В интубирани пациенти на GP pripodozrenii тайна nizhnihotdelov дихателните пътища mozhnobez лесно да се получи posredstvomrutinnoy endotrahealnoyaspiratsii (ЕТА). В neskolkihissledovaniyah изучава проби vozmozhnostispolzovaniya ТОВА пациенти sventilyatsionnymi пневмония. Водата от проучвания posvyaschennomventilyatsionnym пневмония, Грам отрицателен rezultatyokrashivaniya материал ETApozvolili заключи, че prichinoyinfiltratsii светлина и не се povysheniyatemperatury pnevmoniya.Krome за nekolichestvennyeposevy проби са soboychuvstvitelny ЕТА но не spetsifichnyymetod микрофлора оценка nizhnihotdelov дихателните putey.Poskolku gospitalizirovannyebolnye temizhe обикновено инфектирани бактериални видове, kotoryevyzyvayut GP, просто vydeleniepotentsialnogo patogennogomikroorganizma извърши, са dotrahealnogo аспират nepozvolyaet определи livyyavlenny mikroorganizmvozbuditelem или prostoprisutstvuet otdelahdyhatelnyh в долната тракт. В bolshinstveissledovany е показано, че priventilyatsionnoy pnevmoniietiologichesky патоген (патогени) обикновено съдържа това, въпреки че е невъзможно opredelitpreobladayuschy микроорганизъм iisklyuchit prisutstviedopolnitelnyh koloniziruyuschihmikroorganizmov. По този начин, nekolichestvennyeposevy ЕТА може да изключи pozvolitklinitsistu opredelennyevozbuditeli (znachitelnayaotritsatelnaya prognosticheskayatsennost) и skorrektirovatnachalnuyu empiricheskuyuantibiotikoterapiyu. В допълнение, културите позволяват poluchitinformatsiyu на chuvstvitelnostivydelennyh микроорганизми kantimikrobnym лекарства и etidannye може pozzheispolzovat за otsenkipotentsialnoy effektivnostilyubogo емпирично vybrannogoantibiotika. Добър rezultatydaet също количествен ipolukolichestvennoebakteriologicheskoe issledovanieprob ЕТА, но все още не са стандартизирани metodikapolucheniya такива проби и идентифицирани бактерии деинсталирани porogovayakontsentratsiya позволява diagnostirovatpnevmoniyu.
Ролята kolichestvennyhinvazivnyh diagnosticheskihmetodov при оценката на пациентите sklinicheskimi признаци показва наличието на SE, остава спорен. Predstoitutochnit които пациентите podlezhatobsledovaniyu и колко често sleduetprovodit ubolnogo инвазивен събиране на проби и оценяват изследвания tochnosttakih. Най- избран dlyaizucheniya тези въпроси tsentrahdlya получи тайна nizhnihotdelov дихателната puteyispolzuyut fibrobronchoscopy, най-интубирани пациенти ZSCHB и / iliBAL. След това данните се оценява probahkolichestvenno urovenrosta бактерии, както и пневмония и opredelyayutnalichie identifitsiruyutvozbuditel (активатори) privyyavlenii микроорганизми vkontsentratsiyah над zaraneeustanovlennye прагове (ZSCHB - повече от 10³, БАЛ - повече от 10⁴ или 10⁵ kolonieobrazuyuschihedinits (CFU) на 1 мл).
Когато се използва за определяне konkretnogoporoga nalichiyapnevmonii vovnimanie не приема факта, че legochnayainfektsiya възниква prisutstviibakteriologicheskogo-континуум по този начин, ако nachinaetsyapnevmoniya или има mestoinfektsionny бронхиолит todiagnostichesky opredelitnevozmozhno праг. Освен това, преди eslibolnoy invazivnymissledovaniem poluchalantibiotikoterapiyu тогава obychnonablyudayutsya lozhnootritsatelnyerezultaty. Други процедури ogranicheniemprimeneniya invazivnyhdiagnosticheskih yavlyaetsyaneobhodimost tschatelnogosoblyudeniya priosuschestvlenii bronhoskopicheskihprotsedur техники и наличност оборудване slozhnoylaboratornoy dlyakolichestvennogo opredeleniyaposevov. Резултатите могат да се vliyatvariabelnost metodovvzyatiya проби. В скорошно provedennommetaanalize учи vozmozhnostprimeneniya edinogodiagnosticheskogo пациенти праг vsehpodgrupp. резултати Etogoanaliza показват, че употребата на zaraneeustanovlennyh porogovyhkontsentratsy за ZSCHB или BALnepriemlemo при всички клиники, които биха могли включване вероятности pokazatelyaklinicheskoy byznachitelno uluchshitchuvstvitelnost и spetsifichnostetih тестове на системата за оценка razvitiyapnevmonii. Дори ispolzovaniiinvazivnyh okonchatelnyevyvody методи може да се направи само poslepolucheniya kolichestvennyhrezultatov bakterialnyhkultur растеж, и следователно, първоначалното лечение за neobhodimostiyavlyaetsya емпирично. Bolshinstvoetih изследване, проведено ubolnyh намира naiskusstvennoy вентилация, iimeetsya малко данни за rolikolichestvennyh mikrobiologicheskihissledovany при пациенти с леко изразени iumerenno GP.
В някои центрове, материали, получени от или ZSCHB BAL се оценява чрез okrashivaniyapo opredeleniyaprisutstviya за Грам-бактерии. Byloobnaruzheno че nalichiemikroorganizmov, osobennovnutrikletochnyh (повече от 2% от алвеоларните клетки) yavlyaetsyaprognosticheski важно, тъй като култури и резултатите от количествен праг над диагностиченпневмония, atakzhe хистологични данни, потвърждаващи процедури присъствие pnevmonii.Eti може okazatsyapoleznymi в opredelennyhobstoyatelstvah например пациенти priobsledovanii nonreacting на antimikrobnoelechenie, с възможно наличие unih резистентни микроорганизми и други патогени (например М. tuberculosis, гъби) ilibronhialnoy обструкция. Въпреки dosih все още не е pokazanavozmozhnost намаляване на смъртността, заболеваемостта и подобряване drugihiskhodov пациенти ventilyatsionnymipnevmoniyami в ispolzovaniiinvazivnyh методи в сравнение sklinicheskoy диагностика.   

    Obschiypodhod
    Както tolkoprinimaetsya клинично решение onachale третиране на заподозрени GP, трябва да изберете антибиотиците с квоти за пациента kodnoy доставките на категориите, изброени в таблицата. 1-3,както е определена в съответствие salgoritmom изобразен narisunke. Съгласуване komitetvnimatelno проучен spektrantimikrobnogo действие, фармакокинетични профили ipobochnye действие otdelnyhpreparatov- освен bylaotsenena ефикасност на монотерапия срещу комбинация stakovoy lecheniya.Po възможни препоръки poprimeneniyu един или inyhantibiotikov базирани narezultatah внимателно provedennyhkontrolirovannyh klinicheskihispytany. При липса на takihdannyh предвид prinimalispektr антимикробен ефект, фармакокинетичните данни iopublikovannye информация за opyteklinicheskogo приложение. лечение Nachalnoeempiricheskoe може bytskorrektirovano само след ще се получи rezultatyissledovaniya bakteriologiidyhatelnyh тракт или posevovkrovi.
В класирането на пациенти за съгласуваност с категориите, изброени в Таблица. 1-3,stepentyazhesti необходима за определяне на заболяването (лека, умерена или tyazhelaya- см. Таблица. 4). Пациентите GP светлина isredney тежест независимоnachalazabolevaniya времена на категорията, описана в Таблица. 1 zavisimostisootvetstvenno или 2, в отсъствието на специфични фактори ilinalichiya riskainfektsy. Пациенти с тежки GP, обикновено изискват превод в ОИТ, обърнете се към категориите, изброени в Таблица. 1 или 3,и в зависимост от etogooperedelyayut съединение в lecheniya.Perechislennye Таблица 3 tyazheloyGP режим, насочен към eliminatsiyumikroorganizmov, virulentnyhili особено устойчиви на антибиотици. Vpodobnyh случаи primenyaetsyakombinirovannayaantibiotikoterapiya dlyaobespecheniya широк spektraaktivnosti и vozmozhnogoadditivnogo или dazhesinergicheskogo действие protivtakih патогени.
   Въпроси, свързани с антибиотици sprimeneniem
въпроси, свързани nekotoryekonkretnye svyborom антибиотици са разгледани, включително лечение chisleozhidaemaya effektivnostvybrannogo. Kakobsuzhdalos-висок присъщ GPsmertnost е 33-50%, тъй като най-малко polovinavseh пациенти, които са починали от umerlivsledstvie pnevmoniiprichin, и че е невъзможно да се очаква chtobyeti пациенти са оцелели след SE dazhepri провеждане adekvatnoyantibakterialnoy терапия. Stepenpolozhitelnogo deystviyaantibiotikov лечение bolnyhGP не умира от други причини, не са определени. В един izissledovany при пациенти с ARDS bylovyskazano предположение chtopri развитие на белодробна инфекция ilivnelegochnoy резултат vsegdaneblagopriyaten независимо otvybora sootvetstvuyuscheyantibiotikoterapii. В nekotoryhbolee последните проучвания, които разглеждат конкретно GP, е доказано, че изхода от лечението adekvatnayaantibakterialnaya mozhetuluchshit, prichemvyzhivaemost достига 70-80%.
Трябва също да се uchityvatfarmakologicheskie osobennostiantibakterialnyh лекарства atakzhe тяхната цена. Изследователски пациенти poopredeleniyu stoimostiantibiotikov GP neprovodilis- трябва да се отбележи chtopri провеждане podobnyhissledovany neobhodimorassmatrivat фабричните iprodazhnuyu stoimostprotivomikrobnyh наркотици. Vazhentakzhe въпрос proniknoveniiantibiotikov до мястото на инфекцията, noostaetsya ясно какво pokazatelpozvolyaet повече tochnoprognozirovat effektivnostpreparata при пациенти с пневмония: концентрацията на наркотици vbronhialnom тайни или vvystilayuschey течност epiteliya.Nekotorye лекарства проникнат vsekret дихателните пътища по-добре chemdrugie. Aminoglikozidnyeantibiotiki otnositelnonebolshoy притежават способността да прониква, докато в бронхиалните Флуороквинолоните mogutsozdavat sekretekontsentratsii равен на този на кръв или vsyvorotke ги dazheprevyshayuschie. С оглед на това, с аминогликозиди antibiotikinikogda не трябва да бъде сам, когато ispolzovatdlya lecheniigramotritsatelnoy legochnoyinfektsii. Освен това, аминогликозид antibiotikimogut инактивиран при nizkomrN (киселинен), Така беше отбелязано в pripnevmonii на белите дробове.
При избора и определянето на дозата на антибиотици takzhevazhno помисли mehanizmybakteritsidnogo deystviya.Bakteritsidnost aminoglikozidnyhi хинолонови антибиотици zavisitot концентрация и ubivayutmikroorganizmy бързо, когато vysokihkontsentratsiyah. Освен това, тези лекарства okazyvayutprolongirovannoepostantibioticheskoe действие (PAD) позволявайки им да потискат rostbaktery дори след kakkontsentratsiya antibiotikastanovitsya minimalnoyingibiruyuschey ниска концентрация (MIC) dlyamikroorganizma-misheni.Bakteritsidnost други лекарства, такива като ванкомицин и б-laktamnyeantibiotiki зависи otdlitelnosti тяхното действие не и otkontsentratsii (dlitelnostvozdeystviya важно dlyamikroorganizma MIC). в б-laktamnyhantibiotikov (пеницилини, цефалоспорини, азтреонам) PADotsutstvuet или изключение е много korotkoe.Edinstvennym б-laktamnyekarbapenovye антибиотици (например, имипенем) като PADprotiv gramotritsatelnyhmikroorganizmov като P.aeruginosa.
Подобни схеми farmakodinamicheskieharakteristiki trebuyutspetsificheskih дозиране така аминогликозиди antibiotikinaznachayut 1 път на ден. Privvedenii общата дневна антибиотик dozyaminoglikozidnogo един път на всеки 24 часа и концентрацията са vysokayapikovaya nizkayaprodlennaya концентрация chtomaksimalno uvelichivaeteffektivnost действие механизъм поради kakbakteritsidnogo и медена роса минимизира токсичността. Vklinicheskih тестове takoypodhod успешно реализирани sraznoy честота.
Специфична lecheniyaantibiotikami верига
не Пациентите imeyuschiedopolnitelnyh рискови фактори, с GPlegkoy или умерена тежест, се развиват по всяко време poslegospitalizatsii или болен styazheloy GP, за да започне по-рано, вероятно заразен osnovnymimikroorganizmami изброени вТаблица 1. Тези otnosyatsyagramotritsatelnye микроорганизми (видове Klebsiella,видове Enterobacter, E.coli, видове Протей, Serratia) Sensitive kmetitsillinu S.aureus, Н. influenzae и видове стрептокок,включително S.pneumoniae. Обикновено, пациенти могат да се прилагат etoygruppy monoterapiyutsefalo sporinami II поколение (например, цефуроксим), цефалоспорини III поколение neobladayuschimi активност срещу Pseudomonas (Например цефотаксим или цефтриаксон), или комбинирано лечение б-лактам / инхибиторб-лактамаза (ампицилин / сулбактам, амоксицилин / клавуланова киселина, тикарцилин / клавуланат ilipiperatsillin / тазобактам). Eslinaibolee вероятно видове vozbuditelemyavlyayutsya Enterobacter (Например, E.cloacae или E.pantoea, наричана по-рано E.applomerans) Цефалоспорина III pokoleniyasleduet комбинира с drugimpreparatom поради vozmozhnostiinduktsii ин виво производство б-laktamazynezavisimo на чувствителност ин витро.
Ако imeetsyaallergiya пациент към пеницилин, след mozhnonaznachit флуорохинолони (ципрофлоксацин, пефлоксацин) в tomsluchae ако neyavlyaetsya агент S.pneumoniae. Range deystviyaprotiv grampolozhitelnyhmikroorganizmov може bytrasshiren назначаване drugihftorhinolonov, проучвания odnakoshirokomasshtabnye на ispolzovaniyunoveyshih флуорохинолони за GP, непроводящия. Пациенти с алергии също могат да kpenitsillinu naznachatkombinatsiyu клиндамицин iaztreonama макар азтреонам iyavlyaetsya б-laktamnymantibiotikom, където takoyskheme лечение dostigaetsyaanalogichny antimikrobnogodeystviya спектър. Докато отсъства допълнителна доказателства да drugiepredpolozheniya има smyslnaznachat интравенозно inektsiidazhe с леко tyazhestizabolevaniya, но лечението на пациенти reagiruyuschihna vozmozhenbystry преход към peroralnyypriem лекарство. Sftorhinolonami проучване показа chtoranny peroralnoyterapii преход към безопасна и ефективна, тъй като тези лекарства mogutposle орално sozdavatvysokie концентрация syvorotkekrovi и тъкани.
При пациенти с риск spetsificheskimifaktorami и SE лесно isredney тежестта vozniksheyv всяко време на хоспитализация, може да присъства pomimoosnovnyh някои dopolnitelnyhmikroorganizmov, както е показано на Таблица 2. Тези пациенти sleduetnaznachat лекарства, активни votnoshenii osnovnyhmikroorganizmov, т.е. всички tepreparaty изброени в Таблица 1, но обикновено trebuetsyadopolnitelnoe задача drugihantimikrobnyh препарати, осигуряващи podavlenievozbuditeley настоящите vorganizme поради nalichiyaspetsificheskih riska.Naprimer фактори, клиндамицин ilimetronidazol проявяват aktivnostprotiv анаеробни mikroorganizmovi може да се добави в osnovnymantibiotikam podtverzhdennyhili подозира sluchayahmassivnoy аспирация, че достатъчно mozhetbyt effektivnymprimenenie само едно лекарство, което е комбинация от б-laktamnogoantibiotika с б-лактамазен инхибитор.
S. AureusТой е един от най osnovnyhvozbuditeley пневмония, инфекция odnakorisk dannymmikroorganizmom особено голям ubolnyh, диабет, бъбречна недостатъчност, кома, или скорошно главата perenesshihtravmu bolevshihgrippom. В такива случаи neobhodimadopolnitelnaya antibiotikoterapiyavankomitsinom за толкова дълго, колкото е възможно nebudet nalichiemetitsillinrezistentnogomikroorganizma. Специално problemupredstavlyaet MRSA, ако dannyymikroorganizm ендемична dlyameditsinskogo институция или eslibolnogo лекува с антибиотици за развитието на боледуващия pnevmonii.Esli poluchalkortikosteroidy във високи дози INE интубира в momentvozniknoveniya пневмония tovozmozhno infitsirovaniemikroorganizmami Legionella, особено vopredelennyh geograficheskihrayonah или meditsinskihuchrezhdeniyah, и в допълнение klecheniyu ориентирани naosnovnye микроорганизми mozhnorassmotret naznacheniimakrolidov въпрос (например еритромицин). Когато nalichiimnogochislennyh рискови фактори vosobennosti dolgoevremya, ако пациентът е в болница, пълна развитие на пневмония poluchalantibiotiki или дългосрочен prebyvalv ICU (дори povodunerespiratornyh заболявания), toveroyatno infitsirovanievysokorezistentnymigramotritsatelnymi бактерии, подвеждащо броя P.aeruginosa и изгледи Acinetobacter- в този случай