Therapy-инфекциозен ендокардит. Лечение и профилактика

LechenieVeduschy принцип за лечение на инфекциозен ендокардит (IE) - рано, масивна и дълго (не по-малко от 4-6 седмици) antibakterialnayaterapiya избран с оглед на чувствителността на патогена да antibiotikam.Sleduet прилага антибиотици имат бактерицидно действие.
Таблица. 1 показва основната схема на антибактериална terapiiIE в зависимост от най-често идентифицирани патогена.
Водещи причинители на подостър IE родния клапани в bolnyhs дефекти на сърцето, не използвайте лекарства, са zelenyaschiestreptokokki (ул. Зеленеещи). Терапия IE причинени penitsillinochuvstvitelnymishtammami и други зеленеещи стрептококи, извършва benzilpenitsillinomv дневна доза от 16 - 20 милиона единици (6 администрации) .. Тя заслужава nesomnennogovnimaniya представител III поколение цефалоспорин цефтриаксон, фармакокинетични свойства, които дават възможност да се успешно primenyatego 1 път на ден. Тези схеми позволяват монотерапия dostichbakteriologicheskogo лечение при 98% от пациентите, [3].
Известно е, че пеницилин и гентамицин притежават sinergizmomv отношение зеленеещи стрептококи ин витро. Също така eksperimentalnyhmodelyah IE при животни показват, че добавянето на пеницилин за gentamitsinuprivodilo в бързо стерилизация клапан растителност [4] .Въпреки, съгласно клиничните изпитвания, когато Str. Viridans- проценти IE излекуване постигнати с комбинираната primeneniipenitsillina гентамицин и не по-голяма от тази, наблюдавана при 4-nedelnoyterapii цефтриаксон или пеницилин [1].
Алтернативно, курсът 4 седмици може rassmatrivatsya2 седмици

   Комбинирана терапия takzheprovoditsya при IE, предизвикани от стрептококи, умерено chuvstvitelnymik пеницилин. В този случай, е препоръчително да се увеличи дневната доза penitsillinado 30 милиона. ED. Когато се използва tsefalosporinyI непоносимост пеницилин (цефазолин) или III (цефтриаксон) поколение. Това pomnito възможност на алергични реакции да премине penitsillinyi цефалоспорини, които според различни автори, vstrechayutsyav 10-15% от случаите. Комбинирана терапия с две preparatamitakzhe проведени в ул пациенти. зеленеещи-IE клапно протезиране, където лечението с пеницилин или цефалоспорини комбинирани с гентамицин, която трябва да се прилага за най-малко 2 седмици. Neobhodimootmetit че продължителната употреба на аминогликозиди (като гентамицин) във високи дози и често придружено oto- nefrotoksicheskimeffektom, особено при пациенти в напреднала възраст. За да се предотврати toksicheskogodeystviya препоръчително мониторинг на концентрацията на тези preparatovv серум. Въпреки това, спазването на това изискване не е vsegdavozmozhno в руски генерал болници, като се има предвид липсата на техническо оборудване. Затова prakticheskoytochki изглед може да бъде оправдано по счупената верига primeneniyagentamitsina IE. Лекарството се прилага в рамките на 7 - 10 днипоследвано от 5-7 дни pereryvoms за да се предотврати токсични ефекти povtornyekursy След това се извършва в същите дози. Трябва да се подчертае, че в момента vremyavedutsya активно да проучат възможността за нови аминогликозиди (амикацин, нетилмицин) в терапията и развитието на лечение на схема printsipialnoinoy с тези продукти IE, състояща се в odnokratnomvvedenii им дневна доза. На разположение днес eksperimentalnyei клинични данни предполагат по-голяма ефективност iluchshey аминогликозиди поносимостта след еднократно въвеждане на своите безспорни перспективи за по-нататъшни изследвания в тази посока.
Таблица 2. Основните показания за хирургично лечение на IE

   Когато IE причинени streptokokkovymishtammami, пеницилин резистентни (MIC > 0.5 мкг / мл) ilipri непоносимост бета-лактамни антибиотици rekomenduetsyanaznachenie антимикробно средство от групата на гликопептиди vankomitsina.Neobhodimym условие за прилагането му е бавен (като minimumv за 1 час) интравенозно приложение на единична доза, която pomogaetpredotvratit развитие свързани с spetsificheskoyreaktsii освобождаване на хистамин, състояща в тежка зачервяване на лицето, шията и торса verhneychasti синдром ( "червена човек"). За съжаление, токсичен preparatdostatochno продължително интравенозно vvedenii- vozmozhnorazvitie тромбофлебит, обрив, треска и oto- nefrotoksicheskihreaktsy.
Таблица 3. рискови групи на IE [16]

група висока риск
- Изкуствени сърдечни клапи (включително bioprotezyi алографти)
- история на IE
- комплекс "сините" вродена болест на сърцето (тетралогия на Фало, транспониране на големите артерии и др.)
- управлявани системни белодробни шънтове

група Умерен риск
- без управлявани вродени дефекти на сърцето: otkrytyyarterialny поток, камерен преграден дефект, предсърдни септални pervichnyydefekt, коарктация на аортата, dvustvorchatyyaortalny на клапана
- придобити сърдечни пороци
- хипертрофична кардиомиопатия
- Пролапс на митралната клапа с митрална регургитация и / iliutolscheniem капаци *

група нисък риск (не по-висока, отколкото в популацията) **
- изолирана вторична преграден дефект
- експлоатирани вродени дефекти на сърцето: дефект mezhpredserdnoyperegorodki, камерна септален дефект, открит arterialnyyprotok
- байпас на коронарната артерия в историята
- Пролапс на митралната клапа без митрална регургитация *
- функционален или "невинен" шум на сърцето
- Kawasaki история без клапна дисфункция заболяване
- ревматизъм, без анамнеза за сърдечно заболяване
- пейсмейкъри и дефибрилатори имплантирани
Забележка. * - **, вижте текстова -. Антибиотична профилактика не се препоръчва.

   Лечение ентерококовите IE sopryazhenos редица трудности, тъй като и двете клинично значимо predstavitelyadannoy група - Enterococcus фекалии и Enterococcus faecium, обикновено са резистентни към цефалоспорини, пеницилин относително ustoychivyk (медиана MIC на 2 мкг / мл) и гентамицин в standartnyhterapevticheskih концентрации. Неотдавна trevozhnuyutendentsiyu точка до увеличаване на честотата на ванкомицин - устойчиви shtammoventerokokkov, включително при пациенти с IE [6]. Във връзка с etimlechenie ентерококовите IE препоръчва да се започне само posleopredeleniya чувствителност на патогена на избраните схеми antibiotikam.Standartnye включват пеницилин в vysokihdozah (30 млн. ED ден 6 администрации) или ампицилин или vankomitsinav комбинация с гентамицин или други аминогликозиди. Lechenieprovodyat най-малко 4 седмици. В случаите, когато simptomatikaIE трае повече от 3 месеца, както и в IE клапан протеза комбинирана терапия продължителност трябва sostavlyatne поне 6 седмици.
Таблица 4. показания за антибиотична профилактика IE [16]

   Когато стафилококова IE terapevticheskiepodhody също имат определени характеристики. Най-стафилококи (и двете, придобита в обществото и вътреболнични) произвежда бета laktamazyi са устойчиви на пеницилин. Следователно, лекарство лечение vyboradlya IE причинени metitsillinchuvstvitelnymi shtammamistafilokokkov е устойчив на ензимната gidrolizupolusintetichesky пеницилин - оксацилин назначен techenie4 - шест седмици. Както е показано в многоцентрово sravnitelnogoissledovaniya при стафилококова IE допълнителен primeneniegentamitsina през първите 2 седмици на фона на 6-седмичен kursalecheniya а не нафцилин повлияе значително фигури klinicheskogoizlecheniya, но има тясна връзка с увеличаването на честотата на бъбреците [7] narusheniyfunktsii. Въпреки това, с оглед на по-бързото елиминиране комбинация bakteriemiipri терапия счита за целесъобразно primenyatgentamitsin в рамките на първите 3-5 дни, за да се намали povrezhdeniyaklapanov сърцето и предотвратява образуването на ekstrakardialnyhabstsessov. Тази схема също ви позволява да се намали рискът от токсични реакции razvitiyagentamitsinoposredovannyh. В Ipokoleniya цефалоспорини (цефазолин) се считат за alternativypolusinteticheskim пеницилини. като ванкомицин може да присвоява или нафцилин оксацилин vaktivnosti спрямо метицилин чувствителни щамове zolotistogostafilokokka [7, 8, 9], се счита лекарство резерв и naznachaetsyapri алергия към бета-лактамни антибиотици.
Таблица 5. Препоръчва схеми IE профилактика манипулиране razlichnyhmeditsinskih [16].

Видео: Gorbich Ю Л Лечение и профилактика на IE

   От интерес са данни ovozmozhnosti лечение кратък курс pravoserdechnoy IE зависими поради метицилин чувствителни щамове на S. aureus.Primenenie комбинация нафцилин терапия (1.5 гр vnutrivenno6 веднъж на ден) и тобрамицин (1 мг / кг интравенозно 3 пъти дневно) в продължение на 2 седмици споменатата група от пациенти оставя dobitsyaizlecheniya в 94% от случаите [10]. Извършвани в хода на същата issledovaniyapopytka замени ванкомицин да Нафцилин не е била успешна. Neobhodimydalneyshie проучвания за възможностите на пациенти приложение dannoyskhemy с десностранна IE, причинени от S. Aureus, с nalichiemvizualiziruemyh чрез ехокардиография голям (повече от 1 cm) на трикуспидалната растителност на вентилите, както и често vstrechayuschihsyasepticheskih и емболични усложнения от белия дроб (емпиема, абсцес, множествена инфаркти и т.н.).
През последните години все повече metitsillinrezistentnyhshtammov стафилококи (особено коагулаза) ustoychivyhko всички бета-лактамни антибиотици. Най-често те vyyavlyayutsyapri IE в наркомани, както и в болнични условия (болница) endokardite.V такива ситуации показват, ванкомицин. Когато otsutstviiotveta монотерапия с ванкомицин може да бъде полезно да го sochetanies рифампицин и / или аминогликозиди. Обявява успешното primeneniikombinatsii ципрофлоксацин и рифампицин при тези пациенти [11], но поради малкия брой наблюдения, за да се даде препоръка konkretnyeterapevticheskie не е възможно.
Няколко различни терапевтични taktikapri описани стафилококови IE протезен сърдечни клапи. Когато etomveduschuyu етиологичната роля на коагулазно metitsillinrezistentnyestafilokokki. Резултатите от експериментални и клинични issledovaniysvidetelstvuyut че в тази форма на IE schitaetsyakombinirovannaya оптимална терапия с ванкомицин, рифампицин и гентамицин, която позволява да се постигне клинично лечение в 80-90% от случаите [12,13]. Лечение ванкомицин и рифампицин се извършва както minimumv продължение на 6 седмици, използването на гентамицин или други aminoglikozidaogranichivayut първите 2 седмици. При наличието на резистентност към последния rekomenduetsya.Rifampitsin аминогликозиди vydelennyhmikroorganizmov не са приложени по разглежда като много ефективен инструмент в lecheniistafilokokkovogo клапан протези IE. В същото време, когато лекарството него monoterapiietim бързо развиват резистентност стафилококи, обаче рифампицин прилага само в комбинация с други sredstvami.Poskolku микробна резистентност може да се развие по време vremyalecheniya препоръчва vydelennyhvozbuditeley чувствителност към наблюдение и корекция антибиотици, ако е необходимо terapevticheskoyskhemy. Ако стафилококови щамове infektogeny чувствителни kmetitsillinu, вместо ванкомицин naznachenieoksatsillina по-предпочитано, който се използва също в комбинация с гентамицин rifampitsinomi.
В IE, причинени от бавнорастящи група HACEK- gramotritsatelnyhpalochek, в близкото минало успешно сме се прилага като монотерапия ampitsillinom.Odnako наскоро наблюдава увеличение на честотата на щамове mikroorganizmovdannoy група, производство на бета-лактамази. Като се vnimanieryad технически трудности при култивиране и изпитване antimikrobnoychuvstvitelnosti, сега агенти на това gruppyuslovno считат ампицилин резистентни. Поради setim лекарства избор в HACEK-т.е. считат IIIpokoleniya цефалоспорин (цефтриаксон, цефотаксим), което се предписва в techenie4 ned- при пациенти с увреждания на клапна протеза този период udlinyaetsyado 6 седмици. Поради чувствителността на микроорганизмите да ко-тримоксазол, флуорохинолони и азтреонам, тези лекарства могат да rassmatrivatsyav като алтернатива при пациенти с IE-HACEK neperenosimostyubeta-лактамни антибиотици. Въпреки това, тяхната цел rekomenduetsyatolko след внимателно извършен микробиологичен консултация issledovaniyai клинична микробиология.
Лечение на IE поради други патогени рядко срещани, въз основа на идентифицирането на патогена и неговите chuvstvitelnostik антибиотици. По-специално, когато psevdomonadnomIE по-често сред употребяващи наркотици, често използвани antisinegnoynyepenitsilliny (пиперацилин, тикарцилин), цефалоспорини или IIIpokoleniya (цефтазидим) в комбинация с tobramitsinom- imeyutsyaotdelnye също съобщава на успешното използване на имипенем / tsilastatinai азтреонам в комбинация с тобрамицин [2, 14]. Ако kachestvevozbuditeley IE появи Представители Enterobacte-riaceae семейство (Е.коли, Klebsiellaspp., Proteus SPP. И т.н.), гарантирано наименование tsefalosporinovIII поколение (цефотаксим), имипенем / циластатин или ftorhinolonovv комбинира с аминогликозиди (или без). Когато се използва gribkovomIE амфотерицин В съчетание с флуцитозин, odnakopolza терапия е ниска, и обикновено изисква хирургия описаните отделни случаи на успешно дългосрочно лечение flukonazolomili итраконазол, но тяхната ефективност не се оказа надежден [15], когато dannoyforme IE.
В клиничната практика, много често има случаи kogdau пациенти с клинични симптоми на IE кръвта не култури dayutpolozhitelnogo резултат (около възможните причини за негативното gemokultury- см. З. I). В тези случаи лекарят трябва да вземе решение и да назначи dostatochnonelegkoe антибиотици на патогени osnovaniipredpolagaemyh IE базирани възраст на пациента, harakteratecheniya заболяването, наличието на клапни протези и т.н. По-специално, пациентите, които не употребяват наркотици, подостьр IE върху fonepriobretennyh сърдечни дефекти са най-вероятно etiologicheskimfaktorom стрептококите. В този случай, antibiotikoterapiyadolzhna капака на емпирични и на членовете на семейството с maksimalnoyveroyatnostyu съпротивление, т.е. ентерококи (ампицилин + гентамицин) Ако остър процес срещащи с бързо унищожаване на клапаните, е подходяща схема задача използва за лечение на IE vyzvannogometitsillinochuvstvitelnymi S. Aureus. За подозира инфекция комбинирана терапия протезен klapanovnaznachayut да metitsillin- резистентни щамове на стафилококи. Ако пациент otmechaetsyaklinichesky ефект (намаляване на температурата, изчезването на втрисане, намаляване на слабост, подобряване на общото здравословно състояние), provodimuyuterapiyu продължи до завършване на пълния курс (4-6 седмици). Priotsutstvii положителна динамика в рамките на 5 - 7 дни от nachalalecheniya подходяща корекция антимикробни режими.
Когато се експресира клиничен и / или имунопатологични proyavleniyahIE оправдано наименование преднизолон в доза 20-30 мг на ден.
Понастоящем широко дискутирани в литературата vozmozhnostiprimeneniya имуномодулация лекарство (timalin, taktivin, препарати на интерферон и т.н.) и извънтелесни терапии (hemosorbtion, плазмафереза) пациенти IE. Но стига malyyopyt употреба на тези лекарства и процедури в IE не pozvolyaetdat окончателни препоръки. Следователно trebuyutsyadalneyshie научни разработки в тази област.
В случаи на неефективно лекарствена терапия лечение neobhodimohirurgicheskoe, основните показания, за които отразената масата. 2. Трябва да се подчертае, че активната IE не е protivopokazaniemk хирургия.   

ProfilaktikaNesmotrya на последните постижения в лечението на IE vysokayaletalnost при това заболяване (20-45%) profilaktikukak определя приоритет.
Въпреки контролирани проучвания, изследващи effektivnostiantibiotikoprofilaktiki IE при пациенти с структурни дефекти на сърцето, не са проведени в многобройни проучвания показват бактеремия потискане vozmozhnostuspeshnogo възниква в meditsinskihmanipulyatsiyah разнообразие. В същото време провеждането на много процедури в litsso структурни промени в сърдечната честота на IE не otlichaetsyaot че на населението като цяло. Ето защо, когато рационалното превенция podhodek на IE се разбира от следните фактори: а) риска от IE за пациент с определена fonovoyserdechnoy patologiey- б) степента на риск от бактериемия с opredelennyhmeditsinskih vmeshatelstvah- в) възможни аспекти на разходите неблагоприятен effektyantimikrobnogo материали- г) rekomenduemoyprofilakticheskoy схемата.
В съответствие с препоръките на Комитета за асоцииране, разработен ekspertovAmerikanskoy Heart [16] antibiotikoprofilaktikapokazana в повечето такива пациенти, чиито IE tolkorazvivaetsya не значително по-висока в сравнение с данните за населението, но също така е свързано с висока смъртност. Тази категория (високо-рискова група) включва пациенти със сърдечна klapannymiprotezami, т.е. история (дори в отсъствието на kardialnoypatologii) комплекс "син" вродено сърдечно заболяване и белодробни шънтове operirovannymisistemnymi (таблица. 3). В групата на пациенти с умерена riskavhodyat не-управляван вродени сърдечни заболявания, и придобити клапни сърдечни заболявания (причинена обикновено ревматични заболявания) и gipertroficheskoykardiomiopatiey.
Тя заслужава отделно обсъждане на въпроса за mitralnogoklapana пролапс (MVP). Последно често се случва в клиничната практика, особено сред младите хора, и не винаги е отражение на всяко libostrukturnyh или функционални нарушения на клапаните. По-специално, преходен PMC наблюдава при обезводняване и тахикардия. Когато otsutstviistrukturnyh променя листовките на вентилите, систолното Murmur iehokardiograficheskih признаци на митрална регургитация (или priminimalnoy степен на неговата тежест) риска от IE в SPMK лица не се различават от населението. Антибиотична профилактика vetih случаи непрактични. Ако PMC е придружен от леко (дори по-силно изразени) митрална регургитация, кръв миналата sposobstvuetvozniknoveniyu бурните течения, като по този начин се увеличава сцеплението veroyatnostbakterialnoy клапана по време на бактериемия. Следователно, тези пациенти показват антибиотици. PLA могат bytsledstviem myxomatous клапна дегенерация, soprovozhdayuschegosyautolscheniem stvorok- при тези пациенти рискът от развитие на митралната regurgitatsiiuvelichivaetsya с възрастта. Когато myxomatous дегенерация mitralnogoklapana регургитация може да се развие по време на тренировка, лица от всички възрасти. Тези пациенти също са srednegoriska на IE. Освен това, мъжете над 45-годишна възраст без PMK Позволява устойчиви систолното роптаят antibiotikoprofilaktikaopravdana дори и при липса на регургитация сам.
Преходна бактеремия може да се случи по време на ежедневната дейност, като миене на зъбите, или дъвчене. Въпреки antibiotikoprofilaktikapokazana само при определени намеса водещи soboybakteriemiyu индуцирана потенциални патогени IE (Таблица 4).
Най-подходящите е въпросът за превантивна primeneniiantibiotikov в денталната практика. Показано е, че тежестта на бактеремия chastotai орално генезис директно proportsionalnystepeni орална инфекция [17]. Ниска urovengigieny оралната и periapikalnyhochagov пародонтални инфекция може да доведе до бактериемия otsutstviikakih дори когато всяка манипулация. Поради това, пациентите на групи riskaneobhodim редовна проверка стоматолог с провеждане gigienicheskihi лечения.
Антибиотична профилактика е показан във всички рискови пациенти pristomatologicheskih манипулация в устата, soprovozhdayuschihsyaznachitelnym кървене на твърди и меки тъкани, периодонтално hirurgicheskihvmeshatelstvah, отстраняване на зъбен камък и т.н. Prineozhidannom развитие на кървене по време на други stomatologicheskihmanipulyatsy (инсталиране ортодонтски скоби, свалянето на бримки Etal.), Не изисква предишните приемане антимикробни агенти, както е показано чрез опити с животни задача antibiotikovv продължение на 2 часа след интервенцията е също ефективни [18] .Primenenie тези лекарства над 4 часа след процедурата, по всяка вероятност той няма профилактичен ефект.
хирургически смущения, в която целостта се нарушава slizistoyobolochki дихателните пътища може да доведе до бактериемия и следователно са индикации за антибиотична профилактика. zhestkogobronhoskopa Приложението може да увреди лигавицата tovremya като в бронхоскопия и ендотрахеална интубация takiepovrezhdeniya малко вероятно. В повечето ендоскопски процедурно стомашно-чревния тракт е нисък риск от IE, poskolkuchastota бактеремия е 2-5%, и идентифицирани mikroorganizmyredko причинява болестта [15]. Не е приложимо при извършване narastaniyachastoty бактеремия obolochkizheludka мукозна биопсия и полипектомия същата локализация [19]. Въпреки nekotoryemanipulyatsii в храносмилателния тракт са свързани с преходно бактериемия vysokoychastotoy. По-специално, когато хранопровода dilatatsiistriktury споменатата фигура достига 45% при skleroterapiivarikozno-удължен хранопровода вени - 31% [20]. Когато diagnosticheskihi хирургични операции на жлъчните пътища (особено prinalichii обструктивни процеси), както и операции povrezhdeniemslizistoy черво може да причини бактеремия vyzvannoymikrobami свързани с IE. Следователно, за всички upomyanutyhvmeshatelstvah антибиотична профилактика е оправдано, особено при високо рискови групи.
Урогениталния тракт представляват втората банка (vsledza орално) "входната врата" за микроорганизми, патогени yavlyayuschihsyapotentsialnymi IE. установен,че с TURP bakteriemiisostavlyaet честота от 31%, след дилатация на уретрата и цистоскопия 21 и 17%, съответно [21]. Следователно, когато антибиотикът е показано upomyanutyhvmeshatelstv gruppriska двете пациенти. В присъствието на честота и увеличение на пикочните пътища инфекция след bakteriemiisuschestvenno други манипулации. В тези situatsiyahtselesoobrazno курс на антибиотична терапия, napravlennoyna ликвидиране на инфекциозния агент, преди интервенцията.
Антибиотик профилактика е най-ефективна, ако provoditsyav периоперативна период в доза, достатъчна, за да obespecheniyaadekvatnoy антибиотични концентрации в серума по време на vremyai след интервенцията. По време на продължителна процедура, или infektsionnyhoslozhneny на присъствие може да се наложи допълнително primeneniiantimikrobnyh средства.
Таблица. 5 се дават препоръки, antibiotikoprofilaktikepri различни клинични ситуации. Въпреки това, тези схеми не са yavlyayutsyastandartami лечение и не са заместител на клинично мислене. Vrachdolzhen ръководи от собствения си опит в избора preparatai определящи многообразието на неговото прилагане в зависимост от osobennosteysluchaya.
Най-честата причина за IE, развиващ се след manipulyatsiyv устната дихателните пътища и хранопровода, е Str.viridans. Препоръчителен стандарт предотвратяване streptokokkovogoIE верига - единична доза амоксицилин (3 д орално), който prevoskhoditpo бионаличност ампицилин и феноксиметилпеницилин. Когато концентрацията на амоксицилин etomsyvorotochnaya няколко пъти prevyshayuschayaMPK най стрептококи поддържа при merev продължение на 6 часа, и се изисква повторна употреба на лекарството [22] .u пациенти с алергия към пеницилини използват един от alternativnyhskhem. Трябва да се има в предвид, че ако има история от типа reaktsiinemedlennogo или системни анафилактични реакции не трябва да се използва за генериране на penitsillintsefalosporiny аз. За разлика predyduschihrekomendatsy [23] Еритромицин не се считат за избор на лекарството поради често нежелани реакции на стомашно trakta.Odnako активното лекарство може да се дава на пациенти, понасят по-успешен.
IE развива след операция на стомашно-чревния kishechnomtrakte и урогениталния тракт, най-често свързани с Enterococcusfaecalis и много по-малко - с Грам-отрицателни висок риск bakteriyami.Bolnym препоръчително vvedenieantibakterialnyh парентерални лекарства, и тяхното използване дори ако tehprotsedurah, които обикновено не се считат указания да primeneniyuantibiotikoprofilaktiki.
В клиничната практика, има ситуации, в които пациентите риск izgrupp вече получават антибиотици (за някои liboinym индикации) които се използват за предотвратяване на IE. В такъв sluchayahtselesoobrazno не се увеличи дозата на използвания препарат и naznachatantibiotik друга група. Ако обстоятелствата позволяват, оценен (по-специално, стоматологична) процедура желателно provesticherez 9-14 дни след края на антибиотично лечение, което дава vozmozhnostvosstanovleniya обичайните перорални флора.
Трябва да се подчертае, че режимът на антибиотици, naznachaemyhs за да се предотврати повторна поява на остра ревматична треска, не съответства на тази, за предотвратяване на IE. В допълнение, uetih пациенти, особено в дългосрочен орално penitsillinovyhpreparatov, има голяма вероятност zelenyaschihstreptokokkov носители, които са относително устойчиви на antibiotikametoy група. В такива ситуации, за предотвратяване на IE rekomenduetsyanaznachat макролиди (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин.
Хирургически интервенции на инфектираните тъкани neredkovoznikaet бактеремия, причинени от патогени infektsii.Dlya първична превенция на IE при тези пациенти използват антибиотици с maksimalnoyaktivnostyu на вероятните патогени. По-специално, priinfektsiyah меките тъкани, костни или ставни показано naznachenieantistafilokokkovyh пеницилини или цефалоспорини I поколение, и инфекции на пикочните пътища - аминогликозиди, флуорохинолони или tsefalosporinovIII поколение.
Предвид обхвата на потенциалните патогени IE в operatsiyahna отворено сърце (S. Aureus, коагулаза-отрицателни стафилококи, дифте-роиди), като превантивна мярка обикновено се използва tsefalosporinyI поколение. Въпреки това, по-голямо влияние върху избора на наркотици okazyvayutdannye за антибиотична резистентност в дадена болница. Privysokoy разпространението на метицилин-резистентни stafilokokkovdlya периоперативна профилактика се препоръчва ванкомицин.   

Литература:
1. Уилсън W.R., Karchmer A.W., Dajani A.S. и др. Antibiotictreatment на възрастни с инфекциозен ендокардит поради Streptococci, Enterococci, стафилококи и HACEKmicroorganisms. JAMA 1995- 274 (21): 1706-13.
2. Baldassarre И. П., Кайе Г. Принципи и преглед на antibiotictherapy. В: Кей D., редактор ,. Инфекциозен ендокардит. Ню Йорк: Raven Press, 1992- 169-190.
3. Francioli P. J. Etienne, Hoigne R. и др. Лечение на streptococcalendocarditis с единична дневна доза от цефтриаксон натрий for4 седмици: ефикасност и амбулаторно лечение приложимост. JAMA 1992-267: 264-7.
4. Fantin B., Въглероден В. Ин виво антибиотик синергизъм: contributionof животински модели. Antimicrob. Agents Chemother. 1992- 36: 907- 12.
5. Francioli P., Ruch W., Stamboulian D. и др. Лечение ofstreptococcal ендокардит с еднократна дневна доза от ceftriaxoneand netylmicin за 14 дни: проучвателна мултицентрово проучване. ClinInfect Dis 1995- 21- 1406-10.
6. Eliopoulos G.M. устойчиви Аминогликозид ентерококовите endocarditis.Mad Clin North Am 1993 17: 117-27.
7. Корзениовски О., Sande М.А., Националната CollaborativeEndocarditis изследователска група. Комбинация антимикробна терапия forStaphylococcus ауреус ендокардит в пациент пристрастени към parenteraldrugs и в nonaddicts: проспективно проучване. Ann Intern Med 1982-97: 496-503.
8. Karchmer A.W. Стафилококус ауреус и ванкомицин: thesequel. Ann Intern Med 1991- 115: 739-41.
9. Байер A.S. Инфекциозен ендокардит. Clin Infect Dis 1993-17: 313-22.
10. състави H.F., Miller Т., Newman M.D. полето; едностранно стафилококус ауреус ендокардит в интравенозни наркомани: двуседмичен combinationtherapy. Ann Intern Med 1988- 109: 619-24.
11. Дворкин Р. Дж Лий B.L., Sande М.А., Chambers H.F. Treatmentof прав едностранно стафилококус ауреус ендокардит в intravenousdrug потребители с ципрофлоксацин и рифампицин. Lancet 1989 2: 1071-3.
12. Karchmer A.W., Арчър G.L., Dismukes W.E. Staphylococcusepidermidis причиняване на клапна протеза ендокардит: microbiologicand клинични наблюдения като ръководства за лечение. Ann Intern Med1983- 98: 447-55.
13. Karchmer A.W. Стафилококова ендокардит. В: Кей Д., редактор. Инфекциозен ендокардит. Ню Йорк: Raven Press, 1992- 225-49.
14. Reyes, т.т., Lerner A.M. Актуални проблеми в treatmentof инфекциозен ендокардит, причинен от Pseudomonas Aeruginosa. Rev InfectDis 1983 5: 314-21.
15. Байер АС, Болгър A.F., Taubert K.A> и др. Диагностика и управление на инфекциозен ендокардит и complications.Circulation 1998- 98: 2936-48.
16. Dajani A.S., Taubert К.А., Wilson W. и др. Preventionof бактериален ендокардит: препоръки на American Heart Association.JAMA 1997- 277: 1794-801.
17. Bender J..B., Naidorf I.J., Garvey G.J. Бактериален ендокардит: разглеждане на лекарите и стоматолозите. J Amer Dent Assoc1984- 109: 415-20.
18. Berney P., Francioli P. Успешно профилактика на experimentalstreptococcal ендокардит с единична доза Амоксицилин administeredafter бактериална намеса. J Infect Dis 1990- 161 281-5.
19. Ниско D., Shoenut P., J. Kennedy и сътр. Кандидат ОЦЕНКАТА риск от бактериемия с колоноскопия и полипектомия. Dig DisSci 1987 г. Придобита 32: 1239-43.
20. Botoman V., Surawicz С Бактеримията с gastrointestinalendoscopic процедури. Gastrointest Endosc 1986 32: 342-6.
21. Sulivan Н., Sutter V., Mims М. и др. Клинична aspectsof бактериемия след манипулация на пикочо-половата система. JInfect Dis 1973- 127 49-55.
22. Dajani A.S., Bawdon R.E., Berry М.С. Орална амоксицилин asprophylaxis за ендокардит: каква е оптималната доза? Clin InfectDis 1994 18: 157-60.
23. Dajani A.S., Bisno A.L., Chung K.J. и др. Превенция ofbacterial ендокардит. JAMA 1990- 264: 2919-22.