Инфекциозен ендокардит специални групи пациенти

Инфекциозен ендокардит на протезна клапа (IEIK) на сърцето е едно от тежка и в някои случаи много тежко заболяване. Той се среща в 4% от пациентите след клапно протезиране (1 до 6%, в зависимост от различни източници), което е приблизително 15% от всички случаи на IE. Инфекциозен ендокардит приблизително равен брой развива като механичен затвор и bioprosthesis. През последните години се наблюдава значително увеличение на IEIK, до голяма степен се дължи на мултирезистентни флора и първоначално променена имунитет при пациенти след клапно протезиране. Проучването, което завършва през 2007 г. (ACII Кандидат Studi), IEIK диагностицирана при 20% от пациентите. Във всички случаи, IEIK мироглед трудно.

Сред IEIK обикновено отличава: по-рано, расте в рамките на 1 година след операцията, а вторите нараства с 1 година след операцията. В основата на този участък са различни щамове са изолирани от пациенти в различни времена след операцията. Някои автори в IEIK период рано освобождаване на 1-2 месеца, когато най-вероятната причинителят на заболяването - устойчиви флора характеристика на хирургическа отдел, където се извършва операцията. Най-голям регистър микрофлора, причинени IE отбелязва, че 37% IEIK причинени nozoko mialnoy-инфекция. В началото на следоперативния период, инфекцията обикновено е локализиран между пръстена клапан и сърдечната тъкан, което обяснява характерна черта на началото IEIK - появата на фистули, абсцеси развиват. За IEIK късен период, напротив, се характеризира с образуването на бактериална филм в случай, че като bioprosthesis води до перфорация и за образуването на растителност. За IEIK обикновено се развива на клапан регургитация. В някои ситуации, растителността се образува по-голям, което дава представа за аускултаторна стеноза на клапан.

IEIK трудно поставяне на диагноза. В основата на диагноза IEIK е опит да се обясни медицинският хипертермия и токсичността при пациент след операция. За да се потвърди диагнозата се използват резултатите от ехография и кръвни култури. Въпреки това, конвенционалната ехокардиография, извършва трансторакалната обикновено не разкрива патология. В клиничната практика тълкуване на отрицателни резултати от ехокардиография спира диагностика търсенето, насочени към идентифициране на инфекциозен ендокардит и превключва вниманието на лекаря към търсенето на други причини. Избягвайте това диагностични грешки, като попълните ехокардиография с всяко съмнение IEIK трансезофагеалната.

Лекарят сблъскват с отрицателни кръвни култури, като всички пациенти получават антибиотици. В случай на ранно IEIK стафилокок и гъбични инфекции са много пъти по-често от стрептокок. Водеща причина IEIK - Грам-отрицателни флора. В случай на закъснели (повече от една година след операция) IEIK флора, че е предизвикал, е почти идентична с флората, причинявайки IE при пациенти с естествени клапани. В тази ситуация, значителни ентерококови и стрептококови флора, т.е. Причинителят - типичните придобити в обществото флора.

Като се има предвид, че критериите на Дюк имат значителен диагностична стойност в IEIK, бдителността лекар мониторинг преслушване снимки и постоянство при изпълнението на ехокардиография може да диагностицира IEIK на ранен етап на заболяването.

За IEIK характеризира с висока смъртност в болница, достигайки 40%. Принципът на агресивен диагноза и агресивно лечение на пациенти, дори и на етапа на подозрение и формирането на диагностични концепции, необходими в ежедневната практика. За тежка прогноза група пациенти трябва да бъдат класифицирани като притежаващи най-малко един от признаците: възраст >60 години-потвърден стафилококова инфекция (еднакво счита предположение интернист висока вероятност на стафилококови инфекции) - IEIK- ранните симптоми се появяват и прогресивна сърдечна недостатъчност krovoobrascheniya- OHMK- абсцес.

В тежка прогноза и вероятността от смърт е оправдано най-ранната възможна консултация на лекари и хирурзи, за да се определи тактиката на пациента. Ако решението antibioti-koterapii поради високата вероятността за наличие на S. Aureus, трябва да се помни, че винаги трябва да бъде kombinirovannoy- включват амино-гликозиди и rifampitsin- винаги отнема повече време от антибактериално лечение IE природен клапан. Индикациите за хирургично лечение IEIK идентичен модел указания в инфекциозен ендокардит природен клапан. При определяне на гъбичната инфекция се дължи на високото съпротивление на гъбички на лечение с антибиотици въпрос на хирургично лечение трябва да се счита за приоритет. В клиничната практика, хирургично лечение IEIK работят не повече от 50% от пациентите. Безспорно е, че хирургичното лечение на покойния IEIK не може да се разглежда като неотложна мярка.

По този начин, когато се решава относно целесъобразността на оперативното лечение, лекарят счита следното.

• Когато, след като протеза на вентила разработен IE.
• Какво усложнения придружава IEIK.
• Какво е общото състояние на пациента.

Общо правило - на принципа на задължително оперативно лечение на стафилококова рано IEIK.

Инфекциозен ендокардит при пациенти с пейсмейкъри и сърдечен дефибрилатор

Инфектирана процес, разработване на вентилите след инсталирането на пейсмейкъра и сърдечен-дефибрилатора (СС и НРС) е един от сериозни заболявания с висока смъртност, която заема междинно положение между ниво IEIK смъртност и смъртността в IE природни клапани. Лекарят трябва да се прави разлика между две различни клинични ситуации.

• Локална инфекция се развива в леглото на COP и ЕКГ и проявява локален хипертермия, зачервяване, подуване, болка, възпаление, навити ръбове, ясно колебание, възпалително освобождаване от раната.
• Инфекция на електроди локализиран на COP и STI, на вентилите на ендокарда повърхността. Тази инфекция - на базата на IE. Проучванията показват, че 70% от електродите инсталиран intravazalno поема флора (вероятно играе роля интраоперативни засяване). Засяване на Конференцията на страните или HPC за експертите за инсталиране вярват, че основната причина. Втората най-важното - начина на флора миграция на електродите. Особеността на този IE - формиране растителност не само на клапаните, но също така и по електродите върху стените на субклавиална вена, горната куха вена и дясното предсърдие ендокардиума на дясната камера. Втората особеност - обща белодробна емболия септична емболия.

Сред по-редки механизмите на инфекциозен ендокардит при тези пациенти включват хематогенен път на инфекция на операцията без мощ. А повреден съдов ендотел и монтаж клапан НРС COP и става податлива на флората.

Сред рисковите фактори за инфекциозен ендокардит при пациенти с COP а ЕКГ на включват: треска причината на заболяването в предоперативна настройката periode- междинен COP, COP реимплантацията. По конвенция, експерти профилактична употреба на антибиотици при тези пациенти е оправдано.

Клиничната картина при болни инфекциозен ендокардит с CC и НРС, може да варира в широки граници, и често остават неразкрити в началния етап на заболяването. Вие не може да се предположи, че треска - задължителен симптом на IE, както при възрастни пациенти е възможно IE без треска. В тази връзка, важно лекарят разпит на пациента. Влошаване на здравето, увеличаване на умора, появата на признаци на интоксикация трябва да се разглежда като възможен дебют IE. Външният вид на треска или белодробна емболия картина направи това предположение е по-вероятно. Липса на възпаление в кутия настроен CS и ЕКГ не изключи IE. За да се провери предполагаем инфекциозен ендокардит използване ехокардиография (трансезофагеална достъп) и кръвни култури. Липса растителност на трикуспидалната клапа не означава липса на инфекция, тъй като тя може да се развива на съдовия ендотел. кръвни култури в една трета от пациентите са отрицателни, поради предходната антибактериално лечение. Анализ посяти флора показа, че стафилококови фауна - най-често срещаните флора. В повечето други микроорганизми изолиран S. Aureus. Дюк критерии практически приложими при тези пациенти, които изискват цялостна оценка на влошаването на здравето при пациенти с COP а ЕКГ и предпазливост за възможно IE.

Лечение на IE при пациенти с KS или HPC е едно от предизвикателствата. Антибиотик лечението трябва да започне възможно най-рано, почти до точката на формулиране на диагностичен концепция. Антибактериален емпирична база лечение в началото на следоперативния период на флора, типичен болница (интраоперативно замърсяване), или проспективно флора S. Aureus - най-вероятно причинител. Метицилин-резистентни щамове са много по-вероятно да бъдат идентифицирани при тези пациенти. флора анализ на кожата на пациента в предоперативния период, анализ на флората на кожата с ръцете на хирурга или медицински персонал, работещ с пациенти след операция, анализ на флората в хирургично отделение, където пациентът е по-важно, тъй като тя може да помогне в избора на емпирично лечение на пациента. Най-важните принципи на антибиотично лечение - комбинирани и продължителност. Продължителността на лечението е винаги по-голяма от 4 седмици. Въпреки това, антибиотично лечение без комбинация с хирургично лечение не води до значително намаляване на смъртността. Най-важният аспект на лечение на IE - заместване на COP или ЕКГ.

Подмяна на Конференцията на страните или HPC - метод на избор, ако пациентът има ясна картина на инфекциозен ендокардит без екстракардиална фокус на инфекция. Клиничната картина на IE и наличието на Конференцията на страните а ЕКГ изисква колективно решение за замяната им и неговите методи. Ако малко количество растителност (>10 mm), е възможно да се замени малък хирургически (подкожно) при големи растителност (>25 mm) е възможно само хирургически метод пълен обем замяна. След отстраняване на COP или НРС оптимално агресивно антибиотично лечение и последващо поставяне на нов COP или ARC. Ако клиничното състояние на пациента, за да се забави монтажа на новото оборудване, не е възможно, след това продължете да инсталирате електрофизиологично оборудване незабавно с достъп от другата страна.

Вероятност от IE се намалява значително, когато профилактични антибиотици предоперативно. Ако COP или KVD инсталирана преди няколко години, отстраняването й може да представлява сериозен проблем. Винаги трябва да се предвиди възможност на голяма операция. При тези пациенти, най-вероятно флората типични за пациенти с непроменени клапани

Продължителността на лечение с антибиотици - най-малко 6 седмици.

Инфекциозен ендокардит с клапани поражение "прав" сърца

Инфекциозен ендокардит клапан "право" на сърцето е около 5-10% от всички IE. Тя се развива не само интравенозните наркомани, но също така и при пациенти с установено интравенозен катетър в белодробната артерия катетеризация, СОР и ЕКГ. Най-голям дял сред причините за развитието на инфекциозен ендокардит - shpritsevat зависимост. В основата на разпространението на IE клапани "право" на сърцето в инжекционно употребяващите наркотици са посочени няколко причини: нестерилни игли и решения, драстично понижен имунитет наркоман.

Най-често локализацията на IE - трикуспидалната клапа, белодробни по-малко и дори по-малко клапана за "вляво" на сърцето. Най-често срещаните патогени на откриваем инфекциозен процес - S. ауреус (90%), P. Aeruginosa. Други микроорганизми са открити много по-рядко.

Най-честите клинични прояви прояви на инфекциозен ендокардит на правилните сърдечните клапи - температура, умора, симптоми на интоксикация и картината на септична белодробна емболия. В клиничната практика, пациентите често отбелязват хемоптизис и кашлица, която се тълкува като евентуалното присъединяване на туберкулоза при понижен имунитет. Липсата на характерни промени на гърдите рентгенографии обикновено са диагностичен търсене спира преди периода, когато циркулаторна недостатъчност става ясно, или емболия настъпва по-голям съд.

Когато локализацията на инфекциозен ендокардит в трикуспидалната клапа ехокардиография резолюция извършва трансторакалната достъп, обикновено е достатъчен. С локализацията на IE на белодробна предимство клапан принадлежи достъп трансезофагеална. Прогнозата на IE "право" Сърце сравнително благоприятна. вътреболнична смъртност <10%. К внутригоспитальной смертности располагают вегетации, достигшие размер >20 мм, и идентифицированная грибковая флора.

Емпиричните лечение винаги се основава на два факта.

• Най-вероятната броя на метицилина Staphylococcus aureus- щамове се е увеличил значително през последните години.
• Ако пациентът е с помощта на хероин, разтваряне в лимонов сок, а след това най-вероятно фауна - Candida SPP. Това изисква противогъбично лечение. Ако пациентът по време на лечението запазва признаци на неовладяна инфекция трябва да се обсъдят antipsevdomonadnuyu дейност на антибиотици, използвани за генериране допълнително стратегия лечение. Когато видими признаци на влошаване на листовките клапанните да бъдат обсъдени antienterokokkovuyu активност на антибиотици, използвани за тактика допълнително пациент. С разпространението на клапите на "ляво" на сърцето приоритетни ефектите на стафилококи и ентерококи. Обикновено, антибактериално лечение продължава 4-6 седмици. Въпреки това, в някои ситуации - липса на усложнения, присъствието на флора, които са чувствителни към метицилин, растителност <20 мм и отсутствие значимого снижения иммунитета (СД4 <200/мл3) отсутствие ВИЧ-инфекции — продолжительность лечения может быть сокращена до 2 нед.

През последните години е имало съобщения за успешното лечение на IE трикуспидалната клапа лекарства, приемани през устата: ципрофлоксацин 750 мг 2 пъти дневно и рифампицин 300 мг два пъти дневно. Тази тактика се прилага в случаите, когато хоспитализация не е възможно. Трябва да се помни, че неговата ефективност зависи преди всичко от характера на флората, с MRSA и ниско komplaent-Нес е неефективна.

Оперативно лечение на трикуспидалната клапа IE не е метод на избор. Това става най-висок приоритет в следните ситуации: микроорганизми, устойчиви на лечение - става неконтролируемо инфекция (бактериемия се проверява по време на повече от 7 дни), определени от S. Aureus и P. Aeruginosa, продължаване засети в проби krovi- растителност на трикуспидалната клапа >20 мм на фона проведе епизод на белодробна емболия arterii- увеличаване признаци на дясната сърдечна недостатъчност, рефрактерна на диуретици.

Лечението включва интравенозните наркомани в допълнение към антибактериални и хирургично лечение изисква специална обработка за борба с наркотиците, насочени към спиране на патологична стремеж за лекарства. Въпреки това, на практика, за продължаване на употребата на наркотици, дори и с ефективно лечение прави дългосрочно неблагоприятно.

Инфекциозен ендокардит при пациенти в напреднала възраст

В по-старите възрастови групи (>65) във всички регистри бележи ръст в броя на новите случаи на IE. Според Evroserdtsa Survey (2001), броят на пациентите със симптоми на инфекциозен ендокардит 65 години е 26%. За инфекциозен ендокардит в тази възрастова група се характеризира с голям брой усложнения, мултирезистентни флора и тежка прогноза. Установено е, че храносмилателния тракт - най-често източник на флора, което води до IE- S. говежди - най-често микроорганизма откриваем при тези пациенти. Следователно, IE в напреднала възраст, обикновено се развива при заболявания на червата, включително рак.

За S. говежди се характеризира със загуба еднократно на няколко клапана и много висока вероятност на емболични усложнения.

Вторият най-честата причина за инфекциозен ендокардит при пациенти в старческа - ентерококи.

Видеоклип: "Свинският грип" е често срещано явление в Русия: лекарите прогнозират епидемии

В групата на възрастни пациенти с инфекциозен ендокардит е значително по-често, отколкото в другата група среща анемия и липсата на реакционната температура на инфекцията на клапана. По този начин, за диагностициране на заболяването е трудно, тъй като светлите и явни симптоми на началото на болестта не се случва. Пациентът се оплаква от увеличаване на слабост, умора, задух.

Липса обясни условия, свързани с треска. Инфекциозен ендокардит често става на случаен принцип рутинна находка идентифицира ехокардиография или посмъртно пациент, който умира от рак.

Всеки постепенно влошаване възрастна здравето на пациента може да се дължи не само онкологична болест или прогресия на съществуващо заболяване, но и инфекциозен ендокардит.

Антибиотично лечение е трудно да се приложи на практика, тъй като изисква задължителна регистрация и анализ на GFR съвместимост твърди, антибиотици, взети болни наркотици. Хирургично лечение е ограничен поради високата операционния риск. По този начин, най-ефективните мерки за лечение на инфекциозен ендокардит при пациенти в напреднала възраст - внимание лекар, ранно откриване на болест, ранно емпирично антибактериално лечение, насочено срещу S. говежди като най-често патогена, което представлява коморбидност.

Libman Чували заболяване

Е. Лейбман (Е. Libman) и Б. Sachs (V. Чували) през 1924 г., с патологичните и анатомични изследвания на сърцето 4 пациенти са починали от системен лупус еритематозус (SLE) показва образуването на брадавици в митрална, аортни клапи, и левокамерна ендокарда. Хистологичен анализ на тези структури показва, че те са съставени от фибрин и стерилен. За дълго време, смята, че ендокардит Libman-Сакс (Libman-Sacks- EBW) - просто проява на SLE (както е посочено на хормонално лечение ера СЛЕ). Аутопсия бе открит в 35-65% от случаите, и във всички случаи се подчертае, че течеше EBW виво без значителни хемодинамични-Ing разстройства, поради малкия размер на растителност. В стъпка въвеждане в клиничната диагностика ехокардиография стана ясно, че в EBW случи сгъстяване клапи местните формация брадавици израстъци, което води до нарушаване на функцията на вентила. Дългосрочно наблюдение на пациенти с SLE третира с стероидни лекарства, показа, че брадавици израстъци изчезват и на тяхно място, разработване фиброза, което води до деформация на клапата.

През 1985 г. Джордж. D`Alton (Дж.К D`Alton) предполага връзка между ELS и антифосфолипиден синдром (APS), се развива при пациенти със СЛЕ. От 1989 г. насам, когато това предположение бе потвърдено, се приема, че АЧС е отговорен за развитието на промените на клапани клапи при пациенти със СЛЕ. През следващите години се установява, че при пациенти с първична APS също се развиват подобни промени на клапани. Значителен брой постмортални описание клапи клапани при пациенти с първични APS или SLE предлага следните промени са типични: сгъстяване на туберкули, брадавици ръст на. Комбинацията на клапаните и сгъстяване на брадавици израстъци - най-често след смъртта констатацията. Клинични и анатомични паралели показват, че ELS винаги води до регургитация, която степента е различна. Въпреки това, през 1994 г. резултатите от Европейския мултицентрово проучване на 114 пациенти с APS докладвани няколко случая на стеноза на отваряне на клапана. Предвид тези данни, трябва да се подчертае, че се открива регургитация диагностично значение.

Брадавици израстъци в EBW могат да се появят във всички области на ендокардиума, но значително купа те се появяват на митралната клапа, и най-важното, върху вътрешната му повърхност. Това локализация на ендокардит изисква използването на диагностични ТЕЕ с достъп. Брадавица фиксирана образуване обикновено имат размери 3-4 mm и се състои от фибрин, фибробласти, лимфоцити и тромбоцити. Лечението се допълва от формиране на местната ELS фиброза с последващо калцификация.

Видео: проф Obrezan AG Уреждане конкретно изпълнение на хипертония

За EBW се характеризира не толкова от хемодинамично компромис, като синдром на емболизация. лечение ELS остава предизвикателство. Все още няма методи за предотвратяване на развитието на EBW. Дори и лечение с кортикостероиди не пречи на APS EBW. Експертите се съгласиха, че лечението с ацетилсалицилова киселина е оправдано само в вторична профилактика на нов емболия. Лекарствата избор при лечение проверени растителност - кортикостероиди. Своевременното лечение води до по-висока степен на вероятност за излекуване EBW.