Диференциалната диагноза на висцерални заболявания

Видео: Диагностика на мъжки и женски заболявания. Александър безразборно

Extravertebral от други лезии, които могат да предизвикат рефлекс реакции, които имитират синдроми на дегенеративни заболявания диск, трябва да се счита вътрешен орган.

Ние не са засегнати тук с връзката на хуморален патология на висцерална и дегенеративни заболявания диск. Когато диагнозата на лекаря е свързана с преплитането на признаците и симптомите, свързани с импулси от вертебрални и висцерални среди. Решението на диагностични проблеми диференциращи висцерална заболяване или оценка на връзката им е на базата на конвенционални клинични критерии. 

Комуникация с синдром на остеохондроза се определя от неговата интензивност при статични и динамични натоварвания. Ако висцерална болка по-лошо при смяна на позицията, резки движения, ако болката се усилва с болка при палпация типични гръбначни точки могат да бъдат заподозрени отношенията си с остеохондроза. Neyroorto-pedicheskie (включително luchediagnosticheskie, неврофизиологични изследвания) трябва да потвърдят или отхвърлят връзката. От друга страна, висцерална патология могат да се считат за подходящи по отношение на болки в гръбначния стълб, ако последният усилва в синхрон с влошаването на засегнатата вътрешен орган, ако те останат в покой в ​​състояние на пациента върху щита. 

Трудността се състои в това, че subsensornaya импулси от вътрешните органи на пациента може да бъде важен фактор за укрепване на гръбначния болки в лумбалните прешлени. Някои диагностичен инструмент при определяне на фокуса на висцерални импулси е тяхната "алармен сигнал и функция за събуждане» (Dittmar F., 1959) - прожекционни явления в гръбначния стълб. На нивото на лумбалните, във връзка с понятията lyumbalgii като основна проява на остеохондроза, важен диференциално диагностичен проблем може да изглежда разграничение нефрогенна гръбначния и лумбалните болка (Metz Е., 1984). На сътрудничество синдроми, изискващи vscheleniya един и другите компоненти. В типичните случаи, двете болести се появяват много рядко.

Сред насочена към един от нашите клиники през 1970 г. и 1971. 289 пациенти с диагноза на гръбначния lyumbalgii, лумбаго или lyumboishialgii имат три болезнени симптоми са причинени от бъбречно заболяване (Кадиров, LA, 1972). Сравнителна картина на две различни болкови базирани на симптоми данни в литературата и нашите собствени наблюдения се опише по следния начин.

В бъбречна колика спазми болка, непоносима, често придружени с повръщане. Пациентите стенат, вик, бързам, да има различни позиции. Тя служи студена пот, сърдечната честота се забавя. В началото на лумбалната област, дълбоко в болката на XII ребро след това "надолу" по уретера, в слабините, разпространява и към пениса, тестисите (в срамните устни при жените) или ануса. Получено: подуване на корема, коремна стена напрежение, запек или диария. Тя може да бъде много висока температура, често желание за уриниране. Pasternatskogo открива симптом.

Когато гръбначния лумбаго болки в лумбалните прешлени често се появяват като остър, но пациентът не се хвърлят в леглото, а по-скоро на резервни части, като вземете под принудителен ситуация. Болка дълбоко, скучен или безпътен, те рядко са дадени в слабините, често се утежнява от кашляне, кихане, дефекация. никога повръщане. Въведение спазмолитични облекчава болката не е така.

Въпреки това, такова ясно разграничение е възможно само в типичните случаи, когато няма взаимно преплитане на остри бъбречни колики прояви на лумбалните заболяване дегенеративни диск или изразена болка в остеохондроза с относително слаби болка прояви на бъбречна болест. Моля, имайте предвид, че не само гръбнака пациент, но пациентът е източникът на бъбреците рефлекси в лумбалната област.

Според K.Hansen и H.Schliack (1962), D.Wilbrandt, W.Seyftert (1969) Yu.S.Martynovu и сътр. (1977), колики рефлекс прояви показват най-ясно от страна на засегнатата бъбреците в дарматоми T9-L2 (с максимум при ниво Tio-T) 2). G.N.Karpenko (1974), L.S.Egorova (1970) показа, свръхчувствителност и долната зона. Z.Z.Alimov (1970) L.S.Egorova (1970) E.P.Panchenko (1974) разкрива, вазодилатация и повишаване на температурата на кожата "бъбречна musculocutaneous зона" - в долните гръдни сегменти, болезненост точки Birbraira , pilomotornogo нарушения и промени в местното левкоцитоза пеша. K.Hansen и A.Schliack (1962) на страната на засегнатата бъбреците е намерено като промени в лицето площ, болезнени точки в мускула на трапецовидния, средната ръб на острието на нивото на гръбнака процеси Т | Y Tu и Musso, мъжки и тестисите от съответната страна. Последствията от рефлекс действие върху гладката мускулатура са анурия и метеоризъм. Всички тези прояви, изглежда, не могат да бъдат объркани с вертебрална патология. 

В същото време, диагностичните трудности, срещани в практиката по посока на undercount на един или друг вид патология. Ние, споменати три наблюдения, които се приемат като бъбречна колика атака на лумбаго. P.D.Aleksandrov (1966), A.Schmitt и G.Kinie (1966) предоставя примери където, напротив, херния лумбалните диск, лумбаго с "въртене пренапрежение multifidus мускул" погрешно за атака на бъбречна колика. Възможни прояви и комбинации от двете заболявания. M.K.Brotman (1975), наблюдавана 10 пациенти, които урологични патология засяга хода на вертебрални кореновата синдроми. Той също така се наблюдава при 5 пациенти с лумбален остеохондроза, който атакува болка в дясната илиачна ямка бяха толкова силна, че той е трябвало да прибегне до апендектомията. 

Само един от тях няма болка след апендектомия. Такива ситуации са описани и M.M.Pismarevym (1933) P.D.Aleksandrovym (1966) D.K.Bogorodinskim и сътр. (1975). Когато палпация проучване на приложението и околните райони трябва да имат предвид нежността на тъканите в близост до заразения диск - точка Gara Shkol'nikova машинации. Според наблюденията F.Reischauer (1949), J.Cyriax (1957), P.Hanraets (1959), U.Fernstrom (1960) A.I.Osna (1965) P.D.Aleksandrova (1966), В. P.Ilina (1987), проявите на лумбалната диск херния могат да симулират лезии на коремната кухина.

Трябва да се помни и възможни смесени двойки. F.Brussatis (1981) дава пример:

44-годишният пациенти с уролитиаза и възпалителни промени в урината в рамките на 6 месеца, които се оплакват от болки в гърба. Дори когато лек gibbusa обясни цялата картина само tsistopielitah. Само с появата на парестезии на краката се извършва гръбнака рентгенова снимка показа, унищожаване Tyi прешлени и Thuy и паравертебралния abstsessnatechnik. Tyi прави торакотомия и отстранен заедно с центъра sekvestrom- след това - слят туберкулостатична лечение. Добро фиксиране, се представят по 6 месеца.
Понякога има трудности при диференциалната диагноза на заболявания на органите на малкия таз при мъжете и лезии на междупрешленните дискове.

По-голямата част от пациентите с хроничен простатит, с изключение на основните оплаквания (дизурия, муко-гноен освобождаването от уретрата, перинеална болка и намалена сексуална функция), показват, болка, слабините и надпубисна - отразява признаци на заболяването (Lapinsky MN, 1913 1926- Thiele G., 1937- Friedland MO, 1954- Yanchuk YE, Макаров Y., 1955- Podluzhny GA, 1965). Но някои от пациентите се оплакват от болки в крака, които могат да доведат заподозрени вертебралните заболявания.

Според G.A.Podluzhnogo (1965), 9% от хроничен простатит са "funikulita" явления, т.е. болка в гърба и кореновата крак със симптоми на загуба на коса, и повече от половината от пациентите открили lyumboishialgiya само с едно дразнене. Според нашите наблюдения, простатит без съпътстваща дегенеративно заболяване на диска не се прояви lyumboishialgii картина. Това важи и за холецистит (Rychikova Е., 1975), и сигмоидна и ректални заболявания (Kaiser G., 1961). И все пак лекарят трябва да бъде наясно с въздействието pathoplastic едно заболяване в друга.

Така, от една страна, на диск херния настъпва стени хипотония мехур (жалко Терминът "го Roguin мехур») - H.Rosomoff изследвания (1963), V.V.Kalinkina (1969), AAho и сътр. (1969), кера-L.Ya.Shni (1969) L.R.Zenkova, Yu.M.Goldina (1970) V.Ya.Sharapova (1970), A.LJones и сътр. (1973). От друга страна, когато пикочния мехур е пълен, някои пациенти с лумбален остеохондроза се появят болки в зоната на инервация на засегнати гръбначния стълб (Brotman MK, 1975). Същият болката при пациенти с остеохондроза понякога да възникне в инфаркт на миокарда (Делва VA, 1965), холецистит (3.3 Alimov., 1973).

Също така при заболявания на ректума, ако не участва едновременно гръбначния и паравертебрални структури, обикновено на характеристичен шаблон lyumbalgii lyumboishialgii или не. Има, обаче, недостатъчно ясни ситуации, при които подобни патогенетична комбинация проявяват болка sacrococcygeal област, в хълбока или когато те се появят след операция на ректума (Wilkinson W., 1947 Шапиро С., 1950). Авторите наблюдават и болезнено напрежение на мускулите на тазовото дъно. В този случай, тя може да бъде болка в областта сакроилиачните при ставане от стол, с продължителен престой в седнало положение - симптоми, които се случват и nevertebrogennom спазъм на мускулите на тазовото дъно. 

Въпреки това, не всички пациенти лекува основното заболяване, което води до избавление от lyumbalgii и coccygodynia: пациенти очевидно се проведоха не е достатъчно, за да се вземе предвид допълнителна вертебрална патология. Пациентите в опашната кост и ануса в онези години е записан основно се фокусира върху сакроилиачните (Hill М., 1936), но не и лумбалната област на импулсите, които могат да бъдат обобщени с едни и същи импулси от ректума. Същите съображения следва да бъдат взети под внимание при оценката на sacrococcygeal психогенна болка (Буйе А., 1934 Haggart Г., 1938). Пациентите се оплакват от чувство на натиск, тежест или остра болка, и парестезия често senestopatii високо в ректума, sacrococcygeal зона, за да "измъкнат" от болка по време на дефекация. Понякога определено мускулите на седалището на напрежението. Сред 22 такива пациенти описани S.Schapiro (1950), 16 преминава след масаж болка на мускулите на тазовото дъно, т.е. е причина за съмнение чисто психогенна естеството на заболяването. 

За съжаление, авторът не причинява данни за състоянието на гръбначния стълб. Въпреки, че е необходимо подробно изследване на психичното сфера с постоянна болка в сакрума, опашната кост и ректума, липсата на ясно дефинирана заболяване в костите на областта не казва повече за липсата на истински източник на болка изобщо. Следва да се има предвид прегледа на неблагоприятно местните анатомични характеристики (например твърде тесен седалищния първокласен) и други характеристики на неизследвани дълбини. Не толкова рядко тумор, разположен вентралната на опашната кост (Whittaker W. и др, 1938- Шапиро С., 1950): хондрома, тератома, фибросаркома, ние фиброиди, епителиома на сквамозните клетки, и т.н. В огнеупорни случаи, особено когато. има данни за участието на опашната сплит, внимателен и повтори палпацията през ректума може да позволи на диагностично пъзела.

Най-често с висцерална трудност на диференциална диагноза с остеохондроза, както и трудностите при установяване на дела на един и други заболявания се наблюдава при пациенти с лезии на органите на малкия таз при жените. Проучванията показват в нашата клиника (EA Weinstein, 1965- Kuhnina TM, 1978, 1979- Rizamatova Wed, 1990 г.), на собствените си болести на органите на малкия таз не показват значителна болка в кръста, ако не и втората - гръбначния огнище. В менопаузата болката обикновено е скучен, като се започне през нощта, често локализирани в сакрума, задните части и крака, защо гръбначния фактор участват, открит сравнително лесно. 

Повече от младите пациенти от болка локализирани в долната част на гърба, те са спазми в природата и често стават непоносими до края на работния ден. 

В такива случаи, една жена често се отнася до невролог, който трябва да се има предвид, факторът на висцерално усложнение и да насочи пациента да се консултирате с гинеколог. Изследване през влагалището или ректума често да настроите напрежение тазовите мускули от страна на остатъчен ток или заболявания на вътрешните полови органи. На същата тази страна и отражателя обикновено разположени лумбални дегенеративни синдроми диск болест. Това понякога се случва по време на бременност (Hanraets R., 1959- Georgescu М. et AI, 1960), след гинекологична хирургия (NovotnyA. Etal, 1971, 1975).

В язва на стомаха и дванадесетопръстника болката язва всеки четвърти се дават на лумбосакралната област. Макар че тези медицинска история и ще терапевти с изключение на латентна или действителна вертебробазиларната-генетична патология, и те съдържат валидна информация: проникването на язви в заобикалящия болката органи става особено болезнено, скучно и е придружен от парестезии. 

Понякога болката е даден в долната част на гърба и панкреатит, рак на панкреаса тяло. Тези болки са доминирани от ляво (Leporsky NI 1951 IM Франкел, 1958). По този начин, проява на един от най-ishialgicheskih синдроми случи циклично по време на дните на менструация. Заболяването се нарича - ендометриума цикличен ishialgiya. В 4-10% от жените имат менструация ендометриоза - извънматочна растеж на ендометриална тъкан, която е обект на въздействие на яйчниците хормон. В тези редки случаи (Dagnelie /., 1947 Salazar-Гресо E., Roos R., 1986 и др.), Ендометриална тъкан, когато се премества по протежение на седалищния нерв, модел го лезия е оформен със съответни разстройства сенсомоторни. Тези нарушения през годините, все по-груби и по-дълги, пребиваващи в междуменструално период. Те може да се задейства и естроген. Компютърно Томографен открит "симптом Karman" - издатина перитонеума в посока към седалищния нерв. Сред заболяванията, които могат да бъдат придружени с болка или гръбначния симулира Vertebrogenous, спомена gipergormonalnuyu и дисменорея, и операционната белези в таза и пропускането на вътрешности с натрупването на изпражненията и загуба панкреас глава (Shamburov D. Т., 1950- Мулен J., 1964- Shtulman Р 1972 и др.).

Комбинацията от картина и полиартрит полиневрит описват панкреатит (Zulkarneev RA, 1993). По отношение на диагнозата на камъни в жлъчката, което понякога е неразделна част от цялостна диагностика на вертебралните заболявания, а след това, всъщност, започва изучаването на рефлексни синдроми на дегенеративно заболяване на диска. След нашето клинично изпитване (1961) баща B.G.Petrov (1962) установява клинично и електрофизиологично синдром мал плавно остеохондроза и холецистит. След 30 години K.B.Petrov-Son (2001) установява, че тези връзки не са само рефлекс, но фибро-проводящ: кръглата сухожилие на черния дроб - на пъпа - страничен пъпната и десните връзки ингвинална svyazki- верига диафрагмален-чернодробна, diafragmalnoperikardialnoy, перикарден -grudinnoy- чернодробна-стомаха и стомашно-дебелото svyazki- бъбречна и чернодробна - или-; опсоас мускул - dno- бъбречното легенче диафрагмална - на белия дроб и трахеята - ларинкса и език. С подходящо палпация проучване на външните движения канализирана система meredialnoy трябва да се вземат под внимание всички тези връзки.

Заболявания на гърдите или техни остатъчни ефекти, плеврални сраствания често минават незабелязано от невролога, когато пациентът се оплаква от болки в гръбнака на гръдния кош в областта на гръдния кош. През последните години, често се прави грешки към непълно докладване като висцерална патология и симпатичен ганглионитите (ganglioza).

Има трудности при разграничаването гръбначния болка в гръдния кош с болки, причинени от коронарна и хиатална херния (Kipen GM Tyabina LS 1992). Припадъци миналата продължителност, болка ме принуждава към позицията на тялото, особено лошо понася в легнало положение, те често се появяват след хранене. Наблюдаваните симптоми на рефлукс езофагит с киселини, регургитация, оригване. Изключително важно е в диагнозата са радиодиагностика данни.

Подходящи болезнени "съединителната точки" (така наречените максимален брой точки Макензи, 1911) препоръчват да се идентифицират с "пунктирана палпация» (Kressin W., 1966). Химикалка или, по-добре подплатени III-IV пръсти лекар извършва надолу плъзгащи палпация по този ръб на паравертебрални мускулите и вербална доклада на досиетата на пациентите болки в мускулите, надкостницата и гладкостта на кожата и лепкавост (Lapinsky Mn, 1913- Kibler Do ., 1952). G.Kaiser (1961) отразява максималната точка в таблицата, с W.Kressin (1966) ги въвежда на фигурата (фиг. 9.3).

H.Jarricot описан метод за определяне на кожата на максимални площи болка ( "докосване чувство с прихванатите"), както следва. Радиална ръб палпира палец разположени един срещу друг докосване частта кожата и изправено. Почивка, те изглежда да прокара гънка на кожата и подкожната тъкан между показалеца и средния пръст, без да допускате гънки, сякаш прави прихващането на собствените си. В този лекар наближава хипералгетик "точка", тюлени поправки кожата се чувстват и сцепление. Същият "най-високата точка" е много малка по размер.

Лумбална болка и мускулно-рефлекс, произтичащи тоник нарушения може да бъде причинено и "мазни херния" ( "нодозен паникулит") в този регион. Описан в началото на миналия век, те са изследвани в детайли и анатомично W.Copeman W.Ackerman (1947-1949). Това мазнини лобули диаметър 2-4 mm различен цвят от бяло до розово, влакнест последователност.



Те са разположени в подкожната тъкан в областта на лумбалните мускули, илиачния гребен, и под дълбоко фасцията на различни мускули, често в момента на преминаване на нерви и съдове. Те се проявяват с болка, особено по време на физическо натоварване, обикновено след инфекция или интоксикация. Виж възпалителни или метаболитни промени: разграждането на мазнините, инфилтрация около некротични лобули нуклеоз, еозинофилия. Методът завършва фиброза - мазнини лобули са съединителната "клетки". Консистенцията на филийки зависи от плътността на капсулите. Кръвоносната разстройство в възел, хиперемия и оток в него, понякога води до компресия некроза на възела в фасциално отворите (Dal Lago Н., 1949, 1950, 1952), компресия на гръбначните нерви задните клонове (RichterR., 1971 Muller W., 1981 - Maigne R., 1988). 

Дебел хернии са източник на болка и болезнени са те, дори в ремисия lyumbalgii (Tibaudin H., 1959- MenegasA., 1968). L.G.Chlenov (1940), последван Wexberg (1935) смята, че tsellyulalgii не са свързани с lyumboishialgii. Когато тези болезнени вертебрални заболявания възли трябва да се разглеждат като възможен допълнителен фактор, който променя оцветяването на болезнени прояви на основното заболяване (Buhanov VP Serbebintsev TS, 1986). В китайската медицина, тези точки са изследвани 1) изтръпване, дразнене или 2) триене. Първо помисли за средствата за стимулиране на симпатиковата нервна система, а втората - парасимпатиковата.

Нашият служител N.L.Chenskih (1994) установяват, болезнено мазнини нодули в голям гръден мускул, често остават пациенти с постменопаузална pektalgiey комбинира с гръбначния синдром. Следователно, с оглед на аналогия с болезнени възела в Dercum заболяване, поемането на ролята на хипоталамо-хипофизната патологията в патогенезата на лезии.

Dercum заболяване, болезнена miopatoz, проявяващо се с множествена болезнено angiofibrolipomami подкожната тъкан, има спонтанна болка. Нежелана включва други атрибути (с изключение на местна или обща дисрегулация на липидния метаболизъм) ендокринната и автономни смущения, астения, а понякога и психични разстройства.

Ето един пример на такава комбинация.

Пациент А., 76 години. След първия раждането - бедрата регионален затлъстяване. За 42 години, когато матката е отстранена през фиброми, двойно случай на костите фрактура на краката, след като - metatarzalyiya. На фона на нестабилната lyumbalgii преди 25 години невролог отбелязва значително напрежение паравертебрални мускули отдясно и остра болка Lv-S interspinous сухожилие |. Започва да се наруши постоянна болка в коленете. През последните 4 години - болезнено усещане за натиск ( "като в кърлежи") нагоре и надолу от коленните стави, особено в областта на ishiocrural. През нощта "излиза" болка в мускулите на прасеца дистални. Между тези пристъпи (5-8 минути) пациентът търси удобна позиция, а след това отива надолу, а след това отново спада. Постоянно изпитват чувство на тежест в краката, болка, по-лошо, когато върви по стълбите, се превръща в легло.

Соматични статус като цяло благоприятно. Понякога повишено кръвно налягане. Подкожна мастна тъкан в горната част на тялото, разработена нормално, значителни натрупвания на мазнини се срещат под формата на "бричове", относително maloboleznenny.

Много болезнени мазнини възли, особено в ляво, с размерите на голяма ябълка, разположена медиално на коляното. Ляв и рязко болезнено цялата област на колянната става, кожата и подкожната тъкан сурални.

Tissue оток на крака и пищяла, оставяйки само малки ями за налягане.

Лумбална lordozirovanie в пълен размер. Напред завои са безплатни, но не можете да kyphosation. В легнало положение обратно огъване в бедрените стави повече от 90 ° е безболезнена. В изправено положение, въпреки значителното лумбален лордоза, паравертебрални мускули лумбални и квадратен каменен твърдост, особено отдясно, където те и обема повече от ляво. 

Само при екстремни lordozirovanii спазъм на мускулите изчезва. Плътни откриваем и левия или-; опсоас мускул под ингвинална сухожилие, по-малка плътност, но по-болезнено външната глава наляво прасеца мускул. Много болезнени крака и всички други тъкани. Много компресирани мускули лумбални не се покриват със значителен слой мазнина, а не болезнено. Обем на активни и пасивни движения в тазобедрената става не се намалява в съвместното флексия същото коляно активен възможно само до 90 °. Пасивно (огъната на тазобедрената става и гладка натоварване) може да бъде допълнително увеличена огъване дори при 10-20 °. Огъване стоп ограничен - ъгъл по-малък от 90 °.

Пропреосептивно рефлексите на краката намалени и от двете страни (S>D). Пирамидални подписва Hirschberg и Адолф Strümpell.

Той върви с пръчка, торса напред заради болки в гърба, особено след ставане от стол. Стъпките са достатъчно широки, поради енергични движения в тазобедрените стави.

NMR - изпъкнали диск Lm-Liv 2-4 mm в кухината на канала.

заключение. Gonartroz двустранен, двустранен и миотонична дистрофични вертеброгенни lyumboishialgiya, мускулната и съединителната тъкан (пери-ставно) контрактура в коленните стави. Необичаен (без психични разстройства) Dercum заболяване с местоположението на големи болезнени мазнини само за възли в областта на бедрото и малки болезнени възли в пищяла.

Припомнете си, че липоматоза колянната става в заболяване Goff, липоматозен мастна дегенерация на съвместното тъкан коляно с увреждане на крилата-съвместно гънки на. GAValyashko (1932) ние разширихме понятието коляното lipoartroze. телесна мазнина много кръв, лимфа и нервните клетки. Претоварване аванса си на хронично възпаление. В описано разпределението на контактни възли наблюдение се определя не само traumatization на крилата гънки. Тези нарушения са комбинирани с нарушения местните обмен в бедрото при пациенти с гонартроза и лумбалните остеохондроза. 

Следователно, по-различно състояние на мастните възли и тяхното разпространение не само в задколенната ямка, но също така и от двете страни на връзката на капачката сухожилие. Са едни и същи общи компоненти с неговата липоматозен на кръвта и limfodinamicheskimi и algic прояви. Може би по-голяма диагностична стойност от тъканите на повърхността са кожни промени през зона на напрежението в мускулите. Описва набъбване и грапавостта на текстурата подкожната тъкан на кожата и - подпише Lapynsky-Kibler (Н отбелязва, 1985). Поради тези промени, често е трудно да се изследва границата между съседните мускули.

При оценяване на диагностичната стойност на отразената болка и болезнени осезаеми области трябва да се вземе предвид не само проводимостта на нерв, но и влакнести структури. Освен проекция церебрална и гръбначния чувствителните зони или загуба и възпаление са sclerotomic зона тясна връзка с влакнести капсули на вътрешните органи и мезентериална фасция и връзки на тези органи (TamarG., 1976-BarellJ.P., MercierP., 1983 Петров KV , 2002 г.). Това не е толкова отражение (рефлекс) болка и чувствителност, и насочване на болка и болезненост на влакнести елементи и повърхностно коремните органи. 

Така че, палпация болезнено гръдната кост дава представа за състоянието на ставните връзки се прикрепят към него: perikardiosternalnoy и gepatorenosternalnoy. Болезненост илюстрира възможните слабините интереси "верижни" gepatorenaloingvinalnyh сухожилия.

YY Popelyansky
Ортопедични Neurology (vertebroneurology)