Pediatrics, обща интравенозна анестезия на пропофол (Diprivan) в педиатрията анестезиология

Деца пропофол е бил използван за първи път през 1985 г. [1], odnakostatey и монографии за прилагането на тази анестезия при деца naschityvaetsyane повече от 400. В Русия, употребата на Диприван деца posvyaschenyedinichnye работа.

При използване на интравенозни анестетици в pediatricheskoyanesteziologii и като болус и като постоянен infuziinado непременно вземе предвид фармакокинетиката detskogoorganizma функции [5]. Този по-голям обем на централната камера и bystryyklirens повече, в сравнение с възрастни пациенти. Metabolicheskievozmozhnosti дори при деца под една година са много високи, поради otnositelnovysokoy част от сърдечния дебит, перфузирана черния дроб. Vmestes тези при новородени, особено преждевременно, е необходимо uchityvatvozmozhnost незрялост на чернодробните ензими и способността narusheniyaklirensa интравенозни агенти.

Фармакокинетика на пропофол при деца, особено при деца под 3y.o. значително се различава от по-големи деца и vzroslyh.Tak klnrens пропофол при деца 1-3 години при 20-55% по-висока от тази на boleestarshih и възрастни [6]. Според I. Мурат [7] klirenspropofola система при деца от 1 до 3 години е 0,048-0,049 л / кг / мин, по-големи деца 0,031-0,034 л / кг / мин и 0.03 л / кг / мин в vzroslyh.Eto могат да бъдат свързани с по-висока чернодробния кръвен поток Udet тази група. Обемът на разпределение при деца 1-3 години 30-80% по-висока, отколкото при деца възрастови групи (0,95-1,03 i0,52-0,72 л / кг) и почти три пъти повече от това, което възрастни (0.35 л / кг). В тази връзка, при деца 1-3 години plazmennayakontsentratsiya пропофол нисш след прилагане на единична доза от изчисляване на тегло и, следователно, дозата индукция и nnfuziidolzhny процент е по-висок, отколкото в по-големи деца и те са - горе, които възрастни [6].

При използване на пропофол при деца и причинява бърза gladkuyuinduktsiyu и, в зависимост от дозата, която присъства в iliinoy степен кардио-респираторни ефекти под формата на долните дихателни arterialnogodavleniya и забавяне понякога - апнея. Въпреки това, dozydlya индуциране на анестезия и да го поддържа варира zavisimostiot възраст и начин индукция (доза TE2 индукция е 5 мг / кг) [8].

Ето защо, в началния етап (1994) ispolzovaniyapropofola (Диприван) в моята клиника, ние титриран nachalnyei поддържащи дози Диприван използвайки електро-encephalography (ЕЕГ). Въз основа на ЕЕГ може точно да се оцени gipnoticheskiyuroven анестезия и да се избегне възможността от повърхността narkozaili свръхдоза сънотворни компонент. Имайте предвид, че нивото на slishkompoverhnostny на анестезия, по наше мнение, просто толкова вредно, колкото предозиране на лекарството!

При наблюдението на ЕЕГ Трябва да се отбележи няколко osobennostey.Prezhde всичко, ние вярваме, фиксиращи електроди за ЕЕГ "тъмнина-образно деколте"основа за изучаване на хипнотичната компонент на анестезия педиатрична анестезия. Освен това, нашия опит е показал, че sochetanievoln честота 1-3 Hz (амплитуда по-голяма от 60 тУ) и veretenoobraznyhvoln честота на 7-14 Hz (амплитуда на 15-50 тУ) - това е urovensna който съответства на така наречените "етап optimalnogoritma", Тази стъпка осигурява подходящи хипнотични urovendlya поддържат анестезия по време на хирургични процедури.

Към днешна дата, ние имаме опит в използването на Диприван когато razlichnyhmanipulyatsiyah и хирургически интервенции в над 400 deteyv на възраст от 3 месеца до 15 години.

В работата си използва Диприван упойка при манипулация provedeniitakih като бронхоскопия, bronhografii, punktsionnyebiopsii черния дроб и splenoportography възраст от 3 до 15, които са били let.Suschestvenno ispolzovanymyshechnye релаксанти, когато всички тези изследвания (или listenon Mivakron) Важно е, chtopri на данни проучвания инхалационни използват anesteziine обосновани поради обстоятелствата, че по време на изключване manipulyatsiyproiskhodit вентилатор (за бронхоскопски пренастройване при бронхоскопия, и SEQ прилагане всмукване ръководство pribronhografii контрастно вещество) и, следователно, да прекъсне доставките ingalyatsionnogoanestetika. Освен това, все още такива манипулации neobohodimoproizvodit венозна пункция за прилагане мускулен релаксант и udobnoispolzovat ТВА.

За повечето деца премедикация 30 минути преди атропин се инжектира issledovaniyavnutrimyshechno 0.01- 0.02 мг / кг и 0.1 мл 1% дифенхидрамин / година от живота.

Оптимално, клиничните данни, и въз основа на ЕЕГ (stadiyaoptimalnogo ритъм) доза индукция Diprivan е 3.2 +/- 0,3mg / кг за деца над 6 години и 3.7 +/- 0.3 мг / кг при деца по-малки от 6 години , След около 15-30 секунди след началото на preparatau всички пациенти имат недостиг на въздух, който след това преминава в ubolshinstva апнея, почти веднага изчезна soznanie.U 80% от децата имали спонтанни движения. Myshechnyyrelaksant след това се въвежда и трахеята интубира. Нито един пациент от momentintubatsii не маркира движения кашлица затваряне на гласните струни спонтанни движения на крайниците.

По време на поддържането на индуциране на анестезия доза е obychnodostatochno за изследване, а около 20% от децата във връзка с разширен проучване, на 5 минути osnovaniiEEG болус инжектира допълнително доза Diprivan (70-80% induktsionnoydozy) и половината от индукция доза сукцинилхолин.

От началото на появата на спонтанно дишане (обикновено на 6 minuteot последните интравенозни) пациенти екстубирани iprovodili спомагателни дишане торба анестезия машина dovosstanovleniya самостоятелно адекватна дишане. От momentaedinichnyh диафрагма движение за пълно възстановяване с samostoyatelnogodyhaniya кашлица рефлекс (около 5 минути) в състояние на латентност patsientynahodilis може да изкаже nechlenorazdelnyezvuki, които наблюдаваме неволеви движения на мускулите.

В началото на 10-та минута на последната болус Диприван повече от 50% от децата може да изпълните командата "отворите очите си", "кашлица", "splyunutslyunu", Маркирана повишено отделяне на слюнка. На 15 минути, 90% от децата MO-gliotvechat прости въпроса и се ориентиран в iprostranstve време. От тях една трета от пациентите се извърши правилно paltsenosovuyuprobu. След 20 минути, 100% от децата, според скалата за оценка Stevorda имаше 6 точки (пълно възстановяване postnarkoticheskoe).

На 25-ата минута на последната болус Диприван всички пациенти mogliotvechat до сложни (съизмеримо с възрастта) въпроси бяха orientirovanyvo времето и пространството и дори да споделяте своите пациенти vpechatleniyami.Nekotorye изявили желание да се изправи, се движат сами по себе си, но се чувствам мускулна слабост. Нито пациентът не се чувства sebyavo намесата (интубация - екстубация). 40-60 minposle почивка в отделението на пациента е било позволено да ходят макар mnogieotmechali способност да се движат свободно и удобно znachitelnoranshe.

Тъй като странични ефекти са отбелязани zhalobyu период на възстановяване на 20% от пациентите на мускулна слабост, които изчезнаха след neskolkochasov. Почти всички деца след бронхоскопски проучвания otmechalipershenie гърлото и лоша кашлица, която е свързана с bronhologicheskimimanipulyatsiyami. Главоболие по време на първия ден pozhalovalos5%, гадене и повръщане се наблюдава рядко (по-малко от 3%).

В параметрите на изследване хемодинамични след индукция 2minuty на систоличното кръвно налягане (ADC) и диастоличното (ADD) е на първоначалните стойности, като се излиза от 3 минути etipokazateli увеличава. Повишаване Td е 28% от изходното ниво и ADD - 34% от оригинала.

Трябва да се отбележи, че когато се отбележи bronhoskopicheskihissledovany изразена тахикардия - serdechnyhsokrascheny честота (пулса) се увеличава със средно 53% от първоначалната velichin.V затова променя верига премедикация: на vypolneniibronhoskopy: атропин и dimedrol добавя vnutrimyshechnoevvedenie фентанил в доза от 1 мкг / кг.

В проучването на тази група деца anesteziibyli въвеждане и поддържане на една и съща. Не се отбелязва значителни разлики (психо-емоционално, хемодинамичните и ЕЕГ) след премедикация. Diprivanatakzhe доза не се променя.

Първоначално ЕЕГ записа и запис осъществява чрез 25-30min след премедикация в групи не се различават значително.

Хемодинамичните параметри след превръщането в премедикация fentanilasuschestvenno различават в тази група деца: bylitsifry значително по-ниски BPs (10%) и ADC (17%) от средно 5 минути, posleinduktsii и HR показатели остават стабилни по време на vsegobronhologicheskogo на изследването.

Имайте предвид също така, че в нашите проучвания, когато се прилага във вена Diprivanav група периферна без премедикация фентанил 31,7% от децата се отбележи, лека болка по протежение на вената в gruppes фентанил - 10% от децата. Според някои автори, boleznennostpri прилага Diprivan е значително намалена при добавяне Diprivan 1% лигнокаин комбиниран 20: 1. Използване fentanilapered въвеждане Diprirvana намалява inektsionnoyboli честота.

Поради това се препоръчва контакт Diprivan (въз основа на ЕЕГ) болус дози от 3-4 мг / кг могат да бъдат използвани за анестезия pritakih манипулации като бронхоскопия и bronchography. В mensherebenok, болус дозата трябва да бъде по-голяма от, но не повече от 4 мг / kg.Dlya на дългосрочно изследване (4 мин) neobhodimopovtorit болус Diprivan. Той отбеляза страхотен хипнотичен effektDiprivana, добро боравене анестезия, без gipotenziiposle болус, бързото събуждане и vosstanovlenieposle анестезия, липса на усложнения, ниско лихвени natoshnotu оплаквания, главоболие на първия ден, не vospominaniyo дискомфорт в хода на проучването (болка gallyutsinatsiyi и т.н.) , бързото изчезване postanesthetic атаксия, sonlivosti.Pri използване на фентанил в доза от 1 мг / кг седация, качество анестезия Diprivan не се влошава. Така umenshaetsyaboleznennost по вена, когато се прилага Diprivan и otmechaetsyaotsutstvie тежки хемодинамичен отговор (тахикардия и хипертензия) в отговор на диагностика и лечение в трахеята и манипулиране bronhahu деца.

Когато коремни хирургични интервенции и урологични (средна продължителност на операциите е 135 +/- 26 мин) myispolzovali Diprivan при деца на възраст от 3 месеца до 12 години (ASA I-III)

В началния етап на Диприван са били използвани като obscheyanestezii компонент при деца на възраст от 3 до 12 години, работи в usloviyahTVA (Диприван и фентанил).

Премедикация - атропин 0.01 мг / кг диазепам 0.2 мг / кг. Poslepremedikatsii в тази група на децата и хемодинамични параметри EEGne различава от нормата. След 30-40 минути след премедикация detivyglyadeli спокоен, отбеляза желанието да спи. Елементите на ЕЕГ nablyudalososlablenie алфа ритъм активиране (nizkoamplitudnayaaktivnost, честота >14 Hz), което показва по-vyrazhennomsedativnom ефект след премедикация в сравнение с predyduscheygruppoy.

Индуцирането се провежда чрез интравенозно приложение bolyu талия Diprivanai 10 мкг / кг фентанил. След болус атракуриум (0.5 мг / кг) provodiliintubatsiyu трахеята. Вентилатор кислород въздух смес (FiOz-0,5). Podderzhanieanestezin чрез постоянна инфузия и болус vvedeniyafentanila Diprivan.

Дозата на Diprivan време на въвеждане и поддържане на анестезия в obeihgruppah се изчислява предварително по програмата "IVA-SIM"за възрастни и титрира в зависимост от електроенцефалография (ЕЕГ) до фазата на съня. Diprivan време на етапа на дози индукция и поддържане anesteziivvodili да се поддържа оптимална скорост на kartineEEG.

Болус Diprivan периферна вена пациенти аудио odiniz оплакват от болки по вена, че добавянето на лидокаин svyazanos Diprivan емулсия. Приблизително cherez15-30 секунди след началото на Диприван при всички пациенти ischezalosoznanie, се наблюдава тахипнея, че в 80% от случаите perehodilov апнея и изисква вентилация торба с анестезия машина. Маркирано spontannyedvizheniya крайниците при повечето пациенти, но те не vyzyvalitrudnostey и завърши независимо от 10-50 секунди. Optimalnayadoza Diprivan базиран ЕЕГ (етап 1-3 бавно vysokoamplitudnoyaktivnosti Hz) е 3.3 +/- 0.3 мг / кг за деца над 6 години и 3.7 +/- 0,3mg / кг при деца по-малки от 6 години. трахеята интубация не предизвиква никакви затруднения.

В проучването хемодинамични параметри показват значителни snizhenieADs след индукция и се добавят максимум 4 минути, и 70% от пациентите TD 3-5 минути намалява с 10-23% от оригинала, които могат да бъдат опасни при пациенти с хипотония gipovolemieyi. Сърдечната честота намалява леко след индукция, noostavalas над изходните стойности. Ендотрахеалната интубация suschestvennone ефект върху хемодинамичните параметри, които стават свидетели на адекватно ниво на анестезия.

При поддържане на анестезия въз основа на ЕЕГ е opredelenaoptimalnaya Diprivan схема инфузия, която предвижда stabilnuyuEEG вълна модел (комбинация от вълнови честоти на 1-3 Hz и 7-14 Hz честота veretenoobraznyhvoln). Инфузия на дозата Diprivan suschestvennyhvozrastnyh има никакви различия и е както следва: в първите 10 минути - 12 мг / кг / час през следващите 10 мин - 10 мг / кг / ч, а след това - 8 мг / кг / час до operatsii.Bolyusnoe фентанил крайния основава на хемодинамични данни се грижеха ефект върху ЕЕГ активност в мозъка. По време на поддържащата anesteziiADs добавяте и не се различава съществено от оригиналните данни. HR vtechenie първия час на анестезия е средно 10-15% по-висока и по-iskhodnyhpokazateley не се различава значително от изходните стойности.

изходен период от анестезия характеризиращ vosstanovitelnymperiodom кратко. В 80% от пациентите се появи спонтанно дишане uzhevo време се прилага върху кожата ставите, а останалите в първите 5 минути poslenalozheniya последния шев. Всички пациенти са екстубирани в techeniepervyh 10 минути след спиране на инфузията Диприван. 10 minutetret деца изпълняват команди да отвори очи. С 20 минути, 80% и 30 минути, всички пациенти бяха съзнание. След 40-90 мин nastupalopolnoe (при хирургическа намеса) психо-емоционална и мотор рехабилитация. Всички posleoperatsionnyyperiod безметежен. Нито едно от децата не са имали гадене, повръщане, главоболие по време на първия ден след операцията.

Така, заедно с безспорни предимства в osnoveDiprivana ТВА и фентанил, отбелязахме редица недостатъци (arterialnayagipotenziya в първите 10 минути след индукция, достатъчно vysokiyraskhod Diprivan). С оглед на това, беше решено да се използва ketaminpri TBA Диприван и фентанил. Тази група от деца в vozrasteot три месеца до 6 години премедикация състои от атропин 0.01 мг / кг диазепам 0.2 мг / кг кетамин и 6.8 мг / кг / м. Като цяло, 5 минути след интрамускулно инжектиране на атропин, диазепам и ketaminau деца настъпили безсъзнание или унесеност състояние. NaEEG след прилагане на кетамин в двете групи в по-голямата инсталирана bolshinstvesluchaev ритъма смесва с преобладаване вълни chastotoy4-7 Hz.

Когато индукция (както при пациенти с предходната група ispolzovalivmeste Diprivan / т фентанил 10 мкг / кг) доза въз основа на ЕЕГ Diprivanapodbiralas и беше 2.1 +/- 0.1 мг / кг в deteystarshe 5 години 2,3+ / 0,2 мг / кг при деца от 3 до 5 години и 2.4 +/- 0.1 мг / кг при деца под 3 години (значително по-ниски от тези на деца без ispolzovaniyaketamina). трахеята интубация не е трудно. Нито odnogopatsienta по време на интубацията се наблюдава кашлица движения smykaniyagolosovyh сухожилия и спонтанни движения на крайниците.

Съгласно хемодинамика в продължение на 10 минути след ADD Средната индукция ADSI намаляха до изходните стойности. HR след induktsiineznachitelno намалява, но остава над оригинала. Следователно, когато се сравнява хемодинамичен gruppahbez след индуциране с кетамин и се отбележи, че в групата с ispolzovaniemketamina настъпва ясно изразено намаляване на кръвното налягане в първата индуцирането 10 minposle.

Поддържане на анестезия се осъществява чрез инфузия на Diprivan (неговата nachinaliv средно 4 мин след индукция и се провежда под контрол EEGdo наслагване кожни конци), инфузия на кетамин при скорост от 1 мг / кг / час, което е започнато на 20 минути след индукция и прекратява za30 минути преди операцията и хапове фентанил. беше постигнато Adekvatnyygipnotichesky ниво, когато скоростта на инфузия Diprivan: първите 10 мин - 10 мг / кг / ч, след 10 минути - 8 мг / кг / ч и съдействайки 6 мг / кг / ч. Ако продължителността на анестезията над 3 часа скорост infuziiDiprivana основава на ЕЕГ се понижава до 4 мг / кг / час. Доза Diprivanadlya поддържане на анестезията не е имал значителни възрастови различия.

Според ЕЕГ по време на поддържането на анестезия е записан stadiyuoptimalnogo ритъм. Bolyucnoe прилагане на фентанил и инфузия ketaminane значителен ефект на EEG активност на мозъка.

Всички период различен стабилно поддържане на анестезия по време на gemodinamikoyv значително по-различни от първоначалната упойката за поддръжка на данни. Трябва да се отбележи, че добавянето на кетамин skheiuobschey анестезия при деца е значително по-ниска консумация на fentanilai Диприван за поддържане на анестезия.

В 70% от пациентите спонтанно дишане вече се появи в vremyanalozheniya конци върху кожата, други деца в първите 5 минути poslenalozheniya последния шев. Всички пациенти са екстубирани в techeniepervyh 10 минути след спиране на инфузията Диприван. До 30-ия minute70%, и до 60 минути след приключване на вливането на Диприван всички patsientybyli в съзнание и са имали 6 точки по десетобалната система стюард. Всички posleoperatsionnyyperiod безметежен. На първия ден след операцията 20% deteyotmechalas повръщане, свързан с следоперативна чревна пареза (кухинна травматично хирургия). Думите не разполага с нито един случай на следоперативния повръщане след урологични операции.

По този начин, когато се използва комбинация от Diprivan fentanilv-горе индукция постигнато при дози adekvatity urovenanestezii, но в първите 6 минути се маркира преходна хипотония, че може да бъде опасно в съответната популация от деца sneustoychivoy хемодинамика. Поддържане на анестезия инфузия Diprivanai болус фентанил осигурява адекватно urovenanestezii на всички етапи hururgicheskogo намеса otlichaetsyahoroshey управляемост и сигурност. Periodharakterizuetsya възстановяване бърз и удобен пробуждане, когато otsutstviidlitelnyh явления postmedikatsii и минимална вероятност pobochnyhproyavleny.

Използването на кетамин преди индукция и Диприван fentanilomumenshaet postinduktsionnoy риск от хипотония. При прилагането на sochetaniyaDiprivan-фентанил кетамин с тази техника значително sokraschaetsyaraskhod Диприван и фентанил по време на анестезия, но малко по-udlinyaetsyaperiod възстановяване на съзнанието в следоперативния период.

Трябва да се отбележи, че прилагането на анестезия верига ingalyatsiyzakisi азот заедно с кислород, както и добавянето на кетамин, за намаляване на необходимата доза за Diprivan podderzhaniyaanestezii при деца.

В заключение трябва да се подчертае, че използването на Диприван, като компонент TBA в педиатрична анестезиология, pozvolyaetpriblizit боравене с такива вдишване упойка, за да imeetbolshie и перспективите за по-нататъшно прилагане.

литература

1. Пл-JG. Джеймс вътрекраниално Характеристиките ofpropofol (Diprivan) за индуциране на обща анестезия за детска хирургия // Postgraduate Medical Journal. 1985, 61 (Suppl3). 115.
2. AU Lekmanov и сътр. Пропофол vnutrivennoyanestezii като компонент при деца. Матер, на 5-ти All-Русия. Конгресът анести. и reanim.Moskva, 1996.- t.1.- стр.67.
3. VA Майкелсън и сътр. Диприван (пропофол): клинична и farmakologicheskayaharakteristika използва при по-добри ангиографски issledovaniyahi ендоваскуларни интервенции при деца // детска хирургия, 1998. -N3. - с. 41-46.
4. VM Mizikov. Diprivan (propofl): фармакокинетиката, фармакодинамиката, като се използва // Vestn. Int. тер. Диприван, притурка към списание, 1995 година.
5. Morion N.S. Общо интравенозни анестезия (Тива) при деца: предимства и недостатъци // детска анестезия, 1998,8: 189-194.
6. Стенопис I. "Диприван " в детето под три години на оперативната група, възраст // Ан. Франк, г * aesth. et де reanim., 1994 -Vol.l3 (4) .- p.639-642.
7. Laxenaire M.S. Е.А. Наркотици и други агенти, участващи им ansphylacticshock възникващи по време на анестезия // Ann. Франк. г * Anesth. etde reanim. 1993 12 (2) .- стр. 91-96.
8. Saint-Maurice С Е.А. Фармакокинетиката ofpropofol в youngchildren след единична доза // ССБ. 1989, 63: 667-670.