Терапия-белодробна емболия: диагноза, лечение и профилактика

Белодробна емболия (РЕ) от полето schitaetsyaodnim от най-трудните и катастрофално срещащи остра sosudistyhzabolevany включващи висока смъртност. С legochnoyemboliey неизбежно се сблъскват двете хирургични и терапевтични специалности, защото тя може да vozniknutv голямо разнообразие от клинични ситуации. Според Amerikanskoymeditsinskoy асоциация ежегодно в САЩ otmechaetsyado 650 хил. Случаи на белодробна емболия, 35/6, ​​от които край smertyubolnogo. Въпреки това, дори масивна емболиева лезия legochnyhartery виво не се диагностицира в 40-70% от пациентите.
Очевидно е, че те са свързани медицински митове suschestvovaniekotoryh в Паша дни се поддава на рационално обяснение. Преди sihpor има отношение към ЕТ като фатална неизбежност, а не predotvratitkotoruyu възможно. Смята се също, че го vbolshinstve случаи завършва мълния смърт bolnogo.Podobnoe отношение поставя лекаря в позиция на наблюдател, от която има малко независими.
Въпреки това, опитът че авторите (изследвани и лекувани повече от 3000 пациенти с белодробна емболия, 580 на kotoryhprovedena тромболитична терапия, 80 на -embolektomiya legochnyhartery), предполага, че настоящият капацитет suschestvuyutrealnye за предотвратяване и лечение на това опасно rasprostranennogoi заболяване.

Етиология и патогенеза
По-голямата броят на пациентите (90%) istochnikomTELA е тромбоза в долната куха вена (HIIB). Chaschevsego го е локализиран в дълбоките вени на долните крайници и таза magistralnyhvenah. Ако увреждане на бъбреците е възможно blastomatozpom trombozpochechnyh вени, простиращи се до IVC. Отговаря и tromboticheskoeporazhenie чернодробните вени. Понякога тромбоемболизъм може privodittromboz дясно предсърдие, който се развива на фона на mertsatelnoyaritmii и dilatatsionpoy кардиомиопатия. Емболизация legochnogososudistogo легло също е възможно ендокардит trehstvorchatogoklapana и ан-ю dokardialy темпото oslozhnennoytrombozom дясно сърце. Изключително рядка embolieyoslozhnyaetsya белодробна тромбоза в басейна на горна празна вена.
Тези, които най-голям риск от развитие на венозен trombozai, съответно, PE изложени на пациенти с рак, травматични увреждания, циркулаторна недостатъчност, затлъстяване, принудени по различни причини дълго soblyudatpostelny режим. PE присъства "напаст" posleoperatsionnogoi период след раждането, се превръща в доминираща причина за смърт, особено забележим гаф фон намаляване на общата смъртност, zavisyascheyot инфекции и други усложнения.
Това, което е често усложнява от тромбоза, емболия?Обикновено PE настъпва при плаващи (плаващ) тромб kotoryesvobodno разположен в лумена на съда и има edinstvennuyutochku фиксиране в раздел дисталния. Takoytromb кръвен поток може лесно да се промива и довежда до малък кръг krovoobrascheniya.Okklyuzivnoe тромботична лезия, където plotnospayany тромби с стена вена на значително разстояние без soprovozhdaetsyarazvitiem емболия. По принцип, тромбоза на всяко място mozhetobuslovit тромбоемболия между източника на масивна белодробна емболия, която се определя като емболични лезия на белодробна багажника и / iliglavnyh белодробни артерии в 65% от случаите е iliokavalnogosegmenta тромбоза, 35% - podkoletyu-бедрената.
За белодробна емболия се характеризира с фрагментация dvustoronneeporazhenie съсиреци произход от сърцето pravyhotdelah. В този случай, дори и пълен емболиева обструкция legochnyhartery не винаги да доведе до образуването на инфаркт на условията за доставка на кръв legkogo.V светлината на два кръга krovoobrascheniyatromboemboliya причинява инфаркт на белодробния паренхим само 1 iz10 пациенти. Шунтиране на артериална кръв от бронхиална поток vetveypodderzhivaet кръв в периферна съдова вена, chtoprepyatstvuet разширяване вторична тромбоза и некроза legochnoytkani.
Основната хемодинамичен следствие TELAyavlyaetsya развитието на хипертония, белодробна обращение. Neposredstvennoyprichinoy му поява повишаване устойчивостта действа sosudistogorusla белите дробове, т.е. увеличение на следнатоварването, което prepyatstvuetpolnotsennomu изпразване на дясната камера с кръв по време на sistolyi "Тя изисква" от Pego не е обичайната си нормални funktsionalnoyaktivnosti. При пациенти с непроменени preemboliches-Ким statusomkrovoobrascheniya прагово ниво, над която initsiiruetrazvitie белодробна хипертония, 50% запушване legochnoytsirkulyatsii а. Допълнително увеличаване на разпространението на embolicheskoyobstruktsii води до повишаване на налягането в белодробната багажника и pravyhotdelah сърцето, понижено сърдечния дебит и напрежение kislorodav артериална кръв.
Максималната стойност на систоличното davleniyav белодробна циркулация в острата фаза на белодробна емболия в patsientovbez първоначалните нарушения на сърдечно-съдовата sistemynikogda по-малко от 70 mm Hg. Чл. Не е преувеличено pravyyzheludochek заради Ограничените възможности не могат да obespechitbolee тежка хипертония. Превишаването на това ниво ukazyvaetna дълго характер оклузия емболизация или наличие soputstvuyuscheyserdechno-белодробна патология.
Намалена белодробна кръвен поток от повече от 75% е критично ниво на емболични обструкция, тъй като води до потискане на сърдечната дейност. Progressiruyuscheepadenie сърдечния дебит, въпреки централизация на кръвообращението, в резултат на системна gipotepzii, шок и асистолия.
Така, механична обструкция legochnogoarterialnogo легло е водещ фактор в gemodinamicheskihrasstroystv повторното Veronese и развитието на депресия на сърдечната дейност на TELA.Eta право определя тактика медицински с масивна емболия, наличието на които изисква интензивно дейности, насочени към dezobstruktsiyu белодробното съдово легло.

DiagnostikaPri изследване на пациенти с белодробна емболия podozreniemna лекар трябва да реши следните проблеми: 1. Потвърди nalichielegochnoy емболия poskolku7 лечения за това zabolevaniyadostatochno агресивен и не трябва да се използва без строг obektivnyhosnovany.
2. За да се оцени размера на емболични заболявания legochnogososudistogo легло и тежестта на хемодинамична-Ing rasstroystvv малки и големи обращение.
3. За да се определи локализацията на тромбоемболизъм, особено ако става дума за евентуална хирургическа намеса.
4. Задайте източник на емболизация, че chrezvychaynovazhno да изберете начина на предотвратяване на нови емболия.Клиничните прояви на белодробна емболия не конкретен, обаче, те могат да се подозира, че заболяването се очаква да се прецени размера на емболии лезии.
Запушване на големите белодробни артерии soprovozhdaetsyapriznakami остро сърдечно недостатъчност. "класически"синдром масивно заболяване, белодробна легло включва: внезапен колапс вид ретростернална болка, задъхване, tsianozlitsa и горната половина на тялото, подуване и пулсация sheynyhven. В същото време, много по-често (60%), когато масивна emboliinablyudaetsya бледност на кожата, което е съдове следствие spazmaperifericheskih в отговор на внезапно намаляване serdechnogovybrosa. В допълнение към тахикардия и тахипнея glavnyhlegochnyh артериална тромбоемболия характеризиращ ударение II тон на белодробната артерия, която започва да се регистрират в систоличното кръвно налягане над Мала кръг 50 mm Hg. Чл.

Периферни емболия (равенство, segmentarnyhi subsegmental) клоновете на белодробните артерии, обикновено proyavlyaetsyalegochno-плеврален синдром, който се характеризира с болка vgrudnoy клетка, утежнява от дишане, сухо и мокро хрипове, кашлица, плеврален излив, хипертермия. vstrechaetsyane хемоптиза повече от 30% от случаите, и много по-конкретно за рак на белия дроб tuberkulezaili. Трябва да се подчертае, че всички тези simptomypoyavlyayutsya няколко дни след емболия след razvitiyainfarktnoy пневмония. Ако приемем, че белодробен инфаркт voznikayutdaleko не във всички случаи на белодробна емболия, става разбираемо vysokayachastota субклинични форми на заболяването е трудно за диагностициране.
Признаци на остър сърдечен инфаркт или legochnoynedostatochnosti пневмония при пациенти с tromboticheskimporazheniem долен крайник дълбока венозна всеки лекар, не се колебаят да се свързва с PE проблем е, че половината от времето в momentrazvitiya емболични венозна тромбоза асимптоматични. Krometogo, симптоми, подобни на ТЕПЕНАДА могат да бъдат обяснени nalichiemdrugih заболявания. Ето защо трябва да използвате instrumentalnyhmetodov изследвания. Най-достъпните и широко rasprostranennymiiz тях са електрокардиография и разглеждане на забележителности rentgenografiyagrudnoy клетки.
електрокардиография най sluchaevpomogaet подозира масивен белодробен емболизъм Поява атрибути ostrogolegochnogo сърце синдром Me Ginn-White (S₁Q₃T₃) Обем на преходната зона (S дълбоко_V5-6в комбинация с отрицателен T_V1-4) Поради налягане povysheniemurovnya в белодробната циркулация над 50.0 mm Hg Трудности при тълкуване на ЕКГ промени се наблюдават при пациенти pozhilogovozrasta с органични лезии на коронарните артерии. Poroydazhe опитни кардиолози възникнали остро ЕКГ симптоми obuslovlennyeTELA, прояви, свързани с инфаркт на стената на лявата задна zheludochka.Vmeste, липсата на ЕКГ прояви не изключват наличието на PE.
Фиг. 2. ЕКГ PE. синдром Mc Гин-бялото: S₁Q₃T₃

разглеждане на забележителностирентгеново премахва различни от емболия, белодробна патология, подобна на нея на simptomatike.Dilatatsiya десностранна на разширяването venoznogopritoka тракт, високо положение на мембраната от страната на оклузията и obednenielegochnogo съдова модел посочва harakterembolicheskogo масивно разрушаване. За съжаление, почти една трета от пациентите rentgenograficheskiepriznaki емболия отсъства. "класически"триъгълна сянка на белодробен инфаркт открива изключително редки (menee2%), по-често има голямо полиморфизъм.
По-информационен ултразвук и изследване радионуклид-nyemetody.
ехокардиография Тя позволява obnaruzhitvozniknovenie остър белодробен сърце изключи патология klapannogoapparata и лявата камера. Може да се използва това opredelitvyrazhennost хипер-тензор на белодробното кръвообращение otsenitstrukturnoe и функционално състояние на дясната камера, obnaruzhittromboemboly сърдечните кухини и в главното белодробните артерии, визуализира отворен форамен овале, която може да повлияе navyrazhennost хемодинамични смущения и да prichinoyparadoksalnoy емболия. Въпреки това, на отрицателен резултат ehokardiografiini по никакъв начин не изключва диагнозата на белодробна емболия.
Блокада сканиране на вените nizhnihkonechnostey Това дава възможност да се открие източникът embolizatsii.Pri възможност да се получи подробна информация за локализацията, степента и естеството на тромботична оклузия, наличието на заплаха iliotsutstvii отново емболия. Трудности възникват, когато vizualizatsiiiliokavalnogo сегмент, който може да попречи на kishechnyygaz.
Перфузия Lung Scan, vypolnyaemoeposle интравенозни macrospheres албумин белязани 997s, признати като най-подходящ метод скрининг пастет. Когато stabilnomsostoyanii пациент този метод трябва да "давай"други инструментални изследвания. Липсата на притока на кръв към narusheniylegochnogo сцинтиграмата извършва както minimumv две издатини (предни и задни) елиминира diagnoztromboembolii.
Въпреки traktuetsyaneodnoznachno перфузия дефекти. Критерий е много вероятна емболия segmentarnoeotsutstvie притока на кръв в белите дробове, които не се придружават izmeneniyamipa Преглед рентгенография на гръдния кош. Ако няма строг сегментна-tarnostii множество перфузия дефекти на сцинтиграмата, diagnozTELA малко вероятно (смущения могат да бъдат причинени bakterialnoypnevmoniey, ателектаза, тумори, туберкулоза и други причини), но това не е изключено, че изисква ангиография кал проверка.
Интегрирана гама лъчи проучване, включващо сонди десен сърцето, самостоятелен giopulmonografiyui ретроградни iliokavogra-fiyu останки "златния стандарт"и позволява на един да реши всички проблеми на диагностично pripodozrenii на PE. Ангиография показва абсолютно във всички случаи, когато това не е изключено, масивна емболиева лезия sosudovlegkih (включително сканиране съмнителното данни) и reshaetsyavopros за избора на метод за лечение. Извършване rentgenokontrastnoeissledovanie, което позволява на пациента, по-добре диагностика zaklyuchitelnometape, след обстоен анализ на информационните poluchennoys посредством неинвазивни техники. Ако лекарят действа limitirovanyvo време влошаване на клиничната и хемодинамично ситуация, трябва незабавно да се прибегне до най-надеждният angiografiches-koydiagnostike. За съжаление, изпълнението на аварийно ангиография pokachto възможно само в специализирани центрове за съдова хирургия.

лечение
Целта на лечението на пациента с белодробна емболия е predotvrascheniegibeli пациент в острата фаза на заболяването и развитието на сърдечна hronicheskogolegochnogo в дългосрочен план. целите на лечение са: 1) повторното нормализиране modinamiki- 2) редуциране prohodimostilegochnyh arteriy- 3) предотвратяване на повторната поява на заболяването.

антикоагулация
Тежестта на клиничните прояви на РЕ и прогнози от обхвата neposredstvennozavisyat емболични лезии и тежестта sosudistogorusla белодробни хемодинамични смущения в малки и bolshomkrugah обращение. Когато малко количество васкуларизация обструкция-LAR Ge-незначителни нарушения термодинамиката, т.е. повечето bolnyhs емболия капиталови и сегментни клонове, достатъчно adekvatnoyantikoagulyantnoy терапия. Антикоагуланти позволяват predotvratitvtorichnoe тромбогенезата в белодробното съдово легло и progressirovapievenoznogo тромбоза - източник на емболия. Малък кръг krovoobrascheniyaobladaet голям компенсаторна капацитет, висока veroyatnostspontannogo лизис малък тромбоемболизъм Получената aktivizatsiisobstvennyh механизми fibripoliticheskih.
Препоръчително е да се използват широк nizkomolekulyarnyhgeparinov (Натриев далтепарин, nadropa-Рин натриев eioksaparinnatry), която в сравнение с обичайната нефракциониран geparipomlegche дозира, рядко се получава хеморагични усложнения menshevliyayut на тромбоцитната функция. Те притежават по-prodolzhitelnymdeystviem и висока бионаличност, когато се прилага подкожно, poetomupizkomolekulyarnye хепарини за терапевтични цели се прилага 2 пъти sutkipod кожата на корема. Тяхната употреба не изисква честа laboratornogokontrolya хемостатичния система.
Продължителността на хепарин терапия 5-10 дни. Peredsnizheniem дози хепарин, предписани орални антикоагуланти, които след избора на подходяща доза, пациентът не трябва да приемат menee6 месеца, за да се предотврати повторение флеботромбоза и белодробна емболия.

тромболитична терапия
Използването на тромболитици в perifericheskoylokalizatsii емболиева оклузия в повечето случаи opravdanopo съотношение риск / полза. Стойността на белодробна артериална ги davleniyau приближава опасни нива, благоприятен изход obychnone съмнение. В същото време риска от хеморагичен и allergicheskihoslozhneny е изключително голям, а цената на тромболитична preparatovdostatochno висока.
Когато е показан масивна PE в повечето klinicheskihsituatsy тромболитична терапия. Това е абсолютно neobhodimabolnym с тежко увредена белодробна перфузия, soprovozhdayuschihsyaznachitelnoy хипертония в системата за белодробна обращение (bolee50 mm Hg. V.). Тромболитична терапия е оправдано в случаите, когато обемът на лезията е относително малък, но белодробна gipertenziyavyrazhena. Това несъответствие може да се дължи predshestvuyuscheyserdechno-белодробна болест и възрастови характеристики, chtoprivodit за ограничаване на адаптивните възможности на организма.
В клиничната практика често ispolzuyutpreparaty стрептокиназа , въпреки честото vozniknovenietyazhelyh алергични реакции. Той се прилага в доза от 100 000 EDV 1 час. Продължителност терапевтичен тромболиза обикновено sostavlyaet2-3 ден. Под влияние на стрептокиназа настъпва uskorenieprotsessa значително възстановяване белодробна кръвен поток, което намалява vremyaopasnoy хемодинамичен претоварване на дясната камера. Vmestes действителност понастоящем липсват сериозни доказателства snizheniyaletalnosti при пациенти с масивна белодробна емболия през tromboliticheskoyterapii, въпреки че някои от нашите наблюдения показват, zhiznespasayuschemdeystvii активатори на ендогенен фибринолиза.
Урокиназата е лишен aptigennyh свойства primenyaetsyanechasto но поради високата цена. Големи надежди vozlagalina клиницисти използването на активатор на тъканния плазминоген, poluchennogos чрез техниките на генното инженерство (alteplaza). Смята chtoeto лекарства smopt лизират тромбоемболи дори със симптоми organizatsiibez риск от кървене усложнения, достатъчно често в terapiistreptokinazoy. За съжаление, очакванията не са били напълно opravdalis.Ukazannym лекарства са склонни да е достатъчно тесен "terapevticheskoeokno", Препоръчителните дози често не са достатъчно ефективни, но нарастването им е изпълнен с значително увеличение на броя gemorragicheskihoslozhneny.
Съвременните mogutvvoditsya тромболитични средства в кръвния поток чрез централно и cherezperifericheskie вена. Когато оклузивни лезии форми legochnyhartery време angiogra-дифракция проучване tselesoobraznopredvaritelno прекарват тунелиране и унищожаване емболия spetsialnymkateterom и наркотици се инжектират директно в интериора на тромбоемболия.
Използването на тромболитици е висока ефективност (polnyyi частично лизиране се среща в 90% от пациентите), но това не е безопасен, тъй като води до тежко кървене и изпълнен gemorragicheskimioslozhneniyami. Ето защо, тромболиза противопоказание непосредствено след операцията, след раждането или posttravmaticheskomperiodah (първите 10 дни). След завършване на курса tromboliticheskoyterapii се лекуват с антикоагуланти, при обичайния начин.

Оперативно лечение на прогресивно влошаване bolnyhs масивна PE може да изисква допълнително hirurgicheskogovmeshatelstva. Емболектомиен показан при пациенти с tromboembolieylegochnogo багажника или и двете от основните й клонове с изключително tyazheloystepeni нарушения на перфузия на белите дробове, придружено от остри заболявания vyrazhennymigemodinamicheskimi. Те включват устойчиви sistemnuyugipotenziyu, отново frakternuyu да вазопресорна приложение, или urovensistolicheskogo дясната камера налягане над 60 mm Hg. st.pri високи стойности теледиастолна някой налягане. В takihusloviyah пациентът има много малък шанс да оцелеят дори и при provedeniitromboliticheskoy терапия. Рискът от операция е оправдано, на първо място младите хора.
В момента има три razlichnyemetodiki емболектомия от белодробната артерия. Емболектомиен в usloviyahvremennoy вена кава оклузия не изисква сложно tehnicheskogoobespecheniya и може, в случай на авария uspeshnovypolnit опит общ хирург. Един от най-opasnyhetapov такава намеса е индуциране на анестезия, kogdamozhet възникне Брейди-кардия, хипотония и асистолия. Usugubleniegemodina-мическите разстройства, дължащи се на факта, че рязко-rovannyepravye разширяване на сърцето е изключително чувствителен към znachitelnymkolebaniyam vnutriplevralno второ налягане, които се случват във времето вентилация. Всички манипулации udaleniyuembolov след затягане на cavae на venae не трябва да продължи bolee3 мин, тъй като този интервал е от решаващо значение за пациенти с операция в условия на тежка първоначална gipoksii.K За ​​съжаление, такава операция е съпроводено с много висок процент на смъртност (до 90%).
Оптимумът е да се извърши емболектомия с кардиопулмонарен байпас използване chrezsternalnyydostup. Подкрепа venoarte-можно nachatna перфузия трябва да бъде първият етап на операцията (преди въвеждане в анестезия!) С канюлизиране бедрените съдове. Изкуствен krovoobrascheniepozvolyaet пациенти до голяма степен сигурни холдинг embolektomiiu с тежки хемодинамични нарушения. Vsezhe смъртност след интервенции като по-висока от 50%. Eslipomnit, че всеки втори от безнадеждни пациенти udaetsyasohranit живот, такъв резултат не може да се нарече задоволително.
Относителните показания на odnostoronnemporazhenii възможно да се извършват хирургически де sosudistogorusla обструкция на страничната достъп торакотомия, под perezhatiyasootvetstvuyuschey белодробната артерия.

Превенция Най-подходящ първичен profilaktikaTELA, която е съвкупност от мерки за предотвратяване на venoznogotromboza IVC система. Неспецифична (физически) мерки primenimyu всякакви и всички хоспитализирани. Те са velasticheskoy компресия на долните крайници, намаляване prodolzhitelnostipostelnogo режим, доколкото е възможно ранно активиране patsientov.U хора, принудени да останат дълго време в леглото, tselesoobraznoispolzovanie прости тренажори, симулиращи ходене, lechebnoygimnastiki и интермитентно pneumocompression-ниска превенция konechnostey.Podobnoy следва да се разглежда лекари от всички специалности.
Фармакологичната подход за предотвратяване venoznogotromboza включва използването на антикоагуланти в ситуации, при които развитието tromboembo-кристално veroyatno.S повечето усложнения, които оптимално използване на ниско молекулно хепатит rinov.Nash опит показва, че профилактичното използване на enoksaparinanatriya при доза от 40 мг 1 път на ден при пациенти с posleoperatsionnogovenoznogo висок риск от тромбоза 2 пъти по-ефективен от нефракциониран geparina.Nesmotrya голямо количество от лекарството, като се вземат предвид raskhodovna на лечение електронна всеки тромбоза доказана икономическа effektivnostkleksana. Допълнителните разходи за лечение на венозна tromboembolicheskihoslozhneny правят 5028 USD 100 пациенти без farmakologicheskoyprofilaktiki, 2328 - използва конвенционален 1062- хепарин и еноксапарин натрий.
Вторична превенция на белодробна емболия извършва prirazvivshemsya флеботромбоза или белодробна емболия. Това е neotemlemymkomponentom лечение на белодробна емболия като пациентите често умират от retsidivazabolevaniya. За тази цел, да възложат директни антикоагуланти в lechebnyhdozah. Въпреки това, те само се предотврати разпространението на тромбоза INE не успя да попречи на необвързаност вече формира flotiruyuschegotromba. В такива случаи е необходимо да се прибягва до hirurgicheskimsposobam превенция PE.
Оптималният метод е непреки transvenoznayaimplantatsiya кава филтри с различни дизайни neposredstvennonizhe устата на бъбречните вени. В зависимост от клиничния situatsiis същата цел може да се извърши бръчка LEL mehanicheskimshvom, тромбектомията, лигиране на основните вените. Подобна operatsiipri предостави адекватна диагноза е възможно под obschehirurgicheskihstatsionarov.
Широк и цялостно прилагане на мерки pervichnoyprofilaktiki венозна тромбоза ни се явява на strategicheskimnapravleniem, което позволява движение, за да nesoizmerimobolshemu брой пациенти ще направи рядка белодробна емболия, kontroliruemymzabolevaniem запазват значителни материални средства за живот здраве на много хора.