Внимание Терапия-специалисти "

Таблица 3 представя някои предложения за подбор и dlitelnostipriema лекарства в различни изпълнения съпротива. Odnakosleduet се подчертае, че в допълнение към съпротивата на IND и / или см, в други случаи, няма достатъчно данни за това как да изберете лекарствата, въпреки че е очевидно, че микробициди са за предпочитане.

След лечение с продължителност MDRTB abacillation bylarazrabotana не в контролирани клинични изпитвания. Dlitelnostlecheniya все още е увеличен в сравнение с конвенционалните rezhimamikak поради по-големия риск от неговата недействителност и retsidivapri MDRTB, и поради невъзможността да се използва рифампин, edinstvennyypreparat, което позволява да се намали продължителността на лечението до 18 месеца име. От друга страна, въз основа на същата логика predlagaetsyaesche по-голяма продължителност на лечението при пациенти със СПИН.

Никога не давайте лекарства за лечение на MDRTB в preryvistomrezhime, тъй като няма възможност да поддържа тази klinicheskihispytany. Въз основа на тази предпазна мярка е, че himioterapiyuneobhodimo дам на режим TPN, но на дневна база (5-7 дни в седмицата).

Видео: Съвременният възглед на рак на гърдата специалисти от MNIOI тях. Херцен

по този начин се създават Инжекционни най-големият проблем, тъй като, поради тяхната подчертана токсичен ефект върху VIIIparu черепните нерви, тяхната обща доза обикновено е в никакъв случай не трябва да надвишава 120 мг. Ето защо, в vremyanachalnoy (бактерицидно) фазови много клиницисти използват inektsiiezhednevno (5 пъти седмично), както и на продължителната фаза (abatsillyarnoy- след преобразуването култура) - можете да използвате с прекъсвания, особено при разработването на токсичните ефекти на лекарството.

Устна лекарства продължават да използват всеки ден, обикновено в рамките на 18-24 месеца след abacillation. Пациентите оценяват inogdavysoko инжекционни препарати и вярват, че yavlyayutsyanaibolee мощни лекарства. Инжекциите също ukreplyayuteffektivnost терминална бъбречна недостатъчност носят бактерициден ефект и dolzhnysostavlyat част от режима на лечение по време на MDRTB.

Като цяло, прогнозата на неблагоприятна MDRTB: изследвания в Денвър, проведено при ХИВ-позитивни пациенти (на устойчиви средните К6 лекарства, включително първа линия лекарства) са показали, че effektivnostlecheniya записана в 56% от случаите. Въпреки това, priMDRTB прогноза е ХИВ позитивен и ХИВ-негативни пациенти nestol мрачни както се смяташе досега. Проучване provedennoev NYS 38 пациенти (34 от тях са ХИВ-позитивни) pokazalopriblizitelno 50% оцеляване средно около 1 година. Също soobschalosob проучването 25 пациенти с ХИВ-отрицателни с MDRTB в NYS, където rezultatybyli-добре, отколкото и Денвър.

Въпреки, че имаше значителни методологични разлики в двете проучвания, е причина за предпазлив оптимизъм за immunokompetentnyhbolnyh с MDRTB, когато лекарствената резистентност е ограничен primernotremya лекарства в сравнение с шест, и пациенти, лекувани nadlezhaschimobrazom сравнително рано.

таблица 3

Оперативно лечение на белодробна туберкулоза успешно потиснати himioterapieyv 50-те години отново възобновени като процедурата по разтоварване, освобождаване от по-голямата част от засегнатата тъкан. Operativnoevmeshatelstvo намалява масивността на бактериалната басейна usilivaeteffektivnost химиотерапевтични средства и евентуално stimuliruetimmunnuyu система.

Основните критерии за избор на оперативно лечение на следното: MDRTB, възможността за излекуване е сам lekarstvennymipreparatami maloveroyatna- насипно състояние на izmenennoytkani патологично локализиран (ви позволява да направите лобектомия или пневмонектомия) -risk операция пациентът е приемливо и има експерти imeyuschiedostatochny опит в тази много трудна операция.

Въпроси, които изискват специално внимание

Основната цел на програмата за контрол на туберкулозата - това postanovkadiagnoza навременно и ефективно лечение на определени случаи tuberkuleza.Vtoraya важна цел - проучване на контакти, идентифициране infitsirovannyhili пациенти, свързани с делото на TB, адекватно otsenkaih държава и въпросът за превантивна терапия или лечение polnotsennomprotivotuberkuleznom. Търсене на контакти се извършва sredidomashnih, социални въпроси, в училищата, на работното място.

Първата цел - пасивен характер, т.е. като opredelennyesimptomy пациент търси медицинска помощ. Второ - aktivnai изисква отделен терен. На лекаря рядко имат vremyai умения за извършване на най-инспекцията контакт, но ondolzhen информира здравните органи на установените случаи, така че те предоставят на пациентите здраве predstavitelemsistemy анкета официално, за да се получи информация за vozmozhnyhkontaktah. В допълнение, лекарят трябва да информира редовно organyzdravoohraneniya на клиничните и особено bakteriologicheskoydinamike в състоянието на пациента. Като боксова асоциация се превърна в стандартно лечение, лекарят обикновено трябва да работи в тясно сътрудничество с здраве predstavitelyamisistemy или че все още е за предпочитане, napravlyatbolnogo за лечение по специална програма за контрол на туберкулозата.

В допълнение към разглеждането на контакти, от друга дежурство zdravoohraneniya- прекратяване на разпространението на туберкулозата, и това често обърква peregruzhennogovracha. Днес, най-важната стъпка е bystroevyyavlenie, изолация, скрининг и лечение по подозрения NATB за предотвратяване на разпространението на туберкулозата в здравни заведения.

Затова лекарят трябва винаги да бъдат нащрек за otnosheniilegochnogo TB. Съобщените през това десетилетие вътреболнична vspyshkiMDRTB в болници и затвори в Ню Йорк, Ню Джърси и препоръки Флорида znachitelnouzhestochayut издадени TSKPB (CDC) на "контрол йерархия"(Административен, инженеринг, за защита на дихателните пътища), за да се предотврати по-нататъшното разпространение на болничните инфекции.

От практическа гледна точка на клинициста да изолира lyubogopri достатъчно силно подозрение на белодробна туберкулоза и naibolshuyupomosch това може да осигури радиография на гърдите, туберкулоза kotorayavyyavlyaet характерни промени в 80-90% от случаите. Dannyeanamneza обикновено неспецифичен, но са полезни, ако симптомите dlyatsyabolee 3 седмици и включват: кашлица (суха или с храчки), повишена температура, нощно изпотяване, загуба на тегло, умора, болки в grudnoykletke, кръвохрак, контакт с туберкулозата, положително кожата testnaya TB без разбира се на превантивна терапия.

Все още продължават Клинични алгоритми за адекватна изолация на заподозрян NATB (особено в HIV-инфектирани пациенти) по време на pervogoposescheniya тяхната болница да се развива, въпреки че всички те имат ограничения като: разпространение на TBV значително се различава в различните географски региони (и, следователно, очакваните резултати от различни testovtozhe различно): на различни ресурси, необходими за изолация в kolichestvennomi качествено отношение, както и най-накрая, инвестиции, които правят uchrezhdeniyanamerevayutsya Те също могат да бъдат различни. Ако целта - да izolirovatvse случаи единични TB, праговете на мнозина диагностика testovmogut бъдат монтирани така, че те са много чувствителни, но по-малко специфично, което води до факта, че много ще izolirovanopatsientov без TB.

По този начин, като се вземат предвид не-специфичния характер на данните за рентгенови при simptomovi nekavernoznom neverhnedolevomTB и трудни решения са неизбежни. С подходяща медицинска история, гърдите рентгенови снимки и зацапана положително за AFB mozhnopredpolagat, че пациенти с белодробна туберкулоза, а лечението трябва да се nachinatnezamedlitelno след получаване на първоначален разговор лабораторни данни с пациента за необходимостта от изследване за ХИВ.

В присъствието на първичен положителни за AFB намазка voznikaetvopros при изпращане на пациента у дома или в obychnuyubolnichnuyu трансфер камера на изолационен кутия. Ако polozhitelnoyklinicheskoy и бактериологични динамика (подобрен апетит, температура, намаляване на броя на бацили в натривка за AFB) на фона на създаването на подходяща схема на лечение с добра kontrolemi поносимостта на пациента могат да пишат директно във вашия дом (nesmotryana храчки зацапана положителна), ако системата органите zdravoohraneniyaizuchili дома ситуация , е в състояние да следи и domenet малки деца или имунокомпрометирани пациенти, които okazalisby в близък контакт с пациента. Въпреки това, само когато nalichiitrehkratnogo отрицателен за AFB натривка пациент може да бъде perevedenv нормално болнично отделение или институция, свързана с opredelennoyskuchennostyu хора, като затвор, приют за бездомни илидни възрастни хора или хора с увреждания до здравни грижи, както и takzhehodit да работят или да посещават училище. Като цяло, лекарят dolzhenkoordinirovat действията си по отношение на изолацията и заустването на здравето sorganami.

ХИВ епидемията в част доведе до възраждане на туберкулоза и обратно. Ни най-малко в света идва от TB около една трета от смъртните случаи сред хората с ХИВ polozhitelnymtestom. TB диагноза може да бъде недостиг на пациенти със СПИН (HIV изход), тъй като вместо verhnedolevyhpolostnyh често инфилтрира типичен реактивиране на симптомите на заболяването в nihmogut открити по-характерно първична туберкулоза svnutrigrudnoy лимфаденопатия, пулмонарен инфилтрира plevralnymvypotom или дори нормален радиографски картина. Obychnou тези пациенти имат симптоми: кашлица, умора, загуба на тегло, нощно изпотяване. Но в същото време, симптомите на пациенти с туберкулоза и SPIDmozhet са толкова неспецифични, че в много болници SShAizoliruyut всеки пациент със СПИН, ако той има izmeneniyana рентгенография на гръдния кош. Такава процедура със сигурност obespechivaetbolee успешното откриване на туберкулозата, но тя помага да се претовари mnogihuchrezhdeny с увреждания, особено ако rasprostranennostTB ниско, и на практика не е приложима в повечето razvityhstran.

Налице е практически проблем, ако лекарят е ясно chtou пациент - МТВ и Mycobacterium авиум комплекс (MAC), или друг POI. MAC обикновено засяга пациенти с показатели СПИН CD4menee 50, докато туберкулоза може да се появи при пациенти с lyubymipokazatelyami CD4. Съвременната терапия с MAC различава от takovogopri МТВ с това, че основният състав с МАС - макролид obychnoklaritromitsin и ЕМВ и рифабутин притежават определен aktivnostyuv срещу двете заболявания. IND и SHA безполезен в МАС, както е посочено в МТВ кларитромицин.

Приблизително 90% от MAC при пациенти с HIV остават интактни белите дробове и се отразява на червата, костния мозък, черния дроб и далака. В svoyuochered TB при пациенти със СПИН, според приблизителна оценка, една трета sluchaevvovlekaet само светлина, една трета - това е чисто извънбелодробна, и един от третата - смесена. Типичен модел за MAC - etokak обикновено немощните пациенти със СПИН с хронична simptomamiistoscheniya, треска, болки в корема, диария, но без osobyhizmeneny на рентгенография на гръдния кош. Клинично, това bolnyebledny, ниска мощност с увеличение на черния дроб и далака, обикновено тежка анемия (Hb около 7) и povyshennyeznacheniya чернодробните ензими.

Ако има някакво съмнение, че е MAC или телевизия, можете да използвате рифабутин, IND, PZA, EMB и кларитромицин все още не е станало ясно, klinicheskayakartina или няма да бъдат известни резултатите от сеитба. Като цяло, esliv храчки AFB открива в СПИН пациент трябва predpolagatTB и предпише подходящо лечение, производство култури огради.

Клиничната картина се е променило през последните neskolkolet във връзка с началото на протеазни инхибитори, които се появяват за глобално намаляване на ретровирусна mikroorganizmovu басейн на пациенти с ХИВ, докато значително увеличаване soderzhanieCD4. Това доведе до синдрома "имунната възстановяване", Kotoryyvedet до промени в клиничната картина mikobakteriologicheskogozabolevaniya. Например, MTB може да даде на снимката по-stepenipohozhuyu реактивиране, а не "първичен TB", Ефект върху MACesche по-изразен.

Неговият ефект на протеазни инхибитори възстанови защитна mehanizmyorganizma. Така, че е важно да се задават на пациента, той poluchaetli протеазни инхибитори, тъй като до голяма степен променя kartinumikobakterialnogo заболяване. Разбира се, винаги е полезно povtoritissledovanie на съдържание CD4 и да го използвате като "kalibrovochnogopribora" при оценката на имунния отговор на пациента.

Лекарят трябва да бъде винаги нащрек bolnyhs пневмония, причинена от пневмоцистна (РСР) с prisoedinivshimsyaTB и обратно. Когато PCP рядко плеврални изливи, asimmetrichnyeinfiltraty или hilar лимфни възли - всичко tipichnodlya TB. От своя страна, TB рядко се представи дифузна, двустранни, симетрични инфилтрати толкова типичен dlyaRSR. Бактериална сепсис е възможно също по време на туберкулоза.

Друга клинична ситуация, за които трябва да помним, е kogdau пациент със СПИН има и на белия дроб и mozga.Konechno, това може да се дължи на туберкулозата, но може да бъде proyavleniemi на Nocardia, анаеробно и стафилококова абсцес, лимфом и по-рядко, Toxoplasma или гъбички. Въпреки че повечето възрастни с TBest симптоми при пациенти, на екстремните възрасти, не могат да бъдат всички те могат да бъдат malovyrazheny или много неспецифични.

Приблизително половината от децата безсимптомно заболяване. Малък detitakzhe не отделят слуз, заболяването започва с една малка kolichestvemikobaktery и допълнение гърдите рентгенови снимки трудно interpretirovat.V, при малки деца е трудно да се diagnostiruetsyaVICh, ТКТ може да бъде ненадеждни, и делото на източника често не nahodyat.Takim, ръководството на туберкулозата при децата изисква голяма част от klinicheskihresheny и експертно мнение.

От друга страна, при по-възрастни хора, симптомите могат да бъдат няколко на брой, се смесват със съществуващите сърдечно-белодробна симптоми или неспецифично bytkrayne на външен вид, като nevysokayalihoradka, намален апетит и загуба на тегло. Туберкулоза може лесно bytprinyat за рак, неразтворим пневмония, хронично белодробно obstruktivnoezabolevanie, септицемия, депресия и деменция и да razvitsyaodnovremenno с тези състояния, такива като рак.

Прави впечатление, че процентът на TB открит при аутопсията не izmenilsyaza през последните 20 години, а останалите 5% с по-голямата част takihnahodok възрастни хора. Според някои съобщения sostavlyaetne процент TB смъртност на по-малко от 30% от по-възрастните (над 65 години) и затова trebuetsyasamoe-отблизо за наличието на този sereznoybolezni възрастен мъж с неясна картина на заболяването.

Превантивно лечение за клас II, когато е доказано, в съответствие с препоръките на ЕС, определено използва достатъчно ефективно и отчасти по вина на медицински персонал, също podcherkivayuschietoksicheskoe IND действие, обикновено на места, където не primenyaetsyamonitoring, омаловажавайки тази важна болест в reaktivatsiiinfektsii на формата и доказани възможности от гледна точка на превенцията.

Освен това, придържане в продължение на 1 година, за лица vysokogoriska (т.е. сравнително висока вероятност за zabolevaniyana инфекция фон, като в HIV положителен bolnogoili горен лоб фиброза), наблюдавана в 50% от случаите.

Можете да вземете две от тактика: ако основната проблемна горен лоб фиброза, ТКТ положителен, цитонамазка-отрицателни, а след това пациентът може да бъде класифицирана в клас V (заподозрян) и неговите sleduetdat четири антитуберкулозни лекарства в очакване rezultatovkultur. Ако това не се наблюдава клинично и rentgenograficheskogouluchsheniya и култура са отрицателни, пациентът е посочено klassuIV и следващите 2 месеца се третират с две лекарства IND и RIF.

Този подход позволява да се избегне ситуация, в която nasamom пациент всъщност принадлежи към клас III (независимо дали polozhitelnayaili отрицателна култура), а ние се отнасяме по погрешка един tolkopreparatom IND за 2 месеца, а когато след otsenimrezultaty, а след това тя ще бъде активна болест , Чрез momentuon вече вероятно да бъде устойчив на IND и неговите pridetsyalechit други лекарства за още 6 месеца. За да izbezhatetoy твърде чести ситуация е винаги по-добре да се заблуждават от предпазливостта storonubolshey при пациенти в напреднала възраст и да започне chetyremyapreparatami лечение, а след това, ако се стигне до положителна култура или obnaruzhitsyapolozhitelnaya клинични и рентгенологични динамика ще pokazanotolko 4 месеца по-нататъшно лечение. Когато TB с отрицателна култура mazkomi само 4 месеца от лечението могат да бъдат достатъчни.

За разлика от това, белодробна туберкулоза, има много малко, пълен klinicheskihissledovany, резултатите от които ще бъдат водени от klinitsistpri избор на лечение на извънбелодробни заболявания. Plain от препоръките е да се лекува, както и на белите дробове, както и най-често срещаната formavnelegochnogo TB - разгрома на мира на плеврата - обикновено abatsillyarnai следователно се поддава добре на кратък курс на лечение. Същият mozhnoskazat и първична туберкулоза без белодробни инфилтрати, hilar лимфаденопатията в носа, като много деца. В допълнение, една проста рентгенов го прави лесно да гледате dinamikoyvypota или лимфни възли. Но описан подход не е приложим, когато drugihformah извънбелодробна туберкулоза, когато, за да гледате на динамиката на protsessaslozhno.

Друг проблем с извънбелодробна туберкулоза - способността vyzyvatsdavlenie с нарушена функция на жизненоважни органи като сърцето (перикардит, и тампонада), мозъка (хидроцефалия), гръбначния стълб (компресия на гръбначния мозък), червата (механично запушване), бъбреците (хидронефроза и бъбречна недостатъчност ). Legkihobychno функция не е нарушена, освен в следните случаи редки: белодробна фиброза след туберкулозен емпием, по-рядко - след плеврит много значимо плеврална vypot- ателектаза поради limfaticheskihuzlov, компресиране на бронхите (особено при малки деца, и, по-рядко, при възрастни с поражение на десния среден лоб ).

Ако извънбелодробна туберкулоза в нарушение на жизнените функции, спешно mozhetokazatsya трябва да използвате кортикостероиди и / ilihirurgicheskie намеса, особено в лезии tsentralnoynervnoy система или перикарда. Има противоречиви мнения за това кога да се отцеди абсцес и студени кога акцизните dreniruyuschiesyaperifericheskie лимфните възли. Препоръки за метода за проследяване продължителност lecheniyaantibiotikami, а ефектът също nedostatochnorazrabotany. Трябва да се основава до голяма степен naklinicheskih данни.

Повечето от извънбелодробни наблюдения TB е отбелязано в razvivayuschihsyastranah с ограничени ресурси. В развитите страни, ние mozhemispolzovat техники сложни изображения (например, kompyuternayatomografiya за магнитен резонанс - dlyapozvonochnika) за по-ефективно диагностика и лечение на повече tochnootslezhivat ефект. За съжаление, заплахата от функциите на жизнено важни органи може да се появи не само по време на активно заболяване, но дори и след пълно излекуване, тъй като процеса на фиброза chastoprogressiruet с течение на времето и може да предизвика симптоми на много по-късно chastichnoyobstruktsii. Ако извънбелодробна туберкулоза обикновено ние predpochitaemnablyudat пациент в рамките на съответните тесни hirurgicheskoyspetsialnosti.

Видео: Стартиране от млади професионалисти

Sotnoshenie цена - ефективност в protivotuberkuleznomlechenii

Световната банка е направено заключението, че лечението на туберкулозата nahoditsyav сред най-ефективните интервенции в zdravoohranenii.Fakticheski за една особена болест по effektivnogopo разходи за лечение не съществува, тъй като туберкулозата убива хора molodogoproduktivnogo възраст повече от всяка друга болест. Etotmoment трябва постоянно да се подчертае, тъй като пациенти с ТБ chastone имат политически или икономически сили и ние rabotnikizdravoohraneniya, в чиито грижи са те, трябва да vystupatv роля на техните адвокати.

Въпреки скорошното възраждане TB, особено във връзка с opasnostyurasprostraneniya MDRTB на тези, които имат политическо влияние, въпреки това е довело до увеличение fininsirovaniya TB програми nadzoruv развитите страни, ситуацията в най-развиващите се stranprogressivno влошава, макар и с някои забележителни изключения, като Китай.

За съжаление, поради естеството на нуждите на глобалната икономика, в частност, "реформата в здравеопазването" (В превод: sokraschenieraskhodov за здравеопазване и прехвърлянето на отговорността за приватизацията на пациента или здравеопазване, така че само тези, които mozhetplatit има достъп до тях), както и по-широки rasprostraneniemrynochnyh отношения в областта на здравеопазването се появи tendentsiyak замъгляване на съотношението "ефективност на разходите" когато lecheniiTB.

Така например, САЩ TB епидемия бе овладян, но potrebovalosshirokoe въвеждане WBC да направите това, да не говорим rezkompovyshenii правителство финансиране. Сега има razgovoryo намаляване на тези програми, въпреки че много проучвания показват, че в крайна бъбречна недостатъчност програми се отнасят разходите добре и ефективност, независимо от факта, че един повърхностен преглед те kazhutsyabolee скъпи от традиционните. Този опит е разпространението на други страни, като Световната здравна организация и Международния съюз borbys туберкулоза и белодробни заболявания направи изявление и посочи, че само широко разпространеното използване на TPN може да спре rasprostranenieglobalnoy неблагоприятна ситуация TB. Ако има obshirnoyimmigratsii в Европа и Северна Америка е напълно развитите страни vinteresah общност - да помогне на по-малко udachlivymnatsiyam по отношение на наблюдението на туберкулозата. С други думи, osuschestvleniyaTB контролната стойност може да бъде високо, но цената на неупражняването egonesravnimo по-горе.

А съдържанието на звука и Заключение

Като цяло, основните принципи на лечение на туберкулозата са: lechenieneskolkimi лекарства в подходящи дози за dostatochnogovremeni, пълен динамичен експерт контрол.

За съжаление, тези принципи, въз основа на резултатите от mnozhestvaissledovany отлично качество, са забравени от лекарите programmamipo контрола на туберкулозата и по-специално на държавните финанси agentstvami.V резултат - под формата на едно чудовище с неговата MDRTB provozhatym- изключително висока стойност по отношение на живота и resursov.Oshibki Той е много често при пациенти с MDRTB, iobraschenie съветите на експерт винаги е оправдано.

Пациентите със СПИН и MDRTB представляват един zaputannyyplast, тъй като тя е свързана с появата на други белодробни инфекции, изискващи продължително лечение и общата smertnosti- висока.

Тясното сътрудничество с надеждна лаборатория е reshayuschimmomentom за лекаря при лечението на MDRTB. анализирани в общ клиничен аспект лаборатория dannyedolzhny, те никога не nelzyani игнорирате или да ги следват сляпо. Има различни rezhimyprotivotuberkuleznogo лечение на MDRTB, че изборът на подходящия вариант zavisitot устойчивост, въз основа на резултатите от issledovaniyachuvstvitelnosti MW и данни, използвана в миналото preparatah.Esli клиничната ситуация изисква емпирично лечение на polucheniyarezultatov на чувствителност, а след това към основния режим dobavitot трябва да бъде два до три лекарства, които на пациента преди prinimal.V допълнително, след получаване на резултати чувствителност rezhimmozhet бъдат адаптирани към Недостатъкът тон той препарати.

Страничните ефекти на лекарства срещу туберкулоза, особено preparatovvtorogo разпространение на СПИН изискват внимателно проучване и bolshoydoli клинични решения. От една страна, пациентът може да бъде ubeditterpet някои стомашно-чревния дискомфорт, сърбеж или виене на свят, а, от друга страна, временно преустановяване на priemapreparatov и / или корекция на терапията може да помогне за предотвратяване на глухота, слепота, черния дроб или бъбречна недостатъчност. В допълнение, значими лекарствени взаимодействия са открити да obidnogochasto, особено с РИФ, и допринасят за заболеваемостта и смъртността от тази популация пациенти.

Хирургично лечение често може да помогне с MDRTB, когато osnovnoybakterialny басейн е локализиран и следователно могат да бъдат osnovnomudalen използване резекция, пациентът не е обременен с оглед operatsionnogoriska и там са опитни хирурзи.

Лекарят трябва да разберат принципите, които участват в събитията popoiskam контакти и да се спре разпространението на инфекцията и bytv ефективно vzaimodeystvopat за тези aspektovs болница администрация и здравните власти. TB - ochenslozhnoe заболяване с много и различни прояви и диагностика, лечение и проследяване на пациенти с ХИВ, деца, както и пациенти с извънбелодробна туберкулоза изисква обширни познания opytai клинично мислене.

И накрая, ние трябва ясно да заяви финансови агенции, kotoryedeystvitelno се притеснявате, че здравното обслужване bylabolee ефикасно и ефективно, че в света има не повече effektivnoypo стратегии на разходите в здравеопазването, отколкото добри TB kontrols използващи TPN комбинира с класически тактика zdorovyanaseleniya защита.