Вирусните хепатити и злоупотребата с наркотици. Диагностика, лечение

Видео: вирусен хепатит C: диагностика и лечение; лекар-хепатолог k.m.n Matevosov Дейвид Y.

Съдържание

Видео: вирусен хепатит c: диагностика и лечение; лекар-хепатолог k.m.n matevosov Дейвид y.
диференциална диагноза
лечение

диференциална диагноза

Диференциална диагноза на вирусен хепатит се извършва с надбъбречните изгледи жълтеница (Обикновено - хемолитична характер) паренхимни жълтеница невирусен произход (алкохолна цироза, токсичен хепатит, хепатит лекарство), обструктивна жълтеница (механично запушване на потока на жлъчката в тумори, жлъчни камъни, и т.н.).

Появата на жълтеница също така е възможно с Yersiniosis, лептоспироза, инфекциозна мононуклеоза.

Диференциална диагноза изброени класификация на болестите с парентерално вирусен хепатит е особено трудно при индивиди, носещи серумните маркери на вирусен хепатит В, D, C, като серология uninformative по отношение на правилната диагноза в тази група пациенти.

Хемолитична жълтеница, наркомани, произтичащи от хемолиза действие на токсични основи, използвани в получаването на наркотични вещества, са редки. В хемолитична жълтеница отсъства предупредителните симптоми, която се среща в повечето пациенти с вирусен хепатит, симптоми са лека интоксикация, хепатоспленомегалия отсъства или не експресира.

Лабораторни параметри в хемолитична жълтеница характер представени намаляване нивото на еритроцити при висок индекс на цвят, увеличавайки retikulotsitov- ниво в биохимично изследване на кръв фракция се увеличава индиректен билирубин (нормална линия), и симптоми на чернодробна цитолиза на клетки (т.е., степента на трансаминаза - ALT и AST - не се увеличава или само леко се увеличава поради токсичните ефекти върху коефициента на черния дроб причинява хемолиза).

паренхимни или "черен дроб" жълтеница, ако те не дължат съществуването щети вирусен черния дроб, наркомани често се срещат като прояви на токсичен хепатит и алкохолици - като проява на алкохолно gepatoza или цироза.

Продромалния с токсичен хепатит и декомпенсирано алкохолно стеатоза и цироза на черния дроб не се експресира. Умерен интоксикация. Интересно хепатомегалия характеризира с дебелина, неравен текстура на черния дроб.

Често, особено с алкохолна цироза, има системни симптоми на чернодробно увреждане :. Разширяване на съдовата мрежа в кожата на корема, палмарно еритема, телангиектазия, спленомегалия, и т.н. В биохимичен анализ на кръвта маркирани, преди всичко висока активност на GGT (gammaglutamiltranspeptidazy), трансаминазна активност е значително по-ниско отколкото при вирусни чернодробни лезии.

Иктер в алкохол и наркотици, свързани с механична пречка отлив на жлъчката, отличителен при здрави хора клиничното протичане не разполагат. В случай на внезапна поява на камъни в жлъчката заболяване, често - с болки в десния горен квадрант, понякога - с жлъчни колики, висока температура, често симптоми на перитонеална дразнене. Размери на черния дроб и далака са нормални.

В случай на рак на патология hepatoduodenal зона придружава от запушване или нарушение заболяване на жлъчните пътища развива постепенно и се придружава anemizatsiey, кахексия и други прояви на рак. Независимо от причина жълтеница в биохимичен анализ на кръвта открити високи нива на директен билирубин фракция, значително увеличение на алкална фосфатаза (ALP), GGT, с нормалните стойности на трансаминазите.

Диференциална диагноза на жълтеница при разработването на инфекциозни заболявания като Yersiniosis, лептоспироза, инфекциозна мононуклеоза, трябва да се вземе предвид епидемиологично доказателство предполага възможността за съответния източник на инфекция и на преносните пътища.

Основните функции в диференциалната диагноза на вирусен хепатит и други инфекциозни болести, изброени придружено с жълтеница, са наличието на интоксикация на последните прояви, треска, патогномонични клинични симптоми, не изследване изразява чрез лабораторни прояви цитолиза хепатоцити, положителни специфичните лабораторни изследвания.

лечение

За всички видове пациенти вирусен хепатит трябва да се съобразяват с режима на ограничение на упражнения и диета №5, както и по време на процеса на изостряне - №5a маса. Причинно-следствена лечението не се прилага в случай на остър вирусен хепатит, обаче, има доказателства за възможността за използване с прогресивно курс на парентерално предотвратяване вирусен хепатит с цел интерферон препарати 2 "алфа" (Roferon А, Интрон А, velferon и др.).

За по-голяма степен в остър вирусен хепатит показва разпределението на интерферонови индуктори и имуномодулатори. Той лекарства като tsikloferon, immunofan, и др.

Патогенетична терапия включва използването на детоксикация средства (gemodez, neogemodez, reomakrodeks, 5% разтвор на глюкоза и т.н.). Показва антиоксидантни препарати (Riboxinum, аскорбинова киселина), витамини, хелатори, ако е необходимо - disaggregants (хепарин).

Периодът на възстановяването индивидуално реши дали целевите holekineticheskih средства (магнезиев сулфат фламин, берберин и др.), холеретична средства (allohol, holenzim и др.). Както се използва в последните хепатопротективно агенти като Ессенциале, karsil, legalon и други понастоящем не се използват поради тяхната съмнителна ефикасност при вирусни заболявания на черния дроб.

При тежки вирусни хепатити и развиват симптоми на остра чернодробна недостатъчност патогенетичен терапия, на първо място, детоксикация, подсилена от следните дейности:

1. Преднизолон до 360 мг / ден. в зависимост от тежестта на състоянието / вливане.

2. инфузия терапия колоид и кристалоидни разтвори: gemodez, физиологичен разтвор, глюкоза 10% w / вливане (до 3 литра / ден с диуреза.).

3. 5-20% албумин разтвори на 100-200 мл / вливане.

4. сода сифон клизма - до чиста вода.

5. Panangin 10% - 10 / 2-3 пъти на ден, 10% калиев хлорид / w, аскорбинова киселина 5% - 2% Riboxinum 20.0 в / 2-3 пъти на ден - 10.0 / ден. т / т, ко-карбоксилаза до 150 мг / ден. w / w

6. олигурия, свръххидратация - Lasix 20% - 4.0, без ефект - манитол 10% - 500.0 / капкови (след намаляване диуреза - отново Lasix) reoglyuman 400.0 / вливане.

7. хеморагични явления - аминокапронова киселина 5% - 100.0 / капкови, тромбоцитите 200.0 / вливане, vikasol 1% - 4.0 т / о, соли kaltsiya- прясно замразена плазма.

8. ажитация - натриев oxybutyrate 20% - 10.0 в / бавно, магнезиев сулфат 25% - 10.0 в / струя, Дроперидол 0.25% - 10.0 в / струя.

Drug терапия за хроничен вирусен хепатит включва, на първо място, целта на интерферони. Многобройни проучвания са установили, че най-ефективни и имат интерферони-2b.

При хроничен HBV целеви индикации за интерферони се прехвърлят хепатит без история pozdneeblet- високо GGT активност на 300-400 U / л, ниската активност на ДНК - активност polimerazy- хистологични лезии pecheni- предимно женски пълна липса на ко-инфекция с ХИВ, но най-VGD- важен параметър е концентрацията на HBV-ДНК в серума.

Противопоказания за определяне интерферони: декомпенсирана цироза pecheni- gepatit- автоимунно левкопения и / или trombotsitopeniya- имунокомпрометирани пациенти, получаващи gemodializ- състояние след трансплантацията pecheni- едновременно инфекция (HIV) - psihozy- epilepsiya- beremennost- сериозни системни заболявания.

Когато интерферон като монотерапия в обичайните дози положителни динамиката на не повече от 50% от пациентите с ниски концентрации на HBV ДНК (по-малко от 100 пг / L) - ако концентрацията на HBV ДНК е по-голяма от 200 пг / L, лечението е ефективно само в 7% от случаите. Средната доза на интерферон и остави 5 милиона IU 3 пъти седмично в продължение на 6 месеца.

Когато това се постига изчезването на HBV ДНК в кръвообращението в около 40-50% от пациентите. В началната фаза на лечение може температура, втрисане, мускулни болки, т.е. интоксикация симптоми, които са лесно изрязани парацетамол, обикновено в доза от 1.0, или други антипиретици. Препоръчва антивирусни лекарства интерферон а2: IFN, Roferon А, Интрон А, realdiron.

Наблюдавайте лечение включва: клинично изследване 1 път в 2 седмици, СВС, ALT, AST, GGT 1 път в 2 седмици дефиниция HBV ДНК от 1 на всеки 3 месеца. Индикатори на ефикасността на лечението са: нормализиране на трансаминаза, PCR отрицателни за HBV-ДНК.

При пациенти, получаващи интерферони, то е препоръчително да се добави към лекарства за лечение с антивирусна активност: Famvir - 2 курсове за 5-7 дни, при доза от 5.0-5.5 г за курс на ламивудин в същата доза, Zefix 100 мг на ден в рамките на 6 месеца, tsikloferon стандартна схема.

Лечение на хроничен хепатит Делта е свързано с редица трудности. Интерфероните трябва да се използват във високи дози: 9-10 милиона Ш 3 пъти седмично. Важно е да се започне лечение възможно най-рано, тъй като в ранната фаза на хронични заболявания на отговора към по-добре от дългосрочната хода на заболяването.

Продължителност на лечението - 12 месеца. Често, след края на лечението на рецидив на заболяването. Липсата на серум в контролната проучването VG РНК Delta не е абсолютно надежден признак на вируса отстраняване. Прекратяване на терапия е показана само за изчезването на серумния HBsAg и (или) анти-BRD-LGM. В случай на рецидив, лечението трябва да продължи в доза, която инхибира репликацията на вируса.

При лечението на хронични HCV индикации за терапия с интерферони са: повишена активност на трансаминази в syvorotke- положителни резултати за определяне на HCV РНК в хистологични признаци syvorotke- преграден фиброза и (или), хроничен хепатит (умерена до силна активност).

Оптимални параметри за целите на интерферони - са: малка дължина zabolevaniya- не хистологични доказателства за цироза pecheni- ранна възраст на пациента - до 45 години-нисък титър на HCV РНК в серум krovi- HCV генотип различни от 1- ниско съдържание на желязо в чернодробната тъкан.

Изследванията показват, че в изходното HCV РНК най-малко 1 на 10 шест геномни еквиваленти / мл продължителна ремисия е около 50%, и по-висок титър - се намалява до 17%. При провеждане на лечение с интерферон рамките на 14 дни е необходимо да се изследва активността на серумните трансаминази. Ако тя остава висока, лечението трябва да бъде спряно. Чрез намаляване на активността на трансаминази лечението продължава.

По този начин, по време на 3 месеца интерферони се прилагат в доза от 5 милиона единици 3 пъти nedelyu- тогава, когато ефектът на лечението продължава при доза от 3 милиона единици 3 пъти седмично в продължение на 9 месеца. Общата продължителност на лечението е 12 месеца.

Усложнения на терапия с интерферони понякога изискват им otmeny- е главно, поява на левкопения (по-малко от 2000 л), тромбоцитопения (по-малко от 50 000), развитието на депресия.

Интерферон терапия се провежда за предпочитане в комбинация с рибавирин в доза от 1-1.2 грама / ден в продължение на 6-12 месеца. Може би използване lavimudina, амантадин и римантадин във високи дози до 1000 мг на ден в продължение на 6 месеца.

Обещаваща за продължителен антивирусна терапия в зависими от хероин е viferon получаване на рекомбинантен интерферон група а-2Ь, под формата на супозитории. при условие Терапевтично viferona действие не само ефекти, включени в него състава на рекомбинантен интерферон, и всички комплексни компоненти на препарата, активно допълват взаимно: а-токоферол ацетат (витамин Е) и аскорбинова киселина.

Такъв състав viferona причинява няколко нови ефекти: в комбинация с лекарства мембрана стабилизиращи рекомбинантен интерферон антивирусна активност увеличава няколко пъти, увеличаване на неговите имуномодулаторни ефекти върху Т и В лимфоцити.

Както вече бе споменато по-горе, депресия на Т-клетки убийци имунитет е облигатен резултат на систематична консумация хероин и заема важно място в образуването на хроничен вирусен процес. Освен това, когато получаване viferona разлика парентерални форми на интерферони, има значително по-малко странични ефекти (грипоподобно явление, главоболие, болки в ставите, диария). Важното е липсата на приема на viferona образуването на антитела, които неутрализират антивирусната активност на рекомбинантен интерферон а2.

Ректално форма на приложение е по-предпочитано при пациенти с интравенозно прилагане на лекарство, тъй като въздържание от вещество дори леко семантично отнасящ стимул атрибути анестезия (спринцовка) може да доведе до рязко влошаване на патологична наклон и да доведе до възобновяване на синдрома на употребата на наркотици.

viferona кандидатстване в клиничната практика икономически изгодно поради относително ниската си цена в сравнение с други лекарства интерферон серия. Viferon възложени от 1 до 3 милиона ME дневно до 1 година - в зависимост от ефективността на тежестта и лечение.

В случай на комбиниран курс на вирусен хепатит и хероинова зависимост терапевтична стратегия трябва да се комбинират двата подхода за лечение на наркомании терапевтични. Тя е изградена в зависимост от това кое проява на процеса (вирусно заболяване на черния дроб, или психични и поведенчески разстройства, причинени от хероинова зависимост), доминират клиничната картина.

Както е отбелязано по-горе, в острата фаза на вирусен хепатит, в присъствието на силно изразени токсични симптоми, клинични признаци синдром хероин въздържание изравни и изисква малко или никакво корекция на лекарството.

Въпреки това, изглежда подходящо присъединяване процес инфлуенца вирусни терапия подходящи малки дози на агонист-антагонист на опиоидните рецептори, които не са наркотични, по-специално Tramal 200-400 мг на ден (орално или интрамускулно) с литична анулиране на 4-7 дни, за да се нормализират хомеостатични разстройства, причинени от отнемане хероин, че има благоприятен ефект върху клиничния курс на острата фаза на вирусен хепатит.

Прилагането в този случай на психотропни лекарства: антипсихотици, успокоителни, хипнотични средства, антидепресанти - е неподходящо и дори противопоказана поради тяхната хепатотоксично и натрупване поради ниска детоксификация функция на черния дроб и, като следствие, рязко влошаване прояви на чернодробна енцефалопатия и увреждане на функцията на жизненоважни органи и системи в организма на пациента.

В случай на интоксикация симптоми са леки и клинични прояви синдром хероин въздържание се увеличават, е възможно спазването на горните терапия tramalom успокоителни като диазепам при дози до 40 мг на ден (орално или интрамускулно) в доза от phenazepam до 2-4 мг орално, и някои невролептици: sonapaks в дози от 50 до 100 мг на ден или хлорпротиксен при дози до 60 мг на ден.

В случай на тежко безсъние препоръчва използването на хипнотици: нитразепам 5 мг или reladorm 1 таблетка през нощта. Психофармакологични лечението трябва да се извършва при тези пациенти с повишено внимание и дозиране на лекарства, избрани строго индивидуално, в зависимост от тежестта на симптомите на вирусен хепатит, като се вземат предвид динамиката на биохимичните параметри на чернодробната функция.

Използване на етапа на остри прояви на абстиненция хероин синдром антидепресанти, особено тези с тежка holinoliticheskoy активност (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, и други), клинично непрактични, и в някои случаи може да доведе до развитието на делириум изумление.

В субакутна фаза на вирусен хепатит обем на терапевтични интервенции, насочени към коригиране на психични и поведенчески разстройство, причинено от отнемане хероин може да бъде малко по-разширен, като се понася от пациенти психофармакологични лечение подобрява.

С комбинацията от вирусен хепатит, изискваща болнично лечение, така наречените разстройства postabstinentnom в зависими от хероин промяна на политиката на лечение. синдром Postabstinentnom е по- "чувствителен" на действието на симптоми интоксикация Нивелир причинени от вирусни заболявания на черния дроб.

В случай, че е достатъчно изразен необходимите терапевтични интервенции, насочени към спиране на нейните основни прояви: синдром патологична жажда, афективни и поведенчески разстройства, което се постига чрез комбинираното използване на невролептични лекарства (sonapaksa, хлорпротиксен), транквиланти (phenazepam) и антидепресанти (trittiko и / или миансерин) се има предвид състоянието на черния дроб.

В ремисия фаза на вирусен хепатит психофармакологични корекция зависими от хероин, проведени върху общи принципи пристрастяване.

MZ Shahmardanov, AV Nadezhdin

Споделяне в социалните мрежи:

сроден