Therapy-инфекциозен ендокардит

URL

Инфекциозен ендокардит (IE) - заболяване на сърдечно-съдовата система, в която инфекциозният агент засяга ендокарда клапани таралеж pristenochnyyendokard или в близост до сърцето ендотел на големи съдове с obschimiinfektsionno токсични прояви tromboembolicheskimmi oslozhneniyamii система висцерална поради immunologicheskihnarusheny.

КЛАСИРАНЕ
1.
- IE клапан естествен (вътрешна);
- IE протезна клапа;
- IE в злоупотреба / в инфузионни лекарства (лекарства)
2.
- остър (обикновено възниква в клапана, когато непокътнати stafilokokkovoyinfektsii (S. aures, в случай на протезата на клапана S.epidermidis);
- подостри (удари модифицирани клапан за дълъг период от време)
3.
В зависимост от патоген (стрептококи, стафилококи, ентерококовите, гъбична, Pseudomonas, и т.н.)

етиология
Streptococci: до 95% пеницилин IE е причинена Str.viridans (normalnayam / е орално), поради способността му да се придържат към povrezhdennoypoverhnosti. Сега честотата на случаите на IE, причинени от Str.viridans snizilasdo 40-70%. Str.pneumoniae 10-1%. Pyogenic стрептококи (Au В) е 5%. по този начин streptokok все още заемат водеща позиция vetiologii IE.
Стафилококите: 2-ро място. S.aureus е един от най-патогенни микроби, има колония върху кожата и попадне в по-често, когато chastyhinektsiyah (DM, хемодиализа, наркомания). S.epidermidis nazokomialnoyinfektsii лидер и най-честата причина за IE клапна протеза.
Ентерококи: нормалната флора на стомашно-чревния тракт и пикочния канал и да причини 6-10% pervichnogoIE, особено при по-възрастни хора, подложени на интервенция mochevyhputyah. По-рядко срещани при жените под 40-годишна патологично раждане или аборт.
Грам-отрицателни бактерии: 25% от протезен клапан IE, inektsionnyhnarkomanov при 10-15%.
Насекоми: причини IE само в присъствието на предразполагащи фактори (Ь-Hb клапан, протезата на клапана в / пристрастяване) Haemophilus influezae5% (60% причина емболия), Actinobacillus (ендогенен флора polostirta), Cardiobacterium hominus
Гъбична инфекция: 10% рано протезна клапа IE и 5% w / w на наркомани. По-често се засяват Candida albicansm, Aspergillus.

Патогенеза
В патогенезата на IE могат да бъдат разграничени 4 механизъм.
1) Бактеримията. Причинителят може да получите в сърцето на tolkogematogenno следователно трябва да се отчита всяка намеса и vseendogennye огнища на инфекция. Преходна бактериемия (до 30 мин.) Може да предизвика терапевтичен и диагностичен рутинни protseduryvpolosti орално, дихателната и LCD пикочните пътища.
Манипулация причиняват значителни бактериемия:

орално: зъб екстракция, отстраняване на камъни, сливиците.

Манипулиране на пикочно-половата система: ръчно преместване posledapri сложно раждане, аборт, разширяването на уретрата, уринарния катетър, цистоскопия, простатектомия.

Br операции на инфектираните тъкани. кухина и жлъчния мехур, skleroterapiyavarikozno езофагеални варици.
Относителният рядкостта на настъпване на IE казва, че odnoybakteriemii достатъчно.
2) В normenepovrezhdenny епител резистентни към инфекция. Povrezhdenieendoteliya Той е предоставянето му за въвеждане на инфекция. Etopolozhenie корелира със степента на клапан издържа от nagruzki.Chasche често засяга митралната клапа (налягане 116 mm Hg), аортна по-малко (72 мм Hg), и по-рядко (5 mm Hg). Щети proiskhoditvmeste където бързодействащ клапан кръвта. IE takzhemozhet се случи в вродени сърдечни заболявания в местата turbulentnogopotoka кръв. Хемодинамична удар ендотел и нанася obnazhaetbazalnuyu мембрана от причини реакция - aktiviruyatrombotsity и причинява отлагане на фибрин с постепенно formirovaniemsterilnyh растителност, така наречените небактериален trombendokardita (PIE) Аналогични белези могат да развият над инфаркт белези, шевове на протезата на клапана, колаген. Появиха PIE yavlyaetsyablagopriyatnoy основание за уреждане тегло / обем и следващите kolonizatsii.V растителност w / бързо обхванати тромбоцитни агрегати и фибрин, което създава условия за по-нататъшен растеж.
3) Развитие на IE допринася понижен имунитет в osobennostikletochnogo с намаляване на фагоцитната активност на макрофагите. Osobennostimikrobnyh агенти също играят роля.
4) Появата на вторични имунологични нарушения prinalichii постоянен интраваскуларна мястото на инфекцията. Те pryavlyayutsyavyrabotkoy бактериални антигени и тъкан proiskhozhdeniyaeto води до циркулиращи имунни комплекси, тяхното отлагане Айв резултат васкулит, имунната нефрит, артрит, синовит.

СИМПТОМИ
1. Инфекция с неговите признаци и симптоми
Първите признаци на 1-2 ден от събитието, което е причинило bakteriemiyu.Vazhneyshim симптом е температура, която може да се носят razlichnyyharakter. Малък процент от пациенти, започващи с лошо gekticheskoylihoradki 39-400 и придружени от втрисане, изтощение. В bolnyhpozhilogo възраст и пациенти, широкоспектърен антибиотик третира повишаване на температурата не може да бъде.
С настъпването на болестта силна отпадналост, нощно изпотяване, анорексия, миалгия и артралгия.
2. Промени в сърцето
Тахикардия, склонност към хипотония. Често слушаше sistolicheskieshumy митрална и аортна недостатъчност по-малко. Otsenkashumov важни динамика: промени в тембъра, продължителност, сила на звука. Vpodostryh случаи дефект образувани бавно и шум voznikayutne веднага. CH развива след няколко месеца. При остър IEnedostatochnost развива рано, особено с бързото развитие на остра razrusheniistvorok и регургитация, клапна абсцес Colzano емболични миокарда.
3. периферни признаци

Ослър възли (10-15%) - болезнено, bystroischezayuschie uzelkidiametrom не повече от 1 см от зачервяване на кожата, често raspolagayutsyana възглавнички на пръстите, ушите, predplechyah.Eto microabscesses в папилите на кожата и имунната васкулит в кожата blizhayshiharteriolah.

Хеморагична диатеза. Нейните прояви включват:
petechiasis - на устната лигавица, на екстензорни повърхности, предно региони на гръдния кош.
петна Рот - хеморагия с бял център, raspolozhennyvevokrug зрителния нерв папила (типично за IE)

Спленомегалия проявява по-рано, но в лечението на A / B нормализира бързо.

Кълки (30%), а текуща индикация IE.
4. артериална емболия Големи емболия оставили сърцето serdtsamogut бъдат първите признаци на IE. Мозъчна емболия е показан silnoygolovnoy болка, объркване, хемипареза, gemiplegiya.Pri емболия на коронарните артерии - снимка на МВР. Microembolic vyzyvayutkartinu хеморагична диатеза.

ДИАГНОСТИКА
1. В субакутен IE (преди лечение) взема 3 мл probykrovi 10-15 часови интервали. Когато ярък клиника IE вече В първия ден можете да започнете емпирично лечение. За priznaniyavozbuditelem IE микроорганизъм трябва да бъдат засети в merev2 рентгенови култури. В случай на chuvstvitelnostk семена непременно определя от / б.
2. В клиничен анализ на кръв - умерен нормохромна anemiya.Kolichestvo левкоцити МБ нормално, рядко левкопения. Почти vsegdaneytrofilny измести наляво. СУЕ е рязко ускорен.
3. Като цяло, анализът на урината - протеин, хематурия, cylindruria, Piura.
4. кръвен тест Dx за ревматоиден фактор (50%), хипергамаглобулинемия, повишаване на имуноглобулини (25%)
5. Echo - сигнали растителност по-големи от 5 мм. Opredelyaetsyalokalizatsiya процес.
Критерии Дюк за клинична диагноза IE

Основните критерии, маловажни критерииПреиздаден кръв култураФактори, предразполагащи към IE
Пролапс на митралната клапа, аортна клапа bikuspidalny, вродено сърдечно заболяване, наркоманияпостоянен бактериемия
Повече от 2 култури разделени във времето до 12 часа или 3-х, разделени от един часТреска, сърдечносъдови проявиДоказателство на ендокарда лезииимунологични прояви
Гломерулонефрит, Ослър възли, Рот петна, RFновият регургитацияПоложителни ехокардиография данни, но не и основните критерии otnosyaschiesyakдиагноза: Това става въз основа на 1 или 2 основни osnovnogoi 3 Критерии за незначителни или 5 малки

ЛЕЧЕНИЕ
Избор на лекарството в най-честата причина за IE streptokokke- са бета-лактамни антибиотици, ванкомицин, да ги замени само в случай на непоносимост.
Когато ентерококови инфекции пеницилин дозата и продължителността lecheniyauvelichivayutsya поради резистентност и винаги се добавят аминогликозиди.
Стафилококов IE реагира добре на оксацилин и tsefalosporiny.Aminoglikozidy добавя през първите 3-5 дни от лечението. Когато nevozmozhnostiopredelit възбудител започне терапия с пеницилин (24 MU) и гентамицин (0,8 грам х 3 пъти / или / MSNBC). Когато otsutstviieffekta прилага цефотаксим, и ако тя не му помогне zamenyayutdoksatsillinom.
Терапията трябва да бъдат включени витамини, като тежка polivalentnyeglobuliny, antistaphylococcal плазма.