Извънматочна Синдром на Кушинг

Брой АСТН достатъчно за развитието на синдром на Кушинг, секретира само малък брой на такива тумори. Първоначално, синдром на Кушинг извънматочна срещат само в тумори на ендокринната тъкан (рак на панкреаса Islet или феохромоцитом), но по-късно бе установено, че този синдром може да придружава различни тумори.
синдром на извънматочна АСТН е описано в началото на 1960 от Grant и Liddle и сътр. при пациенти със злокачествени тумори (ovsyanokletochnym или NSCLC). По-късно този синдром е открит и в доброкачествени тумори (по-специално карциноид). Тези тумори могат да останат скрити в продължение на месеци и дори години. Постепенното развитие на признаци на синдром на Къшинг и сравнително слаби биохимични промени значително усложни диференциалната диагноза. Туморите могат да произвеждат и кортикотропин-освобождаващ фактор (CRH), и в такива случаи, синдром на Кушинг паранеопластичен е по-трудно да се прави разлика от болестта на хипофизна Кушинг. Някои тумори секретират CRH с АСТН. Извънматочна производство CRH установено с карциноид бронхите, медуларен рак на щитовидната жлеза, и метастатичен рак на простатата.

диференциална диагноза

синдром (признаци и симптоми, причинени от неконтролирана продукция на глюкокортикоиди) на Cushing могат да имат различни причини, определянето на която е необходима за успешно лечение. Причините включват хипофизата АСТН хиперсекреция (болест на Cushing), тумор на надбъбречната жлеза (или АСТН-независим синдром на Кушинг) и синдром на извънматочна АСТН. В 50-80% от пациентите със симптоми на синдрома на Кушинг, причинени от патологичен процес в хипофизната жлеза, на 5-30% - аденоми (и много рядко рак) на надбъбречните жлези и 10-20% - на ектопична секреция АСТН.
синдром на извънматочна АСТН могат да бъдат придружени от различни тумори. През първите класически описания на този синдром е доминиран от злокачествени тумори, по-специално дребноклетъчен белодробен рак. Въпреки това, повечето случаи на синдрома на извънматочна АСТН, свързани с доброкачествени тумори, включително на белия дроб mikrokartsinoidom, които са изключително трудни за откриване.
Диагнозата на синдром на Кушинг се регулира въз основа на клинични признаци, и биохимични данни потвърждават: значително увеличение в свободна ниво на кортизол в урината дневно, и липсата на намаление в плазмата след една нощ потискащ тест с 1 мг дексаметазон. След като установи повишена концентрация на кортизол е необходимо да се определи нивото на АСТН в плазмата. В форма синдром класически извънматочна АСТН (обикновено при пациенти със злокачествени тумори на белите дробове) значително повишава нивото на АСТН. Въпреки това, резултатите от определяне на бавнорастящи доброкачествени тумори и хипофизата заболяване припокриване на Cushing, който изисква по-задълбочено диференциални диагностични биохимични изследвания. При клинично явни тумори АСТН ниво определя чрез радиоимуноанализ, обикновено особено висока [390-2300 пг / мл (87-511 пикомола / L)]. Пациентите с тумори на същото скрити практически не се различава от тази при болестта на Кушинг хипофизна [42-428 пг / мл (9,3-95 пикомола / L)]. Нивото на АСТН в плазмата е над 200 пг / мл (44.4 пикомола / л) обикновено показва, синдром на извънматочна АСТН. Въпреки това, в такива случаи, визуализация на тумора.
При откриване на повишени кортизол и АСТН нива тествани степен потиска АСТН външни глюкокортикоиди. В класическата Кушинг дексаметазон обикновено намалява АСТН и кортизол. Въпреки това, тумори, придружени от синдром на извънматочна АСТН, обикновено не реагират сравнително малка доза от дексаметазон. В такива случаи потискащо проба с висока доза от дексаметазон. Дексаметазон се прилага или 2 мг на всеки 6 часа в продължение на 2 дни (с измерване на свободен кортизол в урината или плазмено ниво на кортизол в ден) или в доза от 8 мг за една нощ (с определяне на кортизол в плазмата 8 часа). И в двата случая трябва да се намали с най-малко два пъти с болестта на Кушинг на свободен кортизол в урината и неговата концентрация в плазмата. Същото обаче се наблюдава в 15-33% от пациентите със синдром на извънматочна АСТН (неверни положителни резултати). В допълнение, 10-25% от пациентите с болест на Cushing проучен параметри са намалени до по-малка степен (фалшиво отрицателни). Нощен проба, очевидно по-конкретни и точни, отколкото класическа двудневна проучването.

} {Модул direkt4

болест хипофизни Кушинг kortikotrofy запазват чувствителност на AWG, а ектопична секреция на АСТН или АСТН надбъбречната ниво на Кушинг генезис, когато се прилага CRH практически не се повишава. Пробата се счита за положителна, ако нивото на АСТН в плазмата се увеличава най-малко с 50%, и концентрацията на кортизол в периферната кръв - не по-малко от 20%. Увеличението на АСТН и кортизол 100% повече от 50%, на практика изключва диагностициране на синдром на извънматочна АСТН. Въпреки това, в такива случаи, почти 10% от пациентите са открити фалшиви положителни и фалшиво-отрицателни резултати от този тест. Освен това, фалшиво-положителни резултати се наблюдават, когато туморите CRH секреция, което води до погрешна диагноза на болестта на хипофизна Кушинг.
Поради тези причини, много клиники предпочитат да определят АКТХ в кръвта на по-ниските синусите (които получава кръвта тече от хипофизната жлеза) преди и след въвеждането на Кюрдско регионално правителство, както и че този процес в момента се счита за златен стандарт. Кръвта се изтегля едновременно от petrosal синус и от периферна вена и изчисляване на нивата АСТН в плазмата на тези източници. При болестта на Кушинг, това съотношение трябва първоначално да бъде най-малко 2.0, и след въвеждането на AWG - не по-малко от 3.0. Когато синдром на извънматочна АСТН в началото е обикновено по-малко от 2.0 и не след прилагане AWG се увеличава. В редки случаи на извънматочна CRH синдром изходен съотношение може да бъде 2.0. Стимулиране тест с CRH позволява да се направи разграничение между хипофизата и извънматочна производство АСТН в почти 100% от случаите. Като правило, преди радиологично изследване се опитва да установи биохимична диагностика, комбиниране на различни проби.
Повече от 70% от пациентите със синдром на извънматочна АСТН секретиран пептид и туморни маркери като карциноембрионален антиген, соматостатин, калцитонин, гастрин, глюкагон, VIP, бомбезин, панкреатичен полипептид, алфа-фетопротеин и много други. Секрецията на тези съединения показва vnegipofizarny източник на АСТН. Въпреки това, като се има предвид разнообразието от такива пептиди, и високата цена на тяхното определение, съответните проучвания за съмнение за синдром на извънматочна ACTH едва ли оправдани.
Измислянето локализиране на тумори, отговорни за развитието на този синдром обикновено започва с рентгеново, което често прави възможно откриването малко клетъчен рак на белия дроб. От друга страна, бронхиална карциноиден за такова проучване трудно да се открие. Понякога тумора се установи само след 4-5 години след началото на симптомите на синдрома на Кушинг. Във всички случаи се извършва компютърна томография на гръдния кош (с който е възможно да се открие на тимуса карциноиден). Използване CT корема може да потвърди двустранно разширяване на надбъбречните жлези (задължително проява АСТН хиперсекреция) и идентифицира друг тумор (например, феохромоцитом и панкреасни островни тумори), които могат да бъдат причина за синдрома на извънматочна АСТН. С помощта на техники за радиация трябва да се има предвид, че хипофизата откриване микроаденоми MRI не изключва синдрома на извънматочна ACTH, тъй като такива микроаденоми случайно идентифицирани и 10-20% от здравите индивиди.
Почти 80% от тумори, ектопична продуциращи АСТН, експресни соматостатинови рецептори, и следователно важна роля в тяхното откриване може да играе октреотид сканиране. сканиране с ¹²³I- или ¹¹¹В-октреотид може да открие медуларен рак на щитовидната жлеза, дребноклетъчен белодробен рак, островни клетки тумори, феохромоцитом и други тумори.
Когато синдром на извънматочна АСТН (доказано чрез катетеризация нисш petrosal синус) tsozitronno позитронна емисионна с ¹⁸F-деоксиглкжоза (PET-RDG) не е по-добър CT или MRI. Въпреки това, сканиране на соматостатин аналогов [¹¹¹В-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] във връзка с СТ или MRI във връзка с това има по-висока чувствителност.

клиничните прояви

синдром на Кушинг се проявява затлъстяване мъжки тип, отлагане на мазнини по лицето (луна лице), шията и раменния пояс (бича гърбица), лилаво стрии, хипертония, умора, нарушен глюкозен толеранс, остеопения, мускулна слабост, нарушения в кръвосъсирването, депресия, хирзутизъм, и оток. Ако синдром на извънматочна АСТН, в зависимост от вида на тумора може да се появи всички тези признаци, и някои от тях са. Понякога те липсват. Наистина, за първи описанието на този синдром подчерта прояви своите като миопатия, загуба на тегло и електролит нарушение на обмяната, а не класическите признаци на заболяване, бавно развитие на Кушинг. Хиперпигментация също е по-често при синдром на извънматочна ACTH, отколкото за болестта на Кушинг. Излишният кортизол при по-възрастните мъже често се определя от синдрома на извънматочна ACTH, а млади и на средна възраст, то в по-голяма част от случаите са свързани с продуциращи АСТН аденом на хипофизата. Типични прояви на синдром на извънматочна АСТН са нарушен глюкозен толеранс (изрично или диабет) и хипокалиемичния алкалоза. При тези пациенти, нивата на кортизол са обикновено се увеличи до голяма степен, и следователно са обект на различни опортюнистични инфекции (често гъбична).
Бавно и развитие на латентни тумори продуциращи АСТН може да има абсолютно същите симптоми като болестта класическа Кушинг, което значително усложнява от диференциалната диагноза на тези условия.
Все открити случаи, в които причина за повишени нива на кортизол (и класически прояви на синдром на Кушинг) е ектопична експресия на рецептори за други хормони надбъбречната жлеза. Синдром на Кушинг е в този АСТН-независим, тъй като отделянето на глюкокортикоиди, други хормони стимулират редове. В основата на тези случаи носи ген мутация "функция придобиване» (печалба на функция), в зависимост от конститутивно активиране на рецептори, свързани с G-протеин. Описани ектопична експресия на GIP рецепторите на вазопресин (V₂ и V₃) Серотонин (5-НТ7) и адренорецепторен. За повишена секреция на кортизол причинява също увеличаване на активността или увеличаване на броя на eutopic серотонинови рецептори (5-НТ₄), LH и вазопресин (V,) на клетките на надбъбречната кора. Когато ектопична експресия на GIP рецепторите причинява кортизол хиперсекреция хранене. Експресия на LH рецептори в надбъбречна хиперплазия придружено makrouzelkovoy тези жлези. По време на бременността при тези пациенти се наблюдава светлинни функции кушингоидни и след менопаузата постепенно разработване на ясна Синдром на Кушинг. Важно е да се подчертае, че много пациенти със синдром на Cushing, медиирани ектопична или eutopic рецептори на други хормони, има makrouzelkovaya хиперплазия на надбъбречната жлеза.