Therapy-инфекциозен ендокардит

Инфекциозен ендокардит (IE) - възпаление на ендокарда mikrobnoyetiologii придружени от продължително бактеремия podemomtemperatury, сърдечни шумове, емболия и растителност (razrastaniyaendokarda), които могат да причинят повреда клапан ilisuzhenie клапанни отвори, абсцеси и mikoticheskieanevrizmy миокарда. Надолу разграничи остра IE (с бързо progressiruyuscheyklinicheskoy simptomatikoy- често засяга интактни клапани, главно трикуспидна и белодробна багажника, рядко аорта) и субакутен IE (с постепенно развитие, до няколко седмици или месеца, с първичен лезия на аортната клапа в rezhemitralnogo- на инжектиране пристрастяване участва trehstvorchatyyklapan).

Честотата IE средно 2-4 на 100 tys.naseleniya и смъртност достига 21-50%, в зависимост от местоположението на лезиите характер (ляв или десен IE estestvennyeili изкуствени клапи), етап (остър, подостър), тип на патоген, времето на антимикробна терапия, soputstvuyuschihzabolevany усложнения тежестта на оперативните lecheniyai други.

Рисковите фактори са свободни IE iskusstvennyhklapanov сърцето вроден и ревматични сърцето drugiepriobretennye лезия klapanov- хипертрофична кардиомиопатия, пролапс на митралната клапа с клапна regurgitatsiey- всички медицински диагностични процедури като се използват катетри, дентална endoskopicheskihinstrumentov- protsedury- операция zatragivayuschieslizistuyu обвивка дихателни пътища, стомашно-чревния тракт пикочните пътища при прилагането физиологичен доставка данни органи nalichiiinfektsii време на инфекция родово utey- зависимост.

Етиологията IE зависи от обстоятелствата, допринасящи vozniknoveniyuzabolevaniya (естествени или изкуствени клапи, inektsionnayanarkomaniya, основната усложнение на инфекциозен характер на заболяването).

IE природни клапани в 45-65% от случаите е причинена от Streptococcus (повечето S.viridans и S.bovis) при 5-18% - ентерококи, в 20-35% - отрицателни стафилококи. С развитието на сърдечна недостатъчност vozrastaetrol S.aureus, Enterococcus SPP., S.pneumoniae, S.pyogenes. Unarkomanov често засегнати аортна клапа и водещ vozbuditelyamiyavlyayutsya S.aureus (включително метицилин-резистентни щамове), Pseudomonasaeuginosa, ентерококи. Много по-рядко бавнорастящи, култивирани трудни за грам-отрицателни микроорганизми: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillusspp, Cardiobacterium SPP, Eikinella corrodens, Kingella SPP (насекоми - микроби първите букви на имената) и Bartonellaspp .... (С болест на котешкото одраскване).

Когато IE изкуствени клапи, които се появиха в началото на периода (menee3 месеца след операцията) активатори са (в низходящ ред) Staphylococcus, Enterobacteriaceae, P.aeruginoza, дифте-роиди, gribyroda Candida и Aspergillus (в 9.6% от случаите) - и в по-късни ИС (повече от 3 mesyachev след операцията) - S.epidermidis, зеленеещи стрептококи, ентерококи, S.aureus, гъбички (4.3%).

Като усложнение на инфекциозно заболяване може да бъде IE vyzvanbrutsellami, Neisseria, Legionella, микобактерии, nokardiyami, рикетсии, хламидии, микоплазма.

Кръв култура, в действителност, е единственият spetsificheskimmetodom Лабораторна диагностика на IE. Със същия успех както mozhnoissledovat венозна и артериална кръв е zavisimostiot фаза повишаване на температурата. Кръвните култури трябва proizvoditv първия ден след диагноза: в субакутен IE -2 или повече пъти с 12-часов интервал, под остър IE - 3 и boleeraz час. При отрицателни резултати първичен posevovprovodyat 2-3 допълнителни засяване на 48 часа. Кръв berutrazdelnymi венепункция на приблизително 20 мл при възрастни и деца - 5-10 ml. Невъзможно е да се изследва кръвта на постоянен sosudistyhkateterov поради високия риск от заразяване с външни микрофлора.

Множество кръвни култури значително увеличава вероятността от vydeleniyagemokultury и диференцират истински патогени (pripovtornom откриване на микроорганизми от същия вид) от sluchaynyhkontaminantov наблюдавани в 41.5% от случаите. Освен това, сред стафилококи gemokulturkoagulazonegativnyh определени замърсители тегло dostigaet81,9%, и между изолати от Streptococcus зеленеещи - 49,3%, което svyazanos използване на интраваскуларни катетри и други инвазивни процедури и използване на високо хранителни среди dlyavydeleniya кръвни култури, предоставяща растеж на замърсители след внимателно kozhidazhe нейната дезинфекция преди венепункция.

При отрицателни резултати от кръвни култури може vozniknutneobhodimost да се използват специални култура медийни dlyavydeleniya trudnorastuschih микроорганизми (Streptococcus с povyshennoypitatelnoy нужда, L-форми на бактерии, насекоми) или primeneniiserologicheskih методи и PCR диагноза за индикация drugihvozbuditeley (Brucello SPP., Neisseria SPP., Legionella SPP. , Mycobacterium SPP., Nocardia SPP., Coxiella burnetii., Rickettsiaspp., Bartonella SPP., Chlamydia SPP., Mycoplasma SPP.).

Най-значително е микробиологична issledovaniematerialov получена по време на операция или аутопсия. Soglasnodannym чужди автори, проведено микроскопични, културен (засяване) и хистологично изследване на проби от биопсия растителност различно време за работа от началото на лечение с антибиотици, за pervoynedeli разпределение възбудител честота се намалява до 64%, за vtoroynedele - до 21%, а резултатите stanovyatsyaotritsatelnymi култури на третата седмица. Въпреки това, микроскопско изследване на препарати, оцветени от Грам патоген може да бъде открит в 64-75% sluchaevna 4-6th седмица на лечение, и в 27% от случаите - по време на 1-6 mesyatsevposle завършване. От това следва, че положителният nahodkipri микроскопия не е непременно показателни за neeffektivnostiprovodimoy антибиотик.

Идентификация на микроорганизми по DOVID ИО трябва да се извършва, тъй като улеснява интерпретирането на резултатите, когато povtornomvydelenii изолати (вярно диференциация от замърсяване с патогенни микроорганизми) и допринася за правилния избор на тактика антимикробна terapii.Osobenno S.bovis важни да се прави разлика от други стрептококи, като неговото откриване в кръвта при възрастни пациенти zavisimostiot е наличието или отсъствието на IE може да показва процес soputstvuyuschemopuholevom в стомашно-чревния тракт, което изисква dopolnitelnogoob научни изследвания, включително и колоноскопия (с отрицателен rezultateprovodyat повторно изследване след 6 месеца).

IE диагноза може да бъде надеждно инсталиран или по osnovaniidannyh хистологичен (и микробиологични) изследвания operatsionnogomateriala или аутопсия, която да потвърди наличието на растителност или intrakardialnogoabstsessa или на снимачната площадка на така наречените големи и malyhklinicheskih критерии.

Още критерии

1. Изолиране на микроорганизми типичен кръвни култури дизаместен (зеленеещи стрептококи, S.bovis, насекоми или придобита ентерококи shtammyS.aureus или в отсъствието на първичния мястото на инфекцията) или присъствие на упорита бактериемия, причинена от други mikroorganizmamii потвърждава отново ги освобождава, когато кръвни култури с intervalom12 часа и по- или положителни резултати култури (не meneetreh), получени в рамките на един час.

2. Наличие на явни признаци на лезии на ендокарда dannymehokardiografii (патологично наслагване stenkahkamer клапи или сърдечен, вътресърдечния абсцес, псевдоаневризма и др.), Или въз основа на откриване на новооткритите klapannoyregurgitatsii симптоми (повишена шум или промяна предходната serdtsarastsenivaetsya колко крехък тема).

маловажни критерии

1. чувствителност към IE (наличието на рискови фактори).

2. наличие на висока температура: >/ = 38 ° С

3. Съдови реакции: основен артериална емболия, legochnyeinfarkty, гъбични аневризма.

4. имунологични прояви: гломерулонефрит, болест на Osler възли (болезнени еритематозни подкожни нодули до пръстите), Roth петна (кръгли или овални лезии на ретината glazas малка бяла част в центъра), ревматоиден фактор.

5. ехокардиография Данни нееднозначен доказателства за porazheniiendokarda.

6. Микробиологичен данни: положително кръвна култура, не ukladyvayuschiysyav рамка гореописаната голям критерий (без odnokratnoevydelenie S.epidermidis кръвна култура, вероятно замърсяване svidetelstvuyuscheeo) или положителни серологични тестове podtverzhdayuschienalichie активна инфекция, причинена от микроорганизми, които могат да причинят IE.

Таблица 1. алгоритми антимикробна терапия на инфекциозни клапани endokarditaestestvennyh

IE счита за клинично надеждна диагностика на присъствие bolshihkriteriev 2 или 1 малки и големи 3 или 5 минимални критерии.

Диагнозата на IE остава предположение, ако не и ukladyvaetsyav по-горе набор от критерии, и да го отхвърли okonchatelnonedostatochno основания.

IE диагноза може да бъде отхвърлена, ако има drugogozabolevaniya обяснявайки наблюдават белези при пациенти simptomatikuendokardita или случва резолюция endokarditicheskogo sindromaza 4 или по-малко дни след началото на лечение с антибиотици, или в събраните по време на операция или аутопсия, без патологични izmeneniyauzhe след 4-дневен курс на лечение с антибиотици материали ,

Антибиотично лечение на IE в началото на лечението често е empiricheskiyharakter, особено в остър IE, когато закъснението на naznacheniemantibiotikov бързо да доведе до усложнения и konechnomitoge фатално. Когато субакутен IE без serdechnoynedostatochnosti може да чака за резултатите от кръвни култури, chtobynaznachit оптималната терапия. Таблици 1 и 2 показват variantylecheniya IE естествени и изкуствени клапи в очакване rezultatovposevov кръв и заболявания, установени етиология.

Затова навременното и правилно диагностициране на IE sposobstvuetprovedeniyu antimikrobnoi адекватна терапия на базата etiologiizabolevaniya и профилактична употреба на антибиотици pokazaniyamsnizhaet риск от IE при пациенти, изложени на риск.

Tablitsa 2. алгоритми антимикробна терапия на инфекциозни endokarditaiskusstvennyh клапани

Няколко дни след началото на подходяща antibakterialnoyterapii температура намалява, и обикновено изчезва бактериемия (pristreptokokkovyh IE за 48-72 часа при stafilokokkovoyetiologii IE треска и бактеремия може да продължи до 10 дни), но необходимостта от допълнителни кръвни култури не voznikaet.Odnako отсъствие или недостатъчно положителни динамика zabolevaniyav очаква времето изисква допълнителна кръвна култура (materialberut преди следващата инфузия на антибиотик, когато kontsentratsiyav минимално кръв в) и евентуално подмяна на антибактериална preparatovdo получаване резултати култура, ако има подозрение superinfektsiyuili развитие на антибиотична резистентност в оригиналната vydelennoygemokultury.

След завършване на антимикробна терапия и изчезването simptomovIE кръвна култура не се извършва. Въпреки това, в случай на рецидив на заболяването, което обикновено се случва при 2-4 седмици след края на лечението и harakterizuetsyapoyavleniem признаци на инфекция, е необходимо отново да държи mnogokratnyhposevov кръв.

Хирургично лечение за възстановяване на заразено klapanapozvolyaet намаляване на смъртността от 27 до 11% с природен klapanovi IE 56-23% при изкуствени клапи IE. Той се провежда на zaversheniyakursa антибиотик при следните индикации: zastoynayaserdechnaya недостатъчност поради клапан недостатъчност екстензивно развитие на множествена система emboliy- IE vyzvannyyantibiotikoustoychivymi микроорганизми (гъби, P.aeruginosa) -treschina заразени изкуствено-затвори рецидив IE iskusstvennogoklapana- устойчиви бактеремия не податливи антибиотик.

Антибиотик IE показва всички пациенти с риск (присъствието на изкуствени клапи, свързани с болест на сърцето, предразполагащ към IE преди прехвърля IE) при provedeniistomatologicheskih процедури manipulyatsiys терапевтична и диагностична употреба на катетри и ендоскопски инструменти по време на операции с лигавицата на дихателните пътища, стомашно kishechnogoi урогениталния тракт.

В стоматологични процедури (изваждане на зъб, hirurgicheskievmeshatelstva на венците), езофагеален (склеротерапия varikoznyhven, разширяване на хранопровода стриктура, ендоскопски retrogradnayaholangiografiya), дихателните пътища (tonzillo- и adenektomiya, zhestkayabronhoskopiya операции на лигавицата) определят навътре амоксицилин (2g възрастни и 50 мг / кг деца за 1 час преди процедура) или ampitsillinv / m / или в (в същата доза 30 минути преди процедурата). Когато allergiina пеницилини, предписани в клиндамицин (600 мг за възрастни i20 мг / кг за деца), или азитромицин (500 мг за възрастни и 15 мг / кг за деца) в продължение на 1 час преди процедурата. Когато не получават лекарството vnutrnaznachayut клиндамицин / в (в същите дози) или цефазолин / т, / в (1 г за възрастни и 25 мг / кг за деца) 30 минути преди процедурата.

Когато интервенции на стомашно-чревния тракт (операции на жлъчните пътища, slizistyhkishechnika) и урогениталния тракт (простатата хирургия, цистоскопия, разширяване на уретрата), високо рискови пациенти се прилагат в / Wiley / m два грама ампицилин + гентамицин 1.5 мг / кг (единична доза Neboli 120 мг) в продължение на 30 минути преди интервенцията, и след това след 6 часа povtornovvodyat ампицилин в доза от 1 грам на алергия към пеницилин naznachayutvankomitsin 1 г / в, капково (продължителност инфузия 1-2 часа) + гентамицин (дози, посочени по-горе) 30 минути преди интервенцията. Средната Patsientamgruppy риск предпише един антибиотик - ампицилин или ванкомицин (дози, както по-горе).