Therapy-разширена кардиомиопатия днес

Видео: кардиомиопатия. Патогенеза. Кардиомиопатия 3D

Най-първия мандат "кардиомиопатия" Беше предложено W.Bridgen v1957 г Съгласно му определение на кардиомиопатия - група от заболявания, етиологията miokardaneizvestnoy noncoronary произход. Над dlitelnogovremeni тази концепция сменя няколко пъти, което води до объркване в терминологията. По-късно, благодарение на въвеждането на съвременни методи за диагностика, kakinvazivnyh и неинвазивно, може да се установи произходът на mnogihkardiomiopaty, и на Световната здравна организация, предложени за класификация, последният от които е представен през 1995 г. [1] и кардиомиопатия се разделя на:
1. разширена.
2.Gipertroficheskuyu.
3. рестриктивния.
4.Spetsificheskuyu (метаболитни, възпаление, исхемично, клапна и др.). Kmetabolicheskim диабет, алкохолна кардиомиопатия iprochie.
5. аритмогенно кардиомиопатия pravogozheludochka.
6. Некласифицирани кардиомиопатия (fibroelastosis и др.).
Така, кардиомиопатия - etoneodnorodnaya група на хронични заболявания neizvestnoyetiologii в повечето случаи, с изключение на специфични. Специфична кардиомиопатия postrukturno-функционално състояние на миокарда в близост до разширени. Въпреки Onin отговаря на определението за дилатативна кардиомиопатия. Във връзка с това води дебат за това дали правото на съществуването на исхемична, диабетна кардиомиопатия, и др. В момента там са тези термини в чуждестранна literaturechasto. От наша гледна точка на използването на тези terminovneobhodimo, тъй като това улеснява разбирането на тежестта на пациента, последният е ukonkretnogo маркирани дилатация с остър narusheniemsokratitelnoy левокамерната функция. Въпреки това, не е възможно в тези situatsiyahispolzovat мандат "кардиомиопатия" (DCM).
DCM като най-чести, се намира в vsehstranah свят. Предлага се до скоро не са съгласни над opredeleniyakardiomiopaty и липсата на ясни диагностичните критерии за DCM obuslovlivayuttrudnosti епидемиологични изследвания в тази област, поради schem актуални точни данни за разпространението на DCM и zabolevaemostinaseleniya липсва, тъй като повечето проучвания са retrospektivnyyharakter и се основават на анализ на точно определени диагнози без uchetarannih стадии на заболяването. Според резултатите от такива проучвания може да бъде priblizitelnosudit за честотата на разширена кардиомиопатия. Специфично тегло DCM сред drugihkardiomiopaty е 60%. В тази връзка, той не е загубил своята znacheniyavyskazyvanie N.M.Muharlyamova: "Изисква сериозно epidemiologicheskieissledovaniya, който ще позволи да разберете истинското състояние на нещата. Etoyproblemy значение се подчертава от факта, че пациенти с DCM-бързо, отколкото drugihnekoronarogennyh заболявания на миокарда, стават резистентни увреждания" [2].

Патогенезата на DCM катализатори в момента на голям интерес не са установени етиология на DCM, така наречената идиопатична забавената кардиомиопатия,. Многобройни проучвания poslednegodesyatiletiya насочени към изследване на тяхната етиология и патогенеза, и в този aspekterassmatrivayutsya хронична хипотеза вирусна инфекция, автоимунен влияние igeneticheskoy determinancy [2-8]. Станаха достъпни молекулно biologicheskietehnologii (включително полимеразна верижна реакция), като се използва kotoryhvyyavlena ролята на ентеровируси, по-специално група В koksakivirusov [2, 5, 9, 10] в патогенезата на DCM. Въпреки високата чувствителност ispetsifichnost тези технологии, честотата на откриване на вируси варира от 0 до 40% [8]. За деца на възраст от един ден до 19 години, с бързо dilatatsieylevogo вентрикуларна дисфункция и вирусния геном се открива в 68% от случаите, ентеровирус изпълнени в 30% от случаите, аденовирус - 58%, 8% херпес, цитомегаловирус - 4% [ 8].
Autoimmunnoevliyanie върху развитието на идиопатична кардиомиопатия учи повече за gumoralnomimmunitete. Има съобщения за присъствието на сърдечна organospetsificheskihautoantitel [11], като antimiozin, antiaktin, antimiolemma, анти-алфа-миозин и анти-бета-миозин тежка верига, последен dveharakterizuyutsya високо специфични за кардиомиоцити и вмъкнат diskov.Vyyavlen като анти-аденозин difosfat- аденозин трифосфат, който е antitelak кардиомиоцитна митохондриална мембрана [8], и осигуряване neblagopriyatnoevliyanie функционирането на мембранни калциеви канали, които ocheredprivodit си към miokarda.Odnako метаболитни разстройства като открития са само следствие на коефициента на причинно-следствената, kotoryyesche за инсталиране.
Трябва да се отбележи chtokardiospetsificheskie антитела са открити в повечето случаи с фамилна кардиомиопатия, поради генетични фактори могат да бъдат важни в razvitiiidiopaticheskoy DCM, което очевидно е резултат mnogihrabot.
Най-важното откритие в медицината се превърна vozmozhnostmolekulyarnoy генетика за идентифициране на гени, отговорни за развитието на един или inyhzabolevany. От тази гледна точка, е направен голям напредък в проучванетогенетичната основа на идиопатична кардиомиопатия. Приблизително една трета от DCM sluchaevidiopaticheskih идентифицирани като семейство [12], в която preimuschestvennoprevaliruet автозомно доминантно наследство (автозомно доминантно DCM) .Naryadu с автозомно доминантно описано автозомно рецесивен, Х-свързана, митохондриална кардиомиопатия [13].
Автозомно-доминантно formyharakterizuyutsya клинична вариабилност и генетична хетерогенност. Etiformy свързан с шест различни локуси [13, 14], така nazyvaemayaprostaya DCM - с локуси 1q32,2p31,9q13,10q21-Q23, докато с DCM narusheniyamiprovodimosti - с локуси 1q1-1q1, 3p22-3p25, където неизвестното за kakihkardialnyh синтез Тези протеини са отговорни lokusy.Ustanovleno че сърдечни актин мутации са локализирани в 9q13-22 локуси i1q32 [13], както и към мястото 15q14 [15].
митохондриална кардиомиопатия Те са sledstviemanomalii структура и митохондриална дисфункция okislitelnogofosforilirovaniya процес [16]. Както е известно, митохондриите имат собствена ДНК, съдържаща само 37 гени и техните механизми на транскрипция и ДНК translyatsii.Mitohondrialnye различават от геномна ДНК с това, че първият не imeyutintronov, защитни хистони, ДНК ефективни системи за възстановяване, по този начин честотата на митохондриални ДНК мутации в 10 пъти по-високи от yadernyhgenomnyh ДНК [17]. Всяка митохондриалната има единична хромозома, kodiruyuschayaryad ензими (13 от 69), участващи в okislitelnogofosforilirovaniya на механизъм. Ето защо, поради мутация прекъснато energeticheskiyobmen кардиомиоцитите, което води до развитие на кардиомиопатия.

Видео: [руски Субтитри] Успокояваща "трепет" сърце? Аритмия център / Корея университет

Фиг. Кардиомиопатия.А. Хистологичен препарат миокарда в DCM. Има gipertrofiyaotdelnyh кардиомиоцитите и интерстициална фиброза (колаген сини цветове, изрисувани по Масон). Най-. Macropreparations сърца с кардиомиопатия. Тя притежава dilatatsiyavseh сърдечните кухини с едновременно инфаркт хипертрофия (тегло serdtsauvelichena 3 пъти). Интересно koronarnyhartery добро състояние. В областта на левокамерна върха, има малък pristenochnyetromby (които стават източник на tromboembolicheskihoslozhneny с DCM).

Описани точкови мутации imnozhestvennye заличаванията в митохондриалната ДНК, както в спорадични случаи на разширена кардиомиопатия, и в семейството. Много митохондриални свързана миопатия разстройства snevrologicheskimi: митохондриална кардиомиопатия срещат в takihmitohondrialnyh синдроми като синдром Helas (митохондриална миопатия, енцефалопатия, млечна ацидоза, епизоди на церебрални циркулаторни нарушения), MERRF (придружени миоклонична епилепсия), Kearus-Sayre-синдром (КСС), с sindromedefitsita NADN- коензим Q редуктаза. И MELAS синдром MERRF vyyavlenytochechnye мутация, делеция намерени в синдром KSS [8,17].
Значителен напредък е постигнат в фондации izucheniimolekulyarnyh Х-свързана забавена кардиомиопатия. Описани мутации razlichnyhuchastkov ген за белтъка дистрофин синтез (хромозома 21) [8, 17-18]. Дистрофин - инфаркт на протеин, който е част от multiproteinnogokompleksa, което се свързва мускулна цитоскелет на кардиомиоцити vnekletochnymmatriksom, като по този начин свързване възниква кардиомиоцити vekstratsellyulyarnom матрица. Клетката е свързан директно ssokratitelnym белтъка дистрофин актин [19, 20]. Следователно, дистрофин служи ryadvazhneyshih функции: 1) membranostabiliziruyuschuyu- 2) преминава в извънклетъчната sokratitelnuyuenergiyu кардиомиоцитна sredu- 3) осигурява membrannuyudifferentsiatsiyu, т.е. специфичност кардиомиоцитна мембрана [21]. Vyyavlenymutatsii в която се заменя нуклеотиди [8, 20], в резултат chegosinteziruyutsya аминокиселини, които нарушават полярност и други svoystvadistrofina като протеин, мембрана стабилизиращ svoystvoposlednego следователно загубени. Резултатът е disfunktsiyakardiomiotsita.
Мутации в гена на дистрофин също са описани priDKMP свързана с мускулна дистрофия на Дюшен, Becker, често в etihsluchayah идентифицирани делеции [8]. Въпреки това, изследвания на населението на базата на vyyavleniyumutatsii ген дистрофин в несвързани пациенти с идиопатична кардиомиопатия непроводящ. Предприехме проучване за идентифициране на мутации genovkardialnogo преструват и дистрофин при 20 пациенти с идиопатична kardiomiopatiey.Nesmotrya за теоретична подготовка и очакванията ни, мутация на тези гени uissleduemyh са идентифицирани нашите пациенти. Фактът, че нашата работа не е vyyavlyalasmutatsiya актин ген и дистрофин не е пряк отчет на chtomutatsii наистина не е, когато нефамилна кардиомиопатия. Вероятно за glubokihvyvodov нужда от голямо проучване, базирано на популацията. И може би не би meneeznachimym проучване на гени на други структурни компоненти serdechnoymyshtsy, по-специално, колаген и еластин, която мутация може също imeetznachenie в развитието DCM [22].
Когато distrofiiEmeri-Dreifuss мускулна (Х-свързан), една от които е проява на DCM, идентифициран ген мутация, отговорен за синтеза на протеини emerin (28 хромозома) е компонент на черупката .Emerin кардиомиоцитна ядра и скелетните мускули, обаче, заедно с DCM заболяване, характеризиращо като sustavnyhkontraktur на присъствие. Дебюти заболяване на възраст между 2 и 10 години често между, kogdapoyavlyaetsya слабост в мускулите на раменния пояс и горните крайници [17].
що се отнася до които са неподходящи случаи idiopaticheskoyDKMP, описан в нарушение на генната експресия на протеин metavinkulina. Posledniyyavlyaetsya протеин кардиомиоцитна цитоскелет и свързва актин с vstavochnymidiskami. Изследвани 23 пациенти с идиопатична дилатативна кардиомиопатия, чрез реакция на polimeraznoytsepnoy нарушение metavinkulina etogobelka транскрипция и отсъствие на сърдечна мускулна тъкан [23].
Редица изследвания vyyavlenausilennaya генната експресия на извънклетъчни протеини на металопротеинази, който е един izpredstaviteley интерстициални kollagenaza- пациенти sidiopaticheskoy DCM отбележи 3-4-кратно увеличение на нивото на последния vserdechnoy тъкан [24].
Polimorfizmomgena извършва връзката между АСЕ и идиопатична забавената кардиомиопатия,. В три проучвания (две от тях sootnosheniebolnyh и здрави е 112/79, 81/40, съответно, в другата - 99 bolnyhDKMP, 364 управление), има корелация DD-генотип с DCM. В момента voFrantsii в това отношение, проведено проучване 433 пациенти с идиопатичнаDCM [18].
По този начин са необходими rolgeneticheskih неоспорими фактори в етиопатогенезата на идиопатична DKMP.Issledovaniya в тази област, за да се оцени генетичен риск razvitiyazabolevaniya. Това е разбираемо, тъй като има повишена честота на това заболяване и smertnostiot.

Лечение DCM Naryadus иновации в патогенезата на дилатативна кардиомиопатия, последното десетилетие бе белязано от poyavleniemnovyh възгледи за лечението му. Както е известно, съществено klinicheskimproyavleniem DCM е хронична сърдечна недостатъчност (CHF).Трябва да се отбележи, че в клиничната практика често е прогресивно serdechnayanedostatochnost дебют DCM и особено идиопатична formyzabolevaniya. Поради това, лечение на сърдечна недостатъчност е важен фактор в лечението на пациенти sDKMP причината на заболяването. Съвременната терапия е насочено не само към сърцето ustraneniesimptomov недостатъчност, но също така и за да се предотврати появата на iprogressirovaniya CHF. В тази връзка, голямо постижение е по-tschatelnoeizuchenie свойства на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE). Posledniepokazali не само възможност за увеличаване на фракцията на изтласкване на лявата камера, повишаване на поносимостта на пациентите към физически упражнения и в някои sluchayahuluchshat функционален клас кръвоносната недостатъчност като etoprodemonstrirovali проучване началото на 80-те години [25], но също се подобрява prognozazhizni (консенсус SOLVD), намаляването на смъртността, увеличаване на преживяемостта при пациенти с фракция на изтласкване на snizkoy. следователно АСЕ инхибитори са preparatamipervogo серия при лечението на пациенти с CHF. Целта на тези средства pokazanona всички етапи на симптоматична сърдечна недостатъчност, свързана ssistolicheskoy миокардна дисфункция [26].
Не по-малко znachimymobstoyatelstvom последните години, е преразглеждането на гледна точка nabeta-блокери (БАБ). В 90 години, в резултат на mnogotsentrovyhplatsebo-контролирани проучвания кардиолози са стигнали до обща декларация за цел ovozmozhnosti тези негативни инотропни средства при лечение на застойна сърдечна недостатъчност. БАБ, влияещи хиперактивиране sympato-надбъбречната система, и са показали способността uluchshatgemodinamiku за сърдечна недостатъчност имат protektivnoedeystvie кардиомиоцити, тахикардия и намаляване, съответно, ishemiyumiokarda, предотвратяване на аритмии [9, 27]. Изследване CIBIS vyyavilosnizhenie заболеваемостта и хоспитализация проценти и смъртност priprimenenii кардиоселективно б-блокер бизопролол. Сравнително благоприятни effektpri това се наблюдава при пациенти с не-исхемична етиология на сърдечна недостатъчност, по-специално с DCM, пациенти с тежка декомпенсация (IV функционален клас NYHA). IssledovanieCIBIS-II е доказал способността на бизопролол се намали риска от смърт при пациенти, chislogospitalizatsy. Положителният ефект от проучвания (включително пациенти с дилатативна кардиомиопатия) също разкрива при използване на не-кардиоселективно BABkarvedilola притежава свойства на алфа-блокер, вазодилататор iantioksidanta [9].
По този начин, БАБ uluchshayutprognoz и оцеляване при пациенти със сърдечна недостатъчност. Те се препоръчват за prietom терапия като основни лекарства. Друго нещо, което се използва ihneobhodimo, предвид противопоказанията, бавното титруване изходен sminimalnyh дози, и те трябва да се използват в допълнение към АСЕ terapiiingibitorami, диуретици и сърдечни гликозиди (ако poslednieneobhodimy).
Напоследък все по-често повреди vkonservativnoy терапия DCM считат за сърдечна трансплантация, степента на преживяемост в същото време, според някои автори, е повече от 70% в 10 години [15]. Въпреки това, проблемът с трансплантация на сърце, заедно с високо stoimostyuvmeshatelstva, се крие в липсата на донор на органи. Ето защо, катализатори в момента са в клинична оценка са се механични устройства obhodazheludochkov [26, 28].

литература
1.Sinagra G, Mestroni L, Camerini F. Класификацията на cardiomyopathies.Cardiomyopathies 1999- p.3-8.
2. Mukharlyamov NM, PopovichM.I., АКО Zatushevsky Кардиомиопатия. Кишинев: "Shtiintsa", 1986-158 с.
3. Amosov EN Кардиомиопатия. Киев: "книга Plus", 1999- 421 стр.
4. Kuszakowski MS Хронична zastoynayaserdechnaya недостатъчност. Idiopaticheskaie кардиомиопатия. Санкт Петербург: "фолио", 1998-320 с.
5. Moiseyev VS, Sumarokov AV, Styazhkin V.Yu.Kardiomiopatii. М:. Medicine 1 199376.
6. Моисей V.S.Serdechnaya недостатъчност и постигане на генетиката. // Heart nedostatochnost2000- 4: 121-31.
7. Tereshchenko SN, Jaiani NA, MoiseevV.S. Генетични аспекти на хронична сърдечна недостатъчност // Тер. Арх. 2000-4: 75-7.
8. Mestroni L, Rocco С. и др. Advances inmolecular генетика на разширена кардиомиопатия // кардиология клиники 1998- 16: 603-9.
9. Mareev VY Бета-блокери - novoenaprvalenie при лечението на хронична сърдечна недостатъчност // Рус. мед. zhurn.1999- 2: 76--8.
10. Fujioka S, Koide Н, Kitaura Y. и сътр. Molecular откриване и диференциация ofenteroviruses в ендомиокардна биопсии и перикардни изливи от dilatedcardiomyopathy и миокардит // Am Heart J 1996- 131: 760-5.
11. Caforio ALP, Crazzini М, Mann J.M., et al.Identification на алфа и бета сърдечна миозинови тежка верига изоформи като majorautoantigens при дилатативна кардиомиопатия // Circulation 1992- 85: 1734-42.
12. Fatkin D, MacRai С. и др. Миссенс мутации в therod домейн на ламин A / C ген като причини за дилатативна кардиомиопатия заболяване andconduction система // N Engl J Med 1999- 341: 1715-26.
13. Komajda М, Charron P, Tesson Е. генетични аспекти ofheart недостатъчност // Eur J сърдечна недостатъчност 1999- 121-6.
14. априори, Barhanin J. и др. Генетична и молекулна основа на сърдечни аритмии // EurHeart J 1999- 20: 174-95.
15. Olson Т, Michels V., ЕТ al.Actin мутации в дилатативна кардиомиопатия, на наследствено форма на сърдечна недостатъчност // Sciense 1998- 280.
16. Bachinski L., Roberts R.Causes на разширена кардиомиопатия // кардиология клиники 1998- 16.
17. Towbin J, Bowle S К, Ortiz-Lopez R, Wang Р. Geneticbasis на дилатирана кардиомиопатия. Кардиомиопатии 1999- 56-65.
18. декември G, Fuster В. Идиопатична забавена кардиомиопатия // NEngl J Med 1994 331: 1564-75.
19. Leiden J.M. Thegenetics на кардиомиопатия - нововъзникващите улики за пъзела // New Engl JMed 1997- 337: 1080-1.
20. Sakamoto A., Ono К., Абе М., Jasmin G., Eki Т., Murakami Y., Masaki Т., Toyooka Т., Hanaoka Е. Bothhypertrophic и разширени кардиомиопатии са причинени от мутация на samegene, делта -sarcoglycan, в хамстер: животински модел на disrupteddystrophin-свързан гликопротеин комплекс // Proc Natl Acad Sci USA 1997 94: 13873-8.
21. Ortiz-Lopez R., Lи Н., Су J. и сътр. Evidens за dystrophinmissense мутация като причина за Х-свързана забавена кардиомиопатия // Circulatoin1997- 95: 2434-40.
22. Tereschenko SN, Jaiani NA VY Mareev Ефект на гени, отговорни за синтеза на протеини на сърдечния актин idistrofina на развитието на хронична сърдечна недостатъчност в пациенти sinfarktom инфаркт и разширена кардиомиопатия Сърдечна nedostatochnost2000- // 1: 18-20.
23. Maeda М, носителят E, Lowes В., et al.Dilated кардиомиопатия assotiated с deficienСай ofthe цитоскелета протеин metavinculin. Circulation 1997 95 (1): 17-20.
24. Tyagi S, Kumar S, Voelker DJ, и др. Диференциална geneexpression на извънклетъчни матрични компоненти в разширена кардиомиопатия. J CellBiochem 1996 ноември 1- 63 (2): 185-98.
25. Сидоренко BA, Преображение D.V.Lechenie и предотвратяване на сърдечна недостатъчност. М. 1997-92-8.
26. Лечение на сърдечна недостатъчност. Rekomendatsiirabochey проучване група на Европейския сърдечна недостатъчност ObschestvaKardiologov. Инж. мед. Zh. Заявление. 1999 година.
27. TereschenkoS.N., Демидов IV Хронична сърдечна недостатъчност: диагноза ilechenie. Методически препоръки. М. 2000- 26.
28.Gronda Д., Виталий Д. лявата камера системи за помощ: а possiblealternatiсъм да сърдечна трансплантация при пациенти сърдечна недостатъчност? Пациентските подбор, техники и полза. Eur J Heart FailureDec 1999- 1: 320-5.