Емболични синдром. антикоагулантна терапия

Най-големият проспективно проучване, проведено в 80-те години на XX век., Показват, че в продължение на 10 години емболични синдром се среща в 44% от пациентите със сферична оклудер. Всеки десети емболия води до смърт, повече от половината от емболия - нарушение на мозъчното кръвообращение. Проучването анализира група пациенти с изкуствена клапа не получава антикоагуланти. Тромбоемболизъм в тази група се наблюдава при 34% от пациентите в рамките на 1 година.

Всички механични IR генерира турбулентен поток на кръвта допринася за унищожаването на кръвни клетки, кръв стагнация (ротационен диск модел), което в крайна сметка води до образуването на кръвни съсиреци. Това значително повишена при пациенти с предсърдно мъждене, лява вентрикуларна дисфункция. Повишен риск от образуване на кръвни съсиреци и е присъщо bioprosthesis. Тя е най-силно изразено веднага след имплантирането последващи намаления и достига минималните стойности до 3-тия месец след операцията. Пациенти с механичен IR режат риска от тромбоза остава висок живот.

Вероятност тромбоемболизъм, зависи от вида на изкуствена механична клапа. По този начин, пациенти сравнение честота емболичните синдром в групи, които не получават антикоагуланти показаха, че когато се имплантират тип клапан Starr-Едуардс (топка) емболиева синдром се среща в 30-34% от пациентите в рамките на една година, а тип клапан имплантиране на св. Джуд (две лотос механизъм) - в 7% от пациентите. Поглъщане антикоагулант значително намалява честотата на емболия. Лечението с варфарин намален брой емболия годишно до 2.5-4% за типа IR Starr-Едуардс (сферичен кран), тип IR Bjork-Shiley (ротационно задвижване механизъм) в митрална позиция и до 4% в аортата позиция - 2, 5%, IR тип St. Джуд (две лотос) в положение на митралната - до 2,5% в аортата позиция - 1%.

Минималният брой на емболия възниква само когато нивото сименс мишена при пациенти с IR. По този начин, просто определяне на варфарин без последващо титриране да се постигне целевото ниво сименс не позволява на пациента да се постигне оптимално ниво на защита. От друга страна, постигането на терапевтична цел ниво сименс води до увеличаване на кървене.

Мета-анализ, включващ 46 проучвания и 13,000 пациенти, получаващи варфарин, направени през 1995 г., S.C. Cannegieter, показа, че масовото кървенето възниква с честота от 1,4 смъртни случая на 190 пациенти, получаващи варфарин в целевата поддържаща доза сименс, в рамките на 1 година. 44% летален край като кървене (6 пациенти, получаващи варфарин в 1000 за една година в дози поддържащи сименс 3.5). По-голямата част от пациентите, включени в този мета-анализ е имал вид IR Starr-Едуардс в митрална позиция.

Разбирането на тези факти, че е наложително за лекаря, защото той трябва да работи в един много тесен диапазон от стойности на сименс.

Излишъкът от оптималното ниво води до повишаване на кървене вероятност, отказ да се постигне оптимално ниво значително увеличава вероятността от синдром емболични.

На честотата на емболия и кръвоизлив тип допълнение и ниво на IR сименс се отразява възрастта на пациента. По същия мета-анализ установява, че честотата на хеморагичните усложнения при пациенти под 50-годишна възраст и по-възрастни от 70-годишна възраст е 2,5 смъртни случая на 100 пациенти, които получават варфарин в продължение на една година, в дози, които гарантират поддържането на желаната сименс и 5.6 случаи, съответно, т.е.. д. при по-големи възрастови групи, рискът от кървене се увеличава с 2.3 пъти. емболия честота също зависи от възрастта. честотата му в групата на пациентите на възраст под 50 и по-стари от 70 години се различават с 10 пъти.

Основният извод - е важно не само оптимално ниво на сименс, но също така и необходимостта да се обучават на пациента се следи ежедневно ДДС сименс и се стремим да поддържаме стабилни приемните дози антикоагуланти. Ниска съгласие на пациента в устната антикоагуланти въпрос води до увеличаване на броя на усложнения.

Специално място в лечението на пациенти с IC излитания desagregants. В средата на 1990-те години, ФРГ Turpie сравнение на ефекта на аспирин (100 мг) се прибавя към варфарин лечение с плацебо. В групата, третирана с АСК композитен показател емболия смърт беше + 4.2% в групата с плацебо - 11,7%, докато честотата на всеки кръвоизлив е 22% (плацебо) и 35% в групата на аспирин, и честотата тежък кръвоизлив е един и същ. Комбинираният коефициент намалява предимно при пациенти с анамнеза за емболия, или има висок риск от нея. Изследователският екип подчерта, че коронарна болест на сърцето е имал 35% от пациентите, включени в това проучване, както и броя на инфаркти на миокарда по-малко от пациентите, лекувани с аспирин. Следователно, добавянето на аспирин в доза 100 мг / ден за лечение варфарин намалява броя на нови случаи на емболия и инфаркт на миокарда, особено при пациенти с рискови фактори за тромбоемболия.

В допълнение към аспирин при пациенти с IR проучен дипиридамол и тиклопидин. Данните от тези изследвания са изключително спорни, но последните проучвания преобладаващото мнение, че ефекта на тези лекарства е сравнима с аспирин, когато се добавя към лечение варфарин. Възможно е, че тези предварителни данни ще бъдат потвърдени в по-големи проспективни проучвания, които ще намерят заместител на аспирин в своята нетърпимост.

Анализ развитие синдром емболизация при пациенти с биологичен IR показа, че трансплантацията хетерографти го срещал много по-често, отколкото при трансплантацията на хомографи, в който трансплантация синдром емболизация е изключително рядка. Когато трансплантирани хетерографти най-голям риск от тромбоемболизъм в първите 3 месеца след операцията. Това се дължи на травма ендокарда, хиперкоагулация в периода и развитие модели постоперативни за редица градиент високо налягане през вентила, който насърчава нараняване кръвни клетки, и предимно тромбоцити. Най-висок риск от емболия характеристика на биологичното трансплантация на изкуствена митралната клапа в позиция, достигайки 7%. За аортна положение се характеризира с по-ниска честота на неговите усложнения - около 3%. В 3 месеца, общата честота на емболия при пациенти с изкуствени bioklapanami намалява, достигайки 2%. По време на първите 3 месеца след като се изисква имплантиране хетерографти варфарин. целеното ниво сименс трябва да съответства на 2-3, оптимално - 2.5. При пациенти с анамнеза за емболия варфарин удължен до 12 месеца за тези, които страдат от постоянна предсърдно мъждене варфарин живот. Някои автори считат, че получаването аспирина среда доза в хетерографти трансплантация на митралната позиция 3 месеца задължително варфарин значително намалява броя на емболи в дългосрочен план.

Рискът от емболия обикновено се разделя на 3 градуса: високо, средно и ниско.

Всички пациенти с механични клапани и bioprostheses са изложени на висок риск от емболия, която подчертава лекарят отговорен за ангажимента и точно пет от антикоагулантна терапия.

• Пациенти с механични клапни протези трябва да вземат антикоагуланти за живота вътре.
• Пациенти с механичен тип Star-Едуардс клапани, Bjo-RK-Shiley, AK4, MK4 трябва да получават антикоагуланти вътре в дози, които гарантират постигането и поддържането на сименс 3.0-4.5.
• Пациенти с изкуствена механична тип «Св клапани Jude Medical »,« Medtronic »,« Face "," Emiks "," Микс "," Karboniks "," MedEng-2 "в митрална позиция трябва да получават антикоагуланти вътре в дози, които гарантират постигането и поддържането на 2,5 сименс 3.5.
• Пациенти с изкуствена механична тип «Св клапани Jude Medical »,« Medtronic »,« Face "," Emiks "," Микс "," Karboniks "," MedEng-2 "и предсърдно мъждене трябва да получат антикоагуланти, гарантиращ постигането и поддържането сименс на ниво 2,5-3,5 независимо от положението на арматурата.
• Пациенти с механични клапани, и история на системна емболия се препоръчва да се добави към лечението на аспирин, варфарин в доза от 80-100 мг / ден.
• Един пациент с bioprosthesis в митрална или аортна позиция трябва да вляза в antikoa1ulyanty доза гарантира постигането и поддържането на сименс 2.0-3.0 по време на първите 3 месеца след клапан имплантация.
• Bioprosthesis с пациента във всяка позиция с системен емболизъм в историята на поглъщане на антикоагуланти се удължава до 12 месеца.
• При пациент с bioprosthesis във всяко положение и предсърдно мъждене или като intraatrial съсирек поглъщане през целия антикоагуланти. Целевото ниво на сименс 2,0-3,0.
• Титриране на дозата на варфарин - комплекс и важен етап от лечението. Началната доза - 2.5-5 мг. Преди назначаването на варфарин е необходимо да се определи първоначалното ниво на сименс, стойността на които ви позволяват да изберете началната доза. Време определя лекарството на пациента преди, винаги трябва да бъде постоянна, оптимално -. 17-19 часа на 2-ри ден дозиране отново определя сименс, в зависимост от неговата стойност за коригиране на варфарин доза. Например, в ден 2 получава 5 мг на варфарин сименс <1,5 — дозу следует сохранить- MHO 1,5-1,9 — дозу сократить до 2,5 мг- MHO 2,0-2,5 — дозу сократить до 1,0-2,5 мг- MHO >2,5 — препарат не назначать. Аналогично поступая на 3-й и последующие сутки, добиваются стабильной ежедневной дозы препарата. Больной обязан вести ежедневник и записывать в него ежедневные и еженедельные дозы. Если к концу 1-й недели доза не оттитрована, то проще ориентироваться на недельный уровень доз. Например, если на 8-й день титрации MHO <1,5 (целевой уровень MHO 2,5), то недельную дозу следует увеличить на 20%, равномерно распределив прибавку дозы по ежедневным дозам. Если MHO на 8-й день в пределах 1,5-1,9, то еженедельную дозу необходимо увеличить на 10%, распределив ее равными частями по ежедневным дозам. Если на 8-й день MHO 2,0-3,0, то доза оптимальна и не требует коррекции. При MHO на 8-й день 3,1-3,9 недельную дозу снижают на 10%, равномерно уменьшая ежедневную дозу. При MHO на 8-й день приема препарата 4,0-4,9 прекращают прием препарата на 1 день, а недельную дозу снижают на 10%, равномерно уменьшая суточную дозу. При MHO на 8-й день 5,0-6,0 — 2 сут (!) пропуск приема препарата с последующим сокращением недельной дозы на 15%.
• При пациенти с механична IR и предстоящото планова операция, в която се предполага, варфарин терапия може да не се прекъсва малко количество кръв. Ако количеството на загуба на кръв може да бъде голям, варфарин затвори 72 часа преди операцията (полуживот на варфарин варира от 18 до 36 часа) и пациентът се прехвърля към хепарин. Особено внимание следва да се обърне на ситуацията, когато тип IR Star-Едуардс имплантира в митрална позиция или при пациент устойчиви предсърдно мъждене. В този случай, лечението на промяна-ЛИЗАЦИЯ антикоагулант е изпълнен с повишен риск от емболични синдром. Назад към лечение с варфарин в срок не по-дълъг от 10 дни, не води до увеличаване на риска от емболизация синдром.
• Ако пациент с инфрачервено настъпили исхемична церебрална емболия синдром, варфарин трябва да се спре за 5-7 дни, поради риска от хеморагичен импрегниране на исхемично увреждане на мозъчната тъкан. Това е вярно за голям обем на исхемично увреждане. За малки лезии и липса на признаци на хеморагични сканирания варфарин лечение импрегниране може да се продължи. Това е вярно само при контролирано налягане (!). При хеморагичен инсулт при пациенти с IR варфарин терапия се спира в продължение на 2 седмици, последвано от отделно решение на въпроса дали и кога се възобновява.
• Един пациент с IR и инфекциозен ендокардит лечение варфарин трябва да се прекъсне и се прехвърля към лечение с хепарин. В тази ситуация, е изключително трудно да се вземе решение: от една страна, ендокардит IR риск от емболия се увеличава до 50%, а от друга страна, лечение с антикоагуланти 14% повишен риск от кървене. В тази ситуация, преходът към хепарин, особено ниско молекулно тегло, по-малко опасно. Това лечение, ако е необходимо, можете веднага да спре, без да запазвате антикоагулантния ефект (за сравнение, на полуживот на 18-36 часа, варфарин).
• Един от най-много трудни проблеми - за бременни жени с механична клапа. Варфарин преминава плацентарната бариера и тератогенен, може да причини смърт на плода или аборт в I триместър. Особено изразен отрицателен ефект на лекарството между 6 и 9 седмица от бременността. Това изисква образование на жените и контрол върху състоянието им като бременност в 6 седмици не може да се види. В I тримесечие на лечение с варфарин трябва да бъде категорично отхвърли и да се премести на жената на лечение с хепарин под контрола на активираното парциално тромбопластиново време. Рискът от кървене при лечението на хепарин не надвишава 2%, рискът от спонтанен аборт се намалява 34-6% до 9.5% на варфарин на хепарин. В тримесечие II и първата половина на варфарин III триместър е безопасно. Въпреки това, с 38-та седмица на варфарин отново заменя с хепарин, което остава до последните дни преди раждането. В следродовия период, хепарин и варфарин са безопасни за новородено, тъй като не попада в кърмата.