Остро кървене от горния стомашно-чревния тракт

Стол черен, поживей с отвратителен сладникава миризма (мелена) се среща в 70-80% от случаите. Обикновено се наблюдава кървене от източник, разположен непосредствено до цекума, но понякога може да се появи и кървене от дебелото черво, особено на дясното сърце.

Причини за възникване на остро кървене

• Пептични язви (25-50% Non-варикозно кървене).
• Кървене от варици на хранопровода стени (5% от случаите, с 80% смъртност).
• Ерозията на стомаха.
• Езофагит.
• Дуоденит.
• синдром Mellsri-Weiss.
• Вазодилатация кухина, ( "диня стомаха").
• синдром Delafua.
• Наследствен хеморагичен teleagiektaziya.
• 0SZHKT.
• Angiodysplasia.
• Гастро- в портална хипертония.
• Тумори на горния стомашно-чревния тракт (например, хранопровода, стомаха).
• Hematobilia.
• Аорто-чревния фистула

Първоначална оценка и тактики

Оценка на степента на загуба на кръв:

• Попитайте за кървене продължителност, обем, цвят и честота на мелена и хематемеза. Смятате виене на свят са били, задух, загуба на съзнание (съмнение за прекомерно кървене)? 1000 мл кръв съответства на 20% от обема на кръвта.
• Имало ли е някакви свидетели на загубата на кръв? Повръщане "утайка от кафе" - проверете сами, защото всяко тъмно повръщане характеризират този термин, както и проучвания за определяне на нивата на кръвната безполезна, тъй като в почти всички случаи положителна. Проверете, което означава, че пациентът под мелена (прекарат ректално изследване, проверка на кораба), тъй като този термин често се използва неправилно, за да опише всяка кръв в изпражненията. Повръщане на кръв във връзка с кръв в изпражненията показва обилно кървене и бързо преминаване през червата.
• Не пропускайте хиповолемия симптоми: бледност, студени крайници, слаб пулс, сърдечен ритъм>100B минута, намаляване на кръвното налягане и централен венозен налягане, объркване, учестено дишане. Мярка ортостатична спад на кръвното налягане (спад от над 10 mm Hg след 30 секунди в изправено положение), но не за да прекарат това проучване при пациенти в състояние на шок, те хипотония продължава дори и в легнало положение поради мозъчна хипоперфузия.

Първоначалните събития:

• Осигуряване на добро венозен достъп [катетър за предпочитане два кубични катетри вена 14-16 калибър, ако това е невъзможно - катетър (20 калибър) на задната повърхност на четката].
• Изпрати кръв общ анализ, коагулация, карбамид и електролити, чернодробни ензими, концентрация на глюкоза, кръвна група. Имайте предвид, че съдържанието на хемоглобина и хематокрита може да реагира веднага, но само след като реактивни плазмени постъпленията от депото и разреждане на кръвта. С значителна загуба на кръв направи 2-8 дози съвместим донор кръв (в зависимост от тежестта на загуба на кръв) и да направи състав (2 доза) за пациента с продължи кървене.
• В хиповолемия влиза 500 мл кристалоид или колоиден разтвор [например, желатин (gelofusin)] и се наблюдава системната хемодинамичен отговор. Ако е необходимо, повторете манипулация, докато не се появи кръв за преливане. Запомни, колоиди и кристалоиди причиняват хемодилуция (намаляване на хемоглобина на около 10% на литър течност). Ако пациентът продължава хиповолемия поради продължаващите кървене, може да се наложи кръвопреливане. В много редки случаи, масивна кръвозагуба и недостъпност на съвместим група и Rh кръвопреливания възможно Rh-отрицателни кръвна група на първо място.
• Не се опитвайте да получите достъп до централен венозен до пълното възстановяване на първоначалния обем кръв като загуба на време и по-големи шансове на усложнения (например, пневмоторакс, пункция на сънната артерия). Първоначално използвате голям диаметър катетри. В следващо необходимостта от получаване на централен венозен достъп при пациенти със значителна загуба на кръв, по-специално, когато се комбинира със сърдечна недостатъчност, исхемично сърдечно заболяване, бъбречна недостатъчност, неадекватна реакция към въвеждането на течности или посредствено венозен достъп.
• Поставете катетър в пикочния мехур от пациенти с високо загуба на кръв, хемодинамични смущения или бъбречна недостатъчност. Монитор почасово диурезата.
• Монитор жизнените показатели на всеки 1 / 4-2 часа - в зависимост от стабилността на хемодинамика.
• Кръвни трансфузии за възстановяване на концентрацията на хемоглобин до 100 г / л. Проверете кръвта на съсирването на кръвта след прилагане на 4 дози и да го коригира съответно.
• Уверете се, че медицинският персонал не знае, че пациентът не може да се хранят. Най-вероятната причина за кървене. Важно е да се идентифицират пациенти със съмнение за кръвоизлив.
• Попитайте дали има анамнеза за чернодробно заболяване и разширени вени или рискови фактори: алкохол, жълтеница в историята, хирургия на коремни органи панкреатит с. Тромбофилия може да покаже тромбоза на порталната вена Необяснимо trombotsitopvniya може да е признак за хиперспленизъм с портална хипертония. Помислете за други причини: (? Езофагит) (? Рак) поиска от предишните епизоди (? Angiodysplasia) Преди болка в епигастриума зона (? Пептична язва), симптомите на рефлукс, Намаляване на телесна маса, постоянна умора, Получаване на лекарства (например, ацетилсалицилова киселина , нестероидни противовъзпалителни средства, селективни блокери на обратното поемане на серотонина, варфарин, хепарин препарати), хирургични интервенции (аортна присадка? риск от аорто-чревния фистула?), време на възникване на кървене (например, появата на кръв п следва повдигане показва синдром Mallory-Weiss).
• В проучване на обърнете внимание на признаци на чернодробна функция (например жълтеница, деформация на дисталните фаланги от типа "кълки", палмарно зачервяване, разширени вени, татуировки, спленомегалия, асцит, PE). Симптомите, които могат да показват кървене nonvaricose: telsangiektazii лигавиците, увеличават в лявата надключична лимфен възел (метастази Virchow - показват, рак на стомаха или хранопровода), постоперативни белези.

Решете какво е най-вероятната причина за кървене:

• Кървене от варици.
• Не-варикозно кървене.

Предполага се, че Non-варици източник

80% от тях кървене спира сам по себе си.

Rokkoll точки дадени смъртността прогноза, както и дават възможност за разделяне на кървене с висок и нисък риск.

Изчисляваме рейтингите преди Rokkoll ендоскопско изследване. В точки 0-2 подготвяне на пациента за ендоскопия (при 0 точки, дори може да пише на пациента). когато десетки >3 пациента е с висок риск от кървене.

Възможно най-скоро информира мито бригада хирурзи от всички случаи с висок риск от rebleeding (и да ги покани да присъстват на ендоскопската - това е възможно, за да обсъдят ситуацията и да вземе решение за операция, ако е необходимо).

Практически точки: точки Rokkoll и стратификация на риска

Не бъдете роб на системата за клинична класификация. Точки Rokkoll полезни в клиниката, но никога не може точно да се предвиди кои от пациентите кървене отново, или един от тях умира. Например, 80-годишен пациент с инфекциозно заболяване и стабилна ангина, с въпрос повръщане смляно кафе точки R >3. Аварийно ендоскопия може да бъде не само безполезни, но и опасно. Аварийно ендоскопия показано с продължаване на пробивно кръвотечение. Точки Rokkoll трябва да помагат, а не на мястото на клинична преценка.

ендоскопия

Ендоскопия - фундаменталните научни изследвания, което позволява за диагностика, лечение, и по-точно определяне на прогнозата. Не правете ендоскопско изследване, докато състоянието на пациента става по-стабилна.

Незабавно ендоскопия показано с висок риск от кървене: Rokkoll посочва преди анализ >3 (изключение - виж Практически препоръки.), Предполага кървене от разширени вени и всеки пациент с висока кръвна загуба и персистираща хиповолемия, въпреки прилагането на 4 дози на кръвоносните / течности.

• Ендоскопско лечение е показан за продължително кървене или кръвоизлив симптоми наскоро.
• Два метода endoterapii от едно (например, епинефрин инжекции около 1:10 Ltd. язви + електрокоагулация съд / подрязване) По-добро използване.

При пациенти с пептична язва трябва да се вземе биопсия от антрум за идентифициране на HP (вероятността бързото ликвидиране ще има ефект върху язвата е малка, но намалява честотата на рецидивите).

лекарствена терапия

Дебатът продължава около който инхибитори на протонната помпа трябва да бъдат назначени, както и когато те се прилагат. Няма достатъчно ясни доказателства в подкрепа на използването на инхибитори на протонната помпа, преди ендоскопия в случаите krovotecheniyane на разширени вени. Пациенти с обилно кървене, на първо място [след реанимация) показва, ендоскопия, тя може да ви помогне да се направи точна диагноза и да определи тактиката на бъдещите. Много практическото използване на такъв метод: значително кървене преди ендоскопско изследване самостоятелно приложен инхибитор на протонната помпа vnutrivenno (или голяма доза прилага перорално), последвано от прехвърляне на лекарството в зависимост от получените данни ендоскопа.

Оралното приложение може също така да бъде ефективна, но пряко сравнение не се извършва. Експертно мнение е да се използва интравенозна режим 1, 2а и 2Ь кървене класификация Форест и орални начини до 2с и 3 (на базата на вероятността за rebleeding).

Транексамова киселина не се използва в стандартното лечение, въпреки че мета-анализ показва намаляване на смъртността в сравнение с плацебо. Нормален режим - 3-6 грама интравенозно 1 пъти дневно в продължение на 2-3 дни и след това се премине към перорално в продължение на 3-5 дни.

наблюдение Postendoskopicheskoe

Пациентът може да яде и да пие, след 4-6 часа със стабилни хемодинамика.

Контрол кръвни тестове преди стабилни отчитания.

Многократното кървене, нови признаци на хиповолемия (ранен признак - компенсаторна тахикардия), намаляване на хемоглобина на повече от 20 г / л за 24 часа или повторно мелена или хематемеза. Необходимо е да се избира между повторната ендоскопия или началото на хирургическа интервенция.

(е необходимо отново да ендоскопия +/- биопсия но стомашна язва за оценка на 6 седмици, защото винаги съществува вероятността от язва форми на рак) Неясно роля на повторното ендоскопия пациенти с кървене спирки.

хирургично лечение

Няма абсолютни индикации за операция, но най-важните фактори - количеството на загуба на кръв, резултатите от ендоскопия и заболявания, свързани с:

• Висок риск от rebleeding време ендоскопия, кървене, неконтролируемо чрез ендоскопия (например, пулсиращо кръв).
• Първият епизод на рецидивиращи кръвоизливи при пациенти на възраст над 60 години (пациенти в напреднала възраст са по-податливи на повтарящи се епизоди на хипотония и загуба на кръв, те се нуждаят от по-ранна операция, отколкото по-младите пациенти). Но, като се вземе предвид биологичната възраст на пациента, не забравяйте, че много от хората над 60-годишна възраст имат висока издръжливост.
• Вторият епизод на рецидивиращи кръвоизливи при пациенти на възраст под 60 години (в много редки случаи, може да опитате за трети път да държи ендоскопска терапия, ако ендоскоп за първи път е направил грешка при определянето на източника на кървене, и лечението е недостатъчен, или при сключване на пациенти хирургия neoperabelen).
• Продължава кървене след преливане на 6 единици кръв при пациенти на възраст под 60 години и 8 дози - от 60 години.
• Хирургът обикновено шие кървене съдове, изпълнява пилорпластика vagotomy или частична гастректомия.

Една алтернатива на операция, особено при пациенти с лоша прогноза хирургически, ще ангиография и емболизация на кораба кървене.

неязвена кървене

ендоскопски спре кървенето може да бъде ефективен при синдром Mallory-Weiss (спонтанно спиране може да бъде 50-80% от случаите) и синдром Delafua (96% прекратява с първична хемостаза).

При пациенти с аортна присадка първия кървене може да доведе до катастрофална загуба на кръв през аортата-чревния фистула. Аварийно ендоскопия изпит duodenojejunal огъване +/- CT може да ви помогне при вземането на диагнозата. Това може да изисква спешна операция (периоперативна смъртност 25-90%) или ендоваскуларна стент.

Ендоскопско кървене не се засича

Ако проверката не се вижда кръвта и щетите, това може да се дължи на следните причини:

• Малки дефекти, спиране на кървене по време на ендоскопия. Такава вреда е заподозрян в отсъствието на продължи кървене.
• Източникът е дистално гледане граница (например, тънките черва angiodysplasia съдове, OSZHKT, Meckel дивертикул, аорта-чревния фистула). Други методи включват изследователски enteroscopy тънките черва, мезентериална артерия ангиография (с активно кървене от загуба на кръв от около 1 мл / мин) с кървене съд емболизация. При продължително кървене може да се изисква лапаротомия.

Видим кръв, но няма източник на кървене:

• Кървене от необичайни източници (например, увреждане hematobilia Delafua в долната част на стомаха).
• Кръв позволява адекватна проверка при първоначалното ендоскопия.
• Повторете изследването след 24 часа от опитен ендоскоп. Решаване въпрос за стимулиране на изпразване на стомаха (например, еритромицин, 250 мг интравенозно, метоклопрамид 10 мг интравенозно 20 минути преди теста). Ако не изключва hematobilia с помощта на ендоскоп, което осигурява по-адекватна проверка площ папила на Vater.

перспектива

Обща смъртност от кървене от стомашно-чревния горната nonvaricose при източника е приблизително 10%. Леко намаление на смъртността през последните 30 години, най-вероятно се дължи на увеличаване на възрастта на пациентите и тежки съпътстващи заболявания.

На възраст от 21-31 години смъртността е 3%, 41-50 години - 10%, 71-80 години - 14%.

Предполага се, кървене от разширени вени

Летален изход достига 25-50%. В повечето случаи, варикозни вени, кървене в хранопровода на esophagogastric възел и долната част на стомаха, но може да възникне от ектопична варици (например, ректално, чревни анастомози) кървене.

Рисковите фактори за кървене

• Намаляване на функциите на черния дроб (в Child-Pugh скор).
• Значителни разширени вени.
• Ендоскопски симптоми (например, конгестия разширени кръвоносни съдове).
• Бактериална инфекция.
• Чернодробна градиент над 16 мм живачен стълб венозно налягане

тактика

Ако подозирате, че незабавно се обадете мито гастроентеролог, поради необходимостта от опитен специалист. Включване анестезиологът, тъй като съществува риск може да бъде необходима аспирация с енцефалопатия или масивно кървене и ендоскопия към трахеята интубация на.

Трансфер на пациента да интензивното отделение под постоянния надзор на опитен персонал.

Запазвайки хиповолемия след начално приемане на течности при готов преливане на кръв или колоидни разтвори [например, желатин (gelofusin)]. Обърнете внимание не въвеждат прекомерно количество течности, тъй като това може да повиши риска от повторно кървене (поради увеличаване на порталната вена налягане), но се гарантира адекватна перфузия на бъбреците и урината формация. Цел за CVP 4-8 см воден стълб и съдържание на хемоглобин 90-100 г / л.

Чрез намаляване на броя на тромбоцитите по-малко от 50><109/л показано внутривенное введение тромбоцитарной массы, при ПВ более 20 с — свежезамороженной плазмы (и после каждых 4 доз перелитой крови). Обсудите с гематологами необходимость повторной гемотрансфузии.

Показа менадион натриев бисулфит (витамин С) 10 мг интравенозно 1 пъти на ден в продължение на 3 дни.

Когато съдържанието на фибриноген от най-малко 0,75 гр / л - 10 единици коагулационен фактор VIII (криопреципитат).

Осигуряване на достъп до централната вена след първоначалното прилагане на течности и е за предпочитане (но не задължително) след прилагане на фактори на кръвосъсирването. Но не се опитвайте да катетър централната вена, ако пациентът е в насилие (например, PE), ако провеждането на тази манипулация забавя аварийно ендоскопия, и ако продължава масивен кръвоизлив и има риск от аспирация в легнало на пациента.

бактериален сепсис често се развива висок риск от аспирация и сепсис може да бъде свързан с първоначалния / повтарящи кървенето.

Инжектира Терлипресин, първоначално 2 мг (болус в продължение на 3-5 минути), след това 2.1 мг на всеки 4-6 часа в продължение на три дни, или докато спре кървенето. Лекарството може да причини исхемия, обаче противопоказан при пациенти с миокардна исхемия съгласно ЕКГ или съдови заболявания в историята. Вазоактивни лекарства могат да допринесат за спиране на кървенето (колективно terlipressin® прилага в 79% от случаите) и по този начин намаляване на смъртността, но тяхното използване не замества ендоскопия.

ендоскопия

Ендоскопия е необходим за долекуване и проверка. Работете в продължение на 6 часа, в идеалния случай - след стабилизиране на хемодинамиката.

Call анестезиолог. Има малък шанс, че ще трябва да ендоскопска интубация.

Защита се марля +/- две уплътнения на възможно най-малко риска от предаване на вирусни инфекции чрез парентерално.

Когато ендоскопия се извършва щателна проверка на горния стомашно-чревния тракт, тъй като 26-56% от пациентите с портална хипертония и кървене от горния GI разширени вена няма да доведе до кървене (например, пептична язва).

Езофагеална-стомаха разширени вени

Необходимо е да се извърши линеен ускорител, гумения пръстен се прилага около тяхната база. Кървенето може да бъде спряно последващо тампонада esophagogastric кръстовище или тромбоза, разширени кръвоносни съдове. Когато неефективност LINAC (или липсата на опит ендоскоп) може да се използва склеротерапия, той се състои в инжектиране на разширени кръвоносни съдове или околните тъкани склерозиращ агенти (например, 5 мл 5% етаноламин олеат). Въпреки това, когато лигиране на съдове настъпва 50% намаляване на риска от повторна кървене в сравнение с склеротерапия. Разширените стомашни съдове в приблизително 10% от случаите са причина за кървенето, те се характеризират с uncontrollability и рецидиви, намалена преживяемост в сравнение с кървене от esophagogastric разширени вени. Лигирането склеротерапия на кръвоносни съдове и конвенционални лекарства неефективни. Могат да бъдат ефективни склеротерапия с цианоакрилат ( "лепило") (90% спиране на кървенето, в сравнение с 67% при използване на етаноламин олеат х 3), но може да има усложнения - емболия на мозъчните съдове по време на лекарство миграция. Тя може да бъде ефективно и безопасно да използва на тромбин, но все още има висок риск от rebleeding. С недостатъчно хемостаза чрез ендоскопия или формулировка сонда Sengstakena-Блекмор (особено ако не кървят разширени вени фундус) възможно най-скоро специалисти разделяне контакт Hepatology за определяне тактика други.

Неконтролирано кървене / кръвоизлив началото на рецидиви

• В 10-15% от пациентите с кървене продължава въпреки медицински и ендоскопска хемостаза. Ранно повторение (възобновяване на кървене в рамките на 5 дни след ендоскопия) се появява в 30-50% от случаите, това е неблагоприятен прогностичен симптом равнина. Изпълнение има малък предимство пред две ендоскопия на пациента с продължи кървене.
• Когато масивно кървене, което не спира на ендоскопска хемостаза, е необходимо да се сложи сондата Блекмор. Този метод позволява 90% от случаите за контрол на остро кървене от разширени вени, но когато изпускане на балон 50% от кървене възобновено. Преди да настроите сонда трябва да се интубира пациент. Сондата не е необходимо да се отстрани по-късно от 24 часа, а след това повторете ендоскопската.
• Ако кървенето продължава след многократно ендоскопия или не може да се спре кървенето с сонда Blackmore отдел за контакт хепатология да вземе решение за създаването transyaremnogo интрахепаталните порто-системна шънт.

Тактиката нататъшни

Забранят консумацията в рамките на 4 часа след завързването на плавателни съдове.

Избягвайте назогастрална формулиране в рамките на 48 часа след лигиране на съдове (може би компенсира лигатури).

Дискомфорт в гърдите често се срещне след ендоскопия, обикновено с помощта на проста аналгетик.

След лигиране и склеротерапия може да се появи разязвяване съдове предписани сукралфат 1гр четири пъти дневно и IPP. Разязвяване също могат да причинят rebleeding.

За да се освободи, обърнете внимание на следните точки:

• Причината за появата на разширени вени, тежестта и етиологията на първичното заболяване на черния дроб. Многократното кървене е по-малко и по-малко тежка характеристика при пациенти с портална хипертония netsirroticheskogo произход (например, портална венозна тромбоза) и скоростта на повторение е тясно свързана с резултатите на Child-Pugh.
• Предразполагащи фактори за кървене (например, последните инфекции, прием на алкохол, употреба на НСПВС).
• Лечение на основното заболяване и чернодробна декомпенсация симптоми (например, РЕ).
• Необходимостта от вторичната профилактика на рецидивиращи кръвоизливи. Да не забравяме за това.