Диабетна дислипидемия

• некомпенсиран метаболизъм;
• страничен ефект на някои лекарства, включително високи дози бета-блокери (с изключение на карведилол (карведилол)), високи дози диуретици, системни кортико-стероиди и други имуносупресанти, антивирусни протеазни инхибитори, андрогени, прогестини (с изключение на микронизиран прогестерон и despironona (despironone)) или естрогени;
• затлъстяване;
• свързани заболявания, като например хипотиреоидизъм, честотата на който, между другото, се увеличава при захарен диабет;
• наследствена хиперлипидемия.

Всички по-горе възможности трябва да се разглежда във всеки пациент с диабет.
В момента на откриване на диабет в липидния профил на пациента трябва да се изследва.
Ако установи, дислипидемия, пациентът трябва да бъде внимателно следи факторите, допринасящи за това. С лош гликемичен контрол, за да зададете пациент програма интензивно лечение за постигане и поддържане на своите целеви стойности (А1с < 7%). Любые препараты, провоцирующие дислипидемию, должны быть по возможности отменены. Больного дополнительно обследуют на диабетическую нефропатию или злоупотребление алкоголем. В случае наследственной гиперлипидемии обычно наблюдается умеренная или выраженная гиперхолистеринемия, не корректируемая компенсацией инсулиновой недостаточности. Поэтому кроме устранения инсулиновой недостаточности необходимо и назначение гиполипидемических препаратов.
При пациенти с диабет, което показва лекарствено лечение на хиперлипидемия, статините са станали лекарствата на първи избор, защото те имат ясно предимство за намаляване на риска от CVD и СРС. Освен това, лечението със статини се препоръчва за повечето хора с диабет над 40 години, независимо от нивата на LDL-C.
е предписано лечение със статини е необходимо на фона на събитията, промяна начина на живот към "по-здрави". Основната индикация за това - излишъкът от целите на липидния метаболизъм, и той е предписан за всички пациенти с исхемична болест на сърцето, независимо от изходните нива на липидите. Ако въпреки прехвърлянето на максимални дози статини, стойностите на целевата липидни не са постигнати, резултатът се счита за задоволително, ако LDL-холестерол се намалява 30-40% от базовата линия. В този случай, за да се постигнат целевите стойности на статините могат да се комбинират с фибрати, езетимиб, никотинова киселина или секвестранти на жлъчна киселина.

липопротеиновия метаболизъм при диабет
Липопротеините са сферични, макро молекулно комплекси, които са носители на различни липиди и протеини в плазмата. Хидрофобни молекули триглицериди и холестерил естер на липопротеини образуват ядрото, и тази сърцевина е заобиколена от амфипатично (като хидрофобни или хидрофилни), фосфолипиди и протеини. От стотици до няколко хиляди молекули на триглицериди и холестерол естери носи сърцевина на липопротеини. Апо-липопротеини повърхностни протеини са липопротеини. Не само, че те допринасят за освобождаването на липиди от сърцевината, но също така играят важна роля в регулирането на плазмените липиди и липопротеини с транспорт. Аполипопротеин (аро) В100 е необходимо за чернодробната секреция на липопротеини с много ниска плътност (VLDL), междинна плътност (LPPP) и с ниска плътност (LDL). ApoV48 представлява скъсена форма на предоставяне на apoV48 хиломикрон от тънките черва. АроА-1 е основен структурен протеин на HDL.

Метаболитни нарушения хиломикрони, VLDL и висока плътност при пациенти с диабет
Постпрандиална ядивни мазнини (триглицериди) и холестерол абсорбират от чревните клетки и включени в ядрото образува хиломикроновите които влизат лимфната система и след това циркулира през горна празна вена. леглото на капилярната на мастната тъкан и мускулите хиломикрони взаимодейства с ензима липопротеин липаза липаза (LPL) към основната хиломикрон триглицерид хидролизира и освобождава свободни мастни киселини (FFA). FFA заснето от адипоцити, в които те отново са включени в триглицериди. Когато мускул хване FFA, те се използват като източник на енергия, включително вътреклетъчните метаболитни процеси. Остатъците хиломикрон ( "остатъци") са продукти на по-горе процес липолитични които са загубили до 75% на триглицеридите, и те бързо се метаболизират от черния дроб. Triglitseridovaya чернодробна липаза (PL), която хидролизира триглицеридите хиломикрон остатъци също играе роля в Останки на отстраняване. Нарушаването на хиломикрон метаболизма и holomikronovyh остатъци често се наблюдава при диабет тип 2, в което А LN активност може да бъде умерено намалена. В същото време, инсулин активира образуването на хиломикрони в червата. Когато T1D липидния метаболизъм се наблюдава само в случай на декомпенсирана диабет и се характеризира с подчертано намаление LN А активност, което е придружено от повишено ниво на триглицериди след хранене. Не е изключено, и генетично обусловена дефекти LN А.
VLDL произведен от черния дроб, и сърцевината се състои от триглицериди и холестерол естери и молекули, разположени на повърхността 100 на Аро и фосфолипиди. Активира производството и секрецията на VLDL в черния дроб увеличава FFA доставка на мастната тъкан, въпреки че не е изключено също повишената синтеза от черния дроб и FFA dm2 на холестерол, което също увеличава производството на VLDL. плазмените триглицериди в VLDL се хидролизират LN А и по този начин се превръщат в по-малък и по-плътна VLDL и LPPP. Така LPPP подобен хиломикрон Остатък с разликата, че освен за рециклиране в черния дроб, в плазмата, се катаболизира до LDL. Следователно, LN А активност е от съществено значение за нормалното функциониране на метаболитния каскада от VLDL и чрез LPPP на LDL. ApoVYuO, само протеин върху повърхността на LDL, е лиганда за LDL рецептор, и по този начин концентрацията на LDL холестерол в плазмата, зависи от производството на LDL, както и наличието на LDL рецептори.
Нивата на VLDL триглицериди често са повишени при пациенти с диабет тип 2. Повишени нива на холестерол, дължащи се на диабет LDL обяснени голямо съдържанието на всеки липопротеин частиците. Гликация и пероксидация на LDL холестерол в диабет нарушава техните нормални процеси на елиминиране и води до натрупване на преобладаващата си в съдовата стена. Особено, че инсулин активира експресията на гена на LDL рецептор, и по този начин недостиг на инсулин или инсулинова резистентност може да наруши LDL метаболизъм.
HDL е най-комплекс в структурата на частици, които са набор от ApoA-l, ApoA-l II и anoA-VI с фосфолипиди. частици прекурсорни се наричат ​​prebeta HDL и са акцептори на клетъчен холестерол и поради HDL - е предимно резервен път на транспорт на холестерола от периферните тъкани към черния дроб, където той се елиминират от тялото. Естери на HDL холестерол могат също да бъдат включени в хиломикрони и VLDL частици в присъствието на протеин пренасящ холестерилов естер (СЕТР).
Когато DM2 ниво на HDL-C обикновено се намалява, което е свързано с повишен транспорт на холестеролови естери от HDL и хиломикрони LPOVP. При диабет тип 1 холестерол HDL е нормално или дори се увеличава.

Лечение на диабетна дислипидемия

Диета, загуба на тегло и контрол на кръвната захар
При намаляване на диабет тип 2 в диетата на прости въглехидрати, наситени мазнини и холестерол, както и включването в диетата на фибри и мононенаситени мастни киселини могат да подобрят липидния профил, дори ако диета не се променя. загуба на тегло при пациенти с диабет тип 2 дава възможност да се намали нивото на триглицериди в кръвта от 18% и повишаване на HDL холестерол, с 8%.
При пациенти с диабет тип 2 като ефективен saharosnizhayushaya терапия с перорални хипогликемични средства и инсулин само частично подобрява липидния профил. Метформин намалява плазмените триглицериди само 10%, а пиоглитазон - от 15-20%, и розиглитазон като цяло на тяхното ниво не е засегната. Розиглитазон и пиоглитазон повишен LDL-C от 5-15%, и по-малко по розиглитазон. Метформин намалява LDL-C от 5-10%. Инсулинова терапия значително намалява LDL-C, докато не значителни сулфонамиди нямат ефект.
При пациенти с диабет тип 1, интензивна инсулинова терапия значително намалява триглицериди и LDL-C в кръвта.
Степента на компенсация на въглехидратния метаболизъм няма ефект върху HDL-C с T2DM. Сулфонамидите хипогликемични средства не влияят на нивото на HDL-C, и метформин значително увеличава че върви добре с намаляване на триглицеридите. Както розиглитазон и пиоглитазон еднакво повишаване на нивото на HDL холестерол с T2DM.
По този начин, за постигане на целевите стойности на липидния метаболизъм при пациенти с диабет тип 2 целесъобразността на назначаване на специален липид-понижаваща терапия, като T1D първо трябва да търси компенсация на въглехидратния метаболизъм.

Липидо-понижаващи лекарства

Има три групи липидо-понижаващи лекарства, които модифицират плазма липопротеин:

• модифициране липопротеин синтез;
• никотинова киселина;
• омега-3 мастни киселини от риба;
• модифициране интраваскуларна метаболизъм липопротеин;
• фибринова киселина;
• lipoproteionov повишаване на клирънса на ниска плътност (на ниво рецептор);
• секвестранти на мастни киселини;
• инхибитори на хидроксиметилглутарил-СоА (HMG-CoA) редуктазни инхибитори (статини);
• ezetimid.

При пациенти с умерено дислипидемия, понижаващи липидите лекарства се предписват само когато целевите стойности на липидния метаболизъм не се постига след компенсиране на диабет, диета лечение, намаляване на теглото и разширяване на физическата активност. Трябва да се отбележи, че след назначаването на понижаващи липидите лекарства не-лекарствена терапия за хиперлипидемия трябва да продължи, тъй като нарушение обезсилва ефективността на понижаващи липидите лекарства. Въпреки това, лекарят не може да "чака безкрайно" подобряване на въглехидратния метаболизъм при пациенти с недостатъчно изпълнение: лечение в този случай може да се наложи и да се компенсира въглехидратния метаболизъм.
В тежка дислипидемия, която често е проява на генетично определени разстройства на липидния метаболизъм, понижаващи липидите лекарства трябва да се прилагат едновременно с терапия без лекарство.
Стандартите през 2009 г., Американската диабетна асоциация препоръчва при пациенти с диабет > 40 години предписват статин терапия с цел намаляване на LDL холестерол от 30-40% от изходното ниво, независимо от първоначалното ниво на LDL холестерол. При пациенти със сърдечно-съдови заболявания целева LDL холестерол < 70 мг% (< 1,8 ммоль/л), а без него < 100 мг% (<2,6 ммоль/л). Хотя относительно целевых значений триглицеридов и холестерина ЛПВП нет полного консенсуса, однако считается целесообразным поддерживать уровень триглицеридов < 150 мг% (< 1,7 ммоль/л), а ХС-ЛПВП > 45 мг% (> 1,2 ммоль/л) у мужчин и > 50 мг% (> 1,3 ммоль/л) у женщин.
няколко цели, различаващи липидния метаболизъм, приети в Русия.

HMG-CoA редуктазни инхибитори (статини)

Като клас, тези лекарства се понасят най-лесно и най-ефективни в намаляване на нивата на LDL-C, и защото днес те са най-популярните в лечението на хиперлипидемия.
Ловастатин, симвастатин и правастатин са гъбични метаболити или производни на тези метаболити. Докато флувастатин, аторвастатин, розувастатин и са напълно синтетични вещества. Ловастатин и симвастатин са "про-лекарства", тъй като те започват лекарство активност има само след хидролиза в черния дроб. Други препарати вече са въведени в активна форма.
Механизмът на действие. HMG-CoA редуктаза, ключов ензим инхибиране на синтеза на холестерол на HMG-CoA редуктаза, причинявайки намаляване продукт Аро В100 съдържащи липопротеини, LDL рецептори и стимулиране. В резултат на плазмата пада рязко LDL холестерол и триглицериди VLDL, най-вече при пациенти с диабет тип 2.
Фармакокинетика. Стомашно-чревната абсорбция на тези лекарства варира от 30% (аторвастатин) към >90% (флувастатин). Всички статини се метаболизира в черния дроб в 50% (правастатин) - 79% (симвастатин). Статините-egestas ruyutsya предимно под формата на протеин-свързан (>80%), с изключение на правастатин свързващ протеин, който е по-малко от 50%. Ловастатин, симвастатин и аторвастатин се метаболизира от цитохром Р450 система ензима CYP3A4, росувастатин и флувастатин, и са субстрати за ензима CYP2C29, въпреки розувастатин бивш kretiruetsya предимно непроменен. Клирънсът става чрез сулфониране правастатин и след чернодробна специфичен органичен анион транспорт протеин, който е отговорен за улавяне на циркулиращите статини. Черният дроб е основното място на елиминиране на статини. Значително бъбречна екскреция е характерна само на правастатин, но нивата на бъбречна недостатъчност на правастатин в кръвта не се увеличава, тъй като тя има високо ниво на елиминиране от черния дроб. Нивата на ловастатин и росувастатин увеличават в уремични пациенти. Тъй като най-ниската бъбречна екскреция е характеристика на аторвастатин (<2%) и флувастатина (<5%), то их рекомендуется использовать у больных со средней и тяжелой почечной недостаточностью.
Взаимодействия с лекарства. Най клинично значение статини взаимодействие с секвестранти на жлъчна киселина (намаляване на абсорбцията на лекарството по време на приемане) и тези лекарства, които миопатични усилват ефекта на ловастатин (циклоспорини, амиодарон, гемфиброзил, никотинова киселина, еритромицин, противогъбично азол). сок от грейпфрут, който съдържа инхибитор на чревния ензим CYP3A4 (bergamottin) може значително да се повиши нивото на ловастатин, симвастатин и аторвастатин, ако са взети заедно с тях. Ако розувастатин се прилага с варфарин, повишена протромбиновото време.
Терапевтичната ефективност и недостатъци. HMG-CoA редуктаза са особено ефективни при пациенти с диабет с повишени LDL-C и Американската диабетна асоциация разглежда като първа линия лекарства при лечението на дислипидемия. Когато начална доза от 10-40 мг / ден. Статините намаляват LDL холестерол от 25-50% и увеличаване на HDL-холестерол с 5-10%, въпреки че последният ефект не е основната цел на лечението със статини. Статините са посочени главно при пациенти с повишени LDL холестерол и умерено повишени нива на TG. Намаляване lithogenic жлъчката, статините са до известна степен и за предотвратяване на лечение на камъни в жлъчката, особено при пациенти с диабетна невропатия.
В резултат на това редица големи клинични проучвания, проведени със статини при пациенти с диабет, е доказано, че тяхното защитно действие по отношение на сърдечно-съдови инциденти, и тъй като те са лекарствата на първи избор при пациенти с диабет и са обзаведени с:

• Изолиран високо ниво на LDL-C;
• комбинирана хиперлипидемия;
• умерено хипертриглицеридемия и LDL-C>70 мг%.

Основният страничен ефект на статините е миозит, който е рядък случай ~ 1/2000 пациенти. Въпреки, че статините не са хепатотоксични продукти, но умерено повишаване на чернодробните показатели може да се появи в техния произход, тъй като преди да се предписва статини е необходимо да се изследва чернодробната функция. Статините нямат ефект върху въглехидратния метаболизъм.
Статините са противопоказани по време на бременност и кърмене. Възрастните хора трябва да се обработва, тъй като минимални дози, за повишена чувствителност към тях е възможно.
Странични ефекти. Честите нежелани реакции включват болки в ставите, диспепсия, запек и болки в корема. Описан редки случаи на тежка миопатия и рабдомиолиза, които бяха придружени от силни мускулни болки. Рядко, но това се случи по време на лечение със статини тежка хепатотоксичност.

секвестранти на жлъчни киселини

} {Модул direkt4

Смоли свързващи жлъчните киселини в червата, които се наричат ​​секвестранти на жлъчна киселина (SKZHK) причина за намаляване на LDL-C от 15-30% и по този начин влияят на концентрацията на HDL. SKZHK потенциално може да увеличи нивата на триглицеридите. American Diabetes Association SKZHK призната като важно средство за лечение на дислипидемия при диабетици и намалява HDL ефект sinergichen действие на HMG-CoA редуктазни инхибитори (статини), когато се използва заедно. Получаването на тази серия колесевелам също ефективно намалява нивото на HbAlc с T2DM - 0.5% по-голяма от плацебо. В тази връзка, колесевелам през януари 2008 г. е признат от FDA като друго антидиабетно лекарство.
Механизмът на действие. SKZHK свързват жлъчните киселини в червата, блокиране на тяхното усвояване. Намаляването на концентрацията на жлъчни киселини стимулира чернодробните ензими 7-алфа хидроксилаза, който е отговорен за превръщането на холестерол в жлъчна киселина. Повишена трансформация холестерол в жлъчни киселини стимулира, от своя страна, LDL рецептори, който подобрява клирънс на LDL от кръвта. В резултат SKZHK намаляване на общия холестерол, LDL, аполипопротеин В, и увеличаване на концентрацията на HDL-C. Механизмът, което води до намаляване на глюкозата и SKZHK за действие, тъй като все още неизвестен.
Фармакокинетика. SKZHK абсорбира възможно най-малко и да упражнява своите ефекти върху нивото на червата. Терапевтичният ефект е в зависимост от степента на понижаване на холестерола и се появява в рамките на няколко седмици.
Взаимодействия с лекарства. SKZHK повлияе абсорбцията и скоростта на събиране на много лекарства, включително сулфонамиди, антиконвулсанти, антиаритмични и орални контрацептиви. Във всеки случай, ако лекарството има "ограничен терапевтичен обхват на действие", то трябва да бъде взето на 4 часа преди или след прием SKZHK 4 часа след получаване SKZHK.
Терапевтична ефикасност, недостатъци и странични ефекти. SKZHK използва за премахване giperhole-sterinemii, но тъй като те могат да причинят повишени нива на триглицериди, цифрата на липидния метаболизъм трябва допълнително да се контролира. По същата причина SKZHK не трябва да се прилага при пациенти със съществуваща хипер-triglitseridemii. Във връзка с появата на запек при пациенти, получаващи SKZHK този страничен ефект може да бъде определен проблем при пациенти с диабет. Благодарение на доказан хипогликемичен ефект колесевелам предпочитане се използва при пациенти с диабет тип 2. времеви ограничения - да избягват прием заедно с сулфонамиди и други наркотици, при спазване часов интервал преди и 6 часа след прием SKZHK - може да е проблем за много хора.
Основните нежелани реакции са SKZHK запек и диспепсия. наблюдава и миалгия, панкреатит, обостряне на хемороиди, подуване и повишени чернодробни ензими.
Противопоказания и ограничения. SKZHK противопоказан при пациенти с камъни в жлъчния мехур, пълно запушване на жлъчните пътища и стомашно-чревна обструкция, и следва да упражнява изключително внимание при пациенти с повишени нива на триглицериди в кръвта.

фибрати

производни на фибриновата киселина (фенофибрат и хем фиброза) са агонисти на PPAR-алфа и имат ясно изразен ефект върху липидния метаболизъм, намаляване на риска от сърдечно-съдови събития. Те се препоръчват за лечение на дислипидемия при пациенти с диабет. Като цяло, диабетни пациенти фибрати намаляване на триглицериди 35- 50%, на LDL-C - 5-20% холестерол и повишаване на HDL-C от 10-20%. Фенофибрат се счита като значителна алтернатива за лечение на повишени нива на LDL-C при пациенти с диабет, при които статините са в състояние да осигури желаното ниво на липид, и има синергичен ефект, когато се използва в комбинация със статин.

Механизмът на действие. Активирането на PPAR-а, фибрати изменят липидния метаболизъм, както следва:

• повишен синтез на липопротеин липаза;
• повишена синтеза на апо А-I и апо А-II, които са основните протеини на HDL;
• повишен синтез на ABC А1, която насърчава потока на холестерол апо А1 в HDL биогенезата;
• понижено аро С-Ш, инхибитор на липопротеин липаза и аро увеличи A-V, което намалява нивото на синтез на липопротеини богати на триглицериди;
• надолу регулиране на експресията на протеин критичен абсорбцията на холестерол (Nieman-Pick С1-подобен 1).

В допълнение към горните ефекти Фи сродени естери намаляват чернодробната липогенезата свързване към черния дроб X рецептор (PHR), инхибиране на липогенезата медиирана PHR. Освен това, в допълнение към ефекти върху липидния метаболизъм, фибрати могат да имат анти-атерогенен ефект върху следните механизми:

• Фенофибрат намалява нивото на С-реактивен протеин, интерлевкин 6 и липопротеин свързана А2 phospholene-жлебове, три маркери на възпаление;
• Фенофибрат намалява активността на матрични метало-протеинази и може да подобри стабилността на тромбоцитите;
• Фенофибрат, но вероятно няма други производни Фи brinovoy киселина стимулира синтеза на съдов ендотелен-циален N0 синтаза;
• фибринова киселина ограничават увеличаване инсулин-стимулирано инхибитор на плазминоген активатор тип 1, което подобрява фибринолитична активност в T2DM, който се характеризира с хиперинсулинемия.

Фенофибрат е по-ефективен от гемфиброзил, намалява нивото на LDL-C при пациенти с първоначално повишени LDL холестерол и намалява нивото на холестерола, не са включени в HDL-C при пациенти с хипертриглицеридемия. Фенофибрат могат да бъдат полезни за намаляване на LDL холестерола при пациенти с ниски нива на триглицеридите в случаите, когато статини, никотинова киселина и SKZHK оказаха неефективни. Фенофибрат намалява нивото на пикочна киселина чрез увеличаване отделянето на ура-позиция.
Взаимодействие с други лекарства. В общи фибрати трябва да се използва с повишено внимание заедно със статини, тъй като това увеличава риска от миопатия и rhabdom-миолиза. Тъй като фибрати свързват силно с албумин, които засилват ефекта на варфарин.
Терапевтична ефикасност, недостатъци и странични ефекти. Клинична ефикасност на фибрати е проучен в целия спектър от клинични проучвания. Като се вземат предвид следните изводи могат да бъдат направени на данни, получени от тях:

• Ретроспективен анализ на NNT данни (Хелзинки Heart Trial, гемфиброзил) показва, че най-големите предимства на гемфиброзил, наблюдавани в специфична група висок риск: в която едновременно много високо съотношение на LDL-C / HDL-C (>5) и TG>200 мг%. В тази група, причинени 71% намаление в CVD риск;
• проучване VA-HIT (Veteran Affears HDL намеса-калай Trial) заедно с гемфиброзил високото ефективност е показано с различни степени на нарушения на въглехидратния метаболизъм - нарушени от толерантност към явен диабет;
• в проучване DIAS (Diabetes Aterosclerosis Diabetes Study) фенофибрат при пациенти с диабет тип 2 причинява забавяне на развитието на атеросклероза е показано графично-angiogra;

С оглед на констатациите възможността за лечение на пациенти с диабет тип 2, фибрати счита за доказано. В момента статини за диабет са лекарства на първи избор. Фибратите разумни да определят за тези пациенти, които не могат да понасят статини, или като част от комбинирана терапия при пациенти с тежка смесена хиперлипидемия с повишени нива на LDL-C. Така, в играта между предимство даден фибрати фенофибрат на.
Фибратите (особено фенофибрат) могат да бъдат използвани за намаляване на нивото на LDL холестерола при пациенти с много ниски нива на TG, но за тази цел, предпочитание се дава на други класове лекарства - статини, никотинова киселина и SKZHK.
За максимален ефект, изисква лечение с фибрати до 3-6 месеца.
Тъй като фибрати увеличават риска от holeliti от тях не трябва да се прилагат диабетици с нарушена подвижност на жлъчните пътища поради диабетна автономна невропатия.
Фибратите са елиминирани основно от бъбреците, и следователно трябва да се обърне специално внимание на степента на прогресия на нефропатия при пациенти с диабет, както и при пациенти в напреднала възраст. Фибрати не се дава на бременни и кърмещи.
Стомашно-чревни нарушения са най-честите странични ефекти на лечението и фибрати включват диспепсия, гадене, повръщане, запек или диария, коремна болка и повишено образуване на газ. В 2-3% от пациентите имат кожни обриви. По време на лечението с гемфиброзил и развиват странични ефекти в нервната система - замайване, сънливост, замъглено .zreniya, периферна невропатия, депресия, нарушения на либидо и еректилна дисфункция.

Никотиновата киселина (ниацин)

Никотиновата киселина (ниацин, Никотинамид) е витамин (B3, RR) и се използва за лечение на хиперлипидемия последните 50 години. В големи дози, значително по-висока от нормалната дневна изискването на ниацин намалява в плазмата VLDL и LDL, от една страна, и увеличава HDL - от друга. Това е само Gi-polipidemichesky лекарство, което намалява и дали poproteina ниво (а). Въпреки това, на широка гама от странични ефекти усложнява използването му.
Ниацин се препоръчва като първа линия на лечение на хипертриглицеридемия и / или LDL-C срещу понижава HDL-холестерол. Така ниацин могат да бъдат комбинирани със статин или езетимиб SKZHK.
Механизмът на действие. Ниацин повлияе метаболизма на апо-липопротеин В (аро В съдържащите липопротеини), както и HDL. При активиране на адипоцитната рецептор GPR109A, ниацин причинява намаляване в клетъчните нива на сАМР, което отново води до по-ниски нива на хормон чувствителен липаза в мастната тъкан. Следователно, хидролизата на триглицериди и мобилизация от мастната тъкан мастни киселини се намалява. Това намалява потока на свободни мастни киселини (FFA) в черния дроб, което е основен субстрат за образуването Tg LPOPN. Освен това, ниацин намалява нивата на триглицеридите чрез потискане на активността digritserol ацилтрансфераза 2, ключов ензим в синтезата на триглицериди.
Имайте предвид, че естествения субстрат за GPR109A е бета-хидроксибутират и поради GPR109A активиране повишава устойчивостта на организма към развитието на кетоацидоза.
Ефектът на апо липопротеини B-съдържащи се медиират чрез действието на никотиновата киселина върху синтеза на VLDL синтез. Никотиновата киселина намалява чернодробно производство на VLDL, който е до голяма степен се дължи на намаляването на FFA поток от мастна тъкан на черния дроб. Освен това, ниацин инхибира синтеза TG и повишава вътреклетъчното разграждане на апо В в хепатоцитите. В клинични проучвания, се наблюдава намаляване на нивата на VLDL, само когато по-ниска степен на гладно TG. Тъй LDL е метаболит на VLDL, след това, съответно, намаляване на производството VLDL се придружава от намаляване на нивата на LDL холестерола в кръвта.
Освен това, от простагландин-медииран механизъм, никотинова киселина увеличава синтеза на макрофаг повърхностен рецептор CD36, който участва в оксидирането на LDL.
Никотиновата киселина повишава нивата на HDL-холестерол в по-голяма степен, отколкото на други липидни модифициране на лекарства, и чрез намаляване на клирънса на HDL холестерол, което на свой ред може да се дължи на намаляване на кръвното триглицерид.
Ниацин стимулира синтеза на ABC-A1, ключов вътреклетъчен транспортер ранна фаза обратим холестерол транспорт.
Така че ниацин:

• Той инхибира освобождаването на свободни мастни киселини от мастната тъкан;
• повишава активността на липопротеин липаза;
• намалява синтеза на триглицериди;
• намалява транспорт VLDL триглицериди;
• инхибира липолизата.

Фармакокинетика. Никотиновата киселина се абсорбира бързо и напълно в стомаха и тънките черва. Максималната концентрация в кръвта, наблюдавани след 45 минути след прилагане, и забавено освобождаване - след 4-5 часа след прилагане. Вазодилатация настъпва в рамките на 20 минути след приема на непродължително ниацин за освобождаване и продължава около един час. Около 12% от ниацин екскретира в урината в немодифицирана форма, но ако дозата е по-голяма от 1000 мг / ден, ниацин метаболизъм в организма и се насища в големи количества екскретират в урината. Ниацин се натрупва предимно в черния дроб, далака, и мастната тъкан.
Взаимодействия с лекарства. Рядко разработен rhabdom-миолиза когато ниацин взети заедно със статини. Тъй като ниацин свързват SKZHK, интервалът между приемането на ниацин и SKZHK трябва да бъде на 1 час преди и 4-6 часа след прилагане SKZHK. Тъй като ниацин разширява кръвоносните съдове, може да потенцира хипотензивния ефект на лекарства, които се простират на съдовете, - нитрати и блокери на калциевите канали.

Формулировки, дози и схеми на лечение,
Никотинамид (никотинамид) - начална доза - 100 мг два пъти на ден, с седмично увеличаване до 100 мг, а дозата достига 500 мг два пъти на ден. Освен това титруван доза от 500 мг до постигане на целевите стойности на лечението. Дозата може да достигне 4 г / ден, но обикновено 1500 мг / ден. за премахване на хипертриглицеридемия. Ако има изразено зачервяване на кожата, след това в продължение на 1 час преди ниацин се определя минимална доза аспирин.
Лекарствената забавено освобождаване ниацин, съдържаща се в таблетки от 500, 750 и 1000 мг. Начална доза - 500 мг, която се увеличава от 500 мг на всеки 4 седмици. Поддържаща доза - 2,1 грам на ден. Максимална - две грама / ден.

Клинична ефикасност. При доза от 3-4.5 грама дневно ниацин засяга липопротеинови нива, както следва:

• понижава LDL холестерол с 20-30%;
• понижава нивата на триглицеридите с 20-50%;
• Това повишава нивото на HDL-C с 25-50%;
• намалява нивото на Lp (а) е 30%.

По отношение на клиничната ефикасност както е определено чрез така наречената крайна точка се приема за оценка на атеросклероза, никотинова киселина намалява:

• общата смъртност;
• сърдечно-съдова смъртност;
• честотата на нефатален инфаркт на миокарда.

Странични ефекти, противопоказания. До 30% от пациентите не могат да толерират ниацин поради неговите странични ефекти: зачервяване, сухота, ихтиоза и сърбеж по кожата, акантоза нигриканс, гастрит, пептична язва, хепатит, коремна болка, повишени нива на пикочна киселина, подагра, insulinore-zistentnost, хипергликемия, хипотония и загуба на съзнание (не често), предсърдно мъждене (рядко) и токсично ч bliopiya (рядко).
Зачервяване на кожата може да бъде намалена, като по-малки дози аспирин или друг инхибитор на про-staglandinov (ибупрофен 200 мг), който е назначен за 30 минути преди ниацин. Нежеланите реакции могат да бъдат намалени, ако лечението започва с минимални дози, лекарството се приема с храна е необходима, но не и с топли напитки. В допълнение, се препоръчва да се започне лечение с действието на лекарството neprolongirovannogo и да се премести до удължен само ако зачервяване непоносимо и не се елиминират като инхибитори на простагландин. Лечението с никотинова киселина удължено появата на зачервяване става непредсказуемо, често има болка в корема или хепатит.
При пациенти с ранен разстройства на въглехидратния метаболизъм (хипергликемия на гладно, нарушен глюкозен толеранс) могат да се появят по време на лечението с ниацин явен захарен диабет, както и при пациенти с явен диабет може да изисква голяма доза захар намаляване на лекарства, въпреки че HbAlc увеличава леко. Освен това, увеличаването на кръвната захар не се влияе в същото време да се намали честотата на сърдечно-съдови събития под влиянието на ниацин.
Ниацин е противопоказан при пациенти със значителна и необяснена чернодробна дисфункция, активна пептична язва, по време на бременност и кърмене, до 16-годишна възраст и с увредена бъбречна функция.

Омега-3 мастни киселини
Лекарства от този клас да съдържат в структурата си дълговерижни омега-3 мастни киселини (OZZHK) - ейкозапентаенова (ЕРА) и dokozogeksaenovuyu (DHA) - и се използват за намаляване на хипертриглицеридемия. Въпреки това, положителните ефекти не се ограничават до ефекти върху триглицериди, и, както е посочено, че имат анти-атерогенен ефект, намаляване на риска от коронарна болест на сърцето и внезапна смърт аритмогенен. В резултат на това Американската сърдечна асоциация препоръчва хора с сърдечно-съдови заболявания вземат един грам на ден на EPA плюс DHA. Също така беше установено, че киселината предотвратява свързана с възрастта дегенерация на мускулите, деменция, както и положителен ефект в някои депресивно състояние.
При диабет, те се препоръчват за лечение на резистентен хипертриглицеридемия и са широко използвани като допълнително лечение към статините са намалява триглицеридите и инсулинова резистентност с T2DM.
Механизмът на действие и клиничната ефективност. Смята се, че OZZHK засяга синтезата на VLDL и триглицериди в черния дроб. В най-те засягат триглицериди и на фона доза 3-6 грама на ден триглицеридите се намалява с 25-50%. Както гемфиброзил, OZZHK може да повиши LDL и общия холестерол с 10%, особено при пациенти с смесена дислипидемия. На OZZHK не засяга HDL. OZZHK описано положителен ефект върху систоличното кръвно налягане при пациенти, лекувани с артериална хипертония.
При диабет тип 2 наблюдава умерено повишаване на LDL и общия холестерол. В DM2 OZZHK обикновено се използва като допълнение към лечението със статини в огнеупорен хипертриглицеридемия и инсулинова резистентност.
Фармакокинетика. OZZHK абсорбира бързо след поглъщането и са широко разпространени в организма. Мастни киселини се отстраняват по време на метаболизма окисляване на С02 и вода.
Взаимодействие с други лекарства. От OZZHK инхибира агрегацията на тромбоцитите, е необходимо да се обърне специално внимание на съвместната назначаването на антикоагуланти, тромболитици и тромбоцитни инхибитори. Клиничното значение на този потенциал взаимодействие е неизвестен.
Формулировки, дози и режими на лечение. OZZHK Обичайната доза, съдържаща се в капсули, е 4 грама на ден, което се приема веднъж или 2 пъти на ден. Лекарството може да бъде отменена, ако не се постигне желания терапевтичен ефект в рамките на два месеца.
Странични ефекти и противопоказания. По-често се случва по време на лечението OZZHK халитоза, промяна във вкуса, стомашно-чревен дискомфорт, болка в гърба, обикновена настинка-подобни симптоми, повишена чувствителност към инфекции и повишена честота на ангина атаки. Наблюдава се увеличение на чернодробните тестове - ALT и ACT, които трябва да бъдат проследявани по време на лечението OZZHK.
OZZHK лекарства не трябва да се предписва на бременни и кърмачки, както и на възраст под 18 години. Не е известно дали OZZHK засяга черния дроб и бъбреците.

Тактика хиполипидемичното лекарствена терапия в захарен диабет

За намаляване на LDL-C:

• за предпочитане статини;
• други лекарства - SKZHK, езетимиб, фенофибрат или ниацин.

С цел повишаване на HDL холестерол:

• фибрати или никотинова киселина. За да се намалят нивата на триглицеридите:
• фибрати (фенофибрат, гемфиброзил), ниацин, високи дози статини (за тези пациенти, при които се увеличава и LDL-C).

При комбинирана хиперлипидемия:

• Първи избор: високи дози статини;
• втората селекция статините в комбинация с фибрати;
• третата селекция статините в комбинация с ниацин.

Разпределете 5 причини, поради които е препоръчително да се назначи комбинация понижаване на липидите терапия:

• увеличи максимално намаляване на LDL холестерол;
• увеличи максимално намаляване на VLDL-холестерол;
• минимизиране на страничните ефекти на лекарства, като се използва по-ниска доза за третиране във всяка комбинация;
• SKZHK може да се използва при пациенти с хипер-хипертриглицеридемия и повишени нива на LDL-C;
• премахване на повишени нива на LDL-C, който се развива в резултат на лечение на хипертриглицеридемия фибрати