Първа помощ при увреждане на сърцето

Прониквайки сърдечната травма обикновено води бързо до смърт. Повечето пациенти, които се доставят в болницата жив имат перикарден тампонада, която помага да спре кървенето от сърце. Въпреки тампонада - един "нож с две остриета": Това може да предизвика тежка шок или да доведе до смърт, дължаща се на намаляване на пълнене на сърцето кръв по време на диастола.

Всички пациенти, които са в шок и с проникваща рана в гърдите в района между midclavicular линия от дясно и ляво srednepodmyshechnoy линия трябва да се приемат за увреждане на сърцето, докато няма друга диагноза се поставя. Ако Единственото усложнение е сърдечна тампонада, че е възможно да има триада на Бек. То включва подуване на вените на шията, понижаване на кръвното налягане и отслабени сърдечни тонове. Тази триада може да бъде доста подвеждащо: има много фалшиво положителни и фалшиво-негативни симптоми.

С развитието на хиповолемия раздуване на врата вени обикновено отслабва, но само толкова дълго, докато се пълни от (поне частично) обемът на кръвта. Освен това, увреждане на гърдата може да предизвика смущения dyhaniya- в резултат на повишен централен венозен налягане и югуларната вена на корема се среща в отсъствие на сърдечна тампонада. Дори и със значително тампонада, който рядко надхвърля 200 мл, топли тонове са достатъчно ясни, приглушен сърдечни тонове е надежден показател за последната тройка Бек. Тампонада може да предизвика появата на два знака Kussmaul, а именно: повишена коремната вена на шийката на матката по време на вдишване импулс и поява на REM. За типичен импулс парадоксално намаление на систоличното кръвно налягане повече от 10-15 мм Hg при нормална вдишване.

Рентгеново изследване. Рентгенография група клетки се провежда почти всяка жертва, преди да бъде изпратен в операционната зала, но това няма да помогне при диагностицирането на увреждане на сърцето, освен в изключителни случаи, натрупване на въздух в перикардната кухина. Тъй като остра сърдечна тампонада Средната маркиран натрупване на 200 мл кръв и съсиреци, обикновено не настъпи значително разширяване на сянката на сърцето. Въпреки това, когато рентгенови лъчи могат да покажат gemopnevmotoraks, че без това изследване ще остават незабелязани.

ЕКГ и ехокардиография. ЕКГ промени, свързани с увреждане на сърцето, са неспецифични. Вълни ST-T промени могат да показват, дразнене или перикардиална отразява придружаваща исхемия или инфаркт на хипоксия. Ехокардиография е много полезна при диагностицирането на течност в перикардната кухина.

Заместваща терапия. При пациенти с проникваща рана в гърдите трябва да се монтира най-малко две shirokoprosvetnyh катетър в голяма вена. Важно е да се осигури достъп до феморалната вена в случай на повреда на горна празна вена или на един от основните си клонове. В присъствието на сърдечна тампонада е особено важно да се увеличи обема на кръвта.

перикардиоцентеза. Пациентите в шок с признаци на увреждане на сърцето, за да бъде извършена спешна торакотомия. Ако е невъзможно да се извърши незабавно, трябва да се опитате да извършите перикардиоцентеза за премахване на предполагаемото сърдечна тампонада.

Перикардиоцентезата е предимно диагностична процедура, обаче, има терапевтична стойност, тъй като отстраняването на перикарда само 10-15 мл кръв могат да увеличат ударния обем от 25-50% с рязко увеличение на сърдечния дебит и кръвното налягане. Перикардиоцентезата често се извършва чрез достъп до мечовиден процеса на гръдната кост.

Може да се използва 10-см за гръбначния пункция игла (№ 18). разреза на кожата се извършва с върха на скалпела до 2 см под ръба на реброто съседен мечовидния израстък. Перикардиоцентезата извършва под непрекъснато наблюдение на ЕКГ, когато е възможно. ЕКГ мониториране е по-чувствителен, ако ЕКГ олово V свързан към иглата чрез перикардиоцентеза изолиран проводник с файлове в двата края.

Иглата е насочен нагоре и назад под ъгъл от 45 ° в продължение на 4-5 см дълбоки за пробиване на перикарда. Много лекари извършват игла до горната част на левия lopatki- но това е по-добре да го насочат към дясното рамо острието, което дава възможност да се премине успоредно на ръба на сърцето, не penetriruya дясната камера.

Тъй като ние се движат иглата прави чест аспирация на буталото. Ако не получава кръв в иглата или сондата вкарана прилага 0.5-1.0 мл физиологичен разтвор, за да се гарантира отсъствието на образуване на тромб. игла трябва леко да се извършва, докато спринцовката не е получено и кръвта започва да се чувства в сърцето туптене. В този случай се променя ЕКГ се появяват остри. Като правило, повечето от съсирената кръв в перикарда. Ето защо, без манипулация на иглата не може да се отстрани само 3-4 мл кръв.

Ако спринцовката 20-мл пълен с кръв лесно и бързо, това показва стремежа си от дясната камера. В този случай, иглата се изтегля при 2 см и се уверете, местоположението му. След отстраняване на съдържанието на торбата в сърцето си инжектира пластмаса катетър и се оставя за непрекъсната дренажна докато раната е хирургично лечение.

В 25% от пациентите с остра сърдечна тампонада перикардиоцентеза когато не се получава кръвта. Ето защо, ако има основателно съмнение за сърдечна тампонада при пациент, чието състояние се стабилизира, и перикардиоцентеза е отрицателен, торакотомия все пак трябва да се извърши. Един алтернативен метод е pericardiotomy (с достъп долу процес мечовидния) извършва под местна анестезия. Тя се отвори perikard- ако това се прясна кръв, а след това направи средната стернотомия и лекува раната на сърцето.

торакотомия. При всички пациенти с шок и признаци на увреждане на сърцето аварийно се извършва торакотомия да се елиминира напълно тампонада и отстраняването на всички дефекти. Почти незабавно торакотомия изпълнение е особено важно в случаите на бързо влошаване на състоянието на пациента.

Cut. Веднага след трахеална интубация извършва антеролатералния торакотомия в петото междуребрие. Разрезът трябва да върви от ръба на гръдната кост до средата на аксиларна линия. Мъжът е под него soska- жени гърдата измести нагоре и да разреза под прехода се сгъва. Стискайте междуребрените мускули точно над реброто VI и отвори париетален плеврата. Когато дисекция на плеврата трябва да бъдете внимателни да не повредите съседния белодробната тъкан. След това прибиращо се въвежда и широко отворена рана.

Пресечната точка на гръдния хрущял над и под основната секция помага за увеличаване на експозицията. Често, вътрешни съдове млечната повреден преминаващи 0.5-1.0 cm страничен grudiny- ако това се случи, контейнерите трябва да бъдат наложени на скобите, и след това изравнителен или (за предпочитане) да мига.

Когато локализация рани от правото на гръдната кост първи едностранно торакотомия се извършва, но в някои случаи възникват индикации за двустранно торакотомия. Наляво и надясно предно разрези могат след това да се свързват напречно пресечната точка на гръдната кост използване триони или Gigli ребра фрези. Двустранна антеролатералния торакотомия осигурява широка експозиция от двете страни на сърцето, както и проксималната част на големите съдове. При пациенти със сърдечна недостатъчност често се наблюдава минимално кървене (поради torakotomicheskoy разрез), докато обръщение е възстановена.

pericardiotomy. Тя показва натрупване на кръв в перикардната кухина. Разширяване на перикарда затруднява заснемете клип. Ето защо е препоръчително натиснете челюсти една ножица перикарда и след това да улови получената плисе скоба. Друг метод е много внимателна дисекция на перикарда скалпела в близост до върха на сърцето, последвано от прилагане на ножици челюсти.

При отваряне перикардната торбичка със скалпел може по невнимание да повреди отляво низходящ коронарна артерия. Той трябва да се режат с ножици перикарда надлъжно в 1-2 см горе вляво (или дясно) на диафрагмен нерв. перикарден разрез трябва да се простира от частите на диафрагмата на големи кораби. Ако експозицията на сърцето е недостатъчно, напречен разрез на перикарда в центъра на диафрагмата може значително да увеличи присъствието Ви. От перикарда се отстранява кръвните съсиреци, и (ако е необходимо) започнете сърдечен масаж.

Затваряне на низходящ аортата. Вторият манипулиране при пациенти с хипотония или сърдечен арест е скоба компресия или затягащия на аортата спускащите с цел подобряване на кръвния поток в коронарните и церебралните артерии. Тъй като над 60% от сърдечния дебит, кръвта преминава през аортата спускащата, неговата затягащия може почти трикратно увеличение на кръвния поток в коронарните и церебралните артерии.

Левият дроб е вдигната, за захващане фенестрирани форцепс и извади от плевралната кухина. Долната част на низходящ торакалната аорта се изолира и изолирани. Плеврата на аортата се отваря лесно, твърдо вещество заден шев между аортата и вертебрални органи са разделени от остър. Когато аортата се изолира, вземете пръст или съдов скоба. С този метод на затягане се извършва под надзора на и опасността от повреда на междуребрените артерии и хранопровода намалени. След прилагане на скобата маркирани време и позволява намаляване на левия бял дроб в гръдната кухина. С цел да се гарантира правилното прилагане на скобата, проверете пулсации с течение на времето, но не и в съответствие с него.

Щипка съдове повреден белия дроб. Ако има видими повреди на белия дроб, е необходимо да се налагат на него съдов скоба за спиране на кървенето и изпускане на въздух, докато се стигна до финалната корекция. В случай на сериозна повреда на белия дроб в централната отдел трябва да наложи Клип на корена на белия дроб. Ако това не е успешно, можете да се захванете белодробните съдове vnutriperikardialno.

Изложение на сърцето. Ако имате намерение да увреждане на сърцето, а след това ви свършат предно торакотомия и отваряне на перикарден сърцето може да бъде странично отклонен в лявата страна на гръдния кош. Вдигане на сърцето може да увеличи възможно притока на въздух в перфорацията в лявата му половина, което от своя страна може да доведе до внезапна фатална коронарна емболия или мозъчните съдове. След излагане на сърцето трябва да се запознаят с дясната камера и дясното предсърдие, които са особено често повредени от проникващи наранявания.

лечение на рани. В повечето случаи, предсърдни рани може временно да налагат клампа Satinsky и след това да предприемат в непрекъснат шев (полипропилен, 4-0). Рани стомахчета, обикновено се разтърка с пръст, при които цялата дебелина на миокарда в хоризонтална посока се наслагват (асистент) матраци конци (2-0 коприна или prolene). Ако сърцето е в ликвидация, в близост до коронарна артерия, конците на матрака трябва да наложи по-малко от артерията, за да се избегне неговото лигиране или компресия.

За лечение на по-сложни сърдечни рани използват няколко други методи. Въведение Foley катетър с 5- или 30 mm цилиндър в зоната на широк или Няма (задната повърхност) на дефекта позволява да се контролира кървене до около отвора не е чантата се прилага шев. Припокриване матрак хоризонталните фуги на ръба на широка дефект може да спре кървенето, докато е монтиран кардио-белодробна шънта. В случай на липса на шунта okklyuzirovanie горната и долната празна вена турникети или съдови клипове забавена сърдечна дейност и в крайна сметка го спре, която ви позволява да премахнете бързо обширни дефекти, без да причинява значимо кървене. С този метод всички въздуха, съдържащ се в кухините на сърцето, се отстраняват осигуряване на продукцията на кръв през отвора на раната, преди да направи последния шев.

сърдечен масаж. Веднага след затварянето на раната може да се наложи да изпълнява пряк сърдечен масаж чрез компресирането с двете си ръце, или между ръката и гърдите му. Външно измиване с топли сърцата (40-42 ° С) физиологичен разтвор за предотвратяване на вентрикуларна фибрилация, което често е свързано с хипотермия при удар и реанимация. В случай на вентрикуларна фибрилация се извършва дефибрилация вътрешни сензори, тъй като освобождава от 20 J.

Последващи действия лечение. Тъй като течност и кръвта се възстановява, когато сърдечен ритъм ritma- пациент задоволителна скоба за намаляване на торакалната аорта постепенно отслабват, и след това се отстранява. Въпреки това, за да се избегне нарастване на систоличното кръвно налягане над 150 мм живачен стълб поради възможното разширяване рани празнина на лявата камера, или мозъчен кръвоизлив. По това време, той трябва да се избягва (ако е възможно) за прилагане на мощни инотропни агенти като епинефрин. При някои пациенти, на аортата затягане (преди отстраняване на скобата) може да продължи 15-30 минути.

Пациентът се стабилизира хемодинамично след това се прехвърля в операционната зала, където са лигирани всички съдове кървене и всички съсиреци се промиват от плеврални и перикардни кухини. Трябва да се гарантира, че вътрешната гръдна артерия е непокътнат и е надеждно лигира. Ако сърцето се уголемява и оточни, на перикард Той може да бъде оставена отворена.

. Според Rohman сътр, извършващи ED торакотомия в проникваща рани на сърцето е показано в следните случаи:

Thoracotomy при пациенти с признаци на живот на мястото на инцидента почти винаги безполезни.

Методът на избор при лечение на фрактури на малък коронарна артерия лигиране е тяхната всички. Повредените в проксималната част на коронарна артерия може да се лигира, ако няма признаци на сърдечно-съдовата дисфункция. Въпреки това, тези пациенти трябва да бъдат внимателно наблюдавани. Когато разликата е в проксималната част на дебелото коронарна артерия или в случай на аритмии, инфаркт на миокарда и хемодинамични смущения проведени аортокоронарен байпас.

Честотата на миокарден контузия в внимателно да се следят пациентите, приети в болница с тежка гръдна травма затворен е, както изглежда, най-малко 20-25% - според някои съобщения (Demuth), тя достига до 76%. Патологичните промени включват присъствието на кръвоизлив и субендокардиален много по-голяма площ от инфаркт оток и интерстициален кръвоизлив и миовлакната дегенерация на лизис на клетки. Такова увреждане може да наподобяват остър инфаркт на миокарда, но сътресение граници са склонни да бъдат по-ясно дефинирани.

Когато едновременно промени в коронарните артерии, като спазъм, образуване клапан поради скъсване на лумена съдове, компресия хематом или оточни мускулните влакна, може да има допълнително увреждане на миокарда. Понякога преходна хипотония може да доведе до запушване на съда, засегнати от атеросклероза. Обикновено там е пълно клинично възстановяване с минимално остатъчно белези след инфаркт на контузия. Само в някои случаи с тежка контузия транс може да се развие камерна аневризма.

Въпроси диагностика на инфаркт контузия още активно обсъждан. Оценка на ефективността на различни налични диагностични тестове варира широко в многобройни публикации по темата.

А предполагаем диагноза на инфаркт на контузии, независимо от тежестта на загубата на нараняване или кръв може да се постави в присъствието на тахикардия. Отделно от признаци на значително увреждане на стената на гръдния кош, единственият полезен физически знак е перикарден шума на триене или промяната на сърдечни тонове. Често определено аритмия поради предсърдни или камерни екстрасистоли.

ЕКГ. ЕКГ-промени ST-T могат да бъдат открити при въвеждане на пациента или 12-24 часа по-късно. Това може да се развие като бедрен блок. Наскоро, че се предполага, че дисфункция на синусовия възел на поради затворен травма може да бъде по-често проява на това, отколкото смяташе досега. Постоянни ЕКГ промени или значително увеличение зъб Q показват по-тежко трансмурален инфаркт на нараняване.

ензими. При пациенти с тежки затворени гърдите нараняване glutaminoschavelevouksusnoy серумните трансаминази, лактат дехидрогеназа, и креатинин фосфокиназа често е повишена поради едновременното увреждане на черния дроб, бял дроб, костен мозък, и скелетните мускули. Следователно стойността на тези параметри в диагнозата на увреждане на сърцето е малък. Много по-важно в това отношение е определянето на нивото на инфаркт на изоензим (СРК MB фракция). Повечето изследвания MB част от повече от 5% се счита за признак на увреждане на миокарда. Според едно скорошно проучване, само 2 от 50 пациенти с тежка травма гърдите MB фракция на СК-голяма от общото ниво на СРК е 7%. И двете от тези пациенти са имали също устойчиви промени в ST-Т.

Други методи. Ако разчитате само на определянето на CK MB фракция и оценка на ЕКГ промени, инфаркт на контузия в много случаи ще бъде заобиколена. Радионуклиден ангиография и двумерен ехокардиография може да открие дискинезия или акинезия на вентрикулите на сърцето, която не се разпознава от други методи.

Въпреки че някои изследователи смятат, че сканирането пирофосфат технеций в диагнозата миокарден контузии могат да получат повече информация от определянето на ЕКГ или CK MB фракция, когато трансмурален травма, за да сканирате, че е необходимо да се определи на креатин киназата МВ фракция.

Катетъризация на белодробната артерия и вентрикуларна записа контракции с течен товар разкрива при пациенти с тежко нараняване затворен гърдите субклинична дисфункция на двете камери на сърцето. Въпреки сърдечен дебит може да бъде относително нормално, често белязана от слаб отговор на течност натоварване. В едно проучване 40% се наблюдава смъртност и заболеваемост през бивентрикуларна disfunktsii- обаче, това се отнася само за тези пациенти, които са имали значителни свързаните с наранявания.

Въпреки, че по отношение на оптималния начин за диагностициране на миокарда контузии изрази силно противоречиви становища най-добрият вариант е да се смесват двумерен ехокардиография или радионуклид ангиография със сериен ЕКГ и решителност CK MB дроб. Определяне на сърдечна фракцията на изтласкване и оценката на отговор на течност натоварване осигури най-пълна информация за степента на миокардна дисфункция.

По-голямата част от пациентите с подозиран инфаркт контузия в болница за непрекъснат мониторинг на ЕКГ за ранно откриване и лечение на усложнения, особено аритмия и застойна сърдечна недостатъчност.

Повреда поради тежка травма на перикарда трябва да се подозира при наличие на ЕКГ промени или други признаци на увреждане на миокарда. Въпреки това, една нормална ЕКГ не изключва развитието на травматично ексудативен перикардит. В някои случаи диагнозата се поставя само чрез ехокардиография или аутопсия. Тампонада причинени серозен излив може да се появи в рамките на няколко минути, или една седмица (и дори и след) след нараняване.

Шок не реагира адекватно на флуид подмяна и (или) преливане в тъп травма на гърдата може да показва сърдечна камера празнина. Останалата кръв в перикардната кухина може да доведе до по-късно констриктивен перикардит. Ако след затворен кръв нараняване гърдите открива чрез перикардиоцентеза, е необходимо да се прибегне до торакотомия, за предпочитане с използването на наличната кардио-белодробна шунт.

Дефекти в сърдечната преграда към затворената гърдите травмата намерени редките още в присъствието на инфаркт на щети, нанесени им целенасочено търсене. Част от интервентрикуларната преграда в близост до върха на сърцето е особено подозрителен перфорация поради тъп травма. Триадата на симптомите - нараняване на гръдния кош, систолното Murmur и признаци на инфаркт на електрокардиограма - предполага съществуването на камерен преграден дефект.

Докато малки травматични дефекти в мускулната камерна преграда може да затворят спонтанно при постоянни дефекти лечение на избор е хирургична тях ремонт, за предпочитане след 6-8 седмици след нараняване. Рано хирургия може да изисква присъствието на застойна сърдечна недостатъчност. Изолиран предсърдно септален дефект поради травма тъп се среща само редки-голямата част от тези пациенти умират бързо.

Скъсване на аортната клапа - най-често срещаната клапна лезия при пациенти, приемащи непенетрантната сърдечната травма. Когато затворена травма могат да се появят и разкъсване на папиларен мускул или мускулно-сухожилна акорда на митралната клапа. Прогноза при разкъсване на папиларните мускули на митралната клапа листовки или лошо в рамките на няколко дни след травмата обикновено настъпва смърт. Рядко повреден трикуспидалната клапа в затворена травма grudi- освен своята недостатъчност обикновено не предизвиква значителни смущения на хемодинамиката, освен ако пациентът не е белодробна хипертензия.

Внимателно наблюдение на пациенти с установена или подозирана увреждане на сърцето трябва да се извършва не само по време на престоя си в болницата, но и след изписването, която ще разкрие непризнати нараняване или усложнения на травми. Особено внимание следва да се обърне на диагнозата на пост-травматичен перикардит, камерен преграден дефект и клапани, както и аневризма камера. В случай на усложнения, които представляват реална заплаха за живота на пациента, трябва да се провежда като сърдечна катетеризация и хирургична корекция на дефекта възможно най-скоро.

Robert Е. Wilson, С Stapger

Споделяне в социалните мрежи: