Провеждане epiduralnoyanestezii.

Епидурална анестезия, и в частност, prodlennayaepiduralnaya анестезия (PEA) - един от най-ефективните metodikborby с болката на тези, които са на разположение метод anesteziologa.Danny на анестезия могат да бъдат променени raznoobraznymiputyami, което го прави възможно да се използва в най-различни klinicheskihsluchayah. През последното десетилетие широко практикуван metodikavvedeniya наркотик в епидурална форма пространство analgetikovv monorastvorov или в комбинация с локални анестетици (AI), които разширяват възможностите на метода. Веднага тя epiduralnayablokada може да осигури обезболяване и общо udovletvoritelnyeusloviya за хирургическа намеса в най-raznoobraznyhoperatsiyah под нивото на диафрагмата. В случаите, когато е необходимо да изключите пациент provestioperatsiyu съзнание, обикновено първо provodyatepiduralnuyu блокада, като го добавите в бъдещата повърхност obscheyanesteziey- пациента, докато в състояние на "sotsialnogosna". При извършване на само един от епидурална анестезия не се obespechivaetudovletvoritelnyh условия за извършване на операции, както това се случва в гръдната хирургия и операции на стомаха, се извършва на фона на обща анестезия, която позволява osuschestvlyathirurgicheskuyu интервенция под обща повърхност анестезия за намаляване на въздействието на стресор хирургична травма. Vypolnenieodnoy само епидурална упойка може да осигури analgeziyubez загуба на съзнание и с най-малко изразен мотор блок, като по този начин дава възможност patsietu окажат съдействие при извършване на операцията, която е идеален начин на обезболяване по време на раждането и vlagalischnomrodorazreshenii. Епидуралната може успешно да borotsyas остра постоперативна или посттравматична болка, hronicheskoybolyu и болка при пациенти с малигнени novoobrazovaniyami.V тази глава ще разгледа молбата metodaepiduralnoy анестезия в хирургията и за борба с болката по време на vremyarodov.

Епидуралната може да доведе до vozniknoveniyuopredelennyh странични ефекти, които могат да бъдат znachitelnyyrisk за пациента, когато не разпознае навреме и lechatsya.Primenenie този метод е, обаче, и други методи за анестезия, предполага изпълнение на определени изисквания bezopasnosti.V предоперативна пациент трябва да се изследва анестезиолог, по време на който последният събира пълни данни за istoriibolezni, проучвания и изследователски данни за физическото proizvoditpolnoe изследване на пациента. Ако анестезия provoditsyabez пряко участие на анестезиолог (например, по време на доставка), постоянното внимателно наблюдение на пациентите трябва да osuschestvlyatsyaopytnym медицински сестри. При всички други случаи, с малки изключения, анестезиологът не направите това, peredavayasvoego пациент, малко след началото на анестезия при nablyudenieneanesteziologicheskogo персонал. Всички пациенти, които budetprovoditsya продължителна епидурална блок, е необходимо да се obespechitdostup вени, като се използват катетри 18G или по-голям, като ги свързвате към инфузионната помпа или чрез затварянето им с помощта на "заключването хепарин." В акушерски пациенти след 15nedeli бременността задължително провеждат matkis компенсирани за предотвратяване на притискане на долната куха вена и bryushnoyaorty. В допълнение към рутинно наблюдение на показатели на кръвното налягане, пулса и насищане, е необходимо да се извърши postoyannyymonitoring честота на плода пулс и маточни контракции да наблюдава, като се използва или електронна система за проследяване или horoshopodgotovlennuyu акушерка. Пациенти, които ходят на операция, trebuyutprovedeniya мониторинг за степента, до която диктува haraktertogo или друга операция. Всички monitoriruyuschiesyaparametry трябва да бъде документирана писмено posleduyuschimzaneseniem в историята.

Съгласно съществуващата практика, всички пациенти преди nachalomprodlennoy епидурално, извършени за 15-30 minutvnutrivennuyu инфузия mnogokomponentnogosolevogo 1-2 литра балансиран разтвор (РСС) или 0.9% физиологичен разтвор tselyupreduprezhdeniya хипотония. Съвсем наскоро, тази доктрина е бил променен, тъй като е доказано, че такава бърза инфузия не е osobennoeffektivna при пациенти, които не разполагат с дефицит на течности. Takoevnutrivennoe въвеждане на 1 литър пациенти SSR раждат преди nachalomnizkoy "епидурална по време на раждането" (сетивно ниво на T10) няма ефект върху честотата на хипотония, водеща до neprodolzhitelnomusnizheniyu съкратителната способност на матката имат свой собствен rozhayuschihzhenschin. Независимо от това, ние продължаваме да се държим здраво predvaritelnuyugidratatsiyu с 1-2 литра на РСС пациенти kotorymbudet високо вдигнати епидурален блок. Primenyayuschiesyadlya като предварително хидратация решения не съдържат глюкоза, тъй като предизвиква значително увеличаване на юг от Сахара кръвта на концентрация, която не може само да доведе до повишена диуреза Ной за развитието на метаболитна ацидоза. Показано е, че bystrayainfuziya разтвор от 5% глюкоза получаване пациенти води до раждане на новороденото и метаболитна ацидоза razvitiyuu reaktivnoygipoglikemii чрез 2 часа след раждането, и също така увеличава veroyatnostvozniknoveniya жълтеница. Като цяло, скоростта на пациенти въвеждане glyukozyberemennym не трябва да превишава 5 гр / час или по-малко. Prisostoyaniyah, придружено от намаляване на плазмената осмотичност, която, например, наблюдавани при пациенти, лекувани с окситоцин да stimulyatsiirodovoy активност или токолитично (намаляване на генерични дейности) лекарства (ритодрин, тербуталин), както и прееклампсия, притежаващи бързо pregidratatsii противопоказано, тъй като etomozhet доведе до оток белите дробове.

Ситуацията, в която пациентът е vypolneniiprodlennoy епидурален блок, има малък ефект върху нивото на anestezii.V комплекс sluchayah- например при пациенти с наднормено тегло, сколиоза, прикривате анатомичен orietirami - това е препоръчително да се извърши epiduralnuyublokadu в седнало положение на пациента с наклонена напред tulovischemi изви гръб, че Тя ви позволява да се идентифицират по-лесно mezhpozvonochnyepromezhutki. Когато не можете да ясно осезаемо mezhpozvonochnyepromezhutki, преследват една линия, която свързва горната част на костите задните ostipodvzdoshnyh. Тази линия обикновено преминава проекция pozvonochnogostolba на нивото на гръбнака на четвъртия лумбален прешлен, се намира на върха на L3-L4 междупрешленното пространство, отдолу promezhutokL4-L5. Въпреки факта, че все епидурална prostranstvomozhno Interspinous през всяка пролука и през sacralis прекъсването (опашната епидурална достъп), обикновено най-лесният vypolnitpunktsiyu на интервали L3-4 или L4-5, тъй като тези promezhutkiyavlyayutsya най-широките, както и епидуралната до максимума на etomurovne ширина (5 mm). Когато е възможно, staraytesprovodit пробиване на епидуралната в средната линия, като отново в тази проекция, това е най-широките и гъсти снопчета, което позволява по-добро усещане при насърчаването на иглата utratusoprotivleniya. С разпространението на pobokam среднолинеен епидурална пространство стесняване бързо, а броят на епидурална вени увеличава драстично. Обикновено snachalanahodyat на междупрешленните пространство, където osuschestvitpunktsiyu желанието и пробиване на кожата и подкожната тъкан се използва тънък 2-2.5- инча игла 20 или 22 G. За да се намали bolevyhoschuscheny използва разреден разтвор alkalinizirovanny mestnogoanestetika (AI), например 0.5-1% лидокаин разтвор. Ostorozhnovypolnennaya изобилие инфилтрация позволява epiduralnuyublokadu безболезнено и с минимален дискомфорт за пациента, дори и лошото са определени анатомични забележителности. Не nikakoyneobhodimosti разходи изразена седация на пациента, освен това, че е нежелателно, тъй като тя може да маскира симптомите neprednamerennogosubarahnoidalnogo администрация, както и други проблеми.

Поставяне на епидурален катетър може да се наложи да torakalnomurovne време гръдна хирургия, изпълнението на която във всички случаи изискват обща анестезия. По-тъмно-мъдър не по-малко punktirovat епидурална ниво пространство natorakalnom на тези специалисти, които нямат dostatochnogoopyta за пункция в гръбначния стълб. Въпреки НАТО, че постигането на обезболяване в гръдната ниво, с катетъра lyumbarnomstoyanii изисква въвеждането на големи количества местна упойка се поставя по такъв начин, на лумбално ниво, катетърът може obespechiteffektivnuyu сензорен блок на гръдни дарматоми.

Ако не сте в състояние да извърши епидурален катетър трябва да обърнете внимание на следните възможните причини. Mozhetnahoditsya игла връх не е в епидурално пространство може да upiratsyav дура, вена или нерв корен. Poprobuytenemnogo дърпайте самия иглата (тя може да почива на твърдата mozgovuyuobolochku), и едва след това преминете на катетъра напред. Prodvizheniekatetera извършва по време на дълбоко вдишване от пациента, като по този начин паднал takkak епидурално вени настъпва kollabirovanietverdoy матер. Можете също да опитате малко на черепната napravitiglu, която позволява да преминете катетър в epiduralnoeprostranstvo по-малък ъгъл. Болус 3-5 mlfiziologicheskogo разтвор или локален анестетик разтвор malopomogaet катетър напредък. Никога не използвайте sostiletom катетър, тъй като неговото използване често води до perforatsiitverdoy матер, да влизат в съда и катетър обикновено да nepravilnomupolozheniyu. Никога не насилствено премахване на катетеризация пункция игла за епидурална пространство, а не на цялата си pytaytesvynut когато върха на катетъра е отишло отвъд konchikaigly, тъй като може да се получи част от катетър води.

След поставяне на vtom на катетъра трябва да се гарантира, че той наистина е в епидуралната, и не се намира във вътрешността на кораба или субарахноидален. Тя luchshevsego провери, когато пациентът е в състояние bodrstvovaniya.Hotya има много начини за провеждане на "тест доза" почти lyuboymestny анестетик може да служи като отличен маркер. pozvolyayuschimdostoverno определи местоположението на катетъра. За да uverennymv че MA се доставя не в субарахноидалното пространство, snachalasleduet въведе малка доза на локален анестетик, който е по-тъмен предмет субарахноидален местоположение kateterabystro блокада предизвиква голям брой сегменти, и kotorayasostavlyaet 40-60 мг за лидокаин, бупивакаин в продължение на 8-10 мг dlya2-хлоропрокаин 60-100 мг. При тази доза в милиграми важни, обем ан инжектира MA. Изчакайте 3-5 минути, само тогава prodolzhayteinektsiyu при спазване дали знаците се появиха, harakternyedlya субарахноидален администрация. Тези предпазни мерки са с малка, ако вече има голяма и масивна блокада. Това sluchaesleduet няколко пъти на интервали от 2-3 минути, за да се въведе nebolshiedozy MA, гледане в същото време, ако не се разширява посока vkranialnom анестезия област и не влияе на това дали е на горните крайници.

В допълнение, трябва да сте сигурни, че cherezkateter УО не се инжектира вътресъдово. Може да се добавя към 15 мкг адреналин rastvoruMA като "маркер", обикновено в vnutrisosudistomvvedenii това води до увеличаване на сърдечната честота sokrascheniybolee от 30 удара в минута в рамките на 15 секунди. Въпреки процент takoeuvelichenie пулс е bystroprehodyaschim trebuetpostoyannogo и наблюдение на сърдечната честота patsientapri ЕКГ или пулсоксиметрия. Този метод не е надежден vsegdayavlyaetsya в акушерската практика, особено в vremyarodov, тъй като това може да допринесе за сърцето на бърза промяна chastotysokrascheny майката. Интравенозното инжектиране на 15 мкг adrenalinaprivodit за развитие и други признаци и симптоми като kaknervnoe възбуждане бледа кожа, главоболие, парестезии, болка в гърдите, което значително увеличи provodimogotesta точност. Друг начин да се елиминира vnutrisosudistoeraspolozhenie катетър е бърз болус 100 mg лидокаин или 2-хлоропрокаин. Признаците и симптомите на тези vnutrisosudistomvvedenii нетоксични дози AI са показани poyavleniemzvona уши, метален вкус в устата, изтръпване около onemeniyai устата, нервна вълнение и чувство obschegonedomoganiya. За съжаление, използването на 2-хлоропрокаин за provedeniyapodobnogo тест, както е показано, за да се намали effektivnostposleduyuschih инжекции в епидурално пространство амид MA imorfina, дори ако последните се прилагат в големи дози (Таблица 1). Други методи за "тест доза" за да се изключи vnutrisosudistogoraspolozheniya катетър се състоят в използването на изопротеренол или 1 мл въздух, последвано от мониторинг сърдечни тонове metoduDopplera.

Други методи да гарантират, че администрацията не е в субарахноидален prostranstvoi не вътре в контейнера, включва: 1) aspiratsionnoyproby преди, по време и след всяко inektsii- 2) vvedenieMA бавно със скорост не повече от 1 мл от 3 секунди - 3) fraktsionnoevvedenie MA, което предполага първоначална инжекция netoksicheskoydozy (например, 0.3 мг / кг бупивакаин, 1 мг / кг лидокаин или 1.5 mg / kg 2-хлоропрокаин), последван от 3-минутен период, последвано от прилагане ozhidaniyapered разтвор. Тези мерки predostorozhnostisleduet съобразят с всеки метод за въвеждане на AI в epiduralnoeprostranstvo, било то чрез игла или чрез катетър и kakpri първо и всички последващи администрации. Някои dannyeukazyvayut способността да мигрират правилно инсталирано в epiduralnomprostranstve катетър в субарахноидалното пространство, vnutrsosuda или други структури в процеса на prodlennoyperiduralnoy блокада, особено в будни и активни пациенти.

Хипотония обикновено се случва, когато vysokoyepiduralnoy блокада, което е необходимо, например, когато operatsiyahna коремните органи. Появата хипотония констатират когато систоличното кръвно налягане се намалява с повече от 25% от началното ниво, или когато скоростта намалява nizheotmetki 100 mm Hg. Чл. Ако пациентът е буден в същото време, chuvstvuetsebya добре, той не се наблюдава някакви симптоми mocheotdelenieproiskhodit достатъчни, в този случай, за да прекарат известно не liboterapiyu необходимо. Единствените изключения са beremennyepatsientki като подобни показания на кръвното налягане materiprivodyat за такива промени сърдечната честота на плода, които показват neadkvatnom утробата-плацентарна кръв поток от фетална хипоксия. Въпреки хипотония е по-често в vypolneniisubarahnoidalnoy блокада, появата на хипотония при sochetaniis брадикардия след упойката е ugrozhayuschimpriznakom, защото тя не може да се посочи само върху развитието на sistemnoyvazodilatatsii, но и ускоряване на блокадата на сърдечните нерви. Takoesostoyanie изисква незабавно лекарствена терапия naprimerefedrinom (10-15 мг IV) - по-тежки случаи може да potrebovatsyavvedenie епинефрин или чрез многократно интравенозно bolyusnyhinektsy или непрекъсната интравенозна инфузия. Predupreditrazvitie хипотония след епидурална може sleduyuschimisposobami:

Метод епидурално блокада (РЕВ) Sampo или в комбинация с обща анестезия kolichestvoznachitelnyh има големи предимства, които са описани по-долу.

1. РЕВ намалява стресор компоненти в отговор на hirurgicheskuyuagressiyu.
2. РЕВ осигурява по-голяма стабилност sosudistoysistemy сърцето, намалява риска от тежка хипертония iserdechnyh аритмии.
3. Методът помага за възстановяване на преминаването на стомашно-чревния kishechnomutraktu изцяло в по-ранните периоди, особено kogdadlya блокада, използвайки само един MA.
4. РЕВ намалява загубата на кръв по време на операция, която е pokazanopri операции за цялата протезен бедрената кост, общо резекция на простатата и цезарово сечение.
5. Методът дава възможност да се предотврати водни смени изразени balansav организма и намалява риска от претоварване с течности, промени, които съпътстват провеждането на големи хирургични интервенции.
6. РЕВ намалява честотата на тромбоемболични усложнения, особено при операции на съдовете и долните крайници.
7. продължителност хирургична анестезия не се ограничава vovremeni.
8. HSE във връзка с "повърхностна упойка" privoditk рано възстановяване на съзнанието и защитните рефлекси.
9. РЕВ може да се проведе в постоперативния период, аналгезия когато obespechivayaprekrasnuyu повтаря болус инжекции или nepreryvnomvvedenii разредени разтвори на локален анестетик narkoticheskihanalgetikov или комбинации от тези и други.
10. Използването на този метод stselyu постоперативна облекчаване на болката след операция често намалява neobhodimostv провеждане на респираторна подкрепа намалява количеството oslozhneniyso дихателната система, и скъсява времето prebyvaniyapatsienta ОИТ.

Преди извършването на neobhodimoopredelitsya епидурална блокада сегменти, които се отнасят за този operatsiiadekvatny сензорна ниво на анестезия и когато vyrazhennoydolzhna да бъдат по този начин мускулна релаксация. Операции на promezhnostitrebuyut на сензорна блокада на ниво L5. За operatsiyna шийката на матката, тестисите или цистоскопия когато osuschestvlyayutsyatraktsii пикочния мехур, е необходимо да се проведе блокада на sensornogourovnya T10. Когато вагинална хистеректомия блокада neobhodimovypolnit-малко да се докосне до нивото на Т4, което позволява izbezhatstressornyh реакции в отговор на опън, органи и перинеума malogotaza. Операции на долните крайници предполагат vypolnenieblokady поне до Т10 на ниво сензор. Наслагване turniketadiktuet трябва да се извърши до наситен блокада sensornogourovnya T8-6, като по този начин се избягва "турникет болката". Operatsiina коремните органи, включително херния, trebuyutprovedeniya блокада поне до Т4 ниво сензор и Т2 sensornyyuroven е още по-предпочитан. Долна urovenblokady ще доведе пациента значителни vistseralnyhbolevyh усещания след коремната кухина ще vskrytai ще бъдат приложени за сцепление и висцерална перитонеума organy.Takogo вид усещане възприема от пациента като силни bolv гърди без специфична локализация soprovozhdayutsyarvotoy че значително влошава условията за operatsii.Fentanil може да попречи на висцерална болка и svyazannyes нейната реакция, когато се прилага в епидурална пространство srastv MA ром в доза от 50-100 мг първоначално и повтаряне vvedeniyav доза от 50 мг на всеки 3-4 часа.

В миналото се е смятало, че блокада sensornomurovne T8-6 да осигури задоволителни условия за раздел provedeniyakesareva, защото: 1) секцио рядко продължило bolee30 минути, 2) се прилага кожен разрез на kotoromtraktsiya на перитонеума се извършва с по-малка сила, 3) на матката разчленени "класическата" вертикална раздел 4) не е била длъжна vyvoditmatku раната.

В момента тя изисква секцио vypolneniyavysokoy блокада (до нивото на Т4 или по-висока), тъй като 1) тази operatsiyaobychno трае 60 минути и повече или по-2) се прилага ниско poperechnyyrazrez тип кожа "бикини", която се проведе в suschestvennayatraktsiya тазовата и bryushiny- и 3) на матката се появява в priee рана зашиване.

Блокадата, направен под нивото на Т4 сензор, води до развитието на болка, гадене, повръщане и oschuscheniyudiskomforta от майката и бабата. Podderzhaniyablokady извършва с многократно приложение на МА по обем и доза, представляваща 50-67% от първоначалното количество се прилага трябва да се извърши специфично действие с времето помощ и местна упойка преди случва регресия анатомични ниво блокада. Ако peredvypolneniem реинжектиране AI ниво регресия настъпили blokadybolee от две дерматом, можете да възстановите pervonachalnogourovnya анестезия трябва да въведете много по-големи mestnogoanestetika доза, и тази ситуация води до sostoyaniyatahifilakii за развитие на по-ранна дата. Възстановяване pervonachalnyyuroven блокада на неговата регресия на повече от две obychnoudaetsya дерматом, когато се прилага количество MA, които ispolzuetsyapri първата блокадата изпълнение. В случаите, когато поведение patsientuplaniruetsya обща анестезия, в допълнение към епидурално, и когато той е основен компонент на планирания анестезия, обикновено от първото изпълнение епидурално блокада и eeuroven проверява, и едва след това пристъпва към обща анестезия. Takayataktika за оценка на отговора на пациента да провежда blokadu.Eto също позволява да се извършва при poverhnostnomurovne обща анестезия, при хипотония е по-слабо изразен в сравнение със случаите, когато епидурална vypolnyaetsyavsled за индуциране на обща анестезия. Таблица 4 показват, vremyaprovedeniya многократно инжектиране на МА и времето, през което нивото proiskhoditregressiya епидурален блок в два сегмента, с ispolzovaniirazlichnyh локални анестетици с епинефрин 1: 200,000.

Следващите индикации за epiduralnoyblokady intrapartum: 1), болка по време на раждане (блокада може да vypolnenapri всякакъв вид представяне на плода, степента на шийката на матката matkipri това е без значение разкрития) и 2) на бременност vysokoystepeni риск (изпълнение блокада на по-рано времето с posleduyuschimee поддържане на сензорна ниво и по-горе T8 iplod предпазва майката от болезнената стреса по време на раждането и позволява, когато е необходимо, за да се отправи незабавно към оперативната rodorazresheniyaabdominalnym или вагинален н Uteem). Терминът "vysokoystepeni риск бременност" означава следните патологии: hronicheskayavnutriutrobnaya фетална хипоксия, появата на необичайни видове serdechnoydeyatelnosti плода, хипертония по време на бременност, prezhdevremennyerody, диабет, голям брой бременности в историята и anomalnoepredlezhanie плода. Въпреки че в ранните етапи на труда deyatelnostiblokada T10-L1 сегменти намалява маточните контракции усещане diskomfortapri, обаче, колкото напредък чрез родовия канал plodavniz жената започва да се опита на boleznennyeoschuscheniya още преди началото на втората фаза на раждането. Blokirovanieukazannyh сегменти изисква епидурално пункция ниво prostranstvana T10-T11 или T11-T12. Въпреки това, в повечето случаи природа епидурално пункция работи под гръбначния стълб, въвеждане в този случай количество MA, която осигурява totalnuyublokadu T10-S5 сегменти.

Адекватната аналгезия се случва, когато се прилага nanachalnom стъпка в епидурално пространство на 12-15 мл (включително "тест доза") разтвори на AI като бупивакаин 0.25% или 0.125 процента, 1% лидокаин, хлоропрокаин, или 1%, с прибавяне на ех Tempore svezhegorastvora адреналин концентрации от 1: 200,000-1: 400,000. Dobavleniek injectate фентанил намалява времето на изчакване и udlinyaetvremya MA действие. Нещо повече, тя позволява да се използват разтвори meneekontsentrirovannymi MA, така единица vyrazhenv на двигателя при такава ниска степен на блока във втория етап на труда контракции patsientkavo време не изпитват болка Айв в състояние да управлявате по-ефективно насърчаване на плода rodovymputyam. Не са наблюдавани нежелани ефекти върху плода и novorozhdennogorebenka фентанил не е това, ако общата му стойност не prevyshaet150 мкг или 50 мкг / час. Блокиране започне чрез въвеждане 10-12 мл 0,125% бупивакаин с 50 микрограма фентанил. Поддържането епидурално blokadyosuschestvlyayut въвеждане всеки 2-2.5 часа при 10-14 мл 0.125% bupivakainas прибавяне на 25 мкг фентанил. Въведени в епидурална prostranstvoopioidy неефективен когато като местна упойка ispolzuetsyahlorprokain. Разтворът се прибавя към всички адреналин 1: 300,000-1: 400,000.Esli искат да постигнат задоволителен аналгезия но непълно (особено в ранните етапи на раждане), на произхождат епидурално администриране на 3 мл от 0.25% бупивакаин с епинефрин. След епидурално пространство etimv прилага 50 микрограма фентанил, "фентанил епидурален блок" razvedennyhv 10-15 мл разтвор, съдържащ без консерванти rastvora.Takoy mozhetbyt повтарят както е необходимо. Бупивакаинът в този случай трябва да dostizheniyaudovletvoritelnoy аналгезия. Споменатият метод не води до vozniknoveniyumotornogo блок експресия на симпатиковата блокада е минимална, и като резултат, хипотоничен реакция в раждали жени nablyudayutsyaredko. Въпреки това, използването на такава схема в по-късно stadiyahrodov не може да осигури адекватно обезболяване, и повтори vvedeniyafentanila да намали ефективността на метода. "Фентанил epiduralnyyblok" е полезно в ранните етапи на труда dlyateh пациенти, които искат да се намали чувството си за маточната INE искат да се чувстват "парализирана".

Епидурална intrapartum preryvatsyai не трябва да извършват до приключване на доставката и закриване епизиотомия на.Не можем да позволим намаляване на анатомичен нивото на блокадата,поне това показва, че в много редки случаи. Snizhenieanatomicheskogo блокада ниво по време на раждането, води до vozniknoveniyuu пациент силна болка и дискомфорт. Във връзка с епидурална блокада etimneobhodimo провежда отново след zaraneeopredelennye интервали от време, без да се чака vozniknutbolevye усещане или сетивно ниво ще намалее blokady.Pri повторни инжекции се прилагат в епидурално пространство на 75-100% от първоначалната доза, в зависимост от нивото на блокада poluchennogopri първо въвеждане MA. Ако преди повторно въвеждане на MA anatomicheskiyuroven блокада може да попаднат в две или повече дерматом, todlya възстанови първоначалното ниво блокада potrebuetsyavvesti същата доза от AI, който беше въведен в началото. Като цяло, трябва да използвате доза ravnuyupervonachalnoy AI с многократните блокади.

Епидуралната блокада чрез продължителна инфузия (EBPI) се използва успешно както за здравето на персонала и dlyaposleoperatsionnogo аналгезия. Провеждане като блокада nachinayutobychnym начин: първо, избран катетъра в epiduralnomprostranstve и след това се прилага едновременно изчисленото kolichestvoMA. Блокирането се поддържа с постоянна инфузия на локален анестетик razvedennogorastvora (8-12 мл / час 0.125% бупивакаин, 15-20 мл / час 0,5-0,75% лидокаин или 30-40 мл / час 0,5-0,75% хлоропрокаин с епинефрин 1: 400 000) , Предимства на EBPI са както следва: 1) анестезия не се preryvaetsya- 2) анатомични ниво blokadyne snizhaetsya- 3) подобряване на безопасността, тъй като migratsiikatetera вътре в съда или в субарахноидалното пространство bolshihproblem не възникват, тъй като би било чрез въвеждането на МА kateterbolyusami (I никога срещани случаи на миграция kateterapri извършване EBPI) - 4) жизнените функции на тялото са по-стабилни-5) двигател блокада е по-слабо изразено, особено в ранните стадии, и 6) методът е подходящ за анестезиологът. Въпреки ispolzovaniemetoda EBPI изисква непрекъснато наблюдение на пациента.

Използването на фентанил EBPI осигурява prekrasnuyuanalgeziyu с минимално мотор блокада. Извършване blokadynachinayut приложение с 10-14 мл .125% бупивакаин с 50 мкг fentanila.Podderzhanie извършва чрез непрекъсната инфузия на 0.0625 процента (1/16%) с бупивакаин 1-2 мкг / мл на фентанил със скорост 10-12ml / ч. По инжектира разтвор трябва да се добавя към адреналин 1: 300,000-1: 400,000dlya подобри качеството на блокадата и удължаване на времето на неговото действие.

Видео: Моето раждане епидурална анестезия Episiotomy

Най-общо казано, този метод се използва само EBPI dlyapodderzhaniya блокада, а не да се подобри анатомичната му ниво увеличението на нейната интензивност. При използване EBPI mogutvozniknut дадена характеристика на този метод klinicheskiesituatsii. На първо място, ако има регресия anatomicheskogourovnya блокада е необходимо да се провери дали корабът katetervnutr мигрирали, след това въведете болус на УО и скорост infuzii.Vo Второ, понякога пациентът започва да усеща болка nesmotryana адекватно ниво на сензорна блокада, най-често това proiskhoditpri необичайни форми на тилната представяне на плода. В такъв situatsiiprovedite повтаря болус AI в оригиналната ilinemnogo висока доза и увеличаване infuziruemogoMA концентрация 50%, или изпълнява многократно болус MA pervonachalnoydoze заедно с 50 мкг на фентанил и добавете 1-2 мкг фентанил nakazhdy милилитър разтвор се влива. Трето, ако sensornyyuroven блокада започва да се покачва, е необходимо да се провери дали nemigriroval катетър в субарахноидалното пространство, zatemumenshit инфузионна скорост от 25-50%, в никакъв случай не preryvayainfuziyu напълно. Четвърто, ако EBPI при раждане няма да бъде прекъснат, в повечето случаи, обезболяване в budetadekvatnoy на чатала област и позволи вакуум екстракция, epiziotomiyuili наложи форцепс по време на раждането. Ако аналгезия ще бъде недостатъчно, прекъсне непрекъсната инфузия и влиза bystrodeystvuyuschegoMA достатъчна доза, например 12-14 мл 1,5% лидокаин или същото количество от 2-3% 2-хлоропрокаин. Пето, ако състоянието на пациента изисква раздел provedeniyakesareva, прекъсване на непрекъснатото вливане и влиза dostatochnoepo обем и брой на дозите на Масачузетс, както е в случая, ако не nikakoyblokady провежда най-малко. При извършване на EBPI netnikakoy обикновено се нуждаят от допълнителни болус инжекции на М.А. dlyausileniya блок или засилване на анатомичната му ниво.

Проверка на адекватността на обезболяване в promezhnostiosuschestvlyayut nezadologo преди раждането. Ако blokadyprovodilos чрез поддържане на гореописаните инжекции повтарящ болус метод Мейли EBPI, обикновено е достатъчно аналгезия dlyaprovedeniya раждане, епизиотомия и вероятно позволи налага доставка форцепс и извършва екстракция вакуум. Ако неадекватна аналгезия, блокадата се извършва отново, като се използва 12-14 мл 1,5-2% или 2-3% лидокаин 2-хлоропрокаин. В този случай, не neobhodimostivvodit МА в пациент седнало положение, като тази позиция времето neuskorit и качеството на обезболяване в зоната на чатала.

В следващите параграфи се дават насоки за ефективен метод за сигурност на епидурална блокада.

1. Опитайте се да се постигне блокада на малко по-висока, chemeto необходимо ниво, като по този начин тя трябва да бъде малко по-boleeintensivnoy отколкото се изисква от Силезия, тази техника е preimuschestvapered блокада, извършена от "косъм". Използвайте dozyMA, малко по-висок от необходимия минимум за osuschestvleniyablokady при дадено ниво.
2. Преди въвеждането на изчисленото общо УО доза pravilnostraspolozheniya проверяват изправността на катетъра и въвеждане чрез тест dozumestnogo анестетик а.
3. Допълнителна въвеждане MA 10-15 минути след доза pervonachalnoyinektsii 20-30% от оригинала позволява prolongirovatblokadu време и да се увеличи нейната интензивност.
4. Многократното приложение на УО се вземат предвид фактори vremeni.Ne чака до кога ще ниво регресия на блокада ipatsient започнат да се чувстват болка.
5. Към разтвор на MA добавите адреналин бивш Tempore в kolichestve1: 200,000-1: 400000, когато той не е противопоказано (че byvaetredko).
6. Непосредствено преди употреба е необходимо от provestioschelachivanie AI разтвор с натриев бикарбонат.
7. За добавяне на разтвори MA фентанил.
8. Не бързайте да се извършват най-различни тестове. Изчакайте nastupleniyaobektivnyh признаци произтичащите обсада, и едва след proveryayteee ниво.
9. Избягвайте инспектира анатомичен ниво blokadypri помощ igly- вместо това използвайте напоена spirtomtampon или парче лед.
10. Холдинг и епидурално администриране на доза от тест MA osuschestvlyaytepered обща анестезия. В раждащата пациенти с риск от beremennostyuvysokogo епидурална блокада трябва да започне boleerannie термини, за да го поддържа на по-висока, отколкото се изисква ниво, като се опитва да направи обсадата малко по-силен, отколкото е необходимо.
11. Не си губете времето и подготовка, опитвайки се да разбере защо blokadapoluchilas неравномерно, еднопосочен или по някаква drugimpriznakam неефективни. Бързо повторно блокада в drugommezhpozvonochnom интервал.
12. BE самоувереност