"Тиха" миокардна исхемия

Исхемия, инфаркт на миокарда и освен това, винаги здраво свързана в съзнанието на лекари с болка. Само в 60-те години. ХХ век. лекарите започнаха да обръщат внимание на bissimptomnye епизоди на исхемия (типични за исхемия епизоди на ST-депресия по време на ЕКГ Холтер без оплаквания). По същия начин, за изпитания на натоварване при някои пациенти безспорни ЕКГ признаци на недостатъчност на сърдечно-съдовата, което води до натоварване при усукване, и не са били придружени от клинични симптоми. След исхемично характер на тези промени в електрокардиограмата е потвърдена чрез ехокардиография, радионуклиди и други методи. В момента, възможността за съществуването на такъв безсимптомно, безшумен (мълчание) исхемия не поставя под въпрос.

Няма съобщения за симптоми с МВР ("немите" миокарда) Лекарите отдавна, че е невъзможно. Въпреки това, по-късно е доказано, че заедно с фулминантен им дава възможността и е изключително полезен за него. В проучването Framingham показа, че сред тези, с неоспорим белег променя ЕКГ 25% от пациентите не знаят за МВР. Половината от пациентите в областта на събирането на историята не може да си спомни всеки епизод, което показва, отложено миналата IM. Особено значими ситуации, когато пациент заснет електрокардиограмата не са показали отклонения и след кратък период от време (няколко месеца) на кардиограмата, взети на всеки повод, могат да се видят безспорен белези. Трудно е да си представим, че по такъв смирен период лицето не е атака на задух, пароксизмална тахикардия, церебрални симптоми и т.н., което би могло да се посочи отложено МВР. Смята се, че броят на пациентите, при които първата проява на исхемична болест на сърцето е УИ (или VSS). в действителност, вече в продължение на дълъг период от време тя е "тиха" миокардна исхемия.

Асимптоматичното коронарна атеросклероза потвърдена от морфологични находки. Така изразена стеноза открива при аутопсия убити при пътен katastrofah- тези хора не са имали ангина и признаци на страдание на инфаркт на миокарда. Асимптоматични стеноза на коронарните артерии понякога проявяват при или CAG MSCT провежда като рутинно изследване, например, преди операции в каротидната и други артериални или сърдечни клапи.

Механизми на "тих" исхемия не са напълно изяснени. Посочва възможността за подобряване на тези пациенти прага на болката (за оценка параметър се използват различни методи, включително дентална дразнене маса). Една от причините за това явление може да се увеличи нивото на ендогенните рушвети. Въпреки това, увеличаването на прага на болката се наблюдава далеч не при всички пациенти с "ням" исхемия.

"ням" миокардна исхемия - леки случаи на исхемия. При тестове натоварване при някои пациенти показват класическа депресия исхемична ST сегмент без оплаквания. Ако товарът продължава да се увеличава с по-нататъшното задълбочаване на сегмента ST и се появи под типичните оплаквания на ангина пекторис. Въпреки това, някои пациенти с продължаващото нарастване на обема на работа и влошаване на ЕКГ, ехокардиография, исхемични симптоми не разполага с болка и дискомфорт. Ясно е, че това обяснение е вярно само за някои пациенти.

При пациенти с диабет, може би е причината за "тиха" исхемия състои в създаването на функционален сърдечна автономната инервация. Тази възможност е отчасти се потвърждава от факта, че честотата на "тиха" исхемия (и "немите" инфаркти) се увеличава само при пациенти с диабет, които diagiostruyut диабетна полиневропатия.

Всеки един от тези обяснения се прилага само за тази част от пациентите с "тиха" миокардна исхемия. Пълна яснота в патогенезата "ням" не исхемия.

Въпреки, че в повечето случаи "ням" миокардна исхемия, като ангина, предварително характеристика повишаване на сърдечната честота или повишаване на кръвното налягане, но понякога "ням" миокардна исхемия настъпва без хемодинамични промени.

Освен това, в един човек същите параметри на синусовия ритъм и кръвното налягане, в някои случаи, придружени от ангина, а в други - само депресия ST. В тези случаи да предложи механизъм на възникване на исхемия, различен от този при нормални движения. Така перфузия дефект наблюдава при същите части на миокарда.

По-лесно е да се обясни появата на епизоди на "тиха" исхемия (или "ням" инфаркт) при пациенти след инфаркт на миокарда в миналото, с образуването на големи белези. Инфаркта белези могат да изтръгне аферентните пътища и да доведе до смъртта им, така че никой от болката сигнал не може да премине през тези "стени".

Пациенти с "тиха" миокардна исхемия не се различават от пациенти с ангина, от възрастта, пола, история на инфаркт на миокарда, хипертония, тютюнопушене и други.

Както в случая с "класическата" ангина, "тихи" епизоди се появяват предимно в ранните сутрешни часове.

Сравнение на ангина на CAG данни и "тих" исхемия в някои изследвания не показват разлики в други наблюдава малко по-ниска тежест на коронарни заболявания с "тиха" исхемия. Трябва да се отбележи, че епизоди на нощна исхемия често показват поражения на лявата коронарна артерия или две и trohsosudistom стенозата.

Kohn, предложен за разпределяне на три типа "тиха" миокардна исхемия. Първият тип - "ням" исхемия на миокарда, коронарна болест на сърцето не е придружено от клинични симптоми. Някои от пациентите с този тип на исхемия претърпял последната "тиха" миокарден инфаркт. Вторият тип - "тиха" миокардна исхемия, откриваем при пациенти, които са претърпели инфаркт на миокарда. Третият тип, най-често - "тиха" миокардна исхемия, идентифицирани при пациенти с ангина пекторис. Разликата е очевидна клинично значение на тези три типа "тиха" исхемия. Разбира се, изключително опасно и коварната тип I, в която пациентът има симптоми на заболяване на коронарната артерия. При липса на симптоми на тези пациенти не се потърси лекарска помощ и не се проведе до предотвратяване на заболяване на коронарната артерия [ "дете плаче - майката не разбира" (В. Виноградов ")]. Може би част от пациентите, чийто първи симптом е внезапна смърт, в действителност, е да не се признае по-рано "тиха" миокардна исхемия. Клиничната значимост на тип III "ням" миокардна исхемия малко по-малко. При отсъствието на "тиха" исхемия лекар знае, че тези пациенти страдат от ангина определен FC: нестабилна или вариантна ангина, докато го предписва лечение. Откриване на "тих" исхемия в този случай може значително да коригира представянето на лекаря за тежестта на заболяването и ефективността на лечението.

Епизодите на "тиха" исхемия има, както изглежда, не по-малко от 40% от пациентите със стабилна stenokardiey- според някои съобщения, честотата им е още по-висок. Тези пациенти често са повече епизоди "тиха" исхемия от пристъпи на стенокардия.

Важно е да се направи оценка на прогностичната стойност на "тиха" исхемия. В повечето изследвания отхвърлят мнението на по-благоприятна прогноза в тази версия на CAD.

Показано е, че при пациенти с първия вид на "тих" миокардна исхемия смъртност в допълнително наблюдение е 4-5 пъти по-висока от тази при пациенти, които имат заболяване на коронарната артерия не са диагностицирани. В L. Katzel и сътр. (1999) е описано наблюдението на 170 мъже на възраст над 45 години, които не са имали клинични признаци на заболяване на коронарната артерия в продължение на 7 години. Крайните точки "" са внезапна смърт, инфаркт на миокарда, коронарна ангиопластия или аортокоронарен байпас с имплантант, ангина. Пациентите са разделени в две групи - с "ням" исхемия (I тип Kohn) и без него. С висока надеждност окончателен "точка" по-често се наблюдава в първата група от хора (46% срещу 11%).

прогностична стойност "ням" Исхемия е толкова важно, че съвместните препоръките на Американската сърдечна асоциация и на Американския колеж по спортна медицина препоръчват държат тест упражнение преди началото на интензивна физическа тренировка при мъжете на възраст между 45 и повече години и при жени на възраст над 55 години, дори и при липса на CHD симптоми и рискови фактори.

Трябва да се отбележи, че исхемията тип II Cohn отбележи отделно, както при пациенти след инфаркт на миокарда, особено в началото на пост-ми, ангина атаки дават много неблагоприятен прогностичен значение. Също така, това се отнася за "ням" миокардна исхемия. Според едно изследване, след MI в 39.3% от пациентите след инфаркт на миокарда, исхемични епизоди отсъстват в 9,3% исхемия винаги придружено от ангина, 33.3% са както болезнено и "тъп" исхемични епизоди. Най-важното е, че 18% от пациентите са имали само "ням" Исхемия: не знаят този факт, лекарят щеше да направи сериозна грешка при определяне на прогнозата и избор на лечение.

Преди Ако 20-30 години аз трябваше да закара вкъщи реалността на практикуващи лекари "ням" Исхемична болест на сърцето, днес по-скоро трябва да се срещне с нея overdiagnosis. За всички стойности Холтер ЕКГ и стрес-тестове трябва да се вземе предвид възможността за фалшиво положителни резултати.

В много отношения, диагностичната стойност на Holter данни зависи от това дали или не заболяване на коронарната артерия на пациента доказано от други клинични данни, както и наличието на рискови фактори. Например, исхемични промени в ST-сегмента са, разбира се, различна диагностична стойност на една млада жена и възрастен мъж, с множество рискови фактори. Най-вероятно е да има исхемична болест на сърцето (особено ако това е било доказано), толкова по-важно е необходимо да се приложи асимптоматична ST сегмент депресия. От друга страна, в категорията на хората, които имат малко вероятно е заболяване на коронарната артерия, диагностициране на тиха миокардна исхемия само въз основа на ST сегмент депресия не е наред. Nobhodimosti има потвърждаване на положителен и ехокардиографски стрес-тест или данни радионуклид перфузията на миокарда CT multistiralnoy, да не говорим за "златен стандарт" Днес - СКГ. Като цяло, трябва да се вземе предвид по-висока чувствителност и специфичност на стрес-тестовете, в сравнение с Холтер. Така че, според някои съобщения, пациенти с положителен тест упражнение ЕКГ промени, подобни на тези, наблюдавани само в 25-30% от случаите с Холтер мониториране.

Големите възникнат затруднения при избора на терапия за пациенти с "тиха" миокардна исхемия. На първо място, те са свързани с трудности мониторинг на ефективността на такова лечение, защото единственият начин да се прецени ефективността на някои лекарства - многократните тестове на натоварване, или най-малкото мониторинг повторно Холтер. В тези случаи, когато става дума за комбинация от "тиха" исхемия и ангина атаки обикновено намаляват по честота на "тих" миокардна исхемия настъпва заедно с намаляване на честотата на ангина атаки.

В допълнение към организационните и финансовите трудности възникват и психологически проблеми, свързани с необходимостта от прием на лекарства, при липсата на каквито и да било симптоми.

В няколко проучвания (Ялдъз, CAPE, Tibbs, TIBET) е показано, че е ефективен атенолол, бизопролол, нифедипин, амлодипин монотерапия и различни комбинации &бета - адренергични блокери и блокери на калциевите канали бавно, когато "ням" миокардна исхемия.

Като цяло, всички антиангинозни лекарства са показани и "ням" миокардна исхемия.

Естествено, възниква въпросът за възможните индикации за инвазивно и оперативно лечение на такива пациенти. Долната прави упражнения, толкова по-често и продължително епизоди "ням" миокардна исхемия, толкова повече индикации за коронарна ангиография. Всичко е лесно, когато става въпрос за комбинацията "ням" исхемия и ангина атаки. След това, в зависимост от анатомията на коронарните артерии може да бъде избран от всичките три лечения. И отбеляза, че при пациенти с "тиха" миокардна исхемия като единствената проява на епизоди коронарна болест на сърцето спестяване "тиха" исхемия след инвазивни хирургични процедури - лош прогностичен белег.

Осъществяване на диагнозата. "Тиха" исхемия, тип I или тип II (в отсъствието на след инфаркт ангина) сигурност направи диагноза: в първия случай, тъй като само индикация за наличието на заболяване на коронарната артерия, а вторият - като показател за степента на прогноза и лесно за коронарна ангиография. "Тиха" исхемия или тип III трябва да бъде включена в състава на диагнозата или поне изрично посочено в медицински записи. Препоръчително е да инсталирате FC "ням" исхемия, както се прави за ангина, както и да подчертава нощ "мълчи" исхемия. Диагноза нестабилна "тиха" миокардна исхемия в момента не е възможно.

Sirkin AL

"ням" миокардна исхемия

Споделяне в социалните мрежи: